Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em tại bệnh viện việt đức

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TÔ HOÀNG DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ẨN TINH HOÀN Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TÔ HOÀNG DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ẨN TINH HOÀN Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT.60.72.07.50
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Việt Hoa
2. BSCKII. Lại Ngọc Thắng

THÁI BÌNH - 2017

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn:
TS. Nguyễn Việt Hoa ngƣời thầy với lòng nhiệt tình đã trực tiếp hƣớng
dẫn, tận tâm chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
BSCKII. Lại Ngọc Thắng ngƣời thầy hết lòng truyền thụ kiến thức, trực
tiếp hƣớng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Ban chủ nhiệm, các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Ngoại - trƣờng Đại
học Y Dƣợc Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi từ
khi tôi là sinh viên đến khi tôi hoàn thành luận văn này.
Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau Đại học trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái
Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện
Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn
này. Bố, mẹ, gia đình và tất cả bệnh nhân đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, ngƣời thân và bạn bè
đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn này.
Thái Bình, ngày…. tháng …..năm 2017

Tác giả

Tô Hoàng Dũng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tô Hoàng Dũng, học viên khóa đào tạo trình độ bác sĩ nội trú, chuyên

ngành Ngoại khoa, của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của: TS Nguyễn Việt Hoa và BSCKII Lại Ngọc Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên.

Thái Bình, ngày….. tháng ….. năm 2017

NGƢỜI CAM ĐOAN
(Ký và ghi rõ họ tên)

Tô Hoàng Dũng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đủ

BN

Bệnh nhân

CCLVT

Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐT

Điều trị

GPB

Giải phẫu bệnh

MRI

Magnetic resonance imaging (chụp cộng hƣởng từ)

PT

Phẫu thuật

STT

Số thứ tự

TAI

Testicular atrophy index (chỉ số teo tinh hoàn)

TH

Tinh hoàn

THA

Tinh hoàn ẩn

THKXB

Tinh hoàn không xuống bìu

TM

Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA, PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA
TINH HOÀN...................................................................................................3
1.2. SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN ......10
1.3. CHẨN ĐOÁN THKXB KHÔNG SỜ THẤY ................................................15
1.4. ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY .....18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................24
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................25
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU ............................................25
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU..............................................................................................33
2.5. CÁC VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU............................................33

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU..............................................................................................34
3.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.........................................................39
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT ....................................44
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ..............................................51
4.2.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ..............................................................................57
4.3.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT .....................................65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố trẻ mắc THKXB theo nhóm tuổi ...........................................34

Bảng 3.2.

Liên quan giữa thời điểm phát hiện bệnh và tuổi phẫu thuật ..............36

Bảng 3.5.

Vị trí tinh hoàn trên siêu âm ................................................................38

Bảng 3.6.

Các dị tật phối hợp ..............................................................................38

Bảng 3.7.

Tiền sử phẫu thuật hạ tinh hoàn ..........................................................39

Bảng 3.8.

Số trocar sử dụng và số bệnh nhân ......................................................39

Bảng 3.9.

Số lƣợng bệnh nhân theo vị trí đặt trocar ............................................40

Bảng 3.10.

Vị trí tinh hoàn lúc phẫu thuật .............................................................40

Bảng 3.11.

Cách thức phẫu thuật ...........................................................................41

Bảng 3.12.

Liên quan giữa vị trí tinh hoàn chƣa có tiền sử mổ và cách xử trí............42

Bảng 3.13.

Liên quan giữa vị trí tinh hoàn đã có tiền sử mổ và cách xử trí .........43

Bảng 3.14.

Vị trí tinh hoàn lúc khám lại................................................................45

Bảng 3.15.

So sánh thể tích trung bình tinh hoàn bệnh và lành theo tuổi đo trên
siêu âm.................................................................................................46

Bảng 3.16.

So sánh thể tích trung bình tinh hoàn bệnh 2 bên theo tuổi đo bằng
siêu âm so với ngƣời bình thƣờng cùng lứa tuổi .................................47

Bảng 3.17.

So sánh chỉ số TAI của nhóm tinh hoàn đã có tiền sử mổ và chƣa có
tiền sử mổ hạ tinh hoàn. ......................................................................48

Bảng 3.18.

So sánh chỉ số TAI của nhóm tinh hoàn phẫu thuật hạ ngay và
Fowler – stephens ................................................................................48

Bảng 3.19.

Kết quả phẫu thuật nhóm có tiền sử mổ và chƣa có tiền sử mổ hạ tinh
hoàn theo phân loại của Aubert ...........................................................49

Bảng 4.1.

Tỉ lệ tinh trùng theo tuổi lúc mổ ..........................................................52

Bảng 4.2.

Cách thức phẫu thuật theo các tác giả .................................................63

Bảng 4.3.

Vị trí tinh hoàn lúc khám lại................................................................66

Bảng 4.4.

Chỉ số TAI theo tuổi ............................................................................67

Bảng 4.5.

Kết quả mổ nội soi theo Fowler-Stepens II của các tác giả ...................69

Bảng 4.6.

Kết quả các tác giả theo phân loại của Aubert ....................................70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ mắc THKXB theo tuổi thai ................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố trẻ mắc THKXB theo ngƣời phát hiện bệnh............... 35
Biểu đồ 3.3. Phân loại kết quả theo vị trí tinh hoàn ...................................... 49
Biểu đồ 3.4. Kết quả phẫu thuật theo phân loại của Aubert ........................... 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai ......................... 5
Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh .................................................... 7
Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn ................................................. 8
Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh của Koff .... 9
Hình 1.5: (a,b) cấu tạo của bìu ........................................................................ 10
Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu ........................................... 15
Hình 1.7: Thắt mạch thấp đƣợc khuyến cáo bởi Koff .................................... 20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi sinh ra trẻ không có tinh hoàn ở bìu một hay cả hai bên, tình trạng
bệnh lý bẩm sinh đó gọi là tinh hoàn ẩn (Crytorchidism)[5]. Bệnh đã biết từ
lâu, đƣợc mô tả tỉ mỉ bởi John Hunter vào năm 1786 với tên gọi là tinh hoàn
không xuống bìu (Undescended Testis) [68].
Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thƣờng trên đƣờng
di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic
Testis) là tinh hoàn nằm ngoài đƣờng di chuyển bình thƣờng của nó [7].
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu. Về mặt thực hành
lâm sàng, cách phân loại của Hadziselimovic đƣợc sử dụng nhiều [30]. Tinh
hoàn không xuống bìu chia làm 2 loại:
- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.
- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy.
Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị [5].
Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến: 33% trẻ sơ sinh đẻ non
và 3,4% trẻ đủ tháng khám không thấy tinh hoàn xuống bìu một hay cả hai
bên sau sinh [5]. Nhƣng sau đó một số tinh hoàn dần dần xuống bìu. Đến

tháng thứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này
không thay đổi nữa. Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy
chiếm 20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu [71].
Phẫu thuật nội soi không những là phƣơng pháp chẩn đoán có độ đặc
hiệu cao để xác định vị trí, kích thƣớc tinh hoàn trong ổ bụng mà còn là
phƣơng pháp hiệu quả nhất để điều trị những trƣờng hợp tinh hoàn không
xuống bìu không sờ thấy. Phẫu thuật nội soi chẩn đoán tinh hoàn không xuống
bìu không sờ thấy đƣợc Cortesi công bố vào năm 1976 [19]. Sau đó vào năm
1992 Jordan lần đầu tiên báo cáo phƣơng pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu
không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi [39]. Tiếp theo là báo cáo của các tác giả


2
Caldomone và Amaral (1994), Docimo (1995) cho kết quả tốt đến 95%
[40],[22],[15]. Ngoài ra tính ƣu việt hơn của phẫu thuật nội soi là thẩm mỹ,
nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, ít tai biến [68].
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn lần đầu tiên đƣợc Nguyễn
Thanh Liêm và Lê Anh Dũng báo cáo năm 2002 [17]. Tiếp đó là báo cáo của
Đào Trung Hiếu năm 2005 [4], báo cáo của Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành
Nhƣ năm 2013 [10].
Tại khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật
nội soi hạ tinh hoàn từ năm 2005 nhƣng chƣa có nghiên cứu một cách có hệ
thống, đánh giá kết quả đồng bộ và lâu dài. Xuất phát từ những lí do trên chúng
tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh
hoàn ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ẩn tinh hoàn ở
trẻ em được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA, PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA
TINH HOÀN
1.1.1. Định nghĩa và thuật ngữ [7]
Tinh hoàn không xuống bìu hay còn gọi tinh hoàn ẩn là một thuật ngữ
đƣợc dùng để chỉ những trƣờng hợp không có 1 hoặc 2 tinh hoàn ở bìu, do sự
dừng lại bất thƣờng của tinh hoàn trên đƣờng di chuyển bình thƣờng xuống
bìu. Nó bao gồm tinh hoàn trong ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông.
Tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic testis) là những trƣờng hợp tinh hoàn không ở
bìu và nằm ngoài đƣờng di chuyển xuống bìu. Ví dụ tinh hoàn ở trên xƣơng
mu, mặt trƣớc đùi, thành bụng.
Tinh hoàn teo biến (vanishing testis): Mạch máu, thừng tinh bị teo hoặc
tận tịt lại còn là 1 mỏm nhỏ, có thể do xoắn tinh hoàn từ thời kỳ bào thai.
Không có tinh hoàn (Absent testis): Bẩm sinh không có tinh hoàn, mạch
máu và ống dẫn tinh. Nguyên nhân bất thƣờng quá trình tạo tinh hoàn thời kỳ
bào thai chiếm < 1% THKXB sờ không thấy.
1.1.2. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn. Nhờ
tác động của một Protein do tế bào mầm tiết ra dƣới sự điều hoà của gen TDF
(Testis development Factor) - gen biệt hoá tinh hoàn nằm trên cành nhiễm sắc
thể Y[72]. Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến
sinh dục, dài ra và cong queo. Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh hoàn,
tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục. Ngay dƣới biểu mô
này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô
phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn. Sau đó, biểu mô khoang cơ thể phủ

4
tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng trắng gần nhƣ bọc toàn bộ tuyến sinh
dục. Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dƣới
tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thùy). Vào khoảng tháng
thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là hình trứng [33].
1.1.3. Sự phát triển của ống sinh tinh
Thời kỳ còn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3-4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thuỳ. Mỗi dây nhỏ sẽ thành một ống sinh tinh. Vào
tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên
thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những tinh nguyên bào.
Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây
quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli.
Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hoá các tế bào
dòng tinh để tạo ra tinh trùng [33].
1.1.4. Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5. Sau đó số lƣợng giảm
đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
ống sinh tinh [33].
1.1.5. Sự di chuyển của tinh hoàn (xem hình 1.1)
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt
hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung
thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và
mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi, đƣờng gắn
mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và mạc treo
sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dƣới của nó tồn tại dƣới dạng
một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn. Dây này nối cực dƣới tinh hoàn với
gờ mô bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhƣng dây kéo tinh hoàn không
dài ra một cách tƣơng ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5

5
của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn, sau màng bụng. Sau đó khoang màng
bụng lồi xuống dƣới tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến
vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó. Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở
lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng
thứ 8. Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [16].

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai [2]
1.1 a: 8 tuần tinh hoàn nằm ở ổ bụng cao; 1.1b: 11 tuần tinh hoàn xuống hố
chậu; 1.1c 5 tháng xuống gần lỗ bẹn sâu ; 1.1d 8 tháng đã xuống bìu
1.1.6. Cơ chế di chuyển
* Vai trò của nội tiết:
Vào tuần thứ 15 của bào thai, tinh hoàn tiết ra androgen kích thích dây
kéo tinh hoàn phát triển. Sự phát triển này là kết hợp tăng sinh tế bào trung
mô và tổng hợp các chất gian bào của dây kéo tinh hoàn, chất đó chứa
Hydrophilic acid mucopolysarcharides nhƣ hyaluronic acid. Chất này giữ


6
nƣớc làm cho dây kéo tinh hoàn to ra, kéo tinh hoàn xuống. Androgen kiểm
soát men dị hoá chất gian bào và yếu tố paracrine. Yếu tố paracrine làm
biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinh hoàn. Nếu men dị hoá và yếu
tố paracrine không hoạt động thì dây kéo tinh hoàn cƣơng to, cản trở đƣờng
xuống của tinh hoàn[51], [52],[63].
* Vai trò của dây kéo tinh hoàn:
Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống
bìu. Sau đó Wensing giải thích giả thuyết của Eberth là do phần bìu của dây
kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc
xung quanh dây chằng [26].

* Áp lực trong ổ bụng:
Frey và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinh
hoàn từ ổ bụng xuống bìu [26].
* Thần kinh sinh dục đùi: Cắt dây thần kinh sinh dục đùi làm ngừng di
chuyển tinh hoàn. Hutson cho là dây thần kinh hƣớng dẫn di chuyển của dây
kéo tinh hoàn [37].
*Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu.
Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố,
áp lực ổ bụng, trƣởng thành mào tinh hoàn, thần kinh sinh dục đùi tác động
đến sự di chuyển tinh hoàn xuống bìu [38].
1.1.7. Hình thể kích thƣớc
- Hình thể tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là mẩu
phụ tinh hoàn (appendix testis). Cực dƣới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn
vào mô bìu.
- Kích thƣớc tinh hoàn ở ngƣời trƣởng thành có đƣờng kính: 2,5 x
4,5cm, nặng  20g. Thể tích trong giới hạn 18,6  4,8ml. Kích thƣớc tinh
hoàn ở trẻ có sự khác nhau theo tuổi [7].


7
- Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn nhƣ các
múi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh.
- Ống dẫn tinh dài  30cm trên đƣờng đi đƣợc chia làm 6 đoạn: mào
tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn
trong tuyến tiền liệt (xem ảnh 1.2)

Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh [2]
1.1.8. Mạch máu tinh hoàn
- Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay mức đốt thắt
lƣng II - III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng

các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia
làm 2 nhánh:


8
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch
ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động
mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thƣợng vị dƣới - nhánh của động
mạch chậu ngoài).
+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
+ Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh
đổ vào đám rối tĩnh mạch trƣớc. Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào tinh đổ
vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Tĩnh mạch ống dẫn tinh
chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng quang, tiền liệt.
Trong thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rối nhƣ hình dây leo [7].

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn[2]


9
Gần đây Koff và cộng sự tìm thấy có vòng nối từ động mạch ống tinh
đến phần cao của động mạch tinh hoàn [43].

Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh
của Koff [43]
1.1.9. Bìu
Có 7 lớp:
+ Da
+ Lớp cơ trơn bám da (cơ Dartos)
+ Lớp tế bào dƣới da

+ Lớp cân nông
+ Lớp cơ bìu
+ Lớp cân sâu
+ Tinh mạc
- Động mạch bìu
+ Động mạch nông là động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông.


10
+ Động mạch sâu là động mạch cơ bìu. Động mạch này tiếp nối với
động mạch tinh hoàn và động mạch ống tinh [7].

Hình 1.5: (a,b) cấu tạo của bìu [2]
1.2. SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN
1.2.1. Chức năng của tinh hoàn
- Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết
(sản sinh ra tinh trùng)
+ Chức năng nội tiết:
Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein).


11
Testosteron đƣợc bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần
thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ cholesterol và kéo dài vài tuần sau đó, giảm
từ 1 tuổi cho đến trƣớc dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì. Quá trình
chuyển hoá testosteron thành dihydro testosteron (hormon chính gây nam
hoá) làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu.
Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hƣớng sinh dục của
vùng dƣới đồi, tạo ra phƣơng thức điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi
dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di

chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai.
Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh
dục, để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát. Testosteron cùng với
FSH (Follicle-Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dƣỡng lên ống sinh
tinh làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này, testosteron cũng có tác dụng
lên quá trình chuyển hóa nhƣ tăng tổng hợp Protein, phát triển hệ thống cơ,
tăng cƣờng tổng hợp khung xƣơng và tăng chuyển hóa cơ sở.
Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG (Human
Chrionic Gonaldotrophin), thời kỳ trƣởng thành do LH (Luteinizing Hormone)
tuyến yên.
Inhibin đƣợc bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh
trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngƣợc với FSH (Follicle-Stimulating
Hormone).
+ Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:
Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn. Từ những tinh nguyên bào
nguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày.
Sau khi tinh trùng đƣợc tạo ra phải trải qua quá trình trƣởng thành mới thực
hiện đƣợc chức năng của nó. Sự điều hoà sản sinh tinh trùng bởi hormon
GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố khác nhƣ vỏ não và
hệ viền thông qua vùng dƣới đồi [7].


12
1.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sinh sản và trƣởng thành của tinh trùng
- Nhiệt độ:
Bìu có chức năng chứa đựng và co giãn điều hòa nhiệt độ tinh hoàn
luôn thấp hơn 1-20C so với nhiệt độ cơ thể. Cơ dartos của bìu co giãn để
điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp, khi nóng cơ dartos giãn ra còn khi lạnh
thì cơ co lại. Cho nên tinh hoàn không nằm ở bìu tế bào dòng tinh bị huỷ
hoại nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay ngƣời thƣờng xuyên làm

việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hƣởng đến sinh sản tinh trùng nên vô sinh
cao hơn bình thƣờng [5].
- Thiếu cung cấp máu nuôi dƣỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế
bào dòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ [5].
1.2.3 Sinh lí bệnh của ẩn tinh hoàn
Cơ chế bệnh sinh của tinh hoàn không xuống bìu đã đƣợc chú ý trong các
nghiên cứu hồi cứu từ những năm 1930, tuy nhiên cho đến nay, quan niệm về
sinh lý bệnh của tinh hoàn không xuống bìu vẫn còn là giả thuyết [58].
Qua nhiều nghiên cứu trƣớc năm 1970, các tác giả đều cho rằng loạn
sản tinh hoàn là yếu tố tiên quyết trong việc tinh hoàn kém di chuyển. Vào
những năm sau thập kỷ 70 đa số tác giả đều có nhận xét, trong tháng đầu tiên
sau đẻ chƣa có hiện tƣợng loạn sản tinh hoàn. Các tác giả đều nhận thấy tổn
thƣơng loạn sản phần lớn bắt đầu xảy ra từ năm thứ 2 sau đẻ. Điều đó chứng
tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát.
Messing (1975) quan niệm rằng:"Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu
kích thích là cơ bản và tinh hoàn không xuống bìu chỉ là một biểu hiện". Điều
này giải thích loạn sản tinh hoàn cũng có thể xảy ra ở những tinh hoàn đã
xuống, ngƣợc lại với tinh hoàn không xuống bìu và xuất hiện tƣơng đối chậm
các tổn thƣơng tổ chức học.


13
Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài, đƣờng đi hoặc do cấu tạo bất
thƣờng của các cuống mạch máu, ống dẫn tinh cũng thƣờng thấy trong những
tinh hoàn không xuống bìu [33].
Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ
khâu não – tuyến yên với lý thuyết là do giảm LH gây nên tinh hoàn không
xuống bìu.
Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu

giai đoạn chƣa dậy thì đáp ứng với LH kém với thử nghiệm LH - RH so với
nhóm chứng, ông kết luận là thiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quá
trình bệnh sinh tinh hoàn không xuống bìu.
Battin (1977) cũng bằng thử nghiệm LH- RH lại thấy sự đáp ứng phức
tạp ở nhóm bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu, LH có thể tăng, giảm hoặc
bình thƣờng.
Có thể nói một tinh hoàn không đủ kích thích thì không thể di chuyển
bình thƣờng.
1.2.4 Nguyên nhân của tinh hoàn ẩn
1.2.4.1. Cản trở cơ học
Bất cứ sự trở ngại cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ống bẹn và
cấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hoàn hoặc dẫn
đến tinh hoàn ở vị trí bất thƣờng.
Phúc mạc dính bất thƣờng với mạch tinh và những động mạch tinh ngắn
(tĩnh mạch ngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh cũng có thể cản trở sự xuống
của tinh hoàn [60]. Sự bất thƣờng trong quá trình bít tắc ống phúc tinh mạc để
ngăn ổ phúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dƣới cũng là một lý do làm tinh hoàn
di chuyển xuống bìu không hoàn chỉnh [25].
Tinh hoàn không xuống bìu có thể do mất cân xứng giữa tốc độ phát
triển của chiều dài thành bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn phát
triển chậm hơn.


14
1.2.4.2 Nguyên nhân nội sinh
Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn [20].
- Những bất thƣờng nhiễm sắc thể đƣợc phát hiện: 46, XXY.
- Tỷ lệ mắc có tính chất gia đình (ít gặp).
- Tinh hoàn không xuống bìu có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng:
thiếu máu Fanconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia de

Lange; hội chứng Noonan hoặc Tumer nam tính; hội chứng Potter; hội chứng
Rusell - Silver; hội chứng Silver; Hội chứng Smith - Lemli - Opitz.
- Những bất thƣờng mào tinh (3,6%); bất thƣờng ống tinh và mạch máu
tinh nhƣ bị ngắn. Điều đó quan sát thấy trong cuộc phẫu thuật.
Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trƣờng hợp tinh hoàn không
xuống bìu đã phẫu thuật. Ông đã kết luận: sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
cũng là một nguyên nhân thứ phát của tinh hoàn không xuống bìu [20].
1.2.4.3. Bất thƣờng về nội tiết
Bình thƣờng sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua
lại của hệ thống phức hợp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó. Những
khuyết tật của trục dƣới đồi - tuyến yên - sinh dục đều có thể đƣa đến hậu quả
tinh hoàn không xuống bìu trong rất nhiều hội chứng.
Vùng dƣới đồi sản xuất hormon hƣớng sinh dục LH - RH (Gn-RH) kích
thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH. LH kích thích tế bào Leydig của tinh
hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lƣợng Receptor nhạy cảm LH
trên tế bào Leydig [7]. Testonsteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn,
nhƣng đặc biệt quan trọng hơn là Dihydro - testosteron (DHT).
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đề tổn thƣơng thoái hoá ở những tinh hoàn không xuống bìu có thể có nguồn
gốc tự miễn giống nhƣ trong thực nghiệm của Mengel.
Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thƣờng đối diện với tinh hoàn
không xuống bìu cũng bị tổn thƣơng theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn
dịch có thể phòng tránh đƣợc tổn thƣơng cho những tinh hoàn này [20].


15
1.3. CHẨN ĐOÁN THKXB KHÔNG SỜ THẤY
1.3.1. Lâm sàng
Cách khám:
Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn

hoặc xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hoàn không xuống bìu
Sờ - nắn: Một tay bắt đầu từ bụng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống
bẹn, một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu thấy
thì tinh hoàn gồ dƣới tay, khi sờ thấy thì so sánh mật độ với bên lành bằng
thƣớc Prader, khám còn phân biệt tinh hoàn co rút: Đẩy tinh hoàn xuống bìu
đƣợc, khi bỏ tay tinh hoàn co lên phía ống bẹn trên bìu.
Ở ngƣời lớn khám phát hiện tinh hoàn lạc chỗ, THKXB 2 bên thì cho
bệnh nhân ngồi xổm để khám dễ phát hiện.
Ở một số trƣờng hợp bệnh nhân lớn tuổi có THKXB hai bên ở cao còn
thấy kém các đặc điểm sinh dục phụ (ít hoặc không có lông mu, râu).

Lỗ bẹn sâu

Ống bẹn

Ổ bụng(10%)

Ống bẹn(42%)
Trên bìu(48%)

Lỗ bẹn nông

Bình thƣờng

Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu [33]
1.3.2. Siêu âm
Theo một số tác giả, giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không
sờ thấy rất hạn chế. Theo Rosenfield (1989) và Walker (1997) [65]. thì siêu âm

16
chỉ nhận thấy đƣợc 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy. Siêu
âm chỉ xác định đƣợc15% tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy. Khám
siêu âm trƣớc phẫu thuật nhƣng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dƣơng
tính giả. Do những kết quả trên và theo kinh nghiệm của mình, Elder [24] nêu
rằng: "Siêu âm không cần thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không
sờ thấy". Ở Việt Nam Đào Trung Hiếu và công sự, trong số 20 bệnh nhân của
mình 100% không thấy tinh hoàn khi khám bằng siêu âm [4].
Ngày nay, máy siêu âm có độ chính xác cao hơn, các bác sỹ siêu âm
trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện tinh hoàn không
xuống bìu cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng. Ngoài ra siêu âm
cũng mô tả cả tính chất mào tinh và tinh hoàn, phát hiện một số dị tật kèm
theo[17],[54].
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính
Đã có một số phƣơng pháp X quang để chẩn đoán THKXB [60],[62]. Các
phƣơng pháp chụp này phức tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu nhƣ
không dùng nữa [74],[21]. Phƣơng pháp CCLVT kết quả tốt hơn siêu âm nhƣng
giá thành đắt, trẻ hứng chịu tia X lớn. Tỉ lệ dƣơng, âm tính giả đến 15%
1.3.4. Chụp cộng hƣởng từ
MRI (Magnetic resonance imaging) tỷ lệ âm tính giả từ 7 -13% (Landa và
cộng sự 1987 chụp MRI có tiêm gadolinium cho thấy kết quả tốt 100%. Do giá
thành đắt khi chụp phải gây mê hay cho thuốc ngủ nên cũng ít đƣợc xử
dụng[47],[36].
1.3.5. Nội soi chẩn đoán
Ƣu điểm của nội soi là chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá đúng kích
thƣớc tinh hoàn, tình trạng mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mở
hay đóng kín, để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ, hay áp dụng phƣơng pháp
Fowler –Stephen, mổ thăm dò ống bẹn. Ngoài ra phƣơng pháp này có giá trị
thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, cho kết quả tốt so với mổ