kết quả sớm phẫu thuật nội soi triệt để điều trị ung thư đại thực tràng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH VINH QUANG

KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT ĐỂ ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH VINH QUANG

KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT ĐỂ ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS.BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN
2. TS.BS ĐẶNG TRẦN KHIÊM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả công bố trong luận văn này là hoàn toàn trung thực khách quan và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

HUỲNH VINH QUANG

.


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. 3
MỤC LỤC ......................................................................................................... 4
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT............................................................................. i
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 7
1.1 Sơ lược giải phẫu ........................................................................................ 7
1.1.1. Giải phẫu đại tràng ............................................................................. 7
1.1.2. Mạch máu đại trực tràng .................................................................... 9
1.1.3. Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên.......................................... 9
1.1.4. Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên ........................................... 9
1.1.5. Động mạch mạc treo tràng dưới ....................................................... 10
1.1.6. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ........................................................ 10
1.1.7. Bạch huyết của đại trực tràng........................................................... 11
1.2 Chẩn đoán ung thư đại trực tràng .............................................................. 11
1.2.1. Lâm sàng ........................................................................................... 11
1.2.2. Cận lâm sàng..................................................................................... 13
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn ......................................................................... 15
1.3 Điều trị ung thư đại tràng và trực tràng trên ............................................. 17
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................ 17
1.3.2. Phẫu thuật cắt đại trực tràng ............................................................ 21
1.4 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng ....... 24
1.4.1. Tai biến liên quan đến trocar............................................................ 24
1.4.2. Tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu tích................................... 25
1.4.3. Các biến chứng liên quan đến miệng nối ......................................... 27
1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước ......................................... 29
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 29

.


.

1.5.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................... 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 34
2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .................................................... 34
2.1.1. Dân số nghiên cứu ............................................................................ 34
2.1.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................. 34
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh ....................................................................... 34
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 34
2.2 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 34
2.2.1. Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 35
2.2.2. Phương pháp phẫu thuật................................................................... 36
2.3 Quy trình kỹ thuật ..................................................................................... 39
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ .......................................................... 39
2.3.2. Qui trình phẫu thuật nội soi .............................................................. 39
2.3.3. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ngang ............................................ 42
2.3.4. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái................................................. 46
2.3.5. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng chậu hông và trực tràng trên (phẫu
thuật cắt trước) ....................................................................................... 51
2.3.6. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................... 55
2.4 Phương pháp thống kê............................................................................... 55
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 56
3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn UTĐTT của những
bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng và trực tràng trên. .................................. 56
3.1.1. Đặc điểm chung................................................................................. 56
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 58

3.1.3. Đặc điểm cận lậm sàng ..................................................................... 59
3.2 Kết quả sớm PTNS điều trị UTĐTT ......................................................... 64
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ......................................................................... 64
3.2.2. Lượng máu mất ................................................................................. 65
3.2.3. Tai biến .............................................................................................. 65
3.2.4. Biến chứng ........................................................................................ 65

.


.

3.2.5. Tỷ lệ chuyển mổ mở........................................................................... 66
3.2.6. Kích thước u sau phẫu thuật ............................................................. 66
3.2.7. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ............................................ 67
3.2.8. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật ................................................... 69
3.2.9. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ................................................... 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 71
4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn UTĐTT của những
bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng và trực tràng trên. .................................. 71
4.1.1. Đặc điểm chung................................................................................. 71
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 74
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 75
4.2 Kết quả sớm PTNS điều trị UTĐTT ......................................................... 78
4.2.1. Thời gian phẫu thuật ......................................................................... 78
4.2.2. Lượng máu mất ................................................................................. 79
4.2.3. Tai biến.............................................................................................. 80
4.2.4. Tỉ lệ chuyển mổ mở ........................................................................... 80
4.2.5. Biến chứng ........................................................................................ 81
4.2.6. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ............................................ 82

4.2.7. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật ................................................... 84
4.2.8. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ................................................... 84
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................... 88

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CEA

Carcinoembryonic antigen
(Kháng nguyên ung thư biểu mơ phơi)

CME

Complete Mesocolic Excision
Cắt tồn bộ mạc treo đại tràng

CLVT

Cắt lớp vi tính

EMR

Endoscopic mucosal resection(Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi)

ESD

Endoscopic submucosal dissection
(Cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi)

MRI

Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ)

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TME

Total Mesorectet alxcision
Cắt toàn bộ trực tràng Tổng số lần loại bỏ trực tràng

TNM

Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis
(Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di căn xa)
Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng

UICC

chống ung thư quốc tế)
UTĐT

Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng

WHO

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)

i
.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM ................................ 17
Bảng 2.1 Phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng ......................................... 37
Bảng 3.1 bệnh lý kèm theo.......................................................................... 57
Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 58
Bảng 3.3 Tình trạng thiếu máu ..................................................................... 60
Bảng 3.4 Kết quả nội soi đại tràng ................................................................ 61
Bảng 3.5 Hình ảnh đại thể u qua nội soi ....................................................... 61
Bảng 3.6 Vị trí phát hiện u .......................................................................... 63
Bảng 3.7 Kết quả chụp cắt lớp vi tính ........................................................... 63
Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật nội soi ......................................................... 64
Bảng 3.9 Lượng máu mất theo phương pháp mổ ....................................... 65
Bảng 3.10 Kích thước u ............................................................................... 66
Bảng 3.11 U nguyên phát ............................................................................ 67
Bảng 3.12 di căn hạch ................................................................................. 68
Bảng 3.13 Giai đoạn ung thư ....................................................................... 68
Bảng 3.14 Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật .................................. 70
Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật trung bình.................................................... 79

ii
.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ......................................... 56
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................ 57
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phát hiện u ổ bụng trên lâm sàng .................................... 59
Biểu đồ 3.4 Nồng độ CEA của bệnh nhân trước phẫu thuật ....................... 60
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ phát hiện u trên CT scan ................................................. 62
Biểu đồ 3.6 tỷ lệ tai biến biến chứng .......................................................... 66
Biểu đồ 3.7 Độ biệt hóa u ........................................................................... 69

iii
.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống động mạch đại trực tràng.............................................. 10
Hình 1.2 Các nhóm hạch của đại tràng ....................................................... 11
Hình 1.3 Phác đồ điều trị ung thư đại tràng ................................................ 19
Hình 1.4 Phác đồ điều trị ung thư trực tràng .............................................. 20
Hình 1.5 Cắt đại tràng phải và đại tràng phải mở rộng............................... 21
Hình 1.6 Cắt đại tràng ngang ...................................................................... 22

Hình 1.7 Cắt đại tràng trái........................................................................... 23
Hình 1.8 Cắt đại tràng chậu hơng ............................................................... 23
Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ cắt đại tràng phải ................... 40
Hình 2.2 Phẫu tích ở gốc bó mạch hồi đại tràng ......................................... 41
Hình 2.3 Bố trí phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ngang .............. 43
Hình 2.4 Phẫu tích ở rễ mạc treo đại tràng ngang và di động đầu tụy........ 44
Hình 2.5 Bố trì phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái .................. 47
Hình 2.6 Bộc lộ động mạch đại tràng trái ................................................... 48
Hình 2.7 Thắt chọn lọc động mạch đại tràng trái ....................................... 50
Hình 2.8 Bố trị phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái .................. 52
Hình 2.9 Thắt động mạch mạc treo tràng dưới ở bên dưới tụy .................. 53

iv
.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý ác tính thường gặp của đường
tiêu hóa. Theo Globocan 2020, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có 1.931.590
ca mắc mới chiếm 10%. Trong đó UTĐT có tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 5 với
khoảng 551.000 người chết, chiếm 5,8% các nguyên nhân tử vong do ung thư.
Tỉ lệ tử vong ở nam giới là 0,66% và 0,44% ở nữ. Tỉ lệ tử vong chung cho cả
hai giới tính là 8.9 trên 100.000 dân. Tần suất UTĐTT thay đổi theo từng
quốc gia, cao nhất Hungary và thấp nhất là Ai cập. Tình hình UTĐTT tại Việt
Nam, có 16.426 người mới mắc mỗi năm chiếm 9% và khoảng 8000 ca tử
vong, đứng hàng thứ 5 sau ung thư dạ dày2.
Hiện nay phương pháp điều trị UTĐTT vẫn là đa mô thức, trong đó phẫu
thuật giữ vai trị quan trọng vì loại bỏ được u và hạch vùng1. Trong phẫu thuật

UTĐT cần tuân thủ nguyên tắc phẫu thuật không chạm u, phải lấy hết mô u
và hạch vùng để giúp đánh giá chính xác giai đoạn sau mổ (pT, pN), để có
phương pháp điểu trị bổ túc sau mổ một cách chính xác và hiệu quả. Trải qua
gần 3 thập niên kể từ khi Jacob phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phải
năm 1991 tại Florida -Hoa Kỳ3, PTNS đã được chấp nhận rộng rãi khắp thế
giới vì đạt được những ưu điểm: khả năng cắt bỏ u, số lượng hạch được lấy, ít
đau sau mổ, tái lặp lưu thơng ruột sớm, bệnh phục hồi nhanh, giảm thời gian
nằm viện, thẩm mỹ cao4,5. Những thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đã xác
định PTNS trong UTĐTT là an toàn về mặt ung thư học và được xem là một
phương pháp lựa chọn điều trị6,7.
Tại Việt Nam, việc áp dụng PTNS cắt đại trực tràng do ung thư chậm hơn
thế giới. Các ca PTNS cắt đại trực tràng do ung thư được áp dụng từ năm
2002, có nhiều nghiên cứu đánh giá sự khả thi, hoàn thiện kỹ thuật PTNS ở
các trung tâm lớn8,9. Kết quả nghiên cứu được thực hiện gần đây cho thấy

.

5


.

PTNS cắt đại trực tràng do ung thư an toàn về mặt ung thư học, kết quả tốt về
mặt sống cịn.
Tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Khánh Hịa, chúng tơi bắt đầu triển khai PTNS
cắt đại tràng do ung thư từ đầu năm 2017, sau khi được BV Chợ Rẫy chuyển
giao kỹ thuật theo đề án “Bệnh viện vệ tinh”. Cho đến hiện nay chưa có
nghiên cứu nào đánh giá toàn diện kết quả của PTNS điều trị UTĐTT tại BV
đa khoa Tỉnh Khánh Hòa. Nhận diện những thuận lợi khó khăn khi áp dụng
kỹ thuật mổ này tại một bệnh viện tuyến tỉnh. Nhằm góp phần nâng cao năng

lực điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Khánh Hồ, chúng tơi thực
hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại
tràng và trực tràng trên tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Khánh Hòa” với mục tiêu:
1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn UTĐTT của những
bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng và trực tràng trên tại bệnh viện đa khoa
Tỉnh Khánh Hòa.
2.Đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị UTĐTT tại bệnh viện đa khoa Tỉnh
Khánh Hòa.

.

6


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược giải phẫu
1.1.1. Giải phẫu đại tràng
Đại tràng dài 1,2 -1,6 m tạo thành một khung chữ U ngược bao quanh ruột
non. Từ dưới lên trên và từ phải sang trái có các đoạn: manh tràng; đại tràng
lên; đại tràng góc gan; đại tràng ngang; đại tràng góc lách; đại tràng xuống;
đại tràng chậu hông10.
Đại tràng phải: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần phải của
đại tràng ngang.
Đại tràng trái: phần trái của đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng
xuống và đại tràng chậu hông.
1.1.1.1 Manh tràng
Manh tràng có hình dạng túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng, liên
tục ở trên với đại tràng lên.

1.1.1.2 Đại tràng lên
Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, hẹp hơn manh tràng, tiếp nối với phía dưới
bởi manh tràng tại, đi lên đến mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràng
phải hay cịn gọi đại tràng góc gan. Đại tràng lên cũng có đày đủ đặc tính của
ruột già10.
1.1.1.3 Đại tràng góc gan
Đại tràng góc gan là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng
60-80o mở ra trước, xuống dưới và sang trái.

.

7


.

1.1.1.4 Đại tràng ngang
Đại tràng ngang dài khoảng 50 cm bắt đầu từ đại tràng góc gan, chạy ngang
ổ bụng sang vùng hạ sườn trái, đến đầu trước của lách thì quặt xuống dưới và
ra sau, tạo thành góc đại tràng trái.
1.1.1.5 Đại tràng góc lách
Là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống. Liên quan ở trên
với đầu trước của lách và đi tụy, phía sau là thận trái10.
1.1.1.6 Đại tràng xuống
Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, tiếp nối với góc đại tràng trái ở vùng hạ
sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và
vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng chậu hông.
1.1.1.7 Đại tràng chậu hông
Đại tràng chậu hông dài khoảng 40 cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến
phía trước đốt sống cùng 3, tạo nên một đường cong lõm xuống dưới (kiểu

bụng) hoặc lõm lên trên (kiểu chậu).
1.1.1.8 Trực tràng
Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng chậu hông trước khi kết thúc
ở ống hậu mơn. Trực tràng trung bình dài khoảng 12-15cm. phần dưới hẹp đi
để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn.
Trực tràng được chia làm 3 phần:
- 1/3 trên cách rìa hậu mơn khoảng từ 11-15 cm
- 1/3 giữa cách rìa hậu mơn khoảng từ 6-10 cm
- 1/3 dưới cách rìa hậu mơn khoảng từ 0-5 cm.

.

8


.

1.1.2. Mạch máu đại trực tràng
Đại tràng và trực tràng trên được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng
trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
1.1.3. Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạch mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) xuất phát từ động
mạch chủ bụng và chia các nhánh:
Các động mạch tá tụy dưới: tới cấp máu vùng đầu tụy cấp
Các động mạch hỗng và hồi tràng: có khoảng 12-20 nhánh động mạch.
Động mạch hồi đại tràng:chia làm 4-5 nhánh nhỏ: Động mạch manh tràng
trước và động mạch manh tràng, động mạch ruột thừa, nhánh hồi tràng, nhánh
đại tràng
Động mạch đại tràng phải: tách từ phần cao của ĐMMTTT đi tới phần
giữa đại tràng lên thì chia thành hai nhánh cùng.

-Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ mặt trước ĐMMTTT ở ngay dưới
cổ tụy, chạy trong mạc treo đại tràng ngang tới gần giữa đại tràng ngang thì
chia thành hai nhánh tận phải, tận trái, tạo thành các cung động mạch bờ đại
tràng hay cung Riolan11.
1.1.4. Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TMMTTT) dẫn lưu máu từ các tĩnh mạch
của ruột non, tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch ruột thừa, các tĩnh mạch tá
tụy, các tĩnh mạch tụy, tĩnh mạch đại tràng phải, tĩnh mạch đại tràng giữa.
Ngồi ra cịn nhận thêm tĩnh mạch vị mạc nối phải, tĩnh mạch đại tràng phải
trên, thân tĩnh mạch vị đại tràng gọi là thân chung quai Henle.

9
.


.

Hình 1.1 Hệ thống động mạch đại trực tràng
H. N. Frank, Atlas giải phẫu người
1.1.5. Động mạch mạc treo tràng dưới
Đa số động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) có nguyên ủy từ động
mạch chủ bụng. ĐMMTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng chạy hướng
xuống sang bên trái vào vùng chậu. Các nhánh của ĐMMTTD gồm:
- Động mạch đại tràng trái.
- Động mạch đại tràng chậu hông.
- Động mạch trực tràng trên.
1.1.6. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Các tĩnh mạch mạc treo tràng dưới không đi kèm các động mạch, mà các
đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch chậu hông, tĩnh mạch
10

.


.

đại tràng trái và tĩnh mạch trực tràng. Sau đó hội lưu nhiều nhánh tĩnh mạch
vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về hệ thống cửa.
1.1.7. Bạch huyết của đại trực tràng
Bạch huyết của đại trực tràng xuất phát từ các lưới mao mạch đi trong
thành đại trực tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại trực tràng
theo bờ trong đại trực tràng và một số hạch mang tên vị trí của nó. Từ đó dẫn
lưu qua những chuổi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo
các cuống mạch cùng tên rồi đổ vào chuỗi hạch chính đi theo mạch mạc treo
tràng trên và mạc treo tràng dưới.

Hình 1.2 Các nhóm hạch của đại tràng
Nguồn: theo Rodriguez-Bigas (2003)
1.2 Chẩn đoán ung thư đại trực tràng
1.2.1. Lâm sàng
Giai đoạn sớm thường khơng có biểu hiện lâm sàng, thường được phát hiện
tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ. Giai đoạn tiến triển, có thể xuất hiện
những triệu chứng không đặc hiệu: sụt cân, thiếu máu, thay đổi thói quen đi
11
.


.

tiêu, táo bón xen lẫn tiêu chảy, tiêu phân nhầy máu, đau bụng. Trường hợp có
biến chứng của khối u, bệnh nhân có thể có các triệu chứng của tắc ruột, chảy

máu, thủng khối u hoặc rò.
1.2.1.1 Đau bụng
Là triệu chứng thường gặp của UTĐTT, khác nhau ở mỗi người về kiểu
đau, vị trí và cường độ. Ở giai đoạn sớm khơng có tắc ruột, cơn đau mơ hồ,
âm ỉ khó xác định vị trí. Cơn đau thường ở vùng hạ vị, quanh rốn hoặc dọc
theo khung đại tràng. Tuy nhiên cơn đau cũng có thể xuất hiện ở những vị trí
khác.
1.2.1.2 Thay đổi thói quen đi cầu
Đây là triệu chứng thường gặp thứ hai. Giai đoạn sớm của UTĐTT sự thay
đổi này rất ít, có thể chỉ là sự thay đổi số lần đi cầu. Ngồi ra cịn thay đổi về
kích thước, hình dạng bất thường và tính chất của phân.
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào kích thước của u. Khối u ở đại tràng
phải thường là dạng chồi sùi, kích thước đại tràng rộng thường triệu chứng là
tiêu phân lỏng và hay xảy ra muộn. Ngược lại khối u ở đại tràng trái thường
có dạng vịng nhẫn, triệu chứng lâm sàng thường phân bón, phân nhỏ và
thường xảy ra sớm.
1.2.1.3 Đi tiêu ra máu
Khoảng 25% UTĐTT có triệu chứng đi cầu ra máu. Mức độ máu chảy và
màu sắc phân khác nhau trên từng bệnh nhân và vị trí u. Đi cầu ra máu tươi
thường gặp ở các trường hợp u đoạn cuối của khung đại tràng, rất dễ nhầm
lẫn với bệnh trĩ. Đó cũng là lý do làm chậm trễ trong chẩn đoán, đặc biệt ở
những người trẻ tuổi.

12
.


.

1.2.1.4 Bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng là một bước quan trọng
trong chẩn đốn UTĐTT ở những bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa.
Các triệu chứng khơng đặc hiệu như thay đổi thói quen đi cầu, thay đổi tính
chất phân, mệt mỏi, sụt cân… không được bỏ qua.
Cần ghi nhận chi tiết tiền căn bản thân và gia đình bị ung thư, nhất là
UTĐTT. Nhận thức các bệnh tiềm ẩn có thể và do di truyền dẫn đến UTĐTT
là vô cùng quan trọng không chỉ đối với việc điều trị cho từng bệnh nhân mà
còn để tư vấn đầy đủ cho các thành viên trong gia đình về nguy cơ.
Thăm khám lâm sàng có thể sờ được khối hay phát hiện các các biến chứng
của khối u. Có thể sờ thấy gan to trong biến chứng u di căn gan, bụng chướng
và nhu động ruột tăng trong biến chứng tắc ruột hoặc bán tắc. Những dấu hiệu
phản ứng phúc mạc ở vị trí khối u gợi ý biến chứng thủng u. Hạch thượng địn
trái có thể là dấu hiệu trễ của của bệnh ác tính đường tiêu hóa. Thăm khám
hậu môn giúp phát hiện các sang thương ở trực tràng, đánh giá tính chất phân,
sự hiện diện của máu.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1 Nội soi đại tràng
Nội soi đại tràng và sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTĐTTT.
Nội soi đại tràng được chỉ định trong những trường hợp như bệnh nhân có
những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, cần xác định lại những bất thường do
hình ảnh học ghi lại. Nhằm đánh giá những triệu chứng không lý giải được
như thiếu máu, tầm soát và theo dõi những người có nguy cơ UTĐTT. Nội soi
đại tràng cịn là phương tiện điều trị đối với các polyp và ung thư giai đoạn
sớm.

13
.


.

1.2.2.2 X-quang đại tràng cản quang
Ưu điểm của X-quang đại tràng là có thể định vị chính xác vị trí u trên
khung đại tràng. Hạn chế của phương pháp này là có thể bỏ sót hoặc nhầm lẫn
đối với các u nhỏ, nhất là trong trường hợp đại tràng không sạch. Với các
thương tổn nhỏ hơn 1 cm, độ nhạy là 50%, các tổn thương lớn hơn 1 cm có độ
nhạy là 90%. Hình ảnh UTĐT có thể là hình khuyết thuốc hay hình ảnh lõi
táo tùy theo hình dạng u. Phương tiện này ngày càng ít được sử dụng do
thông tin mang lại không nhiều, các phương tiện chẩn đốn khác có hiệu quả
cao hơn.
1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner)
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán thường qui đối với
UTĐTT. Chụp cắt lớp vi tính ngồi mục đích chẩn đốn bệnh cịn giúp đánh
giá giai đoạn bệnh.
Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện tốt để phát hiện di căn gan của UTĐTT.
Khối u di căn gan thường được cấp máu bởi động mạch gan, trong khi nhu
mô gan được cấp máu bởi tĩnh mạch cửa. Vì thế, ở thì tĩnh mạch mạch cửa,
sang thương di căn gan có hình ảnh đậm độ thấp không thay đổi tăng quang
động học. Đặc điểm trên giúp phân biệt u di căn gan với các u khác ở gan.
Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy 85% với khối u di căn gan do UTĐTT.
1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI - Magnetic Resonance Imaging)
MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả tốt hơn CTscanner, MRI có độ
nhạy cao hơn chụp CT đối với các tổn thương nhỏ hơn 10 mm . MRI được
thực hiện ở những bệnh nhân UTĐTT nghi ngờ có di căn gan, mơ tả rõ tính
chất các nốt tổn thương tại gan và giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều
trị thích hợp.

14
.

.

1.2.2.5 Chụp hình cắt lớp phát xạ possiton (PET)
Chụp hình cắt lớp phát xạ positon (PET) không được xem là phương tiện
chẩn đốn thường quy trong UTĐTT vì đắt tiền nhưng kết quả khác biệt
không đáng kể so với cắt lớp vi tính. PET scan được xem là phương pháp tốt
để chẩn đoán ung thư di căn, đặc biệt là di căn ngoài gan. Ngoài ra PET được
chỉ định để đánh giá ung thư tái phát dựa trên các gợi ý từ cắt lớp vi tính,
CEA và nội soi đại tràng.
1.2.2.6 Kháng nguyên ung thư phôi
Kháng nguyên ung thư phôi (CEA- carcinoembryonic antigen) khơng đặc
hiệu trong chẩn đốn UTĐTT. Hiện nay CEA được dùng để tiên lượng và
theo dõi điều trị. Ở những bệnh nhân có CEA cao trước mổ, mức CEA sẽ
xuống thấp sau phẫu thuật triệt căn. Nếu CEA khơng hạ xuống, bệnh nhân có
thể có ung thư di căn chưa phát hiện. CEA trước mổ cao cũng là yếu tố gợi ý
khả năng di căn cao trên bệnh nhân ung thư.
Hiện nay CEA dùng để theo dõi và chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng
tái phát, di căn sau quá trình điều trị. Bệnh nhân được làm xét nghiệm CEA
định kỳ. Khi CEA tăng cao là biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn ngay cả khi
chưa có biểu hiện trên lâm sàng 12.
1.2.3. Chẩn đốn giai đoạn
Hiện nay các nhà ung thư sử dụng hệ thống xếp giai đoạn TNM năm 2018
của Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ 8 (American Joint Committee on
Cancer, AJCC) để thống nhất trong việc trao đổi thông tin. Hệ thống TNM
xếp giai đoạn UTĐTT dựa trên 3 yếu tố: (1) T (Tumor): độ sâu xâm lấn của u
nguyên phát; (2) N (Node): là số lượng hạch di căn, (3) M (Metastasis): di căn
xa.
T: U nguyên phát
15

.


.

Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được.
T0: không có bắng chứng U nguyên phát
Tis: U tại chỗ
T1: U xâm lấn đến lớp dưới niêm
T2: U xâm lấn đến lớp cơ
T3: U xâm lấn đến qua khỏi lớp cơ đến lớp thanh mạc
T4a: U xâm lấn đến bề mặt thanh mạc
T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính chặt vào cấu trúc khác
N: Di căn hạch vùng
Nx: hạch vùng không đánh giá được
N0: không di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
N1c: u gieo rắc đến dưới thanh mạc/mạc treo ruột và không di căn hạch
N2: di căn ≥4 hạch vùng
N2a: di căn 4-6 hạch vùngN2b di căn ≥ 7 hạch vùng
M: Di căn xa
M0: khơng có di căn xa
M1: có di căn xa
M1a: Di căn đến 1 cơ quan hoặc vùng, không phải di căn phúc mạc
M1b: Di căn đến 2 vị trí xác định, khơng phải di căn phúc mạc.
16
.

.

M1c : Di căn đến lá phúc mạc đơn thuần hoặc kèm theo cơ quan hoặc vị trí
khác
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

T2

N0

M0

IA

T3

N0

M0

IB

T4a

N0

M0

IC

T4b

N1

M0

T1 - T2

N1-1c

M0

T1

N2a

M0

T3-T4a

N1-N1c

M0

T2-3

N2a

M0

T1-T2

N2b

M0

T4a

N2a

M0

T3-T4a

N2b

M0

T4b

N1-N2

M0

IIIA

bất kỳ T

bất kỳ N

M0

IIIB

bất kỳ T

bất kỳ N

M0

IV

bất kỳ T

bất kỳ N

M1

IIA

IIB

IIC

Bảng 1.1 Giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM
1.3 Điều trị ung thư đại tràng và trực tràng trên
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Hiện nay phương pháp điều trị UTĐTT là điều trị đa mô thức, trong đó
phẫu thuật chiếm vai trị quan trọng.

17
.


.

Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn là cắt trọn đoạn đại trực tràng mang u cùng

với mạc treo tương ứng, nạo vét hạch vùng và tái lập lưu thông tiêu hóa.
Trong trường hợp khơng cịn khả năng phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật làm
sạch có thể được chỉ định nhằm ngăn ngừa biến chứng.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị UTĐTT cần dựa trên giai đoạn bệnh,
kích thước và vị trí u.
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế trong điều trị ung thư đại trực tràng năm
2018:

18
.


.

Hình 1.3 Phác đồ điều trị ung thư đại tràng1

19
.