TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

Môn: Nghiên cứu khoa học.
ĐỀ XUẤT Ý TƯỞNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU

TRỊ HÓA CHẤT DẪN ĐẦU THEO SAU BỞI HÓA XẠ
ĐỒNG THỜI BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM
GIAI ĐOẠN III VÀ IVA TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
Họ và tên học viên: Hồ Thị Trang
STT: 77
Mã học viên: 7052900541
Lớp: Nghệ An 6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1..........................................................................................................4
TỔNG QUAN......................................................................................................4
1.1. Giải phẫu vòm họng......................................................................................4
1.1.1. Sơ lược giải phẫu vòm họng.......................................................................4
1.1.2. Giải phẫu hạch vùng cổ..............................................................................5
1.2. Dịch tễ học ung thư vòm mũi họng...............................................................6
1.2.1 Phân bố UT VMH.......................................................................................6
1.2.2. Yếu tố nguy cơ...........................................................................................8
1.3. Chẩn đoán......................................................................................................8
1.3.1. Lâm sàng....................................................................................................8
1.3.2. Cận lâm sàng..............................................................................................9
1.3.3. Chẩn đoán xác định ung thư vịm mũi họng.............................................14
1.3.4. Chẩn đốn phân biệt ung thư vịm mũi họng...........................................14
1.3.5. Chẩn đốn giai đoạn ung thư vịm mũi họng...........................................15
1.4. Điều trị ung thư vòm mũi họng..................................................................16
1.4.1. Xạ trị.........................................................................................................17

1.4.2. Hóa trị.......................................................................................................18
1.4.3. Điều trị đích..............................................................................................20
1.5. Tác dụng phụ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị............21
1.6. Về thể tích xạ trị sau điều trị hóa chất dẫn đầu...........................................22
1.7. Các nghiên cứu về hóa xạ đồng thời theo sau hóa chất dẫn đầu.................23
CHƯƠNG 2........................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................25
2.3. Các bước tiến hành......................................................................................26
CHƯƠNG 3........................................................................................................31
KẾT QUẢ...........................................................................................................32
3.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu..................................................................32
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...............................................................33
3.3. Kết quả điều trị.............................................................................................34
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................39
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................39
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng................................................................39
4.3. Kết quả điều trị.............................................................................................40
KẾT LUẬN........................................................................................................46
1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.....................................................................46
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..................................................................46
3. Kết quả điều trị...............................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................0


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3. 1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi.....................................................32
Bảng 3. 2. Tỷ lệ giới tính.....................................................................................32
Bảng 3. 3. Lý do vào viện...................................................................................33
Bảng 3. 4. Chỉ số toàn trạng trước điều trị..........................................................33
Bảng 3. 5. Đặc điểm giai đoạn lâm sàng.............................................................34
Bảng 3. 6. Số chu kì Gemcitabine/Cisplatin.......................................................35
Bảng 3. 7. Liều điều trị của từng hóa chất dẫn đầu.............................................35
Bảng 3. 8. Thời gian điều trị hóa xạ đồng thời....................................................35
Bảng 3. 9. Nguyên nhân gián đoạn xạ trị............................................................36
Bảng 3. 10. Phác đồ điều trị hóa chất trong hóa xạ đồng thời.............................36
Bảng 3. 11. Đáp ứng u và hạch sau hóa chất dẫn đầu và hoá xạ trị đồng thời....37
Bảng 3. 12. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị...............................................38
Bảng 3. 13. Các biến chứng cấp chủ yếu trong thời gian HXĐT........................38
DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua vịm mũi họng.................................................3
Hình 1.2. Dẫn lưu bạch huyết vùng vòm mũi họng.........................................5
Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi theo ung thư vịm mũi
họng……………………………………………………………………………..7
Hình 1.3: Hình ảnh CT vịm: khối u xâm lấn hố chân bướm khẩu cái..........10
Hình 1.4: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn thành bên trên T1 phim chụp
MRI có tiêm thuốc cản quang (mũi tên đen).................................................10
Hình 1.5: Hình ảnh chụp PET/ CT người bệnh UT VMH di căn hạch cổ 2
bên 11
Hình 1.6: Hình ảnh nội soi UT VMH..............................................................12
Hình 1.8: Hình ảnh nhuộm HE UTBM khơng biệt hóa................................13


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh

Tiếng Việt

AJCC
BN

Hiệp hội Ung thư Mỹ
Bệnh nhân

American Joint Commitee on Cancer

NC
CLVT

Computerised Tomography

Nghiên cứu
Chụp cắt lớp vi tính

CTCAE

Common Terminology Criteria for

Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng

ECOG

Adverse Events
Eastern Cooperative Oncology Group

phụ
Nhóm hợp tác ung thư phương
Đông

EBV

Epstein - Barr virus

Vi rút Epstein – Barr

UCNT

Undifferenciated Carcinoma

Ungthư biểu mơ vịm họng

Nasopharyngeal Type

thể khơng biệt hóa
Ung thư biểu mô

MRI
NCCN

Magnetic Resonance Imaging
National Comprehensive Cancer

Chụp cộng hưởng từ
Mạng lưới Ung thư Quốc gia

ORR

Network
Overall Response Rate

Hoa Kỳ
Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ

PS

Performance Status

Chỉ số toàn trạng

OS
FFS

Overall survival
Failure-free survival

Chỉ số sống thêm tồn bộ
Chỉ số sống thêm khơng thất bại

RFS
CR

Recurrence-free survival
Complete response

Chỉ số sống thêm khơng tái phát
Đáp ứng hồn tồn

UTBM


PR

Partial response

Đáp ứng một phần

SD
PD

Stable disease
Progressive disease

Bệnh giữ nguyên
Bệnh tiến triển

RECIST

Response Evaluation Criteria in Solid Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng
Tumors

trên khối u đặc
Ung thư vòm mũi họng

IMRT

VMAT

Intensity Modulated Radiation Therapy
Volumetric Modulated Arc Therapy

Xạ trị điều biến liều
Xạ trị điều biến liều hình cung

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

UT VMH

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi.....................................................32
Bảng 3. 2. Tỷ lệ giới tính.....................................................................................32
Bảng 3. 3. Lý do vào viện...................................................................................33
Bảng 3. 4. Chỉ số toàn trạng trước điều trị..........................................................33
Bảng 3. 5. Đặc điểm giai đoạn lâm sàng.............................................................34
Bảng 3. 6. Số chu kì Gemcitabine/Cisplatin.......................................................35
Bảng 3. 7. Liều điều trị của từng hóa chất dẫn đầu.............................................35
Bảng 3. 8. Thời gian điều trị hóa xạ đồng thời....................................................35
Bảng 3. 9. Nguyên nhân gián đoạn xạ trị............................................................36
Bảng 3. 10. Phác đồ điều trị hóa chất trong hóa xạ đồng thời.............................36
Bảng 3. 11. Đáp ứng u và hạch sau hóa chất dẫn đầu và hoá xạ trị đồng thời....37
Bảng 3. 12. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị...............................................38
Bảng 3. 13. Các biến chứng cấp chủ yếu trong thời gian HXĐT........................38

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng là bệnh ung thư phổ biến và phân bố đặc thù theo
tính chất địa lý, tập trung chủ yếu ở Đông Nam Á, Trung Quốc. Theo
GLOBOCAN 2020, trên thế giới UT VMH đứng hàng thứ 23 với hơn 130000 ca
mắc mới với tỷ lệ tử vong khoảng 8% đứng hàng thứ 22. Tại Việt Nam, UT
VMH đứng hàng thứ 9 với hơn 6000 ca mắc mới với tỷ lệ tử vong khoảng 3%,
đứng hàng thứ 7 [ CITATION Ngh22 \l 1033 ].


Triệu chứng chủ yếu là triệu chứng mượn do u xâm lấn các cấu trúc lân cận
như đau đầu, ù tai, ngạt mũi... .Đa số bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn
muộn, tỷ lệ UT VMH giai đoạn III, IV chiếm trên 80% [ CITATION Als20 \l 1033 ].
Điều trị ung thư vòm tùy thuộc vào giai đoạn, loại mô bệnh học, thể trạng
chung người bệnh. Xạ trị là phương pháp cơ bản, hóa chất và một số phương
pháp khác có vai trị bổ trợ trong điều trị UT VMH. Hóa xạ trị áp dụng cho bệnh
nhân từ giai đoạn II. Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp,
trong đó phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt rõ rệt, nhất là với các
ung thư ở giai đoạn toàn phát.
Do giải phẫu vùng vòm mũi họng liên quan chặt chẽ đến các cơ quan quan
trọng như thân não, tủy sống, tuyến yên, giao thoa thị giác, tuyến mang tai,…
làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của xạ trị như viêm liệt tủy, hoại tử thùy thái
dương, suy tuyến yên, nhìn mờ, khô miệng, viêm niêm mạc miệng [ CITATION
OuX15 \l 1033 ], [ CITATION Wan19 \l 1033 ], [ CITATION Sum09 \l 1033 ]. Nhiều

nghiên cứu gần đây đã cho thấy hóa chất dẫn đầu có khả năng dung nạp tốt, với
mục tiêu tiêu diệt các tổn thương vi di căn ở giai đoạn u xâm lấn rộng T3, T4,
hoặc nhiều hạch, hạch cổ thấp, N2, N3, kéo dài thời gian sống thêm tồn bộ,
thời gian sống thêm khơng bệnh, giảm liều xạ vào các cơ quan nguy cấp

[ CITATION Che12 \l 1033 ], [ CITATION Sun16 \l 1033 ], [ CITATION Zha19 \l 1033 ].

Năm 2019 Y Zhang thực hiện nghiên cứu nhóm so sánh, đa trung tâm,
ngẫu nhiên, có đối chứng, phase III trên 480 bệnh nhân. Họ so sánh giữa nhóm
hóa chất dẫn đầu Gemcitabine/Cisplatin ( Gemcitabine 1000 mg/m2 ngày 1 và
ngày 8, cisplatin 80mg/m2 ngày 1, chu kì 3 tuần và truyền 3 chu kì) theo sau là
hóa xạ trị đồng thời với nhóm hóa xạ trị đồng thời đơn thuần, kết quả khả quan
với RFS 3 năm tương ứng của nhóm có điều trị dẫn đầu so với nhóm hóa xạ
đồng thời lần lượt là 85.3% và 76.5% với HR 0,51 và p= 0,001 [ CITATION
Zha19 \l 1033 ]. Hiện tại, hướng dẫn điều trị NCCN khuyến cáo phác đồ hóa chất

dẫn đầu Gemcitabine/cisplatin đối với các bệnh nhân UT VMH giai đoạn tiến
triển ở mức 1.


Trên thế giới và các khuyến cáo hiện tại, hiệu quả và độ an tồn của phác
đồ hóa chất dẫn đầu trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn xâm lấn tại
chỗ tại vùng. Tại Việt Nam UTVMH loại khơng biệt hóa chiếm trên 90%, loại
này đáp ứng tốt với xạ trị, hóa trị. Đặc biệt giai đoạn di căn hạch N2,3 là giai
đoạn có nguy cơ cao di căn nên việc sử dụng hóa trị trước là hợp lý. Việt Nam là
nước đang phát triển, hạn chế về thể chất, khó khăn trong theo dõi, chăm sóc và
xử trí các độc tính là rất cần thiết. Tuy nhiên tại Việt Nam có khá ít nghiên cứu
về hiệu quả điều trị cũng như độc tính của phác đồ hóa xạ trị đồng thời theo sau
hóa chất dẫn đầu Gemcitabin/Cisplatin trên nhóm bệnh nhân này, vì vậy chúng
tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá bước đầu kết quả điều trị hóa chất dẫn đầu theo
sau hóa xạ trị đồng thời trên nhóm bệnh nhân ung thư vịm giai đoạn III và IVA”
với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh

nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn III, IVA.
2.

Đánh giá bước đầu kết quả điều trị bệnh nhân ung thư vòm giai

đoạn III và IVA được điều trị hóa chất dẫn theo sau hóa xạ đồng thời tại
Bệnh viện Ung bướu Nghệ An.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vòm họng
1.1.1. Sơ lược giải phẫu vòm họng


.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua vịm mũi họng [ CITATION FRA07 \l 1033 ]
Vòm họng là một khoang mở nằm dưới nền sọ, sau hốc mũi và thông
xuống họng miệng, kích thước 6 x 4 x 3 cm, tạo nên một không gian ba chiều
với 6 thành:
Thành trước: Được tạo nên bởi hai lỗ mũi sau liên quan ở trước hốc mũi,
hố mắt, xoang hàm và xoang sàng, được tách ở giữa bởi vách ngăn mũi. Qua
cửa mũi sau vịm tiếp cận với tận cùng phía sau của cuốn mũi thứ 2 và 3.
Thành sau: Liên tiếp với nóc vịm, nằm ngay ở mức 2 đốt sống cổ đầu tiên,
bên cạnh mở rộng tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuller.
Thành trên (hay cịn gọi là nóc vịm): Hơi cong úp xuống, lót bởi lớp niêm
mạc dày 2mm tiếp giáp với thân xương chẩm và nền của xương bướm.
Thành dưới: Hở thông xuống họng miệng và mặt trên của vòm khẩu cái
mềm, trải rộng từ bờ sau xương vòm miệng đến bờ tự do của màn hầu mềm, qua

đó vịm mũi họng liên quan với họng miệng.


Hai thành bên: Tạo nên bởi một mảnh cân cơ, có lỗ vịi Eustachian thơng
với tai giữa, xung quanh có nhiều mơ bạch huyết gọi là hạch nhân vịi. Phía sau
lỗ vòi nhĩ là hố Rosenmuller, được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạc thành bên
và thành sau của vịm mũi họng, thường là vị trí xuất phát của các khối u vịm
mũi họng.
Ở trẻ em, họng hầu có hình phếu hẹp, tương đối hẹp và ngắn, sụn mềm và
nhẵn, khoang này sẽ phát triển rộng và sâu dần theo tuổi. Hạnh nhân vòm
thường phát triển sớm ở trẻ và teo nhỏ ở tuổi trên 6-7; hạnh nhân khẩu cái
thường chỉ phát triển từ 2 tuổi trở lên; trong q trình phát triển những hạnh
nhân này có thể viêm phì đại, gây ra những triệu chứng về tai-mũi tương tự như
UT VMH.
1.1.2. Giải phẫu hạch vùng cổ
Mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc của VMH rất phong phú và dày đặc,
đặc biệt là ở vị trí nóc vịm, thành sau và thành bên. Từ VMH, dẫn lưu bạch
huyết sẽ đổ về ba nhóm bạch huyết chính: chuỗi bạch huyết tĩnh mạch cảnh
trong, chuỗi hạch cổ sau (hạch nhóm gai) và chuỗi hạch sau hầu. Do dẫn lưu
bạch huyết phong phú nên UT VMH thường rất sớm cho di căn hạch và thường
là hạch 2 bên. Hạch Küttner hay còn gọi là hạch cảnh cao hoặc hạch cảnh - nhị
thân, thường là hạch di căn sớm của UT VMH và thường rất to. Hạch sau hầu là
nhóm hạch nằm ở nền sọ ngay thành sau vịm vì vậy UT VMH cũng thường
sớm di căn vào nhóm hạch này, phát hiện chủ yếu qua chụp cộng hưởng từ hoặc
PET/CT. Ngoài ra nhóm hạch bạch huyết thành sau họng cũng là nhóm hạch
sớm bị di căn đến.


Hình 1.2. Dẫn lưu bạch huyết vùng vịm mũi họng [ CITATION FRA07 \l 1033
]

Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ Robbin được đề xuất để giúp các nhà
lâm sàng dễ dàng hơn trong việc đánh giá hạch, phân chia hệ thống hạch cổ
thành 6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật
đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh. Hệ thống phân loại hạch cổ
này sau đó đã được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà xạ trị khi điều trị ung thư đầu
cổ.
1.2. Dịch tễ học ung thư vòm mũi họng
1.2.1 Phân bố UT VMH
 Phân bố theo vùng địa lý:
Ung thư vòm mũi họng là một bệnh mang tính chất địa lý, trên thế giới hình
thành 3 khu vực có tỉ lệ mắc khác nhau [ CITATION Wei05 \l 1033 ], [ CITATION
Tor15 \l 1033 ].

+ Khu vực có nguy cơ mắc bệnh cao: miền nam Trung Quốc, Hồng Kông
với tỉ lệ khoảng từ 10-28/ 100.000 dân.


+ Khu vực có nguy cơ mắc bệnh trung bình và có xu hướng tăng cao là
các nước Đơng Nam Á, Bắc Phi; Việt Nam thuộc vào khu vực này.
+ Khu vực có nguy cơ mắc bệnh thấp: châu Âu, châu Mỹ, tỉ lệ ≤
1/100.000 dân.
Ở Việt Nam, theo GLOBOCAN 2020, UT VMH đứng hàng thứ 9 với hơn
6000 ca mắc mới với tỷ lệ tử vong khoảng 3%, đứng hàng thứ 7. Tỷ lệ mắc
bệnh chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 5.3/100.000 dân, đứng hàng thứ 5 trên thế
giới.
 Phân bố theo tuổi và giới:
UT VMH gặp nhiều ở nam hơn nữ, không kể độ tuổi. Theo Parkin & CS,
trên quần thể dân số chung, tỷ lệ BN nam/nữ là 2-3:1[ CITATION Mou02 \l 1033 ]

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi của UT VMH [ CITATION
Ngh22 \l 1033 ].

 Phân bố theo chủng tộc:
UT VMH gặp nhiều nhất ở người gốc Á, kế đến là người gốc Phi, cuối cùng là
người da trắng. Trong cùng một vùng, khả năng mắc bệnh UT VMH cũng khác


nhau giữa các chủng tộc. Sự khác biệt trong phân bố bệnh theo chúng tộc còn
thay đổi theo lứa tuổi của BN. Trong khi thực hiện so sánh giữa các BN trên và
dưới 20 tuổi mắc UT VMH tại Mỹ, tác giả Sultan quan sát thấy bệnh có tỉ lệ
mắc cao hơn đáng kể ở người da đen trẻ tuổi [12]. Cụ thể, tỉ lệ BN mắc UT
VMH là người da đen là 34.9% số BN

20 tuổi, trong khi tỉ lệ này là 9.1% ở

người trưởng thành.
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Như nhiều loại ung thư khác, cho tới nay nguyên nhân chính xác của UT
VMH vẫn cịn chưa được biết rõ. Tuy nhiên khi đi sâu nghiên cứu về cơ chế
bệnh sinh và vai trò của các tác nhân gây bệnh, các nhà nghiên cứu đã nêu ra 3
yếu tố chính góp phần trong bệnh sinh UT VMH:
- Viêm nhiễm mạn tính vùng mũi họng, trong đó có vai trị rất lớn của
nhiễm Epstein - Barr Virus. Bằng kỹ thuật lai tại chỗ người ta tìm thấy sự hiện
diện của DNA virus trong nhân tế bào khối u VMH. Mặc dù EBV tồn tại và gây
nhiễm trong hầu hết dân số, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ dân số mắc bệnh UT
VMH, điều này có nghĩa rằng UT VMH là một bệnh lý do nhiều căn nguyên gây
ra.
- Yếu tố địa lý gắn liền với tập quán sinh hoạt, thức ăn. Thống kê cho thấy
tỉ lệ mắc UT VMH ở người Trung Quốc di cư đến Mỹ thấp hơn so với người

dân Trung Quốc dẫn tới giả thuyết ô nhiễm môi trường và tập quán sinh hoạt
làm tăng nguy cơ mắc UT VMH. Trong đó đặc biệt là tập quán ăn các loại thức
ăn chứa nhiều đạm lên men, chứa nhiều Nitrosamin.
- Yếu tố di truyền, chủng tộc: UT VMH là loại ung thư có yếu tố gia đình.
Nếu có một thành viên trong gia đình mắc bệnh UT VMH thì khả năng mắc
bệnh UT VMH của các thành viên cịn lại có thể tăng 4 - 10 lần so với gia đình
khơng có người mắc UT VMH.
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng
Các dấu hiệu sớm:


Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý và hay
nhầm lẫn với các bệnh về mũi xoang, ngay cả các cở sở y tế cũng hay bị nhầm
lẫn và bỏ qua.
* Các dấu hiệu muộn:
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vòm đặc trưng là các triệu chứng
“mượn”, có thể chia thành các nhóm dựa trên vị trí giải phẫu bị xâm lấn.
Các dấu hiệu muộn thường có sau 3-6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng
đầu tiên, thường là do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn các cơ quan lân cận.
- Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt ở hạch
cổ sau trên (hạch cơ nhị thân). Di căn hạch có thể sớm lan đến hạch sau hầu.
Trong UT VMH, 85%-90% di căn hạch cổ cùng bên và khoảng 50% di căn hạch
cổ hai bên.
- Triệu chứng của mũi: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, hay xì ra nhày lẫn
máu do khối u lớn gây bít tắc hoặc do hoại tử khối u.
- Triệu chứng của tai: Phổ biến nhất là mất nghe một bên do khối u làm tắc
vòi Eustachien dẫn tới viêm tai thanh dịch.
- Triệu chứng của mắt: Ở giai đoạn muộn khi khối u xâm lấn rộng sẽ gây
chèn ép, tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm mắt bệnh nhân có

triệu chứng lác, sụp mi, nhìn đơi, giảm hoặc mất thị lực hoặc mắt bị đẩy lồi ra
trước (do liệt các dây thần kinh sọ II, III, IV, VI).
- Triệu chứng thần kinh: Tổn thương các dây thần kinh sọ có thể đơn độc
hoặc kết hợp nhiều dây đồng thời. Tùy theo khối u xâm lấn vị trí nào của nền sọ
mà biểu hiện tổn thương dây thần kinh và các hội chứng thần kinh khác nhau.
Nghiên cứu của Lee và cộng sự trên 4768 bệnh nhân UT VMH giai đoạn IIV, tỉ lệ triệu chứng mũi (chảy nước mũi, xì máu mũi, ngạt tắc mũi) là 65%,
triệu chứng tai (ù tai, nghe kém) là 54%, đau đầu là 13%, nhìn đơi 4%, khít hàm
là 2%[ CITATION Lee97 \l 1033 ].
1.3.2. Cận lâm sàng
Vai trò của chẩn đốn hình ảnh đối với UT VMH là đánh giá chính xác
được mức độ lan rộng của bệnh, qua đó đánh giá được giai đoạn, giúp cho lựa


chọn điều trị và góp phần tiên lượng bệnh. Ngồi ra, hình ảnh học cịn chẩn
đốn được những khối u dưới niêm, những trường hợp có thể bỏ sót do nội soi
bình thường. UT VMH là khối u điều trị chủ yếu bằng xạ trị, chẩn đốn hình ảnh
cịn giúp mô phỏng tổn thương và các cơ quan giải phẫu, xác định được các thể
tích xạ trị.
Chụp XQ
- Thường sử dụng 2 tư thế chụp là tư thế Blondeau và Hirtz, đánh giá xâm
lấn u qua hình thái các mốc xương sọ.
- Chup XQ phổi phát hiện di căn phổi.
Siêu âm vùng cổ
Phát hiện các tổn thương hạch vùng cổ và đánh giá kích thước, đánh giá
đáp ứng sau điều trị. Hạch cổ nghĩ đến di căn trên siêu âm khi kích thước hạch
tăng trên 1cm, trịn, mất cấu trúc rốn hạch, dính với hạch khác hoặc tổn chức
xung quanh, đặc biệt gợi ý khi có hoại tử trung tâm hạch. Siêu âm còn được sử
dụng hỗ trợ sinh thiết tổn thương nghi ngờ, đánh giá tổn thương trong ổ bụng,
màng phổi.
Chụp cắp lớp vi tính (CT)

Đây là phương pháp có thể xác định chính xác khối u vùng vịm họng đồng
thời đánh giá được kích thước, vị trí, lan rộng của khối u và hạch vùng di căn.
Nó đặc biệt có giá trị đánh giá mức độ xâm lấn xương nền sọ. Chụp CT góp
phần quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lượng, giúp các nhà xạ trị
lập kế hoạch điều trị tia xạ và theo dõi sau điều trị [ CITATION LuJ10 \l 1033 ].
Thay đổi sớm nhất có thể nhận ra là việc dày lên và tăng ngấm thuốc của
lớp niêm mạc vùng vòm. Mức độ lan rộng của khối u vòm được đánh giá thông
qua sự biến đổi của những cơ quan giải phẫu lân cận: hố Rosenmuller, vòi
Eustachi, các hốc-xoang cạnh mũi, giới hạn giải phẫu của mũi…
Hạch tổn thương trên CT có những đặc điểm tương tự như qua siêu âm:
tăng kích thước, hình dạng trịn, mất cấu trúc rốn hạch, hoại tử trung tâm và xâm
lấn xung quanh.


Hình 1.3: Hình ảnh CT vịm: khối u xâm lấn hố chân bướm khẩu cái
[ CITATION Hei10 \l 1033 ]

Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rất cao và có thể tái tạo
hình ảnh trên nhiều chuỗi xung khác nhau nên hình ảnh của MRI ưu thế hơn
nhiều kỹ thuật khác trong chẩn đốn và đánh giá giai đoạn bệnh. Chụp MRI có
giá trị trong đánh giá tổn thương phần mềm, nó đặc biệt có giá trị khi chẩn đốn
sự xâm nhiễm của tế bào ung thư vào hệ thống bạch huyết ở vùng cổ.
Hình ảnh của UT VMH trên phim chụp MRI: Trên T1 khối u thường giảm
tín hiệu ít và nếu tín hiệu tăng thì thường khơng đồng nhất. Tổn thương giữa các
phần mềm khác nhau của khối u có thể nhận thấy trên T1. Trên T2 các khối u
thường hơi tăng tín hiệu (phù nề), đối quang mạnh với tổ chức mỡ lân cận (mơ
mỡ tăng tín hiệu mạnh) [ CITATION Cho08 \l 1033 ].

Hình 1.4: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn thành bên trên T1 phim

chụp MRI có tiêm thuốc cản quang (mũi tên đen) [ CITATION Hei10 \l 1033 ]
PET/CT (Positron EmissionTomography – Computed Tomography)
PET/CT là cho cái nhìn kết hợp giữa hình ảnh chức năng, chuyển hoá ở
mức độ tế bào, mức độ phân tử, giúp chẩn đoán sớm và trong những trường hợp


khó, nhờ độ nhạy cao của PET với hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét của các cơ
quan định vị chính xác của CT. Đối với UT VMH, PET/CT giúp chẩn đoán sớm
ung thư, phân loại giai đoạn ung thư, phát hiện và đánh giá tái phát, di căn, đánh
giá hiệu quả và mức độ đáp ứng của các phương pháp điều trị.

Hình 1.5: Hình ảnh chụp PET/ CT người bệnh UT VMH di căn hạch cổ 2
bên [ CITATION Hei10 \l 1033 ].
Nội soi Tai mũi họng
Nội soi tai mũi họng là rất cần thiết trong chẩn đoán UT VMH, dựa trên
hình ảnh nội soi có thể đánh giá vị trí của khối u cũng như tình trạng xâm lấn
của khối u vào hốc mũi, họng miệng. Đặc biệt, qua nội soi có thể sinh thiết khối
u để chẩn đốn mơ bệnh học.
Nội soi vịm bằng ống cứng: là phương tiện được sử dụng đầu tiên để đánh
giá trực tiếp các khối u vịm, có thể dễ dàng lặp lại trong q trình theo dõi.
Nội soi vịm bằng ống soi mềm: là phương tiện tốt để đánh giá tổn và sinh
thiết tổn thương, đặc biệt trong những trường hợp khối u nhỏ hoặc ở vị trí khơng
thuận tiện. Nhờ khả năng phóng đại, nội soi ống mềm có lợi thế phát hiện các u
khi còn nhỏ, thâm nhiễm, dạng vết trợt nông trên niêm mạc.
Nội soi dưới ánh sáng huỳnh quang
Kĩ thuật mới giúp phát hiện những tổn thương dạng biến đổi nhiêm mạc,
gặp trong các trường hợp khối u nhỏ hoặc thể dưới niêm.


Hình 1.6: Hình ảnh nội soi UT VMH [ CITATION Hei10 \l 1033 ].

Xét nghiệm máu
Dùng để đánh giá tình trạng chức năng cơ quan (gan, thận) trước khi điều
trị và theo dõi các biến chứng của điều trị. Bên cạnh đó, các phản ứng huyết
thanh tìm hiệu giá kháng nguyên - kháng thể với virus Epstein – Barrđể đánh giá
tiên lượng bệnh. Phát hiện tăng nồng độ các kháng thể kháng EBV có giá trị
trong sàng lọc, phát hiện sớm những trường hợp có nguy cơ cao mắc UT VMH.
Ngồi ra, xét nghiệm này cịn góp phần đánh giá giai đoạn bệnh theo phân loại
giai đoạn TNM mới nhất. Việc theo dõi nồng độ EBV-DNA trước, trong và sau
điều trị có giá trị quan trọng để đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi tái phát, di
căn và tiên lượng bệnh [ CITATION Phạ18 \l 1033 ].
Xét nghiệm mô bệnh học
UT VMH là khối u phát triển từ biểu mơ lót vùng hầu họng. Tổ chức y tế
thế giới phân loại UT VMH ra làm 3 típ mơ bệnh học theo loại hình thái học
chiếm ưu thế trong bệnh phẩm:
a. Ung thư biểu mơ vảy sừng hố (WHO típ I): có đặc điểm là sự sừng hố
và các cầu nối gian bào và được xếp loại thành các loại biệt hoá cao, vừa hoặc
kém biệt hoá. Phản ứng xơ với hình thái phát triển xâm nhập của loại mơ học
này của UT VMH là điển hình. Việt Nam loại này chiếm tỷ lệ rất thấp.
b. Ung thư biểu mô khơng sừng hố: đây khơng phải một nhóm mơ bệnh
học đồng nhất mà được chia thành 2 nhóm nhỏ: loại biệt hoá (WHO II) và


khơng biệt hố (WHO III). Trên hình ảnh vi thể, UT VMH nhóm WHO II có ít
hoặc khơng sừng hố và có hình thái phát triển của ung thư biểu mô chuyển tiếp,
bao gồm các tế bào lát tầng và đường giới hạn rõ với mô đệm xung quanh. Các u
này có thể tạo thành các nang có hoại tử kết hợp và có thể di căn tới vùng cổ.
Tại Việt Nam loại này cũng chiếm tỷ lệ thấp. Ung thư biểu mơ khơng biệt hố,
khơng sừng hố (UCNT hay WHO III) là nhóm chiếm đa số, đặc biệt ở vùng
dịch tễ của bệnh. Các tế bào u có đặc điểm bởi các nhân tròn, hạt nhân ưa toan
nổi rõ, chất nhiễm sắc của nhân phân tán và bào tương nghèo nàn, ưa toan đến

ưa cả hai màu. Khơng có sừng hoá, nhân chia tăng, bao gồm cả các thể khơng
điển hình. Những bệnh nhân này thường liên quan chặt chẽ tới nhiễm EBV và
có tiên lượng bệnh tốt hơn những nhóm khác.
c. Ung thư biểu mơ vảy dạng đáy: đây là nhóm mơ bệnh học mới, được
thêm vào phân loại ung thư đầu cổ của WHO từ năm 2005, nhóm này thường
tiến triển nhanh và có tiên lượng kém [ CITATION LêC07 \l 1033 ].

Hình 1.7: Hình ảnh nhuộm HE UTBM khơng biệt hóa [ CITATION Hei10 \l 1033 ]
1.3.3. Chẩn đốn xác định ung thư vịm mũi họng
- Khám lâm sàng và cận lâm sàng có tổn thương u và/hoặc hạch cổ.
- Kết quả chẩn đốn mơ bệnh học (u hoặc hạch) là ung thư (có thể phải
làm nhiều lần và cần thiết phải nhuộm hóa mơ miễn dịch để xác định typ mơ
học).
1.3.4. Chẩn đốn phân biệt ung thư vòm mũi họng
- Chủ yếu dựa vào chẩn đốn mơ bệnh học
- Hạch cổ viêm lao; tổn thương lao - biểu hiện tại vòm mũi họng.