Thở máy và cai máy ở bệnh nhân tổn thương não cấp

THỞ MÁY VÀ CAI MÁY
Ở BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG NÃO CẤP
ThS.BS Nguyễn Ngọc Tú
BM Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc, ĐH Y Dược TP.HCM

Khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy


MỤC TIÊU
• Tổn thương phổi ở bệnh nhân ABI
• Các khuyến cáo về thở máy và cai máy thở ở bệnh nhân ABI


THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI
• Chấn thương não cấp tính (ABI) ước tính ảnh hưởng đến 100 triệu
bệnh nhân mỗi năm.
• Bệnh nhân ABI thường xuyên phát triển các biến chứng hô hấp, chẳng
hạn như viêm phổi liên quan đến máy thở và hội chứng nguy kịch hô
hấp cấp, liên quan đến thời gian thở máy tăng lên và tăng tử vong.
• ARDS xuất hiện ở bệnh nhân ABI, với tỷ lệ 35%.


The brain-lung conflict
• Phổi và não có mối liên hệ mật thiết với nhau và tổn thương ở bên này
thường kéo dài tổn thương ở bên kia.
• Có nhiều giả thuyết về cơ chế tổn thương phổi thứ phát do ABI.


Phù não gây ra
sự giải phóng

cục bộ các chất
trung gian gây
viêm, sau đó các
chất này thốt ra
khỏi hệ tuần
hồn thơng qua
hàng rào máu
não bị phá vỡ.
Kích hoạt các
dịng viêm và giải
phóng cytokine
có thể gây tổn
thương mơ phổi


ICP tăng cao
kích hoạt hệ
thống thần kinh
giao cảm.

Catecholamine
được giải phóng
vào dịng máu,
dẫn đến co mạch
phổi và tăng
viêm, có thể gây
tổn thương, phù
phổi.

Suy giảm hệ
thần kinh phó
giao cảm, bao
gồm chức năng
điều hịa miễn
dịch của dây
thần kinh phế vị
và
mất
con
đường
chống
viêm cholinergic
cũng có thể dẫn
đến tổn thương
phổi ở bệnh
nhân ABI.



THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI
Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân
ARDS, với mục tiêu oxy máu có thể chấp nhận 55–80 mmHg, tăng CO2 trong
mức cho phép.
Chiến lược này thường có thể gây bất lợi trong ABI do nguy cơ thiếu
oxy não và tăng áp lực nội sọ (ICP). Mặc dù thơng khí bảo vệ phổi khơng
chống chỉ định trong ABI, nhưng cần cân nhắc đặc biệt để đảm bảo nó khơng
cản trở q trình phục hồi thần kinh.
Hầu hết các thử nghiệm phương pháp điều trị trong ARDS đều loại trừ
bệnh nhân ABI, cần tìm hiểu các y học chứng cứ trên nhóm bệnh nhân này.

Tăng PEEP làm tăng áp lực trong lồng ngực, làm giảm lượng hồi lưu tĩnh mạch não, sau đó có thể làm tăng ICP



Định nghĩa và kết cục

Vt thấp được định nghĩa là Vt < 8 ml/Kg; PEEP thấp được xác định là
PEEP < 5 cmH2O; thông khí bảo vệ được xác định là Vt < 8 ml/Kg và
PEEP > = 5 cm H2O.
Các cài đặt thơng khí cơ học khác nhau được so sánh:
(1) Vt < 8 ml/Kg so với Vt >  = 8 ml/Kg;
(2) PEEP < or > = 5 cm H2O;
(3) Vt < 8 ml/Kg và PEEP > = 5 cm H2O so với Vt >  = 8 ml/Kg và
PEEP < 5 cmH2O.
Kết quả chính là tử vong tại bệnh viện hoặc tử vong trong 28 ngày.
Kết quả phụ là PaO2/FiO2 trong 5 ngày đầu tiên, thời gian thở máy và
nguy cơ ARDS.





THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI
• Quyết định đặt nội khí quản nên được hướng dẫn bởi sự kết hợp của nhiều
yếu tố bao gồm mức độ ý thức, kích động, mất phản xạ bảo vệ đường thở,
tăng ICP đáng kể (khuyến cáo mạnh; khơng có bằng chứng; tun bố thực
hành tốt).

• Cân nhắc đặt nội khí quản ở những bệnh nhân mắc ABI bị hôn mê (Thang
điểm hôn mê Glasgow [GCS] <  8) (khuyến cáo mạnh; khơng có bằng
chứng; tun bố thực hành tốt).
• Cân nhắc đặt nội khí quản ở bệnh nhân ABI khi mất phản xạ bảo vệ đường
thở (khuyến cáo mạnh, khơng có bằng chứng; tuyên bố thực hành tốt).


THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI
• Cân nhắc đặt nội khí quản ở những bệnh nhân mắc ABI có áp lực nội sọ tăng
đáng kể (khuyến cáo mạnh, khơng có bằng chứng; tun bố thực hành tốt).
• Cân nhắc đặt nội khí quản ở những bệnh nhân mắc ABI có bằng chứng lâm sàng
về thốt vị não (khuyến cáo mạnh, khơng có bằng chứng; tun bố thực hành tốt).
• Xem xét đặt nội khí quản ở những bệnh nhân mắc ABI có chỉ định đặt nội khí quản
không liên quan đến thần kinh (khuyến cáo mạnh, không có bằng chứng; tun bố
thực hành tốt).
• Cân nhắc đặt nội khí quản ở những bệnh nhân mắc ABI có biểu hiện kích động và
phản kháng nghiêm trọng (khuyến cáo yếu, khơng có bằng chứng).



THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI
• Khơng thể đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng thông khí áp lực
dương khơng xâm lấn ở những bệnh nhân ABI bị suy hô hấp tăng
CO2 hoặc hỗn hợp tăng CO2/giảm oxy máu (khơng có khuyến nghị,
bằng chứng ủng hộ thấp).
• Liệu pháp oxy mũi lưu lượng cao có thể được xem xét ở những bệnh
nhân ABI bị suy hô hấp do thiếu oxy mà không đáp ứng với các liệu
pháp oxy thơng thường (khuyến cáo yếu, khơng có bằng chứng).

THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI
• Bệnh nhân ABI thở máy khơng có ARDS khơng tăng ICP có ý nghĩa
lâm sàng, nên sử dụng mức PEEP tương tự như ở những bệnh nhân
không bị chấn thương não (khuyến cáo mạnh, bằng chứng ủng hộ rất
thấp).
• Bệnh nhân thở máy đồng thời mắc ABI và ARDS không bị tăng áp lực
nội sọ (ICP) có ý nghĩa lâm sàng, nên sử dụng chiến lược thở máy
bảo vệ phổi (khuyến cáo mạnh, khơng có bằng chứng, tun bố thực
hành tốt).


THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI

• Khơng thể đưa ra khuyến nghị về thở máy bảo vệ phổi ở những bệnh
nhân thở máy đồng thời mắc ABI, ARDS và tăng ICP có ý nghĩa lâm
sàng (khơng khuyến nghị, khơng có bằng chứng).


PEEP cao có liên
quan đến việc giảm áp
lực tưới máu não
(CPP) ở những bệnh
nhân bị suy giảm khả
năng tự điều hịa của
não.
Nếu MAP có thể được
điều chỉnh một cách
hiệu quả để duy trì
CPP thì PEEP cao

hơn có thể an tồn khi
sử dụng


THỞ MÁY VÀ CAI MÁY Ở BỆNH NHÂN ABI
• PEEP lên đến 12 cm H2O có thể an tồn và mức PEEP cao hơn có
thể được sử dụng để cải thiện q trình oxy hóa trong ARDS, miễn là
có thể tối ưu hóa các thơng số khác bao gồm MAP, CPP và độ giãn nở
của hệ hơ hấp.
• Thơng khí bảo vệ phổi không phải là chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh
nhân thần kinh. Có thể cần tiếp cận cá nhân hóa bằng cách sử dụng
máy theo dõi ICP ở bệnh nhân để đặt mục tiêu PCO2 trong trường
hợp ICP và ARDS.