TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ
VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BIẾN ĐỔI NHÃN ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP
NHÃN CẦU
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã sinh viên: 7052900499
Họ và tên sinh viên: Dương Bảo Trung


NGHỆ AN – 2023

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BBT
CGM
CT
CTĐDNC
DK
ĐNT
MP, MT, 2M
NA, TNA
OCT (Optical Coherence Tomography)
ST
TL
TM
TP

TTT
UBM (Ultrasound Biomicroscopy)
VM
XHDK
XHTP

Bóng bàn tay
Củng giác mạc
Chấn thương
Chấn thương đụng dập nhãn cầu
Dịch kính
Đếm ngón tay
Mắt phải, Mắt trái, 2 Mắt
Nhãn áp, Tăng nhãn áp
Chụp cắt lớp quang học
Sáng tối
Thị lực
Thể mi
Tiền phòng
Thể thủy tinh
Siêu âm sinh hiển vi
Võng mạc
Xuất huyết dịch kính
Xuất huyết tiền phịng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý nhãn cầu...................................................3

1.1.1. Tiền phịng và góc tiền phòng.........................................................3
1.1.2. Mống mắt và thể mi .......................................................................4
1.1.3. Thể thủy tinh...................................................................................5
1.1.4. Dịch kính.........................................................................................6
1.1.5. Sinh lý thủy dịch và nhãn áp...........................................................6
1.2. Sinh bệnh học các tổn thương nhãn cầu do chấn thương đụng dập......7
1.2.1. Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu.........................................7
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng các tổn thương thực thể do chấn thương đụng
dập nhãn cầu....................................................................................9
1.3. Cơ chế gây biến đổi nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu.....19
1.3.1. Cơ chế cơ học................................................................................19
1.3.2. Cơ chế vận mạch...........................................................................19
1.3.3. Cơ chế gây tăng nhãn áp của các tổn thương cấu trúc nhãn cầu sau
chấn thương đụng dập...................................................................20
1.3.4. Cơ chế gây hạ nhãn áp của các tổn thương tổ chức nhãn cầu sau
chấn thương đụng dập...................................................................23
1.4. Tình hình nghiên cứu biến đổi nhãn áp và các tổn thương nội nhãn
phối hợp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Việt Nam và trên thế
giới.......................................................................................................23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................26


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................27
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................27
2.2.4. Quy trình nghiên cứu.....................................................................28

2.3. Tiến hành nghiên cứu..........................................................................29
2.3.1. Khám lâm sàng..............................................................................29
2.3.2. Cận lâm sàng.................................................................................29
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................30
2.5. Các tiêu chí đánh giá...........................................................................31
2.6. Thu thập và xử lý số liệu.....................................................................34
2.7. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................34
CHƯƠNG 3. DỤ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................35
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..........................................................35
3.1.1. Đặc điểm theo giới........................................................................35
3.1.2. Đặc điểm theo nhóm tuổi..............................................................36
3.1.3. Đặc điểm theo mắt bị chấn thương................................................37
3.1.4. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương............................................37
3.1.5. Lí do vào viện................................................................................38
3.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................39
3.2.1. Đặc điểm thị lực............................................................................39
3.2.2. Đặc điểm nhãn áp..........................................................................40
3.2.3. Các tổn thương nhãn cầu trong chấn thương đụng dập.................43
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng biến đổi nhãn áp......................44
3.3.1. Mối liên quan giữa xuất huyết tiền phòng và biến đổi nhãn áp....45
3.3.2. Mối liên quan giữa xuất huyết dịch kính và biến đổi nhãn áp......47


3.3.3. Mối liên quan giữa tổn thương góc tiền phịng và biến đổi nhãn áp....49
3.3.4. Mối liên quan giữa tổn thương thể thủy tinh và biến đổi nhãn áp.50
3.3.5. Mối liên quan giữa bong thể mi và biến đổi nhãn áp....................51
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................52
KẾT LUẬN....................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bô theo giới............................................................................37
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi............................................................................37
Bảng 3.3. Phân bố mắt bị chấn thương...........................................................37
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây chấn thương.......................................................37
Bảng 3.5. Cơ chế chấn thương........................................................................37
Bảng 3.6. Lý do vào viện................................................................................38
Bảng 3.7. Thị lực lúc vào viện........................................................................39
Bảng 3.8. Tình trạng nhãn áp lúc vào viện......................................................40
Bảng 3.9. Thời điểm vào viện sau chấn thương..............................................41
Bảng 3.10. Nhãn áp tại các thời điểm bệnh nhân đến viện sau chấn thương..41
Bảng 3.11. Thời điểm xuất hiện biến đổi nhãn áp sau chấn thương...............42
Bảng 3.12. Các tổn thương nhãn cầu..............................................................43
Bảng 3.13. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng biến đổi nhãn áp..............44
Bảng 3.14. Nhãn áp lúc vào viện và xuất huyết tiền phòng............................45
Bảng 3.15: Biến đổi nhãn áp liên quan đến mức độ xuất huyết tiền phòng....45
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nhãn áp và xuất huyết dịch kính....................47
Bảng 3.17. Mức độ xuất huyết dịch kính và biến đổi nhãn áp........................48
Bảng 3.18. Biến đổi nhãn áp liên quan đến tổn thương góc tiền phịng.........49
Bảng 3.19. Hình thái tổn thương thể thủy tinh với biến đổi nhãn áp..............50
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa bong thể mi và nhãn áp..................................51


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Tiền phịng và góc tiền phịng...........................................................3
Hình 1.2. Cơ chế tác động lên nhãn cầu của chấn thương đụng dập................7

Hình 1.3. Một số tổn thương do chấn thương đụng dập...................................9
Hình 1.4. Phân độ xuất huyết tiền phịng........................................................10
Hình 1.5. Hình ảnh lùi góc tiền phịng trên siêu âm sinh hiển vi....................11
Hình 1.6. Hình ảnh bong thể mi trên siêu âm sinh hiển vi..............................12
Hình 1.7. Hình ảnh rách bè củng giác mạc trên siêu âm sinh hiển vi.............13
Hình 1.8. Hình ảnh đứt chân mống mắt trên siêu âm sinh hiển vi..................14
Hình 1.9. Sa thể thủy tinh ra tiền phịng..........................................................15
Hình 1.10. Xuất huyết dịch kính trong chấn thương đụng dập.......................16
Hình 1.11. Tổn thương võng mạc trong chấn thương đụng dập.....................17
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu.............................................................28


ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương mắt là tai nạn thường gặp, một nguyên nhân thứ ba gây mù
lòa sau đục thể thủy tinh và glơcơm. Trong đó chấn thương đụng dập nhãn
cầu chiếm 20 - 50% tổng số chấn thương mắt. 1 Tỷ lệ bị ở nam giới nhiều hơn
gấp ba đến năm lần nữ giới và gặp chủ yếu ở người trưởng thành. 2–4 Chấn
thương đụng dập nhãn cầu thường do tác động trực tiếp của vật tù di chuyển
với vận tốc cao hoặc do làn sóng phản hồi tác động lên trên nhãn cầu. Nguyên
nhân phổ biến là do tai nạn lao động, sinh hoạt, giao thông và thể thao. Bệnh
cảnh lâm sàng chấn thương nhãn cầu rất đa dạng, diễn biến phức tạp, đôi khi
bị che lấp với các tổn thương khác ở vùng đầu và mặt. Mức độ trầm trọng tùy
thuộc vào lực gây chấn thương, vị trí chấn thương, đơi khi chỉ với những triệu
chứng thống qua khơng để lại hậu quả đáng kể, song có khi rất nặng nề.
Chấn thương đụng dập nhãn cầu có thể gây tổn thương ở bán phần trước, bán
phần sau hay toàn bộ nhãn cầu.
Biến đổi nhãn áp sau chấn thương đụng dập là biến chứng của một hay
nhiều tổn thương phối hợp gây nên. Cơ chế gây biến đổi nhãn áp sau chấn
thương đụng dập rất phức tạp, không chỉ do tổn thương các cấu trúc của nhãn

cầu mà còn là hậu quả của phản ứng viêm sau chấn thương. Có thể gặp tăng
nhãn áp hoặc hạ nhãn áp. Tình trạng biến đổi nhãn áp có thể xuất hiện sớm
hoặc muộn. Nhãn áp biến đổi kéo dài sẽ gây ra nhiều tổn thương nặng nề cho
nhãn cầu như tổn thương thị thần kinh, ngấm máu giác mạc, rối loạn dinh
dưỡng…hậu quả là giảm thị lực trầm trọng và khó hồi phục. Tăng nhãn áp
sớm thường do xuất huyết tiền phòng, đục vỡ hay di lệch thể thủy tinh, xuất
huyết dịch kính và các phản ứng viêm. Cịn tăng nhãn áp muộn sau chấn
thương chủ yếu do biến đổi góc tiền phịng như lùi góc, xơ hóa vùng bè….1,5
Hạ nhãn áp thường do bong thể mi dẫn đến sự giảm tiết thủy dịch của thể mi


kèm theo tăng thốt thủy dịch từ tiền phịng vào khoang thượng hắc mạc, tình
trạng này thường xuất hiện sớm và đột ngột.6 Bên cạnh đó sự suy giảm thị lực
nghiêm trọng sau chấn thương đụng dập còn do tổn thương các thành phần
nội nhãn như vùng bè, thể mi, thể thủy tinh, võng mạc, hắc mạc, xuất huyết
nội nhãn…
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương đụng dập nhãn cầu
và tình trạng biến đổi nhãn áp sau chấn thương. Các tác giả Zografos và
Chamero (1990) đã đi sâu vào nghiên cứu về cơ chế chấn thương, mơ tả hình
thái lâm sàng của tổn thương, mơ bệnh học và các q trình xảy ra sau chấn
thương.7 Tưnjum (2009) đã tiến hành nghiên cứu biến đổi nhãn áp sau chấn
thương trên 588 bệnh nhân.8
Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả đã nghiên cứu về vấn đề nhãn áp sau chấn
thương đụng dập nhãn cầu nhưng chủ yếu là tăng nhãn áp. Để góp phần vào
nghiên cứu đánh giá tình trạng nhãn áp sau chấn thương đụng dập một cách tồn
diện hơn chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tình trạng biến đổi
nhãn áp trên bệnh nhân chấn thương đụng dập nhãn cầu” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng biến đổi nhãn áp sau chấn thương đụng dập
nhãn cầu.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tình trạng biến đổi nhãn áp sau

chấn thương đụng dập nhãn cầu.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý nhãn cầu
1.1.1. Tiền phịng và góc tiền phịng

Hình 1.1. Tiền phịng và góc tiền phịng
Nguồn
Tiền phịng: là một khoang nằm giữa giác mạc và mống mắt, thể thủy
tinh; chứa thủy dịch. Độ sâu ở trung tâm khoảng 3 - 3,5mm, càng ra phía rìa
độ sâu tiền phịng càng giảm dần. Độ sâu tiền phịng thay đổi theo tuổi, tình
trạng khúc xạ và bệnh lý của mắt.9
Góc tiền phịng: là nơi nối tiếp giữa rìa củng - giác mạc ở phía trước,
mống mắt – thể mi ở phía sau. Vùng góc tiền phịng có bốn thành phần chính:
- Rìa củng giác mạc (chỗ nối tiếp giữa giác mạc và củng mạc).
- Chỗ nối mống mắt - thể mi.
- Vùng bè và ống Schlemm.


- Góc mống mắt giác mạc.9,10
Chức năng sinh lý của góc tiền phịng: đây là vùng có chức năng sinh lý
quan trọng, phần lớn thủy dịch thoát ra khỏi tiền phòng qua vùng này. Thủy
dịch được các tế bào lập phương của tua mi tiết ra, chứa trong hậu phòng sẽ
lưu thơng qua lỗ đồng tử để ra tiền phịng, rồi từ tiền phịng thốt ra khỏi nhãn
cầu qua hai con đường: bè giác củng mạc và màng bồ đào củng mạc.11 Phần
lớn lượng thủy dịch (80%) trong nhãn cầu được thốt ra ngồi qua hệ thống
vùng bè củng - giác mạc rồi qua ống Schlemm sau đó vào tĩnh mạch nước, đổ

vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt rồi vào hệ thống
tuần hoàn chung. Vùng bè củng - giác mạc hoạt động như một chiếc van một
chiều, cho phép thủy dịch ra khỏi mắt và hạn chế dịng chảy theo chiều ngược
lại. Bình thường lượng thủy dịch được sản xuất ra và thoát đi cân bằng với
nhau, nhãn áp được duy trì trong giới hạn bình thường. Nếu hai yếu tố đó
khơng tương xứng với nhau sẽ gây ra rối loạn nhãn áp.
1.1.2. Mống mắt và thể mi (màng bồ đào trước)
Mống mắt : là màng ngăn giữa tiền phịng và hậu phịng, hình trịn, ở
giữa có lỗ thủng gọi là đồng tử và có một vịng chạy quanh đồng tử chia mống
mắt thành hai phần:
- Phần trong là cơ vòng chiếm 1/3 chiều rộng của mống mắt, giới hạn
trong của mống mắt là viền sắc tố đó là bờ đồng tử.
- Phần ngoại vi có nhiều thớ cơ sắp xếp theo hình nan hoa, có tác dụng
giãn đồng tử do dây thần kinh giao cảm chi phối.9,10
Mống mắt gồm có 5 lớp tổ chức, nhưng 4 lớp trước đều là mô liên kết có
cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc: lớp nội mô, lớp giới hạn
trước, lớp đệm, lớp màng sau và lớp biểu mô sau.


Chức năng sinh lý của mống mắt: có vai trị như một chế quang trong hệ
thống quang học của mắt. Đồng tử có thể co hay giãn và tự điều chỉnh tùy
theo cường độ ánh sáng mạnh hay yếu.
Thể mi: là phần nhô lên của màng mạch, nằm giữa mống mắt ở phía
trước và hắc mạc ở phía sau. Thể mi dính chắc vào cựa củng mạc và tạo nên
khoang trên thể mi, là một khoang tiềm tàng tham gia vào đường thốt thủy
dịch qua màng bồ đào. Có thể chia thể mi thành hai vùng lớn là Pars plicata
và Pars plana. Trên mặt cắt ngang, thể mi có dạng một tam giác vuông, phần
trước và trong nhất của thể mi gọi là Pars plicata, vùng này chứa các mỏm mi
tiết ra thủy dịch. Có khoảng 70 - 80 mỏm mi chính, hình tia, hơi phình ra ở
phía trước và kéo dài về phía sau. Xen kẽ với các mỏm mi chính là mỏm mi

phụ với số lượng tương đương. Mỏm mi nhơ vào trong hậu phịng, giữa
chúng là các rãnh hơi lõm xuống gọi là nếp thể mi. Dây chằng Zinn trước đây
cịn gọi là đai mi vì có tác dụng giữ và cố định thể thủy tinh, đi từ xích đạo
của thể thủy tinh đến bám vào các nếp mi này. Vùng phía sau của thể mi gọi
là Pars plana, có bề mặt phẳng hơn Pars plicata, là một lớp mô đệm mỏng và
các sợi cơ dọc của thể mi, khơng có mạch máu, kết thúc tại miệng thắt (Ora
serrata), cũng là vị trí giới hạn nên võng mạc chu biên. Cơ thể mi gồm hai
phần là cơ dọc và cơ vòng. Cơ dọc giúp thể mi bám được vào rìa tại cựa củng
mạc. Phần cơ vịng nằm ở phía trong, chạy song song với rìa giác mạc. Thể
mi và mống mắt có mạng mạch máu phong phú và quan trọng.10
Chức năng sinh lý của thể mi: có vai trò quan trọng trong chế tiết thủy
dịch nhờ các tế bào lập phương ở mỏm mi. Ngoài ra thể mi cịn góp phần vào
q trình điều tiết, giúp cho mắt nhìn rõ những vật ở gần.
1.1.3. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi, được treo cố
định vào vùng thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn. Thể thủy tinh dày khoảng


4mm, đường kính 8 - 10mm, bán kính cong mặt trước là 10mm, mặt sau
6mm, công suất khúc xạ là +20D - +22D.9 Mặt trước tiếp giáp với mặt sau
mống mắt, tiền phòng. Mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính trên một vùng
rộng khoảng 5mm đường kính gọi là khoảng Vogt.
1.1.4. Dịch kính
Dịch kính (DK) là một tổ chức giống như gel, trong suốt nằm phía sau
thể thủy tinh, chiếm 4/5 thể tích nhãn cầu. Dịch kính khơng màu, 99% là
nước, cấu tạo là những thành phần tế bào thưa thớt. Ở ngoại vi có mật độ
giống như gel và gắn chặt vào các cấu trúc xung quanh, phần trung tâm có
một vùng lỏng hơn dưới dạng các chuỗi glycosaminoglycan lấp đầy tồn bộ
buồng dịch kính.9,12
1.1.5. Sinh lý thủy dịch và nhãn áp

Thủy dịch được tiết ra từ thể mi. Q trình sản xuất thể dịch thơng qua
ba cơ chế: vận chuyển tích cực (chế tiết), siêu lọc và khuếch tán đơn thuần.
Lưu lượng thủy dịch trung bình của người khỏe mạnh là 2,9 µl/phút và giảm
theo tuổi với khoảng 2,4% mỗi mười năm. Tuy nhiên mức giảm này khơng có
ý nghĩa trên lâm sàng. Tốc độ sản xuất thủy dịch phụ thuộc vào nhiều yếu tố
trong đó có sự toàn vẹn của hàng rào máu - thủy dịch, lưu lượng máu vào thể
mi, sự điều hòa thần kinh - thủy dịch của mạch máu và biểu mô thể mi. Lưu
lượng thủy dịch thay đổi khi mắt bị tổn thương, viêm nhiễm hay sau khi sử
dụng một số thuốc.
Nhãn áp (NA) hay áp lực nội nhãn là một hợp lực của các chất lỏng
trong nhãn cầu tác động lên thành nhãn cầu. Theo định luật chung về áp lực
của chất lỏng: nhãn áp tác động lên thành nhãn cầu theo mọi phương là bằng
nhau, vì vậy nhãn áp giữ cho nhãn cầu có hình dạng nhất định, đảm bảo chức
năng quang học cũng như tạo điều kiện cho hệ thống mạch máu nội nhãn
được lưu thông, đảm bảo dinh dưỡng cho các thành phần trong nhãn cầu. Để


có được những tác dụng trên, nhãn áp phải ln ổn định, có sự cân bằng giữa
lượng thủy dịch ra và vào nhãn cầu. Lượng thủy dịch đi vào trong nhãn cầu
liên quan với mức độ sản xuất thủy dịch, trong khi lượng thủy dịch đi ra phụ
thuộc vào trở lưu và áp lực của tĩnh mạch thượng củng mạc. Người Việt Nam
có giá trị nhãn áp bình thường nằm trong khoảng 16 - 22mmHg đối với nhãn
áp kế Maklakov.13
1.2.

Sinh bệnh học các tổn thương nhãn cầu do chấn thương đụng dập

1.2.1. Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu

Hình 1.2. Cơ chế tác động lên nhãn cầu của chấn thương đụng dập

Nguồn: Taqi Al-Saffar (2017)14
Tác nhân trực tiếp tác động vào phần trước của nhãn cầu theo hướng
trước sau, làm giãn đường xích đạo đồng thời làm ngắn trục nhãn cầu. Nghiên
cứu thực nghiệm nhận thấy đường kính trước sau nhãn cầu bị ngắn lại từ 28 -


41%, có khi tới 59% tương đương với sự lõm vào của giác mạc 8,5mm,
đường kính ngang tăng lên 8 - 28%. Q trình thay đổi đột ngột đường kính
nhãn cầu làm cho giác mạc bị dẹt, đảo ngược độ cong giác mạc gây rách
màng Descemet; đẩy mống mắt về phía sau làm tổn thương và đứt cơ co đồng
tử hay tổn thương góc tiền phịng, đứt chân mống mắt, bong thể mi, đứt dây
chằng Zinn làm thể thủy tinh sa, lệch, đục hoặc vỡ.1,15–17 Sóng phản hồi xuất
hiện ngay sau tác nhân trực tiếp hoặc do tác nhân gián tiếp tạo ra như sóng nổ,
tác động vào vùng đầu mặt. Sóng phản hồi đưa trục trước sau của nhãn cầu về
phía trước làm tồn bộ các cấu trúc nội nhãn bị đẩy về phía trước trong khi
sóng lan ra ở nửa sau xích đạo nhãn cầu. Làn sóng ép và phản hồi gây nhiều
rối loạn vận mạch bao gồm: co mạch, thiếu máu, tuần hoàn chậm lại đột ngột
làm tổn thương hay hoại tử mơ, sau đó là giãn mạch làm tăng thẩm thấu, tăng
tiết khiến cho thành phần thủy dịch thay đổi. Cùng với nó tổ chức nội nhãn có
thể bị đẩy ra ngồi do vỡ nhãn cầu hoặc các tổn thương dịch kính, tổn thương
thị thần kinh, võng mạc và hắc mạc bị đứt, rách.18–20
Tổn hại do chấn thương đụng dập phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Năng lượng của tác nhân gây đụng đập.
- Bản chất và điểm chạm, hướng chạm của tác nhân gây đụng dập.
- Cấu trúc của tác nhân đụng dập.
- Đặc điểm cấu trúc của nhãn cầu: thành nhãn cầu mỏng và yếu ở những
vị trí như vùng rìa, xích đạo hay bị tổn thương hơn cả. Các mô khác hay tổn
thương là thể thủy tinh, dây chằng Zinn và tiếp theo là các màng của nhãn
cầu.
Ngồi ra cịn có các yếu tố khác làm tăng thêm khả năng bị tổn hại như:

tuổi của bệnh nhân, những bệnh lý có sẵn trên mắt bị chấn thương.


1.2.2. Đặc điểm lâm sàng các tổn thương thực thể do chấn thương đụng
dập nhãn cầu

Hình 1.3. Một số tổn thương do chấn thương đụng dập
Nguồn:
1.2.2.1. Tổn thương kết mạc
Biểu hiện trên kết mạc: cương tụ, phù nề, xuất huyết dưới kết mạc, dập
nát, rách kết mạc.
1.2.2.2. Tổn thương giác mạc

 Xước giác mạc: thường sạch, bờ rõ nét, có thể kèm theo dị vật giác mạc.
 Phù giác mạc: tổn thương gặp ở biểu mô và nội mô. Chấn thương đụng dập
trực tiếp lên giác mạc có thể gây rách màng Bowmann hoặc nhu mô, biểu
hiện bằng các nếp gấp hoặc vết rạn màng Descemet, gây phù và đục lan tỏa ở
giác mạc. Ngồi ra tình trạng tăng nhãn áp kéo dài, thủy dịch qua nội mô và
màng Descemet ngấm vào nhu mô gây phù.


 Ngấm máu giác mạc: là biến chứng xuất hiện sau xuất huyết tiền phòng
nhiều, kết hợp cùng tăng nhãn áp kéo dài hoặc tổn thương nội mô giác mạc.
1.2.2.3. Xuất huyết tiền phịng

Hình 1.4. Phân độ xuất huyết tiền phòng
Nguồn:
Thường gặp sau chấn thương đụng dập mạnh, là hiện tượng máu tích tụ
trong tiền phịng. Nguồng gốc là do tổn thương các mạch máu ngoại vi mống
mắt hoặc phần trước thể mi. Theo Nguyễn Phước Hải (2003) tỷ lệ xuất huyết

tiền phòng gặp ở bệnh nhân chấn thương đụng dập là 38,55%.21


1.2.2.4. Tổn thương mống mắt, thể mi, góc tiền phịng

 Lùi góc tiền phịng: là tình trạng rách thể mi ở giữa cựa củng mạc và chỗ
bám của mống mắt hay rách giữa các lớp cơ thể mi. Theo Bron (1989) tỷ lệ
gặp lùi góc tiền phịng trong nghiên cứu 59 mắt bị chấn thương đụng dập
nhãn cầu là 69,5%.22
Có 2 loại lùi góc tiền phịng được mổ tả:
+ Loại 1: rách giữa phần dọc và phần vòng của cơ thể mi, phần dọc vẫn
bám vào củng mạc.
+ Loại 2: rách ở trung tâm phần vòng của cơ thể mi, phần dọc cơ thể mi
còn nguyên vẹn, phần vòng cơ thể mi bị tách đơi tạo nên một khe.23
Cũng có tác giả cho rằng lùi góc tiền phịng có thể là sự thay đổi của đứt
chân mống mắt dưới ba dạng:
+ Dạng 1: dải thể mi rộng ra.
+ Dạng 2: có một vết rách ở dải thể mi làm lộ ra màu trắng bất thường,
khác với màu trắng của củng mạc.
+ Dạng 3: rách phức tạp làm lộ củng mạc ở vùng có liên quan (thường
đi kèm tách thể mi).24


Hình 1.5. Hình ảnh lùi góc tiền phịng trên siêu âm sinh hiển vi
Nguồn:
Hình ảnh lùi góc tiền phịng trên siêu âm sinh hiển vi là một phần cơ thể
mi bị tách ra nhưng mống mắt vẫn dính với cựa củng mạc, vì vậy khoảng
cách từ cựa củng mạc đến chân mống mắt dài hơn bình thường, làm cho góc
bè mống mắt rộng hơn (mũi tên trắng), khơng có sự thơng thương giữa tiền
phịng và khoang thượng thể mi.

Tổn thương lùi góc tiền phịng có thể tự làm sẹo và dính lại, đơi khi bị
phủ bằng một lớp màng nội mô và gây ra glôcôm thứ phát, đặc biệt khi tổn
thương từ 180° chu vi góc trở lên.25,26

 Bong thể mi: là hiện tượng đứt chỗ bám của cơ thể mi vào cựa củng mạc.
Hiện tượng này ít gặp hơn lùi góc. Trên lâm sàng bệnh nhân bị cận thị tạm
thời do thể mi bong ra và phù nề giảm sức căng lên dây chằng Zinn, triệu
chứng thường xuất hiện sớm và đột ngột. Đơi khi khó xác định khi soi góc
trực tiếp do các triệu chứng như phù giác mạc, đứt cơ vòng mống mắt, xuất
huyết tiền phòng che lấp đi. Cần phải chỉ định siêu âm sinh hiển vi (UBM)
hoặc chụp cắt lớp quang học (OCT) bán phần trước để có được chẩn đốn xác
định.


Hình 1.6. Hình ảnh bong thể mi trên siêu âm sinh hiển vi
Nguồn:
Trên hình ảnh siêu âm sinh nhiển vi, ta có thể nhận thấy phần củng mạc
và phần cơ thể mi tăng âm, xen giữa là vùng giảm âm của thủy dịch (mũi tên
trắng).
Theo tác giả Grosskreutz tỷ lệ bong thể mi là từ 1 đến 11% ở chấn
thương đụng dập.27 Còn theo nghiên cứu của Vũ Như Chiến (2015) tỷ lệ này
là 23,2% (trên nhóm 95 mắt).28

 Rách bè củng giác mạc: là tổn thương thường gặp, có thể chiếm đến 52 67% các tổn thương góc tiền phòng cho chấn thương. Bản chất là phần bè
củng giác mạc bị xé rách và tách ra khỏi lớp sâu, làm lộ cựa củng mạc dưới
dạng một đường trắng rất nét ở bên cạnh vùng bè, có khi trên một diện rộng. 29
Soi góc tiền phịng thấy có 3 yếu tố gợi ý chẩn đoán rách bè củng - giác mạc:
+ Nhô lên hay xuất hiện một màu trắng bất thường của cựa củng mạc.
+ Rách hình vịng ngay trên bề mặt vùng bè củng giác mạc.
+ Nếu rách sâu có thể nhìn thấy thành đậm của ơng Schlemm, có khi

nhìn thấy những lưỡi nhỏ, trắng của bè củng giác mạc lơ lửng trong góc.
Hình 1.7. Hình ảnh rách bè củng giác mạc trên siêu âm sinh hiển vi

Nguồn