ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN XANH pôn từ THÁNG 12016 đến 12020

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TR CNG

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG TạI BệNH VIệN
XANH PÔN
Từ THáNG 1/2016 ĐếN 1/2020
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. PHM C HUN
2. TS. NGUYN HONG

H NI 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu đại tràng......................................................................................... 3
1.1.1. Hình thể và liên quan ...............................................................................3
1.1.2. Mạch máu trực tràng ............................................................................... 4
1.2. Sinh lý và chức năng của trực tràng – hậu môn............................................ 12
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng ................................................................13

1.3.1. Phân chia vị trí tổn thương .....................................................................13
1.3.2. Hình ảnh đại thể..................................................................................... 13
1.3.3. Vi thể...................................................................................................... 14
1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng ...........................................................14
1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM .................................................14
1.5. Chẩn đoán UTTT .........................................................................................15
1.6. Điều trị UTTT tại Việt Nam và trên thế giới.................................................15
1.6.1. Điều trị UTTT........................................................................................ 15
1.6.2. Xạ trị ......................................................................................................16
1.6.3. Hóa trị ....................................................................................................16
1.6.4. Phẫu thuật.............................................................................................. 16
1.6.5. Đôi nét lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi...................................... 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................24
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................ 24
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 24
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 24
2.2.2.Phương pháp chọn mẫu........................................................................... 24
2.2.3.Công cụ và phương pháp thu thập thông tin ...........................................24
2.2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................... 24


2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu....................................................................... 28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ...................................................................30
3.1.Thông tin chung ............................................................................................30
3.1.1. Tuổi, giới ................................................................................................30
3.1.2.Tiền sử ....................................................................................................31
3.1.3.Chỉ số khối cơ thể................................................................................... 31
3.3Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................31

3.3.1.Lý do vào viện ........................................................................................31
3.3.2.Triệu chứng lâm sàng.............................................................................. 32
3.3.3.Cận lâm sàng ...........................................................................................32
3.3.3.1.Xét nghiệm máu............................................................................... 32
3.3.3.2.Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................... 32
3.3.3.3.Nội soi đại tràng ...............................................................................33
3.4. Chỉ định trước mổ........................................................................................ 34
3.4.1. Hóa xạ trị trước mổ ................................................................................34
3.4.2.Chuẩn bị đại tràng và kháng sinh dự phòng đường uống trước mổ......... 34
3.5. Phẫu thuật nội soi .........................................................................................34
3.5.1.Tình trạng ổ bụng quan sát trong mổ ......................................................34
3.5.2.Kỹ thuật mổ ............................................................................................35
3.5.3.Thời gian phẫu thuật ...............................................................................36
3.5.4.Điều trị trước mổ và hậu phẫu .................................................................37
3.6. Biến chứng và tử vong................................................................................. 38
3.7. Kết quả giải phẫu bệnh .................................................................................38
3.8. Kết quả trung hạn sau mổ .............................................................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .....................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .........................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TĂT

BN

: Bệnh nhân

ĐM

: Động mạch

ĐT

: Đại tràng

MTTD

: Mạc treo tràng dưới

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TM

: Tĩnh mạch

TT

: Trực tràng

UT ĐT

: Ung thư đại tràng

UT ĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UT TT

: Ung thư trực tràng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC ................................................... 15
Bảng 3.1: Tuổi và giới............................................................................................ 30
Bảng 3.2: Chỉ số khối cơ thể ..................................................................................31
Bảng 3.3: Lý do vào viện ........................................................................................31
Bảng 3.4: Tỷ lệ BN có thiếu máu, giảm protein máu và các marker ung thư trên xét
nghiệm máu ............................................................................................................32
Bảng 3.5: Chỉ định và kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..................... 32
Bảng 3.6: Số lượng và vị trí khối u trên chẩn đoán hình ảnh.................................. 33
Bảng 3.7: Đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ....................................................... 33
Bảng 3.8: Hình thái u qua nội soi ...........................................................................33
Bảng 3.9: Hóa xạ trị trước mổ ................................................................................34
Bảng 3.10: Chuẩn bị đại tràng và kháng sinh dự phòng......................................... 34
Bảng 3.11: Kỹ thuật cắt đại trực tràng.................................................................... 35
Bảng 3.12: Kỹ thuật làm miệng nối ........................................................................35
Bảng 3.13: Kỹ thuật bổ sung trong mổ................................................................... 35
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật theo các nhóm tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật ổ bụng
và BMI ...................................................................................................................36
Bảng 3.15: Phân nhóm theo thời gian phẫu thuật................................................... 37
Bảng 3.16: Thời gian điều trị trước mổ, hậu phẫu và nằm viện ..............................37
Bảng 3.17: Thời gian hậu phẫu theo các nhóm tuổi và BMI................................... 37
Bảng 3.18: Biến chứng hậu phẫu ............................................................................38
Bảng 3.19: Phân độ giai đoạn TNM....................................................................... 38
Bảng 3.20: Tái phát sau mổ ....................................................................................39
Bảng 3.21: Thời gian tử vong sau mổ .....................................................................39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................... 30
Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý ...................................................................................31
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng .........................................................................32
Biểu đồ 3.4: Trạng thái ổ bụng quan sát trong mổ.................................................. 34
Biểu đồ 3.5: Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh ......................................................38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng ............................................................. 3
Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng.......................................................... 5
Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng ............................................................................... 6
Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng .................................................................7
Hình 1.5: Mạc treo trực tràng..................................................................................11
Hình 1.6 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng .................................................................18
Hình 1.7 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng ....................................................................20
Hình 1.8: Kỹ thuật lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng ............................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UT TT) là bệnh lý ác tính thường gặp. Theo WHO, năm
2018, trên thế giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc, chiếm 10,2% tổng số các
loại ung thư. Năm 2015, có 774.000 người chết do ung thư đại trực tràng, đứng thứ
3 chỉ sau ung thư phổi và ung thư gan [1].

Điều trị ung thư đại trực tràng hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu
thuật triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất. Ngoài ra còn có
hóa trị, điều trị miễn dịch,… Điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trong
điều trị UTTT. Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui
trong phẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [2], [3]. Hiện nay đã có nhiều thay
đổi và tiến bộ trong điều trị UTTT, phẫu thuật nội soi được thực hiện song song với
phẫu thuật mổ mở kinh điển. Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất đã làm
tăng hiệu quả điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống sau mổ.
Đặc biệt, xạ trị trước mổ đối với UTTT giai đoạn muộn giúp cho bệnh nhân UTTT
giai đoạn này có cơ hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ tròn,
nâng cao chất lượng cuộc sống [4],[5], [6], [7]. Ban đầu, 1 số tác giả cho rằng PTNS
không đảm bảo được nguyên tắc triệt căn của PT ung thư trong nạo vét hạch, PTNS
có thể gây di căn tại lỗ Trocart … [8], [9]. Những nghiên cứu sau này so sánh phẫu
thuật cắt đại trực tràng nội soi với mổ mở cho thấy nhiều ưu điểm của PTNS điều trị
ung thư đại trực tràng như: ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh chóng trở
lại hoạt động bình thường ngoài ra cho phép thăm dò rộng rãi ổ bụng, khả năng nạo
vét hạch, khả năng đảm bảo về ung thư học, thời gian sống thêm sau mổ không
khác biệt so với mổ mở [10], [11], [12].
Trên thế giới cũng như nhiều cơ sở trong nước đã tiến hành nhiều nghiên cứu
liên quan đến phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng. Tuy nhiên, do điều kiện
cụ thể về trang thiết bị, thời gian thực hành phẫu thuật nội soi ở các cơ sở ngoại
khoa có khác nhau nên vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất, đặc biệt về chỉ
định [13], [14], [15], [16]. Hiện tại, tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn hiện chưa có


2

nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư
trực tràng được tiến hành.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả của phẫu

thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại Trung tâm kỹ thuật cao và tiêu
hóa Hà Nội từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 1 năm 2020” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thư
trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Trung tâm kỹ thuật cao và
tiêu hóa Hà Nội, Bệnh Viện Xanh Pôn.
2. Đánh giá kết quả gần và trung hạn của việc điều trị ung thư trực tràng bằng
phẫu thuật nội soi tại Trung tâm kỹ thuật cao và tiêu hóa Hà Nội, Bệnh Viện
Xanh Pôn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đại tràng
1.1.1. Hình thể và liên quan
*Hình thể
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá . Ống hậu môn là phần thấp nhất
của trực tràng. Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là
bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu
môn dài 2 – 3cm, nằm trong đáy chậu.
Nhìn từ phía trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới. Nhìn ngang,
trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường cong trên mở
ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi
gấp khúc của trực tràng, tạo một góc 90 độ, mở ra sau. Nơi này tương ứng với đỉnh
xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng không bị sa ra ngoài.
Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải phẫu
học và nhà phẫu thuật. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống hậu môn
được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường lược. Như vậy ống
hậu môn ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm. Còn theo các nhà phẫu thuật, căn cứ vào lợi ích của

phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ hậu môn, ở phía
trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm. Ống hậu
môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm. [17]

Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng [18]


4

* Liên quan
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không có
phúc mạc phủ. Như vậy, đoạn dưới trực tràng nằm ngoài phúc mạc và được bao bọc
bởi bao mạc treo trực tràng.
Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Ở giới
nam phủ mặt sau bàng quang, túi tinh và tuyến tiền liệt, ở giới nữ phủ hai mặt tử
cung và cổ tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, 2 lá phúc mạc trước
và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers.
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng quang và
các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túi
tinh, tiền liệt tuyến ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính với
trực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụt
trực tràng, gây thủng âm đạo.
- Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành phần
trước xương cùng qua mạc treo trực tràng. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước
xương cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm.
- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch
trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng
trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng. [17]

1.1.2. Mạch máu trực tràng [17]
Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực tràng trên,
giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực
tràng và hậu môn.
* Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới. ĐM này đi
từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hau bên trực
tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi, nó cho các nhánh xuyên


5

qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược. ĐM trực tràng trên cấp máu
cho bóng trực tràng.
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát từ
ĐM chậu trong. ĐM này cho các nhánh nối với ĐM trực tràng trên và trực tràng
dưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong. ĐM thẹn trong là
một trong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong. ĐM trực tràng dưới
cho các nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho
ống hậu môn và da quanh hậu môn.
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có thể
có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành
hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực
tràng, xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách
trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.

Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [18]

6

* Tĩnh mạch trực tràng:Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậu
môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này
niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong.
Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh
mạch trĩ trong. Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng
này thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết
hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa
mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng.
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên
và tĩnh mạch trực tràng giữa.

Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng [18]


7

1.1.1.3. Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch mạc
treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về theo hệ bạch
mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động mạch trực tràng giữa và
dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch dọc theo động mạch chủ bụng.
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về các

hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch
cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các
hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới.

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [19]
1.1.1.4. Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực
tràng - hậu môn.
- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây thần
kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau. Đó là các nhánh của
đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và cùng 4.
- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi
từ đám rối hạ vị.


8

- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm
phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu
môn, thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ
vị. Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông,
trong cơ nâng hậu môn. Vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu
môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo
* Đám rối thần kinh tự động vùng hạ vị
Mạc treo trực tràng, phần mô liên kết chứa mạch máu, mạch bạch huyết và
hạch bạch huyết bao quanh trực tràng. Phần sau của mạc treo trực tràng được bọc
trong một bao: bao mạc treo trực tràng (Visceral facial). Phần mô liên kết phủ mặt
trước xương cùng (parietal facial) giới hạn với bao mạc treo trực tràng bởi một
khoang: khoang sau trực tràng. Khi phẫu tích vào vùng mô liên kết này sẽ vào được
khoang sau trực tràng và di động được đoạn trực tràng.

Cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm tạo nên đám rối thần kinh hạ vị (hay
đám rối TK chậu hông: Pelvic nervous plexus). Rễ TK giao cảm có nguồn gốc từ
L2 – L3. Đầu tiên các sợi TK xuất phát từ L2 – L3 sẽ tạo thành đám rối quanh ĐM
chủ (Hay đám rối hạ vị trên), và sau đó hình thành nên đám rối hạ vị ở dưới chỗ
chia đôi của ĐM chủ. Các sợi TK tiếp tục đi xuống dưới, phía bên của niệu quản,
phía trong so với ĐM chậu, và cuối cùng kết hợp với đám rối tự động vùng tiểu
khung (Autonomic pelvic plexus) tại thành bên của tiểu khung
Các sợi TK phó giao cảm xuất phát từ S3 – S4 ở nam, S2 – S4 ở nữ. Các sợi
TK này đi ra trước vào tiểu khung.
Đám rối tự động tiểu khung, còn được hiểu là đám rối hạ vị dưới, được tạo
nên từ các nhánh thần kinh khu trú thành tiểu khung, rất gần với tiền liệt tuyến và
túi tinh ở nam. Ở nữ, đám rối này tập trung ở phía trước và phía bên của trực tràng,
dọc theo cổ tử cung và cùng đồ, dừng lại ở hai bên thành âm đạo và đáy bàng
quang. Phần chính của đám rối này nằm ở vị trí tương ứng với cùng đồ.
Đám rối tự động vùng xương cùng được tạo nên từ các nhánh xuất phát từ
thần kinh hạ vị và các nhánh thần kinh cùng. Từ đây, cho các nhánh TK chi phối cơ


9

quan sinh dục và trực tràng. Các nhánh phó giao cảm liên quan tới chức năng cương
cứng dương vật, tăng lưu lượng máu tới dương vật hay âm đạo, âm hộ, làm tăng tiết
chất nhày trong âm đạo và sự cương lên của âm vật và môi lớn. Các nhánh này cũng
có một phần liên quan đến quá trình giãn cơ thắt cổ bàng quang, do đó có liên quan
đến sự tiểu tiện. Mặt khác, các nhánh giao cảm liên quan đến sự phóng tinh. Thêm
nữa các nhánh giao cảm cũng gây ức chế cơ thắt cổ bàng quang và kích thích sự co
bóp của cổ bang quang, do đó tạo nên sự chủ động tiểu tiện.
1.1.1.5. Cấu tạo thành trực tràng
Cũng như các đoạn khác đường tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp từ trong
ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mac, lớp cơ và lớp thanh mạc.

* Niêm mạc: So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và
đỏ hơn. Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn và do đó đôi khi tạo nên những
nếp gấp. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay còn gọi là van Houston: trên,
giữa và dưới.
Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng là biểu mô trụ đơn của ruột với
ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhày và tế bào nội tiết ruột. Từ
trên xuống dưới, các tuyến chế nhày Liberkuhn khá phong phú. Càng xuống dưới
tuyến Liberkuhn càng ít dần và biến mất ở vùng cột trực tràng. Biểu mô trục đơn
của bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mô vuông tầng, cuối cùng là biểu mô lát
tầng không sừng hoá kiểu Malpighi ở phần ống hậu môn. Đường lược là nơi chuyển
tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hoá, tức là ở ống
hậu môn không có tuyến Liberkuhn.
* Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch
máu và thần kinh, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trĩ trong và ngoài.
* Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiêu hoá, tầng cơ có hai lớp: lớp
trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc.
* Lớp thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ mặt trước 1/3 trên bóng trực tràng và 2
mặt bên phần trên trực tràng. Như vậy bóng trực tràng chia làm hai đoạn: đoạn


10

trong phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng và đoạn ngoài phúc mạc liên quan nhiều
tới đáy chậu.
1.1.1.6. Hệ cơ vùng ống hậu môn [17], [21]
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn,
ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt
ống hậu môn, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng hậu môn trực tràng.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên
tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra tạo thành cơ thắt trong.. Giới hạn

trên của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ trơn, là cơ riêng của vùng này. Cơ thắt ngoài có
ba phần: phần dưới da, phần nông, phần sâu, ranh giới của ba phần này rất khó phân
biệt trong khi mổ.
* Cơ dọc kết hợp của thành ruột: tiếp theo từ trên xuống, hoà lẫn với các sợi
của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp.
* Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của cơ
thắt ngoài hậu môn và một phần của cơ thắt trong hậu môn, hay còn gọi là vòng
nhẫn hậu môn trực tràng (anorectal ring). Vòng cơ này có thể sờ thấy, và khi vòng
này bị cắt đôi gây nên tình trạng không tự chủ. Chính vì vậy cần phải bảo tồn tối đa
trong khi phẫu thuật.
1.1.1.7. Mạc treo trực tràng
Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chung
quanh vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng.
Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trên
xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các
bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên
ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực
tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch
trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên


11

Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít
quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ
tái phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu
hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát
cắt ngang.

- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất
phát triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi
tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên
lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước (hình 1.6).
- Mạc treo trực tràng 1/3 dưới
Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn,
mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn. Topor và cộng sự
nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khicó hạch vì thế có thể giải thích các
phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực
tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư học [20].

Hình 1.5: Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang) [20]


12

1.2. Sinh lý và chức năng của trực tràng – hậu môn [19],[21]
Hậu môn trực tràng là nơi tận cùng của ống tiêu hoá. Hai nhiệm vụ của vùng
này là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện.
* Sự tự chủ (Continence): Chức năng bình thường của hậu môn trực tràng là
kiểm soát sự tháo phân và hơi. Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến khả năng tự
chủ là: (1) trực tràng; (2) Cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn; (3) Hoành chậu
bao gồm các thành phần của cơ mu - trực tràng; (4) Sự toàn vẹn hệ thống thần kinh
chi phối các thành phần trên. Khi cơ nâng hậu môn đựơc kích thích, nó sẽ kéo trực
tràng ra trước, tạo một góc 90o giữa trực tràng và ống hậu môn. Cơ nâng hậu môn
được cho là thành phần quan trọng nhất trong kiểm soát sự tự chủ vùng hậu môn
trực tràng. Một khi cơ nâng hậu môn còn nguyên vẹn, cơ thắt trong hậu môn có bị
tổn thương đứt rời cũng không gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tự chủ vùng hậu
môn trực tràng.

Khi phân di chuyển vào bóng trực tràng, trực tràng sẽ giãn ra và thích nghi
dần. Đến một điểm xác định, trực tràng giãn căng làm cơ thắt trong hậu môn bắt
đầu giãn, nhưng cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn sẽ được kích thích kiểm soát sự
đại tiện.
* Sự tháo phân (hay đại tiện: Defecation): Khi đủ khối lượng phân di chuyển
vào trực tràng sẽ thúc đẩy sự tháo phân. Phản xạ này kích thích cơ thắt trong hậu
môn giãn ra. Khi đại tiện, ngồi xổm trên bàn cầu, góc trực tràng-hậu môn thẳng ra.
Giai đoạn bán tự ý tiếp sau là làm nghiệm pháp Valsalva để chống lại lực đề kháng
của cơ thắt ngoài bằng cách kích thích cơ cơ thành bụng làm tăng áp suất trong lồng
ngực và trong ổ bụng. Đáy chậu hạ xuống, áp suất khối phân trong trực tràng tăng
lên, có thể lên đến 100-200 Toricelli, ức chế cơ thắt ngoài làm khối phân thoát ra.
Khi xong giai đoạn này thì đáy chậu, các cơ của ống hậu môn trở lại hoạt động lúc
nghỉ, và ống hậu môn đóng lại.


13

1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Phân chia vị trí tổn thương
Trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, người ta chia trực tràng ra ba đoạn:
- Đoạn trên: cách rìa hậu môn 11 – 15cm. Thường không chạm thấy u khi
thăm trực tràng nếu tổn thương nằm ở đoạn này.
- Đoạn giữa: cách rìa hậu môn 6 – 10cm. Thăm trực tràng có thể sờ thấy cực
dưới u nếu u ở cao, còn u ở vị trí 6 – 8 cm thì vẫn có thể sờ thấy u dễ dàng.
- Đoạn dưới: cách rìa hậu môn < 6 cm. Chẩn đoán thường chủ yếu qua động
tác thăm trực tràng. Nếu u không chiếm hết chu vi lòng trực tràng có thể đưa tay để
sờ thấy cực trên của u.
1.3.2. Hình ảnh đại thể
Cũng như tất cả các loại ung thư bề mặt, hình dáng đại thể của chúng là sự
kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm. Tuy nhiên, về mặt đại thể của UT ĐTT được

chia làm 5 loại sau [22]:
+ Thể sùi (exophytic/polypoid carcinoma): khối u lồi vào lòng trực tràng, bề
mặt u không đều, có thể chia thành thùy, múi. Khi u phát triển mạnh, có thể có hoại
tử ở trung tâm tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Ít di căn hơn các thể khác. Hay
gặp ở đại tràng phải, ngang, hay gây thiếu máu.
+ Thể loét (ulcerative carcinoma): khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục,
mặt u lõm sâu vào thành trực tràng, có thể có giả mạc hoại tử trắng. Bờ ổ loét phát
triển gồ lên, có thể sần sùi. Đáy thường mủn. Khối quan sát giống hình “núi lửa”.
+ Thể thâm nhiễm lan tỏa (diffusely infiltrating linites plastic carcinoma):
tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần
nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng. Trong mổ thấy thành đại tràng cứng chắc,
thanh mạc sần. Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều
dày lẫn theo chu vi. Có trường hợp ít gặp, u phát triển làm ruột giống như một
đoạn ống cứng.
+ Thể nhẫn (napkin – ring carcinoma hoặc annular carcinoma) khối u nhỏ,
phát triển trên toàn bộ chu vi ruột làm hẹp khẩu kính, dễ gây tắc ruột.


14

+ Thể dưới niêm mạc: U đội niêm mạc phồng lên, xuất phát từ các tế bào
khác của đại tràng: u trung mô, u cơ, u mỡ, u thần kinh, u hạch… Các u ở dưới
niêm mạc phát triển to, xâm lấn ra xung quanh và đội niêm mạc lên làm hẹp lòng
ruột.
1.3.3. Vi thể
Về đặc điểm vi thể, ở đại trực tràng ung thư biểu mô tuyến chiếm
95-98%, trong đó ung thư tuyến nhầy chiếm 10%. Loại ung thư biểu mô biệt
hóa cao chiếm 15-20%, biệt hóa vừa 60-70%, loại biệt hóa kém khoảng 1520% [23]
1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng
Xếp giai đoạn giúp xác định chiến lược điều trị hỗ trợ, lựa chọn phương pháp

phẫu thuật thích hợp và tiên lượng bệnh. Cho tới nay, có nhiều cách phân loại đã được
giới thiệu, tuy nhiên, phân loại theo hệ thống TNM được sử dụng nhiều nhất [24].
1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM
Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on
Cancer) và hiệp hội ung thu quốc tê (IUC: the International Union against Cancer)
đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT. Hệ thống này được sửa đổi và cập
nhật vào năm 2002. Hệ thống TNM được đánh giá dựa vào mức độ xâm lấn thành
của khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có di căn xa.



U nguyên phát (T)

Tx U nguyên phát không xác định được
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis Carcinom tại chỗ
T1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2 U xâm lấn đến lớp cơ
T3 U xâm lấn xuyên qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc, hoặc đến lớp mô
quanh đại trực tràng không có phúc mạc bao phủ
T4 U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hay cấu trúc khác hoặc đã xuyên thủng
lớp phúc mạc tạng.


15

Di căn hạch vùng (N)



Nx Hạch vùng không đánh giá được
N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Di căn từ 1-3 hạch vùng
N2 Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N3 Di căn đến bất kỳ hạch lympho nào dọc theo đường đi của thân mạch máu
được đặt tên



Di căn xa (M)



Mx Di căn xa không đánh giá được



M0 Không có di căn xa



M1 Di căn xa
Bảng 1.1: phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [24]

Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIb
Giai đoạn IIIa

Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IV

T (Tumor)
Tis
T1, T2
T3
T4
T1, T2
T3, T4
Bất cứ T
Bất cứ T

N (Nodes)
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất cứ N

M (Metastasis)
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M1

1.5. Chẩn đoán UTTT
1.6. Điều trị UTTT tại Việt Nam và trên thế giới
1.6.1. Điều trị UTTT
Điều trị ung thư trực tràng hiện nay là điều trị đa mô thức, bao gồm: phẫu
thuật, xạ trị, hóa trị và các liệu pháp khác như miễn dịch, liệu pháp gen..., trong đó
phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính.
1.6.2. Xạ trị
Xạ trị thường được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng giữa và
thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung


16

quanh. Xạ trị tiền phẫu chỉ định cho các trường hợp u lớn, ít di động để làm giảm thể
tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng tỷ lệ bảo
tồn cơ tròn [25]. Theo dõi lâu dài của Tổ chức điều trị ung thư châu Âu (EORTC) thấy
rằng xạ trị tiền phẫu làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa. Xạ trị hậu
phẫu chỉ định cho các khối u đã vượt qua lớp thanh mạc (T4). Xạ trị trong mổ chỉ định
cho các khối u không cắt bỏ hết hoặc các khối u tái phát [26], [27].
1.6.3. Hóa trị
Hóa chất bổ trợ được chỉ định cho các ung thư trực tràng giai đoạn II (có các
yếu tố nguy cơ), giai đoạn III, và hóa trị triệu chứng cho giai đoạn IV. Phác đồ hóa
trị chuẩn là phác đồ phối hợp có nền tảng 5-Fluorouracil (5-FU) đã làm tăng một cách
có ý nghĩa tỷ lệ sống thêm 5-năm. Các phác đồ đa hóa trị thường được áp dụng trong
điều trị bổ trợ ung thư trực tràng bao gồm: 5-FU+Leucovorin, FOLFIRI (Irinotecan,
Leucovorin, 5-FU), FOLFOX (Oxaliplatin, Leucovorin, 5-FU), 5-FU+Levamisol. Một

trong những hướng nghiên cứu mới hiện nay là hóa trị phối hợp với kháng thể đơn
dòng, hóa trị phối hợp với xạ trị. Nghiên cứu cho thấy 5-FU (mà gần đây là tiền chất 5FU là capecitabine) có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm với xạ trị trong điều trị bổ trợ
trước hoặc sau mổ ung thư trực tràng [26] , [28], [29], [30].
1.6.4. Phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng được chia làm hai nhóm chính:
phẫu thuật triệt để bao gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt. Phẫu thuật tạm thời thường là làm hậu môn nhân tạo, được chỉ
định cho những trường hợp ung thư ở giai đoạn muộn không còn khả năng
cắt bỏ hoặc có các biến chứng [22], [29], [31], [32].
1.6.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT. bốn
mục tiêu đối với điều trị UTTT là [33]: (1) Điều trị triệt để cho bệnh nhân, kéo dài
thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3) Bảo tồn được các chức
năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng tiểu tiện và sinh dục; (4) Duy
trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.


17

Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía trên
thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng.
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch
trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u, phần trực
tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có những
phương pháp điều trị cụ thể [34].
1.6.4.2. UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cách rìa hậu môn
> 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa. Đây là một phẫu thuật thường quy
đối với UTTT vị trí này. Các bước của phương pháp này là:
- Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ.
- Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma của động mạch
mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn bảo tồn nhánh trên
cho đại tràng (T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng dưới sát động mạch
chủ dưới.
- Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràng sigma.
- Nạo vét hạch rộng rãi.
- Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng cùng một thì qua đường bụng, thường
là miệng nối tận - tận. Nếu u cách rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lại lưu thông tiêu
hoá vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụng bằng miệng nối đại
tràng xuống-trực tràng đoạn thấp hoặc miệng nối đại tràng - ống hậu môn. Trong
trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối, sẽ
đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối đại tràng - trực tràng liền tốt và không bị hẹp.


18

Hình 1.6 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
Có 2 kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối bằng tay
và nối máy. Nhìn chung tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của 2 kỹ thuật này là
như nhau. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì nối bằng máy thường có tỷ lệ rò
miệng nối và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với nối bằng tay. Mặt khác thời gian
làm miệng nối bằng tay lâu hơn nhiều so với thực hiện bằng máy, giúp rút ngắn thời
gian cuộc mổ.
Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 - 6cm, vị
trí cắt đôi trực tràng và mạc treo trực tràng là như nhau. Nhiều nghiên cứu kết luận

diện cắt dưới khối u 2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ung thư di căn > 2cm
dưói khối u [35].
1.6.4.3. UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp
UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa hậu môn < 6 cm. Thường áp dụng 2
phương pháp
* Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Abdominalperineal
resection) hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều trị triệt
căn UTTT.