ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SOT BOREY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI
SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: NT 62720750

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Đức Huấn

Hà Nội - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SOT BOREY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI
SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI
BỆNH VIÊN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

Chuyên ngành : Ngoại khoa
M số

T 62720750

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
2.GS.TS.Nguyễn Ngọc Bích
Người hướng dẫn khoa học:

Hà Nội – 2019


3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

MRI

: Cộng hưởng từ hạt nhân

MTTD

: Mạch treo tràng dưới

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

SÂNTT

: Siêu âm nội trực tràng

TM

: Tĩnh mạch

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực tràng


4

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa
chỉ đứng sau ung thư đại tràng. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao và có xu hướng
trẻ hóa. Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có khoảng 40.000
trường hợp mới mắc và 17.000 ca tử vong do UTTT [1]. Tại Việt Nam ung

thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ hai trong các ung thư đường tiêu hóa,tỷ
lệ mắc UTĐTT theo nhiều tài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân [2]. Bệnh
UTĐTT đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong ở các nước
phát triển. Tuy nhiên UTĐTT vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các
ung thư khác nói chung [3]. UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ
lệ sống trên 5 năm cao.
Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học kỹ thuật
giúp chẩn đoán và phát hiện sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn
dựa vào CT scanner, MRI, siêu âm nội soi, tiến bộ về gây mê, tiến bộ kỹ thuật
mổ, mổ nội soi, máy nối, điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất, miễn dịch làm cho
việc điều trị bệnh ngày càng được cải thiện.
Về điều trị, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trong điều trị
UTTT. Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trong
phẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [4] [5]. Ngày nay với sự phát triển
của các phương tiện phẫu thuật: dao siêu âm, Ligasure… Phẫu thuật nội soi
(PTNS) đã được thực hiện song song với phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt
được các kết quả đảm bảo về mặt ung thư học. PTNS điều trị UTTT với nhiều
ưu điểm đang được tiến hành ở nhiều cơ sở y tế trong và ngoài nước, đặc biệt
tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai. Ngoài việc tiến hành phẫu
thuật, việc đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật, ngày càng thu hút được sự


6

quan tâm của bác sĩ và người bệnh. Tại bệnh viện Bạch Mai đã có 1 số nghiên
cứu về liên quan đến khối u và mức độ xâm lấn vào mạc treo [6], đánh giá kết
quả của PTNS trong điều trị UTTT từ 2003 đến 2006 [2]. Nhằm góp phần
nghiên cứu về kết quả của PTNS trong điều trị UTTT nên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị UTTT tại Bệnh
viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu

2.

thuật nội soi ung thư trực tràng
Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu trực tràng
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
* Hình thể ngoài

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua giữa khung chậu nam
1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng,
2: Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn,
3: Đường giới hạn giữa trực tràng cao và trực tràng thấp.
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần:
+ Trực tràng chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm,
đường kính thay đổi tùy theo từng người.
+ Trực tràng nằm ở chậu hông bé sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ống
hậu môn dài khoảng 2-3cm.
Hai phần này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng 3

cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn [7].


8

* Hình thể trong
- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng
1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột, Van Morgani là nếp niêm
mạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim. Niêm mạc
bóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: Cụt, cùng dưới và cùng trên, tương
đương với các điểm cách rìa hậu môn là 7, 11, 15cm.
- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch.
Ống hậu môn không có lông và tuyến [8].
* Cấu tạo
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu
hóa. Thành trực tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc.
Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực
tràng, dính với lớp cơ [9].
o

Bao thớ thanh mạc
Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung. Bao thớ

gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây lấy bốn phía trực tràng.
o

Lớp cơ dọc
Không tụ lại thành dải cơ dọc như đại tràng mà tỏa ra thành các dải nhỏ

phân bố đều đặn trên của trực tràng. Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại thớ. Thớ

ngoài cùng dính chặt vào cân sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của cơ nâng hậu
môn, thớ trong đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để tận hết ở
da vùng hậu môn. Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ
trực tràng niệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu
đạo tách ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính
vào cơ thắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ).
o

Lớp cơ vòng
Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới


9

càng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự. Cơ này dày khoảng từ
3-6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài). Cơ
thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ.
Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậu môn, thắt chặt
ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn.
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu
Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai
bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên
phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.
Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng
hai bên.
* Liên quan mặt trước
- Phần có phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống
dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ). Trực

tràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực
tràng âm đạo.
* Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt là
đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
* Liên quan mặt bên
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh
trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn.
- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu. Qua nút thớ
liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ.
- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.
- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch
trực tràng dưới và thần kinh [10], (Hình 1 .2) .


10

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh;
5. động mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng;
8. các nhánh thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.
1.1.3. Mạc treo trực tràng
Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu.
Mạc treo trực tràng chiếm cả chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau
và hai bên. Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh
đi vào trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu
hông hay còn gọi là màng trực tràng. lớp màng này khá mỏng, lá thành của

chậu hông phú phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoang xơ sợi
không chứa mạch máu. Đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực
tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng,
chứa mạch trực tràng giữa [11].


11

1.1.4. Mạch máu và thần kinh
Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng: sự phân bố mạch máu vùng trực
tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh
bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng và hậu môn.
* Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới. ĐM
này đi từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm
hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi, nó cho
các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược. ĐM
trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng.
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát
từ ĐM chậu trong. ĐM này cho các nhánh nối với ĐM trực tràng trên và trực
tràng dưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong. ĐM thẹn trong
là một trong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong. ĐM trực
tràng dưới cho các nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh
tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn.
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có
thể có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi
thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp
của trực tràng, xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu

khi bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.


12

Hình 1.3: Động mạch cấp máu cho trực tràng [12]
* Tĩnh mạch trực tràng: máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng
hậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì
vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong. Vùng trên đường lược có các
tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ trong. Máu từ đám
rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch này
dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh
mạch trĩ ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh
mạch chậu trong.


13

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây
chằng này thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau,
trĩ nội sẽ kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra,
không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng.
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên và tĩnh mạch trực tràng giữa.

Hình 1.4: Tĩnh mạch trực tràng [12]
Sự phân bố mạch máu của trực tràng rất phong phú gồm ba bó mạch trên
giữa và dưới nối tiếp nhau

1.1.5. Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch
mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về
theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động


14

mạch trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các
hạch dọc theo động mạch chủ bụng.
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về
các hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về
các hạch cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy
thẳng về các hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên
và dưới.

Hình 1.5: Hệ thống bạch huyết trực tràng [13]
1.1.6. Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy
trực tràng - hậu môn.
- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây
thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau. Đó là các
nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và
cùng 4.
- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao
cảm đi từ đám rối hạ vị.


15

- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng
gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các
thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động
theo về đám rối hạ vị. Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng
nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn. Vì thế khi cắt hết bóng
trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo.
1.2. Sinh lý trực tràng
Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh ngày đi
ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố là cơ chế
phản xạ và cơ chế kiểm soát tự chủ.
1.2.1. Cơ chế phản xạ
Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm
giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, phần mu
trực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi tháo phân,
một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu
môn và cơ nâng hậu môn co lại.
Thần kinh chỉ huy tháo phân (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm cảm
giác, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể.
1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II,III, IV chi phối bởi thần kinh trung
ương. Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân. Ung thư
giai đoạn muộn phá hủy thần kinh, do nhiễm trùng hoặc phẫu thuật si làm hủy
hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc không tự chủ
1.3. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Sinh bệnh học UTTT cũng tương tự như sinh bệnh học của UTĐTT nói


16

chung. Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình thành của UTTT là môi
trường và lối sống. Các tác nhân gây ung thư bao gồm sự nhiễm độc gen,
nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư... Đột biến di truyền ở các mức độ
khác nhau dưới tác động của hai yếu tố này, các tổn thương tiền ung thư hình
thành và kết quả là xuất hiện các khối u và ung thư [14]. Tổn thương tiền ung
thư gồm: các u tuyến lành tính (Polype Adenomas), bệnh viêm loét đại trực
tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa, các u tuyến lành tính………
1.3.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa
adenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.
1.3.2.1 Đại thể
- Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác
- Thể loét (Ulcerating Carcinoma)
- Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma).
- Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma "Napkin-Ring")
- Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên
bình thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính [15] [16].
1.3.2.2 Vi thể
•

Phân loại mô. bệnh học
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-95%.

Ngoài ra còn một số loại mô học khác [19]. Theo bảng phân loại mô bệnh học
UTTT củ Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chia làm các loại sau: Các khối u biểu mô
(Epithelial Tumors), các u Carcinoid (Carcinoid Tumors), các u không biểu mô
(Nonepithelial Tumors) và các u không xếp loại (Unclassified).
•

Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến


17

Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4
độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u. Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hóa lần
lượt là trên 75%, 50- 75%, 25-50%, dưới 25%. Ung thư nhầy xếp vào độ IV
[19]. Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là
dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia ra làm 3 độ và hiện nay được
sử dụng rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng) :
Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều
nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào
ung thư gần giống với tế bào bình thường
Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào
rõ hoặc không có. Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng
trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém
Mức độ biệt hóa kém: có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến , các tế bào
sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ.
1.3.3 Phân chia giai đoạn của UTĐTT
1.3.3.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT theo Dukes
Năm 1932, Dukes lần đầu tiên đề xuất phân chia UTTT làm 3 giai đoạn
A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D.
- Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng
- Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưng
chưa có di căn hạch vùng
- Dukes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng
- Dukes D: Ung thư đã có di căn xa
1.3.3.2. Phân chia giai đoạn theo TNM của tổ chức chống ung thư thế giới

(AJCC)[17], [18], [19].


18

Mục đích của sự phân chia giai đoạn ung thư là đánh giá mức độ xâm
lấn về giải phẫu của tổn thương. Sự phân chia giai đoạn dựa trên thăm khám
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và bệnh học của ung thư giúp cho các thầy
thuốc có kế hoạch điều trị, đánh giá được sự đáp ứng với điều trị, so sánh kết
quả giữa các phương pháp điều trị với nhau, và tiên lượng bệnh. Ngày nay, hệ
thống phân chia giai đoạn UTTT được áp dụng rộng rãi nhất là hệ thống phân
chia giai đoạn theo TNM.
Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on
Cancer) và hiệp hội ung thu quốc tê (IUC: the International Union against
Cancer) đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT. Hệ thống này được
sửa đổi và cập nhật vào năm 2002. Hệ thống TNM được đánh giá dựa vào
mức độ xâm lấn thành của khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có
di căn xa.
- T (Tumor): khối u nguyên phát
Tx: Không thể xác định được u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệm
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: Ung thư xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc
T3: Ung thư xâm lấn qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hoặc đã xâm
lấn ra xung quanh phần trực tràng không có phúc mạc, hoặc xâm lấn mô
quanh trực tràng
T4: Ung thư xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận
- N (Node): di căn hạch vùng
Nx: không xác định được có di căn hạch vùng

N0: Không có di căn hạch vùng


19

N1: Có di căn 1-3 hạch nằm quanh vùng trực tràng.
N2: Có di căn từ 4 hạch vùng trở lên
- M (Metastasis): di căn xa
Mx: Không đánh giá được có di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [19]
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIb
Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IV

T (Tumor)
Tis
T1, T2
T3
T4
T1, T2
T3, T4
Bất cứ T

Bất cứ T

N (Nodes)
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất cứ N

M (Metastasis)
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.4. Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng UTTT tại Việt Nam và
trên thế giới
1.4.1. Dịch tễ
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư thường gặp ở đường tiêu hoá,
trong đó ung thư trực tràng có tỷ lệ ít hơn so với ung thư đại tràng. Theo
thống kê tại Mỹ có khoảng 34.000 ca ung thư trực tràng được phát hiện mới
mỗi năm, và năm 2009 có 40.870 ca tử vong do UTTT [1].
Theo tổ chức y tế thế giới năm 2000, hàng năm trên thế giới có khoảng

10 triệu người bị ung thư, trong đó có khoảng 3,5 triệu người bị ung thư đại
trực tràng. Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) mỗi năm ước
tính có khoảng 572.100 người mắc ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ là
1:1, một nửa trong số đó là UTTT [20].


20

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới, đứng
thứ 3 ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là
13,9/100.000 dân, đứng thứ 3 trong ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ
dày và ung thư gan, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư: dạ dày, phổi, ung
thư vú ở nữ và vòm họng ở nam.
1.4.1.1. Tuổi
Nguy cơ mắc các bệnh ung thư đại trực tràng tăng dần theo tuổi. Hơn
90% trường hợp được chẩn đoán UTTT ở tuổi trên 50 [1]. Theo tác giả
Nguyễn Văn Hiếu, tuổi mắc trung bình là 52,0 [21]. Tại Hoa kỳ, UTTT hay
gặp nhất ở nhóm người dân trên 75 tuổi. Những người ở độ tuổi 65 đến 85,
nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao gấp 6 lần so với người < 50 tuổi.
Bệnh nhân UTTT có tuổi dưới 40 thường phát hiện bệnh khi bệnh ở giai đoạn
tiến triển rầm rộ, còn ở những bệnh nhân > 70 tuổi, UTTT thường được phát
hiện ở giai đoạn sớm của bệnh [20].
1.4.1.2. Giới
Ảnh hưởng của giới trong ung thư đại trực tràng vẫn chưa được xác
định rõ ràng. Ở Mỹ và trên thế giới, tỷ lệ mắc UTTT ở nam và nữ là như
nhau. Tại Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ cũng tương đương nhau [2],[6],[22],[23].
Trong một nghiên cứu của McArdle và Hole trên 3200 bệnh nhân sau phẫu
thuật ung thư đại trực tràng cho kết luận 40% bệnh nhân nữ bị bệnh có tuổi >
75, còn tỷ lệ này ở nam là 30% [20].
1.4.2. Lâm sàng [24],[25]

BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là chảy máu trực
tràng và thay đổi thói quen đại tiện. Chảy máu trực tràng là máu đỏ tươi dính
bao quanh phân, hoặc máu chảy ra ngoài trước khi phân ra. Đây là triệu
chứng hay gặp trong khoảng 70% trường hợp, còn theo một số nghiên cứu


21

gần đây ở Việt Nam thì tỷ lệ này tương đối cao > 90% [2],[22],[23]. Do
không có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ, lỵ,
viêm đại tràng…
Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng, hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón,
kèm theo thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính bắt buộc trước bất kỳ
biểu hiện bất thường nào của vùng hậu môn-trực tràng. Với kỹ thuật thăm trực
tràng có thể phát hiện được hầu hết các UTTT ở đoạn từ 9-10cm cách rìa hậu
môn. Qua thăm trực tràng, cần đưa ra một số chỉ tiêu của khối u trực tràng
- Vị trí khối u, tính khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn, là
cơ sở quan trọng trong chỉ định điều trị.
- Kích thước khối u liên quan đến chu vi của trực tràng. Trong nghiên
cứu của Hoàng Mạnh Thắng, các kích thước khối u so sánh giữa thăm trực
tràng với soi trực tràng có tỷ lệ gần như nhau [23].
- Sờ để đánh giá đặc điểm đại thể của khối u: có thể sờ thấy một ổ loét
thành cao, đáy cứng và không đều, hay một khối u sùi, mủn trên nền cứng
vượt ra ngoài giới hạn u, hoặc một đoạn lòng trực tràng vài cm bị hẹp, niêm
mạc cứng và không di động.
- Tính chất di động của khối u so với tạng xung quanh nhằm đánh giá
tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận, u di động tốt, hay di động hạn
chế, hoặc không di động. Trong nghiên cứu của G.Brown, 65% chẩn đoán
đúng giai đoạn [26]. Hiện nay, thăm trực tràng vẫn có vai trò quan trọng trong

đánh giá để lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu. Tuy nhiên, thăm trực
tràng còn có những hạn chế nhất định: không đánh giá UTTT 1/3 trên, còn
mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm người khám. Một


22

hạn chế nữa là không thể phát hiện di căn hạch. Chính vì vậy, để đánh giá
mức độ xâm lấn của UTTT được chính xác hơn, cần phải được bổ sung bằng
siêu âm nội trực tràng, chụp CLVT, MRI.
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh trong UTTT
1.4.3.1. Soi trực tràng bằng ống cứng và ống mềm,[18], [19],[25]
Soi trực tràng ống cứng và ống mềm kết hợp với sinh thiết vẫn là
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT. Trong đó ống mềm có ưu điểm
vượt trội hơn ống cứng, do ống mềm ít gây khó chịu cho bệnh nhân và khả
năng quan sát rộng hơn, phát hiện đuợc các tổn thương nhỏ hơn 2 – 3 lần so
với ống cứng, đồng thời phát hiện những thương tổn phối hợp ở phần đại
tràng phía trên. Theo Phạm Đức Huấn [25] soi đại tràng ống mềm là phương
pháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐTT một cách chắc
chắn nhất. Tuy nhiên, vai trò của soi trực tràng ống cứng vẫn có những giá trị
nhất định, nhất là ở những cơ sở y tế chưa được trang bị ống nội soi mềm. Ưu
điểm của phương pháp này là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại có hiệu quả
chẩn đoán cao cho biết chính xác tổn thương u trực tràng về mặt đại thể, kích
thước, vị trí u cách rìa hậu môn và sinh thiết.
Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng. Kết quả sinh thiết
giúp chẩn đoán xác định UTTT về mặt mô bệnh học. Có thể sinh thiết lần 2, 3 nếu
kết quả lần trước âm tính hay kết quả không tương xứng với hình ảnh đại thể.
1.4.3.2. Siêu âm nội trực tràng (EndoRectal Ultrasonography:SÂNTT)
Siêu âm nội trực tràng là một trong những phát minh có ý nghĩa nhất
của ngành nội soi trong 20 năm qua. Với đầu dò tần số cao (10-12 MHz),

SÂNTT là một công cụ rất có ích trong phân loại giai đoạn tại chỗ của UTTT,
một phương tiện để theo dõi sự đáp ứng của UTTT với điều trị xạ trị. Sau khi
điều trị xạ trị, kích thước khối u nhỏ hơn, biến mất hạch di căn, biến đổi cấu


23

trúc các lớp của thành trực tràng. SÂNTT cho phép thành ống tiêu hoá hiện
lên với 5 lớp, từ đó đánh giá phân loại giai đoạn ung thư theo T, cũng tương tự
như phân loại theo TNM. Độ chính xác của SÂNTT trong phân loại giai đoạn
T khoảng 80 - 90% [27] ,[19], [28], [29]. Theo Florian Glaser và Christian
Kuntz, tỷ lệ chẩn đoán đúng của SÂNTT giai đoạn tương ứng T3 là 91%, T4
là 87% [30]. Còn theo Bret R. Edelman, khi tổng hợp nhiều thống kê đánh giá
độ chính xác của SÂNTT, tỷ lệ chính xác đều từ 75 – 90% [31]. Theo
Knaebel, con số này là 80% [32].
Bề mặt niêm mạc
Niêm mạc hay lớp cơ niêm
Lớp dưới niêm mạc
Lớp cơ
Thanh mạc hay mỡ quanh trực tràng

Hình 1.6. Năm lớp trên siêu âm nội trực tràng
Tuy nhiên hạn chế chủ yếu của SÂNTT là khó xác định rõ giai đoạn T2
với giai đoạn T3: u mới xâm lấn nhẹ đến lớp mỡ quanh trực tràng [30], nhất là
những tổn thương viêm quanh u rất khó phân biệt với phần mô ác tính.
Vai trò của SÂNTT trong đánh giá mức độ di căn hạch, độ chính xác
70-75%. Trong nghiên cứu của Knaebel và cộng sự, chẩn đoán chính xác di
căn hạch là 76% [32]. Chỉ những hạch tròn, giảm âm và có kích thước > 5mm
mới nghi ngờ bị di căn [29]. Tuy nhiên, nhiều hạch kích thước < 5mm bị di
căn, theo Akasu và cộng sự nghiên cứu cho thấy bằng chứng di căn hạch ≤

2mm, 3 – 5mm, ≥ 6mm tuơng ứng là 9,5%; 47%; 87% [31].
1.4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [33]


24

Chụp cắt lớp vi tính là những phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho phép
có thể xác định khối u, mức độ xâm lấn của u, tình trạng các tạng trong tiểu
khung. Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những UTTT
muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng. Theo nghiên cứu của Hoàng Mạnh
Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn tại chỗ của u trên CLVT là 74,4%
[23]. Tuy nhiên CLVT không đánh giá được mức độ xâm lấn ung thư theo các
lớp thành trực tràng. CLVT cũng gặp khó khăn với những UTTT kích thước nhỏ
và khả năng phát hiện hạch thấp hơn so với SÂNTT và MRI.
MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có thể cho biết
diện cắt trực tràng an toàn, sự xâm lấn của u ra tiểu khung, sự xâm lấn hạch
xung quanh từ đó giúp tiên lượng cho phẫu thuật [34]. Theo Hoàng Mạnh
Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T của MRI là 80% [23].
1.4.4. Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT
1.4.4.1. CEA.
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng, được mô
tả lần đầu tiên năm 1965 bởi Gold và Freedman. CEA là một Glycoprotein có
trọng lượng phân tử 200 kDa. Chức năng sinh lý học của CEA giữ một vai trò
trong sự kết dính tế bào và ức chế sự chết có chương trình của tế bào
(Apoptosis). Trị số bình thường của CEA trong huyết thanh là 0 - 5µg/L. CEA
tăng trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn, khi đã có
biểu hiện di căn xa, thường không tăng khi bệnh ở giai đoạn sớm [35].
1.4.4.2. CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19.9)
CA 19-9 là chất chỉ điểm khối u được xác định bởi Magnani và cộng

sự. CA 19-9 được xác định bằng kháng thể đơn dòng ở chuột ký hiệu 1116 NS
19-9, tăng lên chống lại hàng rào tế bào ung thư đại tràng ở người. Chức năng
sinh lý học của CA 19-9 có thể liên quan đến sự kết dính tế bào.


25

Trị số bình thường của CA 19-9 từ 0 – 37 U/L. Những bệnh lý ác tính
làm tăng CA 19-9: 100% ung thư biểu mô tuỵ, khoảng 50% ung thư dạ dày và
khoảng 30% ung thư đại trực tràng. Một số bệnh lý lành tính cũng gây tăng
CA 19-9: viêm tuỵ cấp hoặc mạn tính, xơ gan, viêm đường mật cấp, vàng da
tai gan.
1.5. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT [25]
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT.
bốn mục tiêu đối với điều trị UTTT là [36]: (1) Điều trị triệt để cho bệnh
nhân, kéo dài thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3)
Bảo tồn được các chức năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng
tiểu tiện và sinh dục; (4) Duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía
trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng.
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động
mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u,
phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có
những phương pháp điều trị cụ thể.
1.5.1. UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cách rìa
hậu môn > 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa. Đây là một phẫu
thuật thường quy đối với UTTT vị trí này. Các bước của phương pháp này là:
- Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ.