Cập nhật quản lý dịch chu phẫu cme dhyd 23l

Cập nhật quản lý dịch chu phẫu
P G S N G U Y Ễ N T H Ị T H A N H
P C T L I Ê N C H I H Ộ I G Â Y M Ê H Ồ I S Ứ C T P . H C M
C Ố V Ấ N B Ộ M Ô N G M H S
T Đ H Y K P H Ạ M N G Ọ C T H Ạ C H
ĐHYD TP.HCM


Nội dung
Quản lý dịch và huyết động tối ưu chu phẫu
Bù dịch hạn chế so với bù dịch tự do


Phân tích các nghiên cứu

Quản lý dịch theo mục tiêu (GDFT) sv quản lý huyết

động theo mục tiêu (GDHT)
Các phương tiện kiểm báo để hướng dẫn bù dịch và
quản lý huyết động


Tình trạng dịch tối ưu

Dmytriiev et al. 2022. Front. Med. 9:935331


Huyết động tối ưu:
tưới máu cơ quan đủ

Song et al. 2022. />

1/2012-12/2017, 119 BV Hoa Kỳ
35.736 BN, 5 mức bù dịch
• TG nằm viện sau mở
• Tử vong, BC hơ hấp, BC thận

Kết quả:

BN truyền dịch
nhiều (Q5) có tăng
BC hô hấp, AKI


Truyền dịch hạn chế sv tự do: RELIEF trial
3.000 BN có nguy cơ cao

Kết cục chính sống sót

BC sau mổ PT lớn vùng
bụng > 2 giờ, LOS > 3
ngày
Hạn chế: 5 ml/kg khởi
mê, 5 ml/kg/h, sau mổ
0,8 ml/kg/h/24 h
Tự do: 10 ml/kg khởi mê,
8 ml/kg/h, sau mổ 1,5 ml/
kg/h/24 h

sau 1 năm
Kết cục phụ: AKI trong 30

ngày, lọc thận trong 90
ngày, nhiễm khuẩn,
nhiễm khuẩn vết mổ, tử
vong
Kết quả




Nhóm hạn chế 1,7 L dịch
trong mổ, tăng cân 0,3 kg
Nhóm tự do 3 L trong mổ,
tăng cân 3 kg


Truyền dịch hạn chế sv tự do: RELIEF trial
Kết quả
Tỉ lệ sống sót khoẻ mạnh
sau 1 năm như nhau
Nhóm hạn chế dịch có tỉ
lệ AKI & nhiễm khuẩn vết
mổ cao hơn


RELIEF trial: KếtMylesquả
et al. N Engl J Med 2018;378:2263-74.


Đáp ứng với bù dịch

Br J A, 126(4):818-825 (2021)

• 105 BN, RELIEF trial
• SV, CO qua Doppler thực quản và phân
tích sóng ĐM, PVI (Masimo)
• Đánh giá đáp ứng bù dịch qua test nâng
chân thụ động



Kết quả:
• Nhóm tự do có SV , CO cao hơn nhóm hạn chế vào ći
c̣c mở
• Khơng khác biệt về đáp ứng bù dịch giữa 2 nhóm
Br J A, 126(4):818-825 (2021)


Nhầm lẫn về “thuật ngữ” liên quan ý nghĩa của “hạn chế”

và “tự do”
Khuyến cáo hạn chế dịch từ nc của Bradstrup et al 2003:



Nhóm tự do nhận > 6 L dịch/ngày mổ, tăng cân 4 kg
Nhóm hạn chế # RELIEF trong mổ, tăng cân < 1kg

ERAS, quản lý dịch trong PT bụng lớn càng hạn chế hơn

theo Miller et al. 2015
RELIEF thiết kế nc tốt
Tranh luận 2 điểm



< 50% BN tuân thủ ERAS
Quản lý dịch nên cá thể hóa với GDT thay vì truyền dịch theo phác đồ
Miller and Pearse, Perioperative Medicine (2019) 8(2)


Điều trị theo mục tiêu GDT
GDHT = điều trị theo mục tiêu HĐ
Chuẩn hoá mục tiêu HĐ & điều trị để đạt mục tiêu

này
= Thể tích nhát bóp & CL tim là tiêu chuẩn vàng



để đánh giá các thông số HĐ trung tâm
đáp ứng bù dịch (còn phụ thuộc tiền tải hay không?)

Mạch & HA là không nhạy để chẩn đoán  thể tích

hoặc thay đổi CLT
Tối ưu bằng cách bù dịch  Bù dịch theo mục tiêu
GDFT

Huyết động tối ưu:
tưới máu cơ quan đủ

Song et al. 2022. />

Xác định mục tiêu huyết áp & xử trí tụt HA trong mổ


SVV : Stroke Volume
Variation
BT: < 10-15%

PPV Pulse
Pressure Variation
BT < 13%

Saugel et al. Frontiers in Medicine, 30 Jan 2018, 5:12


Goal-directed haemodynamic therapy during general anesthesia for non cardiac
surgery. Br J A (2022); 128(3): 416e433

Lợi ích của GDHT
• GDHT giảm nguy cơ của vài kết cục sau mổ, nhưng chỉ có
nhiễm khuẩn vết mổ và xì chỗ nối là có mức chứng cứ
trung bình


Lựa chọn PP theo dõi huyết động trong GDHT

Dmytriiev et al. 2022. Front. Med. 9:935331


Chọn phương pháp theo dõi huyết động theo nguy cơ của NB