Cập nhật các phương tiện theo dõi huyết động trong mổ

HỘI NGHỊ Y HỌC LIÊN NGÀNH LẦN THỨ 2

CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG TIỆN
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG TRONG MỔ
ThS.BS.CK2 Trần Ngọc Trung
Bộ môn Gây mê hồi sức, Khoa Y
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

TP. Hồ Chí Minh, 16/9/2023


Dàn ý trình bày
• Mục tiêu theo dõi huyết động trong mổ
• Phương tiện theo dõi huyết động trong mổ
• Huyết động động mạch
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên

• Cung lượng tim
• Đáp ứng bù dịch và các chỉ số đánh giá đáp ứng bù dịch


Mục tiêu của theo dõi huyết động trong mổ
• Cung cấp oxy cho cơ thể
• Nhiều phương tiện theo dõi huyết động
• Xâm lấn
• Ít xâm lấn

• Khơng xâm lấn


Theo dõi áp lực dịng máu

• Áp lực động mạch = Huyết áp
• Áp lực tĩnh mạch
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
• Áp lực tĩnh mạch ngoại biên (PVP)


Huyết áp

• Dấu hiệu sinh tồn

• Hai kỹ thuật theo dõi
• Xâm lấn liên tục
• Khơng xâm lấn ngắt qng


Huyết áp khơng xâm lấn ngắt qng
• Phương pháp khơng xâm lấn

• Tính sẵn có
• Dễ thiết lập
• Hạn chế
• Bao đo HA

• NB hạ huyết áp
• Sử dụng thuốc vận mạch


Theo dõi huyết áp
• Cỡ mẫu: 30 NB
• Hạ HA: HA xâm lấn < 60 mmHg

• So sánh 2 phương pháp: 75 cặp giá trị
• Đo HA khơng xâm lấn ngắt quãng
• Đo HA xâm lấn (tiêu chuẩn vàng)
• Kết quả
• Sự khác biệt trung bình: 13 (-16 đến 41) mmHg
• Đo HA khơng xâm lấn 64% trường hợp khơng xác định được hạ HA
Meidert, A.S. (2021), Oscillometric versus invasive blood pressure measurement in patients with shock: a prospective
observational study in the emergency department; />

Huyết áp động mạch xâm lấn
• Catheter động mạch (quay, đùi)
• Chính xác, liên tục
• Phân tích đường biểu diễn sóng động mạch
• Phân tích sóng động mạch
• Theo dõi biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) và/hoặc biến thiên áp lực mạch nẩy (PPV)


Áp lực tĩnh mạch
• Chỉ số huyết động tĩnh
• Hồi lưu tĩnh mạch
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Áp lực tĩnh mạch ngoại biên


CVP tương quan kém với tình trạng đổ đầy buồng tim
• N = 12 người khỏe mạnh
• Xác định mối quan hệ giá trị CVP với thể tích cuối thì tâm trương
• CVP khơng phải là yếu tố dự đốn tiền tải của tâm thất

Kumar (2004), Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac

performance, or the response to volume infusion in normal subjects, Crit Care Med., DOI: 10.1097/01.ccm.0000114996.68110.c9.


CVP dự đốn đáp ứng truyền dịch?
• Nghiên cứu gộp (24 NC, 803 NB)

Hệ số tương quan r = 0,27

AUC = 0,56 (0,51 – 0,61)

Marik (2008), Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A Systematic Review of the Lite, Chest., DOI: 10.1378/chest.07-2331


Áp lực tĩnh mạch ngoại biên
• N = 42 PTNS cắt đại trực tràng
• Mối tương quan giữa CVP và PVP
• Tương quan thuận, mức độ mạnh

Sai biệt (PVP-CVP): 0,9 (0,54 – 1,19) mmHg

PVP = 0,96 * CVP + 1,35

Kim (2011), BJA, 10.1093/bja/aeq399


PVP trên NB trong đơn vị hồi sức
• N = 50
• Đơn vị hồi sức tích cực
• Hệ số tương quan Pearson 0,91
• Khơng phụ thuộc vào kích cỡ của kim luồn

• 20G: 8,5 ± 2,2 mmHg
• 22G: 8,5 ± 2,7 mmHg

Yanagisawa (2017), Simultaneous peripheral and central venous pressure monitoring for evaluating cardiac preload in critically ill patients.
Biomed Res Clin Prac 2: DOI: 10.15761/BRCP.1000148


Áp lực động mạch phổi
• Dự đốn kém tiền tải của thất trái
• Nhiều biến chứng nghiêm trọng

Kumar (2004), Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac
performance, or the response to volume infusion in normal subjects, Crit Care Med., DOI: 10.1097/01.ccm.0000114996.68110.c9.


Theo dõi cung lượng tim
• Xâm lấn: ít sử dụng
• Phương pháp Fick

• Pha lỗng nhiệt qua catheter Swan - Gann
• Pha lỗng nhiệt xun phổi (PiCCO)
• Pha lỗng lithium (LiDCO)
• Khơng xâm lấn
• Kháng trở điện sinh học
• Siêu âm Doppler
• Đo cung lượng tim ước đốn essCO


Cung lượng tim ước đốn
• Thời gian lan truyền sóng động mạch PWTT

Yamada (2012), Multicenter Study Verifying a Method of Noninvasive Continuous Cardiac Output Measurement Using Pulse Wave Transit
Time: A Comparison with Intermittent Bolus Thermodilution Cardiac Output. Anesthesia & Analgesia 115(1):p 82-87, July 2012. | DOI:
10.1213/ANE.0b013e31824e2b6c


Theo dõi cung lượng tim ước đoán trên lâm sàng

Nguồn: BVND Gia Định


Cung lượng tim ước đốn - esCCO
• 213 NB (139 ICU / 74 GMHS)
• Tiêu chuẩn vàng: Đo CLT bằng phương pháp pha lỗng nhiệt
• Hệ số tương quan r = 0,79 (0,756- 0,819)

Yamada T (2012), Multicenter study verifying a method of noninvasive continuous cardiac output measurement using pulse wave transit time: a
comparison with intermittent bolus thermodilution cardiac output. Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):82-7. doi: 10.1213/ANE.0b013e31824e2b6c


Cung lượng tim ước đốn trong thực hành
• Một số đề tài thực hiện tại Việt Nam
• Ghi nhận sự thay đổi cung lượng tim trong GMHS

• Nguyễn Vũ An (2020) - Sản khoa
• Nguyễn Nhựt Nam (2020) – Phẫu thuật tổng quát
• Trần Thị Hồng Nhi (2020) – Phẫu thuật cột sống
• Vũ Thị Thanh Tâm (2021) – Phẫu thuật cắt phần phổi

Đáp ứng truyền dịch
• Đáp ứng truyền dịch
• Sau truyền dịch nhanh

• Tăng 10 – 15%
• Cung lương tim
• Thể tích nhát bóp
• Thơng số động của theo dõi huyết động
• Sự biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)
• Sự biến thiên áp lực mạch nẩy (PPV)


Sự tương tác tim – phổi


SVV/PPV giúp dự đốn truyền dịch
• 21 NB (6 NB đáp ứng truyền dịch; 15 NB không đáp ứng truyền dịch)

Andreas Kramer (2004), Pulse Pressure Variation Predicts Fluid Responsiveness Following Coronary Artery Bypass Surgery,
/>

Theo dõi SVV/PPV
• Theo dõi HA xâm lấn
• PPV ≥ 13% “đáp ứng truyền dịch”
• Hạn chế SVV/PPV trong các tình huống
• Tự thở

• Rối loạn nhịp
• Vt thấp < 8 mL/kg
• Độ giãn nở của phổi kém

• Tăng áp lực ổ bụng

• TS thở nhanh (HR/RR < 3,6)
• RLCN thất phải
Jean-Louis Teboul (2018), Arterial Pulse Pressure Variation with Mechanical Ventilation, />

Jean-Louis Teboul (2018), Arterial Pulse Pressure Variation with Mechanical Ventilation, />

Thơng điệp mang về
• Nhiều cơng cụ theo dõi huyết động trong mổ
• Hiểu được cơng cụ và những hạn chế để lựa chọn công cụ phù hợp cho từng NB
• HAĐM xâm lấn và phân tích sóng mạch → Giá trị SVV và PPV dự đốn bù dịch
• Cung lượng tim ước đốn

• CVP tương quan kém với tình trạng thể tích tuần hồn NB
• PVP có thể thay thế CVP