TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ

VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI VÀ HÓA
CHẤT BỔ TRỢ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ KHOANG
MIỆNG GIAI ĐOẠN III-IVA TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU
NGHỆ AN

Mã số sinh viên: 7052900537
Họ tên học viên: HÀ QUANG TRUNG

Nghệ An – 2023


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American joint committee on cancer (Hiệp hội ung thư Hoa

BN

Kỳ)
Bệnh nhân

CT

Computed tomography (Cắt lớp vi tính)

DFS

Disease free survival (Sống thêm không bệnh)

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer
(Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu)

FDG

18-fluorine-2-deoxyglucose

HC

Hóa chất

HPV

Human papilomavirus (Virus gây u nhú ở người)

HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

MRI

Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ)

OS

Overall survival (Sống thêm toàn bộ)

PET-CT

Positron emission tomography and Computed Tomography
(Chụp xạ hình cắt lớp đồng vị phóng xạ)

PT

Phẫu thuật

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group (Tổ chức xạ trị ung thư)

TNM

Tumor, node, metastasis (khối u, hạch, di căn)

UICC

Union for International Cancer Control (Hiệp hội Quốc tế
chống ung thư)

UT

Ung thư

UTKM

Ung thư khoang miệng

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

XT

Xạ trị


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
Chương 1...............................................................................................................3
TỔNG QUAN.......................................................................................................3
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ...........................................7
1.3. Đặc điểm bệnh học.......................................................................................11
1.4. Điều trị ung thư khoang miệng.....................................................................18
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị..........................................................23
Chương 2.............................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................26
2.3. Xử lý số liệu.................................................................................................35
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................35
Chương 3.............................................................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................37

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng................................................................37
3.2. Kết quả điều trị.............................................................................................43
Chương 4:............................................................................................................49
BÀN LUẬN.........................................................................................................49
KẾT LUẬN.........................................................................................................59
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................60


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1: Phân bố tuổi.......................................................................................37
Bảng 3. 2: Tiền sử bản thân.................................................................................39
Bảng 3. 3: Lý do vào viện...................................................................................39
Bảng 3. 4: Thời gian phát hiện bệnh...................................................................39
Bảng 3. 5: Vị trí khối u khoang miệng................................................................40
Bảng 3. 6: Triệu chứng lâm sàng........................................................................41
Bảng 3. 7: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh............................................42
Bảng 3. 8: Thời gian điều trị...............................................................................42
Bảng 3. 9: Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết.................................45
Bảng 3. 10: Tác dụng không mong muốn trên gan thận.....................................46
Bảng 3. 11: Tác dụng khơng mong muốn trên hệ tiêu hóa.................................47
Bảng 3. 13: Tác dụng không mong muốn trên da và niêm mạc..........................48
Bảng 3. 13: Biến chứng muộn.............................................................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1: Phân bố giới tính............................................................................38
Biểu đồ 3. 2: Hình thái tổn thương......................................................................41
Biểu đồ 3. 3: Đáp ứng điều trị.............................................................................43
Biểu đồ 3. 4: Đáp ứng điều trị tại u và hạch........................................................44
DANH MỤC HÌNH, SƠ

Hình 1. 1: Hình thể ngồi khoang miệng .............................................................5
Hình 1. 2: Các nhóm hạch vùng cổ ...................................................................6Y
Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................36


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính
niêm mạc phủ tồn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư mơi (gồm môi trên, môi
dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần
di động), niêm mạc má và sàn miệng [ CITATION 1a \l 1033 ].
Theo GLOBOCAN 2020, số liệu toàn thế giới ghi nhận nam giới có
264.211 ca ung thư khoang miệng (UTKM) mới mắc chiếm 6.0% và 125.022 ca
tử vong chiếm 2,8%. Ở nữ, có 113.502 trường hợp mới mắc chiếm 2,3% và
52.735 trường hợp tử vong, chiếm 1,0% [ CITATION Glo \l 1033 ].
Tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020 có 2.152 ca ung thư khoang
miệng mới mắc và 1099 ca tử vong hàng năm. Theo ghi nhận ung thư năm
2010, số ca mới mắc ung thư khoang miệng ở nam là 1.716 trường hợp với tỉ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 4,6/100000 dân. Ở nữ giới có 669 ca mới mắc và tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 1,7/100000 dân. Ung thư khoang miệng gặp ở nam nhiều
hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ rất khác nhau tùy vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ
lệ nam có xu hướng giảm, tỷ lệ nữ có xu hướng tăng [ CITATION 3a \l 1033 ].
Ung thư khoang miệng biểu hiện bằng nhiều đặc điểm lâm sàng khác nhau
và cần phân biệt với các tổn thương lành tính của khoang miệng. Chẩn đốn ung
thư khoang miệng cần dựa vào thăm khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh như
cộng hưởng từ (MRI-magnetic resonance imaging) hay chụp xạ hình cắt lớp
đồng vị phóng xạ (PET-CT-positron emission tomography and computed
tomography) và đặc biệt chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học. Các
phương pháp điều trị ung thư khoang miệng bao gồm phẫu thuật (PT), xạ trị
(XT) và hóa chất (HC). Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân là
những yếu tố quan trọng. Ung thư khoang miệng giai đoạn sớm có chỉ định điều
trị phẫu thuật kết hợp với xạ trị hậu phẫu cho trường hợp nguy cơ tái phát cao.
Xạ trị kết hợp với hóa chất có vai trị cho các trường hợp khơng thể mổ được và
đối với ung thư khoang miệng giai đoạn di căn xa thì điều trị hóa chất tồn thân


2
và chăm sóc triệu chứng đóng vai trị quan trọng. Ngày nay có nhiều hướng
nghiên cứu áp dụng liệu pháp trúng đích cho ung thư vùng đầu cổ nói chung và
ung thư khoang miệng nói riêng, bước đầu đã đạt được kết quả khả quan
[ CITATION Bùi \l 1033 ], [ CITATION Nog \l 1033 ], [ CITATION Gup \l
1033 ].
Ở giai đoạn tiến triển, khơng cịn khả năng phẫu thuật, hướng điều trị có
thể là hóa chất cảm ứng theo sau là hóa xạ trị hoặc hóa xạ trị triệt căn. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của hóa xạ trị trong điều trị triệt căn, cũng như điều
trị bổ trợ ung thư khoang miệng.
Tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, đối với ung thư khoang miệng giai
đoạn III, IVA-B, phác đồ điều trị là hóa xạ trị triệt căn từng bước đã mang lại
kết quả đáng khích lệ. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ung thư khoang
miệng giai đoạn sớm nói chung, tuy nhiên các nghiên cứu đối với nhóm bệnh
nhân giai đoạn tiến triển, điều trị bằng hóa xạ trị cịn hạn chế, do đó chúng tơi
thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả hóa xạ trị điều biến liều đồng thời ung thư
khoang miệng giai đoạn III, IVA-B tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An” với 2
mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư khoang miệng

giai đoạn III, IVA-B.

2.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời và một số tác dụng phụ của nhóm

bệnh nhân nghiên cứu.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khoang miệng và liên quan định khu
1.1.1. Hình thể ngồi
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hố, được giới hạn bởi:
• Phía trước thơng với bên ngồi qua khe miệng (nằm giữa hai mơi).
• Phía sau thơng với họng miệng qua eo họng.
• Hai bên là mơi và má.
• Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
• Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía ngồi cung là tiền
đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức.
*Mơi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của miệng.
Mặt ngồi mơi trên, ở phần giữa có một rãnh nơng, thẳng đứng là nhân
trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau
tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất. Mơi được cấu
tạo gồm ba lớp: Ngồi là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc,
liên tục với da ở ngồi và tiền đình miệng phía trong. Trên đường giữa niêm
mạc mơi tạo nên một nếp gọi là hãm.
Như vậy có hãm mơi trên và hãm môi dưới.
*Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với mơi ở phía trước. Ở mỗi
bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má. Má

được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngồi là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh
và bạch huyết.
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
*Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai.


4
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương hàm
dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng, niêm
mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi phía ngồi
liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và
sàn miệng.
*Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái
mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu
cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của
hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và
hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu
cái cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai
bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,
được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới
đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở
mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và ống

nhận bạch huyết [ CITATION Trị \l 1033 ], [ CITATION Hub \l 1033 ],
[ CITATION Rob \l 1033 ].


5

Hình 1. 1: Hình thể ngồi khoang miệng [ CITATION PMS \l 1033 ]
1.1.2. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
Tuần hoàn bạch huyết của khoang miệng rất phong phú, có nhiều vịng nối
giữa mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên khoang
miệng:
+ Vùng đầu khoang miệng dẫn về các hạch dưới cằm
+ 2/3 trước khoang miệng dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ
đây về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh
+ 1/3 sau khoang miệng dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau
dưới.
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết của
1/3 sau khoang miệng, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các
hạch bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước khoang miệng có ít mạch tiếp nối ngang
nên ít di căn sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn
[CITATION Fle \l 1033 ], [ CITATION Bey \l 1033 ], [ CITATION Goe \l
1033 ], [ CITATION Dav \l 1033 ].
- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được phân
loại theo nhiều cách khác nhau. Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối


6
với ung thư đầu cổ, là cơ sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [ CITATION
Bey \l 1033 ],[ CITATION Goe \l 1033 ], [ CITATION Lip \l 1033 ].

Hình 1. 2: Các nhóm hạch vùng cổ [ CITATION Lip \l 1033 ]
IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương
móng
IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và thân
xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần
kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu
thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là
bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
III.Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ
chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới
khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm,
giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV.Nhóm hạch cảnh dưới


7
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ
phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương địn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ
ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V.Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột sống
và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước
của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức địn chũm và giới hạn dưới là xương
địn.
VI.Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước

Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các
hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt
ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới
hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học
Theo GLOBOCAN 2020, có một sự khác biệt lớn về địa lý trong tỷ lệ mắc
ung thư khoang miệng. Tỷ lệ mới mắc cao nhất đã được báo cáo từ Melanesia,
Nam Trung Á, Đông và Trung Âu, Australia và New Zealand, ,trong khi tỷ lệ
thấp nhất đã được báo cáo từ Trung Mỹ, Tây Phi và Bắc Phi Ung thư khoang
miệng là ung thư phổ biến thứ 11 ở châu Á. Ước tính khoảng 248.360 trường
hợp mới mắc và 131.610 trường hợp tử vong. Riêng ở Ấn Độ ung thư khoang
miệng là ung thư phổ biến nhất ở nam giới với 104.611 ca mới mắc chiếm tỉ lệ
14,8% và xếp thứ 4 ở nữ giới. Tình hình mắc 10 ung thư phổ biến tại Việt Nam
năm 2010 ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam giớiViệt Nam là
4,6/100.000 dân/năm (1.716 ca mỗi năm), ở nữ là 1,7/100.000 dân/năm (669 ca
mỗi năm). Ung thư khoang miệng là một trong 10 bệnh ung thư phổ biến tại các
tỉnh của Việt Nam theo số liệu những năm 2010 [ CITATION Lip \l 1033 ],
[ CITATION Sin \l 1033 ], [ CITATION The04 \l 1033 ].


8
Hiện nay, ung thư khoang miệng có xu hướng giảm ở Việt Nam, theo số
liệu GLOBOCAN 2020, ung thư khoang miệng xếp số 16 trong các bệnh ung
thư phổ biến, xếp số 16 về tỷ lệ tử vong, nhưng vẫn xếp số 3 trong các ung thư
hay gặp vùng đầu cổ [ CITATION Sin \l 1033 ].
Ung thư khoang miệng thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60 tuổi, nam gặp nhiều
hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ =3/1 [ CITATION Glo \l 1033 ], [ CITATION Nog \l 1033
], [ CITATION The04 \l 1033 ].
Theo nghiên cứu của Shabbir Akhtar gồm 94 bệnh nhân ung thư khoang

miệng giai đoạn I và II tuổi trung bình là 55 và tuổi mắc bệnh trải dài từ 25 đến
78 tuổi, nam giới gấp hơn 1,5 lần nữ giới[ CITATION Sin \l 1033 ].
Theo nhóm nghiên cứu của Kiyoto Shiga và cộng sự (2001-2005) ở bệnh
viện Tohoku University hospital, tuổi trung bình là 59,3 và tuổi mắc bệnh trải
dài từ 24 đến 86 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,52 [ CITATION SPe \l 1033 ]. Tại Việt
Nam, theo tác giả Lê Văn Quảng, tuổi trung bình là 49,65±8,59; hay gặp trong
nhóm từ 41-60 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 4,3/1 [ CITATION Blo \l 1033 ].
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố đã được chứng minh có liên quan tới ung thư khoang miệng
bao gồm:
 Thuốc lá: Tỷ lệ ung thư khoang miệng tăng cùng với số lượng thuốc hút
hàng ngày và thời gian hút thuốc. Thuốc lá có trên 5000 thành phần khác nhau
trong đó có 70 chất được biết đến là những chất gây ung thư. Các hình thức sử
dụng thuốc lá đều làm tăng nguy cơ gây ung thư khoang miệng (xì gà, tẩu, thuốc
lá nhai …). Dùng xì gà và hút tẩu có nguy cơ mắc UTBM khoang miệng cao
hơn sử dung thuốc lá thông thường, hút tẩu cịn làm tăng nguy cơ ung thư mơi.
Những người hút thuốc lá từ 1-19 năm có nguy cơ ung thư đường hô hấp trên
cao gấp 4,2 lần những người không hút thuốc. Nếu hút trên 40 năm nguy cơ tăng
lên 10 lần [ CITATION Trị \l 1033 ].
• Rượu: Nguy cơ gây ung thư khoang miệng phụ thuộc vào số lượng và
thời gian uống rượu. Người uống rượu nhiều có nguy có mắc ung thư đầu cổ


9
trong đó có ung thư khoang miệng cao hơn người không uống khoảng 5-6 lần
[ CITATION Hub \l 1033 ]. Cũng như các yếu tố nguy cơ khác, cơ chế gây ung
thư của rượu chưa rõ ràng, tuy nhiên có các giải thuyết:
 Rượu có vai trị hịa tan chất sinh ung thư, nhất là các chất sinh ung thư có
trong thuốc lá.
 Rượu có vai trị kích thích tại chỗ.

 Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamine.
 Trong rượu có các chất sinh ung thư.
 Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu (gan sản xuất ra
men thúc đẩy sự chuyển các tiền chất sinh ung thư thành chất sinh ung thư).
 Hút thuốc và uống rượu: Ở những người vừa hút thuốc lá vừa uống rượu,
2 loại này có tính chất hiệp đồng, nguy cơ mắc ung thư khoang miệng có thể
tăng gấp 35 lần [ CITATION Blo \l 1033 ].
• Nhai trầu: Một hỗn hợp gồm thuốc, vôi, hạt cau, lá trầu gây ung thư
khoang miệng, đặc biệt là niêm mạc má, lưỡi di động và vòm khẩu cái. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng người ăn trầu có nguy cơ mắc ung thư khoang miệng
cao hơn 10 lần so với người khơng có thói quen này. Hơn nữa nguy cơ càng
tăng khi tần suất ăn và thời gian ăn càng dài [ CITATION PMS \l 1033 ]. Cuối
thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX, một phẫu thuật viên người Anh đã nêu mối liên hệ
giữa ăn trầu và ung thư khoang miệng khi quan sát thấy bệnh này hiếm gặp ở
Anh nhưng phổ biến ở Ấn Độ. Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã
khẳng định mối liên quan này. Theo Gupta (1991), nhai trầu là yếu tố quan
trọng nhất ảnh hưởng dến tỷ lệ mắc cao của ung thư khoang miệng ở Ấn Độ và
một số nước Đông Nam Á. Ở Ấn Độ, tỷ lệ ung thư biểu mơ khoang miệng có
thể chiếm tới gần 50% các loại ung thư. Tại đây, người ăn trầu có nguy cơ ung
thư biểu mơ khoang miệng cao gấp 4-35 lần người khơng có thói quen này.
Nhai trầu có liên quan mật thiết tới bạch sản - một tổn thương tiền ung thư. Một
nghiên cứu ở Pakistan cho thấy tỷ lệ đột biến gen p53 cao trong ung thư khoang
miệng ở người ăn trầu.


10
• Các tổn thương tiền ung thư:
Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô khoang
miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hóa dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa
phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có các tác nhân sinh

ung thư tác động vào. Bạch sản là tổn thương màu trắng, không mất đi khi gạt.
Về phương diện lâm sàng, bạch sản được chia ra các loại: dạng phẳng, dạng
mụn cơm, dạng loét và dạng chồi. Nhìn chung, bạch sản có khả năng trở nên ác
tính là 6%, đối với dạng phẳng là 5%, dạng mụn cơm là 10%, dạng loét là 1520% và dạng phẳng thoái hóa là 55%. Waldron và Shaer nghiên cứu 3256
trường hợp bạch sản khoang miệng cho thấy 12,2% bệnh phẩm có loạn sản nhẹ
đến loạn sản vừa, 4% có loạn sản nặng hoặc ung thư biểu mô tại chỗ, 3,1% là
ung thư biểu mô xâm lấn. Hồng sản là tổn thương màu đỏ, mịn như nhung, hơi
nhô cao. Với hồng sản, tỷ lệ ung thư thối hóa là 33,3%. Về vi thể, hồng sản
gồm ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong
90% các trường hợp, số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa. Xơ hóa dưới niêm mạc là
tổn thương mạn tính, gây sẹo xơ trong khoang miệng, biểu hiện bởi các sợi xơ
dưới niêm mạc dẫn đến các cử động hạn chế của miệng, lưỡi. Tổn thương này
thường gặp ở vùng Đông Nam Á, Ấn Độ, Pakistan... là các vùng có thói quen ăn
trầu cau, ớt [ CITATION SPe \l 1033 ], [ CITATION Blo \l 1033 ],
[ CITATION Guh \l 1033 ].
• Yếu tố vi sinh vật:
Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicant tạo ra chất NNitrobenzylmethylamine, là một chất sinh ung thư. Tuy nhiên, ý kiến này cịn đang được
bàn cãi. Giang mai mạn tính cũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mơ
khoang miệng. Bên cạnh đó, một số loại virus có thể có liên quan tới ung thư
biểu mơ khoang miệng. Virus Herpes simplex 1 (HSV-1) có vai trị là đồng yếu
tố với các virus khác hoặc là các tác nhân hóa học gây ung thư. Một nghiên cứu
nghi ngờ có sự liên quan chặt chẽ giữa ung thư khoang miệng với virus sinh u


11
nhú ở người (Human papilloma virus - HPVs), đặc biệt là nhiễm HPV típ 16,
liên quan 6% UTKM [ CITATION Sin1 \l 1033 ].
• Chế độ dinh dưỡng:
Thiếu vitamin A và/hoặc ß-caroten là yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô
khoang miệng. Ăn rau quả tươi làm giảm nguy cơ từ 30-50%. Win và CS đã

công bố rằng nguy cơ ung thư biểu mô vảy khoang miệng nghịch đảo với mức
độ tiêu thụ rau, quả tươi. Hội chứng Plummer-Vinson có liên quan đến ung thư
biểu mơ khoang miệng. Bệnh biểu hiện ở phụ nữ trung niên, có tình trạng thiếu
máu thiếu sắt, kèm theo tổn thương nứt kẽ ở mép, mơi, lưỡi đỏ, đau, niêm mạc
thối hóa teo hoặc dạng nhú, bạch sản, nuốt khó. Bệnh nhân cịn có nguy cơ dẫn
đến ung thư thực quản trên, ung thư hạ họng [ CITATION Kre \l 1033 ],
[ CITATION Lin \l 1033 ].
 Các yếu tố khác: Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang
hàm giả không thích hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng cũng là các yếu
tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
có nguy cơ mắc cao ung thư khoang miệng đặc biệt là sarcome Kaposi và u
lympho không Hodgkin [ CITATION Wol \l 1033 ], [ CITATION All \l 1033 ],
[ CITATION Ngu \l 1033 ].
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng
đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các triệu chứng
sau:
 Giai đoạn đầu:
- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng.
- Tăng tiết nước bọt, đơi khi có máu.
- Nhai nuốt đau.


12
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng, điều trị
nội khoa kéo dài không đỡ.
- Đôi khi được phát hiện do khám định kỳ, hoặc bởi thầy thuốc răng hàm
mặt khi người bệnh đi chữa răng.

 Giai đoạn toàn phát: thường biểu hiện phong phú
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối với
ung thư mơi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo
nhánh cằm của dây thần kinh VII.
- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo.
Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm
trong bị xâm lấn.
- Đau tai do phản ứng.
- Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thường gặp trong ung thư lợi
hàm.
- Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ qua
khám định kỳ răng hàm mặt [ CITATION 1a \l 1033 ], [ CITATION VũQ \l
1033 ], [ CITATION Akh \l 1033 ].
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Khám khoang miệng đòi hỏi phải có đầy đủ ánh sáng (đèn clar), gương soi,
găng tay để quan sát và sờ tổn thương. Đôi khi phải dùng tới thuốc tê bề mặt để
giảm đau tại tổn thương, giúp khám và đánh giá u chính xác. Một số tác giả
khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh Toludine để định hướng
quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ. Dung dịch xanh Toludine được bắt
màu bởi các tổn thương ác tính, trong khi phần niêm mạc lành thì khơng có hiện
tượng này. Nghiên cứu invivo cho thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn
thương ác tính do có sự tăng tổng hợp AND [ CITATION Fig \l 1033 ],
[ CITATION Mar \l 1033 ].
Các tổn thương ung thư:


13
 Mơi: thường gặp tổn thương lt sùi, gờ trịn hoặc bầu dục, đáy là ổ loét,
loét và thâm nhiễm cứng đơn độc ít gặp. Ngồi ra cịn gặp tổn thương loét nứt

kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú.
 Niêm mạc má: thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.
 Lưỡi: thường gặp phối hợp loét sùi hoặc loét thâm nhiễm, ít gặp tổn
thương đơn độc loét, sùi, thâm nhiễm.
 Sàn miệng: thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới không
rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
 Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu,
phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn.
 Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: thường là tổn thương hình đĩa tròn,
nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [ CITATION Riv \l 1033 ].
Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức
độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước, xâm lấn vào lưỡi di
động, lưỡi cố định, xâm lấn vào xương hàm phía trước, xâm lấn ra da.
Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ. Khám cả hai bên cổ để phát hiện
hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch [ CITATION Mat \l 1033 ],
[ CITATION Nat \l 1033 ].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại hạch
hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở khoang miệng bằng áp lam.
- Mô bệnh học
Chẩn đốn xác định bằng mơ bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước khi
điều trị. Đa số các trường hợp là dạng ung thư biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%99%), cịn lại 1-5% là UT biểu mơ tuyến hoặc tuyến nang, ung thư dạng biểu bì
nhầy, u lympho không hodgkin, u hắc tố [ CITATION Glo \l 1033 ],
[ CITATION Riv \l 1033 ], [ CITATION Mat \l 1033 ].


14
Ung thư biểu mơ vảy có thay đổi lớn về sự biệt hố, khi biệt hố tốt có sự

hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng), đó là những nhóm tế bào do
sự biệt hố tạo ra các vịng xốy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanh chúng
là các tế bào hình đậu. Những u kém biệt hố hơn có chứa các nhóm tế bào hình
đậu khơng có sừng hố rõ rệt được xếp vào loại biệt hố trung gian.
Các u ít biệt hố ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin.
Độ I: biệt hóa cao, các tế bào u có hình thái gần giống biểu mơ vảy bình
thường với 75% tế bào sừng hóa.
Độ II: biệt hóa vừa, tính đa hình thái của nhân, có hoạt động nhân chia, có
hình ảnh nhân chia bất thường, 25-75% còn giữ được cấu trúc sừng hóa.
Độ III: kém biệt hóa, các tế bào khơng điển hình chiếm ưu thế với nhân
chia điển hình hoặc khơng điển hình, biệt hóa sừng tối thiểu, chiếm dưới 25%.
Nói chung độ mơ học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm
với xạ trị và hoá trị lớn hơn [ CITATION DCr \l 1033 ], [ CITATION Mon \l
1033 ], [ CITATION Joa \l 1033 ].
1.3.2.2. Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương. Ngày nay ít
dùng do sự phổ biến của cắt lớp vi tính và MRI hàm mặt.
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn.
1.3.2.3. Chụp CT - Scanner và MRI hàm mặt
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng
không thấy được.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
*CT scan
• Vị trí u ngun phát: đối với ung thư khoang miệng, CT scan tiêm thuốc
cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ
khoang miệng sâu và có hoặc khơng có liên quan tới xương hàm dưới. CT scan

15
đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ
hoặc lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi
khám lâm sàng. CT scan có thể cung cấp thơng tin về xâm lấn và có thể đánh
giá các hạch cổ trước điều trị.
• Hạch vùng: so sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan
cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ. Các bệnh lý về hạch bạch huyết
thường được xác định bằng tia Xquang khi hạch lớn hơn 10mm đường kính
hoặc có hoại tử trung tâm trong hạch. Hạn chế của CT scan là khó phát hiện các
hạch có kích thước giáp ranh, các hạch khơng hoại tử, hoặc lan tràn vỏ hạch. Và
cũng có thể khơng phân biệt bằng CT scan các hạch phản ứng hay hạch bình
thường. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt với các trường hợp di
căn hạch cổ kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn [ CITATION Lic \l
1033 ], [ CITATION Zho \l 1033 ],[ CITATION Cor \l 1033 ].
*Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông
tin bổ sung lẫn nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn
rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc
phát hiện xâm lấn xương. Thêm vào đó, các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy
vai trò quan trọng của MRI trong việc đánh giá mức độ xâm lấn sâu của khối u [
CITATION Ngu1 \l 1033 ], [ CITATION Mar1 \l 1033 ].
• Hạch vùng: trong phần lớn các nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của
CT scan tương đương so với MRI trong phát hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy,độ
đặc hiệu và độ chính xác của xung khuếch tán trong dự đoán di căn hạch cổ rất
cao, cụ thể lần lượt là 94,4%; 96% và 95,1% [ CITATION LiZ \l 1033 ],
[ CITATION Gal \l 1033 ].
1.3.2.4. PET/CT scan
*PET scan có thể phát hiện khối u ác tính trong giai đoạn sớm bằng sự phát
triển các ánh xạ và tập trung các hạt nhân phóng xạ sau khi được sử dụng các
đồng vị phóng xạ đánh dấu. Chất phóng xạ đánh dấu thường được sử dụng nhất