Bệnh án viêm ruột thừa

BỆNH ÁN HẬU PHẪU VIÊM RUỘT THỪA CẤP
1. Phần hành chính:
-Họ tên BN: Đồn Thị Nhung
-Giới tính: nữ
-Tuổi: 48
-Nghề: tự do
-Địa chỉ: Quảng Đơng, Thành phố Thanh Hố, tỉnh Thanh Hoá
-Dân tộc: kinh
-Ngày nhập viện: 24/08/2023
-Ngày làm bệnh án: 27/04/2023
2. Lý do vào viện: đau bụng HCP
3. Phần bệnh sử
– Triệu chứng cơ năng: Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng HCP,
khởi phát đột ngột, đau không lan, không tư thế giảm đau, chưa sử dụng thuốc gì, khơng
buồn nơn và nơn ói, khơng sốt, khơng rối loạn tiểu tiện, trung đại tiện bình thường, đến
chiều tối ngày 24/08/2023 thì BN đau dữ dội vùng HCP => BN nhập viện Đa khoa Thanh
Hoá
– Triệu chứng thực thể:
 Sinh hiệu: M: 86 l/p, NT: 19 l/p, HA: 120/80 mmHg, NĐ: 37oC
 Tổng trạng : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, không phù, không xuất huyết
dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy.
 Tiêu hố: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, khơng chướng, có điểm
đau Mcburney, phản ứng thành bụng HCP(+).
 Tim: Nhịp tim đều, T1,T2 đều rõ, không âm thổi
 Phổi trong, không rale bệnh lý
 Thần kinh: không yếu liệt, dấu hiệu màng não(-)
 Thận tiết niệu: khơng có điểm đau niệu quản, chạm thận(-), bập bệnh thận(-).
 Khám cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường
– Cận lâm sàng trước mổ
 CTM: BC tăng 15,4G/L, %BCTT tăng 86,3%, số lượng BCTT tăng 13,3G/L, %lympho
giảm 8,6%

 Hoá sinh: ALT tăng 42,4 U/L


 ĐG: K+ giảm nhẹ 3,28 mmol/L
 Đông máu: Thời gian thrombin bằng máy tự động gỉam nhẹ 13,5s
 Siêu âm: hiện tại chưa quan sát thấy hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm.

 XQ ngực thẳng: không thấy hình ảnh tổn thương

 XQ bụng khơng chuẩn bị: khơng thấy hình ảnh liềm hơi dưới hồnh, khơng thấy
hình mức nước – mức hơi trong các quai ruột, không thấy hình cản quang bất
thường trên phim chụp.


– Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp
– Phương pháp phẫu thuật: Nội soi cắt ruột thừa
– Tường trình cuộc mổ
 Thời gian - ngày mổ: 23h40 ngày 24/8/2023
 BN nằm ngửa, gây mê nội khí quản
 Vào bụng 3 troca: ở rốn, HCT và HCP
 Kiểm tra ruột thừa viêm, gan xơ nhẹ.
 Gỡ dính các quai ruột và mạc nối
 Cắt đốt mạc treo RT
 Cột gốc RT bằng chỉ 1.0
 Lấy ruột thừa qua lỗ trocar HCP
 Lau sạch ổ bụng, đóng các lỗ trocar, đặt dẫn lưu Douglas.
 Kiểm tra gạc và kim khâu
 Lấy ruột thừa ra làm mơ bệnh học HE
– Chẩn đốn sau mổ: viêm ruột thừa cấp.

4. Tiền sử
Nội khoa và ngoại khoa: chưa ghi nhận gì bất thường
5. Diễn tiến hậu phẫu
a. Sau mổ 1h BN tỉnh, thở máy, hút đờm qua ống nội khí quản (một lần hút), đau
nhiều vết mổ, mạch: 90l/p, HA: 130/80mmHg, NĐ: 37,5oC, SpO2: 100, gọi hỏi BN
theo lệnh.
b. Hậu phẫu ngày 1: BN tỉnh, thở đều. Mạch: 84l/p, HA: 120/84mmHg, NĐ: 37oC,
SpO2: 100, vết mổ không chảy máu, đã rút ống dẫn lưu, đau tại vết mổ, BN chưa
trung, đại tiện , tiểu tiện bình thường, chưa ăn.
c. Hậu phẫu ngày 2: BN tỉnh, thở đều, NĐ: 37oC, vết mổ khô, không chảy máu, đau
nhẹ vết mổ, BN đã trung và đại tiện, tiểu tiện bình thường, ăn ít cháo .
d. Hiện tại (hậu phẫu ngày 3):
 BN tỉnh, tri giác bình thường, khơng sốt, khơng buồn nơn, nơn.
 BN đã trung và đại tiện được
 BN đã ăn được cháo
 Vết thương lành tốt, không đau nhiều, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm tấy
đỏ
Thăm khám lâm sàng (8h sáng 27/08/2023):
– Khám toàn thân:
+Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
+Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA: 120/75 mmHg, NĐ: 37oC, NT: 18l/p
+da niêm hồng, môi không khô, lưỡi sạch
– Khám ngực:
+Ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+Phổi trong, RRPN êm dịu, không rale bệnh lý.
+Tim đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi bất thường, mỏm tim ở liên sườn 5 – đường giữa
đòn trái
– Khám bụng:

+Bụng không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở. Vết mổ nội soi ở HCP, HCT, rốn lành
tốt, không rỉ dịch, máu, không sưng đỏ, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề.
+NĐR nghe 4l/p.
+Bụng gõ vang
+Bụng mềm, ấn đau nhẹ vết mổ, sờ không thấy u cục.
+BN đã rút ống dẫn lưu.
– Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, vào viện ngày 24/08/2023 vì đau bụng vùng
HCP. CĐ trước mổ: viêm ruột thừa cấp, chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa vào
23h40 ngày 24.08.2023, CĐ sau mổ: Viêm ruột thừa cấp. Khám hậu phẫu ngày 3 ghi nhận:
 Hội chứng nhiễm trùng (-)
 Hội chứng thiếu máu (-)
 Bụng mềm, gõ vang
 Vết mổ nội soi HCP, rốn và hạ vị không rỉ máu, dịch, không sưng viêm, đau nhẹ
vết mổ.
 BN đã trung tiện, đại tiểu tiện bình thường
7. Chẩn đốn: Hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp, tình trạng ổn định.
8. Hướng điều trị tiếp theo
- Chăm sóc vết mổ, chống viêm + nhiễm trùng
- Tiếp tục theo dõi dấu hiệu sinh tồn, CTM, hóa sinh máu
- Dinh dưỡng: ăn sớm, thức ăn lỏng, dễ tiêu
- Cho BN vận động sớm, vận động nhẹ
9. Tiên lượng – Dự phòng
Tiên lượng gần: hậu phẫu ổn
Tiên lượng xa: Biến chứng tắc ruột do dính