Không lành xương nhiễm trùng

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 9 - 2023

KHƠNG LÀNH XƯƠNG NHIỄM TRÙNG
Chiến lược và Lưu đồ
De Juan Ng
Phẫu thuật viên Chỉnh hình
Monash Health
Melbourne Orthopaedic Surgeons


Tổng quan

Chẩn đoán

Điều trị


Tổng quan


Định nghĩa không lành xương nhiễm trùng
Không lành xương

› Gãy xương khơng lành và khơng có khả năng lành nếu không can thiệp thêm
› Khung thời gian khác nhau trong y văn
› 6 tháng

Không lành xương nhiễm trùng
› Gãy xương không lành với sự hiện diện của tác nhân gây bệnh tại vị trí khơng lành xương

Không lành xương nhiễm trùng
Xảy ra trong trường hợp:

› Gãy xương hở
› Mở nắn kết hợp xương bên trong (ORIF) trước đó
› Viêm xương tuỷ xương mạn tính


Mục tiêu quản lý
1. Loại bỏ nhiễm trùng

2. Hoàn thành lành xương
3. Phục hồi chiều dài và trục xương
4. Phục hồi chức năng tối ưu


Chẩn đoán


Chẩn đoán
› Nghi ngờ cao
› Bệnh sử và khám lâm sàng chi tiết
› Xét nghiệm máu
• Bạch cầu máu, Tốc độ máu lắng, CRP
› Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là phân lập được tác nhân gây bệnh khi cấy các mẫu mơ sâu

• 5 mẫu mơ sâu
- Mơ xơ khơng lành
- Mơ xương khoan

- Đường rị và dịch mủ


Chẩn đốn (tt.)
› Tiêu chuẩn chẩn đốn khác

• Đường rị
• Chảy dịch mủ
• Lộ dụng cụ

• Kết quả cấy vi sinh dương tính
• Kết quả mơ học xác định nhiễm trùng (>5 bạch cầu hạt trên vi trường phóng đại cao)
ã >2000 bch cu mi àL dch khp hoc >70% bạch cầu hạt trong dịch khớp khi có viêm
khớp nhiễm trùng đồng thời


Chẩn đốn (tt.)
› X quang

› MRI

• Phương tiện hình ảnh đầu tay

• Thành phần mơ mềm

• Loạt các x quang

• Xảo ảnh với hiện diện của kim loại

• Vật liệu kim loại tại chỗ

› CT scan
• Mức độ lan rộng và phần xương
liên quan

• Xương tù

› Xạ hình xương

• Sử dung giới hạn
• Độ đặc hiệu thấp


Điều trị
Chiến lược

Các bước

Kỹ thuật


Điều trị
Chiến lược

Các bước

Kỹ thuật


Chiến lược điều trị

Hai vấn đề
I.

Nhiễm trùng xương sâu

II.

Thất bại lành xương

Chiến lược

1. Điều trị gãy xương, sau đó điều trị triệt để nhiễm trùng (vd, thay đinh nội tuỷ)
2. Điều trị triệt để nhiễm trùng, sau đó điều trị gãy xương (vd, cắt bỏ phần không lành, dịch
chuyển xương thì hai hoặc kỹ thuật Masquelet)
3. Điều trị cả hai cùng lúc (vd, làm ngắn chi cấp tính)

4. Điều trị không đặc hiệu (vd, đoạn chi)


Chiến lược nào?
Chiến lược
1.

Điều trị gãy xương, sau đó điều trị triệt để nhiễm trùng

2.

Điều trị triệt để nhiễm trùng, sau đó điều trị gãy xương

3.

Điều trị cả hai cùng lúc

4.

Điều trị không đặc hiệu

› Con đường đơn giản nhất
› Thời gian phục hồi chức năng ngắn hơn
› Nhiễm trùng có khả năng bị ức chế
› Nếu khơng thể ức chế được nhiễm trùng, cần cắt bỏ đoạn xương không lành


Điều trị
Chiến lược

Các bước

Kỹ thuật


Các yếu tố cần được cân nhắc
Bệnh nhân
› Tuổi
› Bệnh đồng mắc
› Hút thuốc
› Mức độ hoạt động
Tác nhân gây bệnh
› Thời gian phát hiện
› Độ nhạy kháng sinh

Phẫu thuật viên
› Kỹ năng / phương pháp kết hợp
xương ưa thích
› Khả năng về nguồn lực

Gãy xương
› Vị trí giải phẫu
› Phương pháp kết hợp xương trước đó
› Trục xương gãy
› Loại khơng lành xương
› Tình trạng mơ mềm
› Cung cấp máu ni chi
› Kích thước mất đoạn xương
Các thì
› Một thì vs nhiều thì


Các nguyên tắc quản lý
1. Liệu pháp kháng sinh
2. Phẫu thuật cắt lọc với cắt/loại bỏ mô hoại tử và dị vật
3. Quản lý khoảng chết
4. Cố định xương

5. Đóng vết thương (trực tiếp hoặc với tái tạo mô mềm)
6. Phục hồi tính tồn vẹn của xương


Liệu pháp kháng sinh
Kháng sinh tồn thân

› Có thể khơng hiệu quả ở những bệnh nhân có mơ nhiễm trùng tưới máu kém
› Biofilm

Kháng sinh phóng thích tại chỗ
› Khơng thối giáng sinh học, vd., xi-măng xương
• Cần được loại bỏ – phẫu thuật lần 2

› Thoái giáng sinh học, vd., Chuỗi Calcium sulfate


Phẫu thuật cắt lọc
Nguyên tắc mổ mở cắt lọc
› Cắt bỏ xương không lành/ mô xơ
› Loại bỏ mô hoại tử/ xương tù/ mô mềm
› Lấy nhiều mẫu làm xét nghiệm vi sinh

• 5 mẫu mơ sâu
- Mơ xơ khơng lành xương
- Mơ đường dị và dịch mủ

› Cắt lọc đến khi xương lành chảy máu


Phẫu thuật cắt lọc sau đóng đinh nội tuỷ
Sau khi đóng đinh
nội tuỷ cho gãy
xương

Tuần hồn màng
trong của xương bị

phá huỷ

1/3 đến 2/3 trong
của vỏ xương mất
nguồn cấp máu

Khoan hơn 12mm so với
kích thước
đinh nội tuỷ
trước

Khoan tăng dần
đến khi khơng
cịn màng xơ

Trụ xương chết bao
quanh đinh nội tuỷ

Khoan đến khi
xuất hiện các
mảnh xương
khoẻ mạnh ở lần
khoan cuối cùng

Phần vỏ xương
còn lại phụ thuộc
vào máu ni từ
màng xương

Vì vậy cần

bảo tồn
nguồn máu
màng xương


Cố định xương | Đinh nội tuỷ
Ưu điểm
› Kết hợp xương vững
› Có thể bắc cầu mất đoạn xương dài
› Phá huỷ mơ mềm và màng xương tối
thiểu

› Có thể làm ngắn hoặc kéo dài bằng
đinh
› Có thể kết hợp với khung cố định
ngồi để kéo dài xương

Nhược điểm
› Khơng áp dung cho tất cả trường
hợp gãy hành xương
› Nguồn gốc hình thành biofilm


Cố định xương | Nẹp
Ưu điểm
› Có thể điều trị gãy hành xương
› Tốt cho gãy thân xương cánh tay
không lành

Nhược điểm

› Bóc tách rộng với phá huỷ mơ mềm và
màng xương
› Khó khăn về kỹ thuật khi có mất xương
› Không dễ để làm ngắn hay kéo dài xương

› Kết quả kém đối với gãy thân xương chày
và xương đùi
› Không dễ sử dụng khi kết hợp với cố định
ngồi
› Nguồn gốc hình thành biofilm


Cố định xương | Cố định ngồi
Ưu điểm
› Có thể sử dung cho gãy ở cả chi trên
và chi dưới, gãy hành và than xương
› Có thể làm ngắn hoặc kéo dài xương
› Có thể dịch chuyển xương

› Có thể điều trị mất đoạn xương dài
› Có thể điều chỉnh biến dạng gập góc
và xoay

› Khả năng hình thành biofilm ít hơn

Nhược điểm
› Cồng kềnh, bệnh nhân chấp nhận kém
› Có thể phải giữ trong thời gian dài
› Nhiễm trùng chân đinh

› Nguy cơ nhiễm trùng khớp khi đặt gần
khớp


Điều trị
Chiến lược

Các bước

Kỹ thuật


Kỹ thuật điều trị | Thay đinh
› Cần có khả năng loại bỏ hoặc ức chế nhiễm trùng cho đến khi đạt được lành xương
› Rút đinh nội tuỷ hiện tại, khoan và tưới rửa lịng tuỷ, đóng một đinh khác đường kính lớn
hơn
› Cung cấp kết hợp xương vững chắc
› Có thể bắc cầu qua mất đoạn xương dài

› Có thể thực hiện với tổn thương mơ mềm và màng xương tối thiểu
› Có thể tiếp cận mơ mềm để cắt lọc thêm và che phủ mơ mềm
› Có thể vận động các khớp ngay lập tức