Nâng Cao Hoạt Động Quản Lý Sử Dụng Kháng Sinh Của Sở Y Tế Tp Hcm Thông Qua Việc Thiết Lập Hệ Thống Quản Lý Sử Dụng Kháng Sinh Tại Bệnh Viện.pdf
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.98 MB, 166 trang )
ỦY BAN NHÂN DÂN
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM KHOA HỌC VÀ
SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ
CƠNG NGHỆ DƯỢC SÀI GỊN
CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
NÂNG CAO HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH CỦA SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ
MINH THƠNG QUA VIỆC THIẾT LẬP HỆ THỐNG
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: TRUNG TÂM KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ
DƯỢC SÀI GÒN (SAPHARCEN)
Chủ nhiệm nhiệm vụ:
TS. NGUYỄN THỊ HẢI YẾN
THS.CK2 HUỲNH PHƯƠNG THẢO
Thành phố Hồ Chí Minh - 2023
ỦY BAN NHÂN DÂN
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM KHOA HỌC VÀ
SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ
CƠNG NGHỆ DƯỢC SÀI GỊN
CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
NÂNG CAO HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH CỦA SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ
MINH THƠNG QUA VIỆC THIẾT LẬP HỆ THỐNG
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
Chủ nhiệm nhiệm vụ
NGUYỄN THỊ HẢI YẾN
HUỲNH PHƯƠNG THẢO
Cơ quan chủ trì nhiệm vụ
Thành phố Hồ Chí Minh- 2023
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT ............................................................................................................. 3
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................................... 5
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................................... 7
1. MỞ ĐẦU .................................................................................................................................. 8
2. TỔNG QUAN ........................................................................................................................ 12
2.1. Kháng sinh và phân loại .................................................................................................. 12
Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam ...................................................... 14
2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam ............................................. 16
2.3. Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ...................................................................... 18
2.4. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh .......................................................... 24
3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 29
3.2. Tổng hợp các tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, mức độ kháng kháng sinh
trên thế giới và khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại
các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM ........................................................................... 29
3.3. Hiệu chỉnh và phân loại mức độ thực hiện của bộ tiêu chí đánh giá căn cứ theo Quyết
định 772/QĐ-BYT đáp ứng với tình hình hoạt động của các bệnh viện ............................... 34
3.4. Áp dụng thử nghiệm bộ tiêu chí đánh giá trên một số bệnh viện đại diện (pha pilot) và
hiệu chỉnh phù hợp điều kiện thực tế ..................................................................................... 37
3.5. Áp dụng bộ tiêu chí đánh giá chính thức để khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, kháng
kháng sinh và hoạt động quản lý kháng sinh tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thành phố
Hồ Chí Minh........................................................................................................................... 39
3.6. Xây dựng tài liệu hướng dẫn và mẫu báo cáo của bộ tiêu chí đánh giá phù hợp với góc độ
của cơ quan quản lý và bệnh viện .......................................................................................... 40
3.7. Xây dựng phần mềm hỗ trợ phân tích bộ tiêu chí đánh giá cho cơng tác quản lý sử dụng
kháng sinh tại bệnh viện ......................................................................................................... 42
4. KẾT QUẢ .............................................................................................................................. 46
4.1. Tổng hợp các tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, mức độ kháng kháng sinh
trên thế giới và khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại
các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM ........................................................................... 46
4.1.1. Tổng hợp các tiêu chí đánh giá từ các bài báo khoa học và các tổ chức trên thế giới
............................................................................................................................................ 46
4.1.2. Tổng hợp các tiêu chí đánh giá từ các tổ chức trên thế giới .................................... 53
4.1.3. Khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại các
bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM.............................................................................. 58
1
4.2. HIỆU CHỈNH VÀ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ THỰC HIỆN CỦA BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH
GIÁ CĂN CỨ THEO QUYẾT ĐỊNH 772/QĐ-BYT ĐÁP ỨNG VỚI TÌNH HÌNH HOẠT
ĐỘNG CỦA CÁC BỆNH VIỆN ........................................................................................... 66
4.2.1. Hiệu chỉnh các tiêu chí đánh giá phù hợp từ bộ tổng hợp tiêu chí 1 ....................... 66
4.2.2. Phân loại mức độ sử dụng của các tiêu chí đánh giá từ bộ tổng hợp tiêu chí 2 ....... 75
4.3. ÁP DỤNG THỬ NGHIỆM BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TRÊN MỘT SỐ BỆNH ĐẠI
DIỆN (PHA PILOT) VÀ HIỆU CHỈNH PHÙ HỢP ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ ...................... 93
4.3.1. Xây dựng mẫu cấu trúc dữ liệu cần thu thập ........................................................... 93
4.3.2. Lựa chọn bệnh viện tiến hành nghiên cứu ............................................................. 106
4.3.3. Áp dụng thử nghiệm bộ tiêu chí đánh giá trên các bệnh viện pilot ....................... 108
4.4. ÁP DỤNG BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHÍNH THỨC ĐỂ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG KHÁNG SINH, KHÁNG KHÁNG SINH VÀ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ
KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN .............................................................................. 112
4.5. XÂY DỰNG TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN VÀ MẪU BÁO CÁO CỦA BỘ TIÊU CHÍ
ĐÁNH GIÁ PHÙ HỢP VỚI GĨC ĐỘ CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ VÀ BỆNH VIỆN ... 120
4.6. XÂY DỰNG PHẦN MỀM HỖ TRỢ PHÂN TÍCH BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHO
CÔNG TÁC QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ............................ 123
5. Kết luận và kiến nghị ........................................................................................................... 160
Kết luận ................................................................................................................................ 161
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................................................
2
DANH MỤC VIẾT TẮT
Từ viết tắt
Nghĩa tiếng Việt
Từ nguyên gốc
ASP
Antimicrobial
Stewardship Program
Chương trình quản lý sử dụng
kháng sinh
ATC
Anatomical Therapeutic
Chemical
Hóa chất Điều trị Giải phẫu
BHYT
Bảo hiểm Y tế
CDC
Centers for Disease
Control and Prevention
Trung tâm Kiểm sốt và Phịng
ngừa dịch bệnh
CI
Confidence Interval
Khoảng tin cậy
CNTT
Cơng nghệ thơng tin
COT
Cost Of Therapy
Chi phí sử dụng kháng sinh
CPI
Consumer Price Index
Chỉ số giá tiêu dùng
DDD
Defined Daily Dose
Liều dùng xác định trong một
ngày
DOT
Days Of Therapy
Ngày điều trị kháng sinh
ICU
Intensive Care Unit
Đơn vị chăm sóc đặc biệt
IDSA
Infectious Disease Society Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa
of America
Kỳ
KS
Kháng sinh
LOS
Length Of Stay
Thời gian lưu trú
LOT
Length Of Therapy
Thời gian điều trị kháng sinh
MRSA
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng methicillin
PD
Patient Day
Người – Ngày
PDD
Prescribed Daily Dose
Liều dùng hàng ngày
Nồng độ thuốc trong huyết tương
PK
3
Từ viết tắt
QI
Nghĩa tiếng Việt
Từ nguyên gốc
Chỉ số chất lượng
Quality indicator
QLSDKS
Quản lý sử dụng kháng sinh
QM
Quantity metric
Chỉ số đo lường số lượng
SOAR
Survey of Antibiotic
Resistance
Khảo sát đề kháng kháng sinh
TPHCM
WHO
Thành phố Hồ Chí Minh
World Health
Organization
Tổ chức Y tế Thế giới
4
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng.................................... 12
Bảng 2.2. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD .................................................................. 14
Bảng 2.3. Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam ........................................................ 15
Bảng 2.4. Sự ra đời của một số kháng sinh và phát triển vi khuẩn kháng kháng sinh .............. 16
Bảng 2.5. Tỷ lệ kháng thuốc của chủng vi khuẩn Gram âm được phân lập từ các người bệnh tại
khoa hồi sức tích cực .................................................................................................................. 18
Bảng 2.6. Chỉ số đánh giá chương trình quản lý kháng sinh của một số nghiên cứu trên thế giới
.................................................................................................................................................... 25
Bảng 3.1. Các nguồn cơ sở dữ liệu về lĩnh vực y dược học ...................................................... 30
Bảng 3.2. Các tổ chức trên thế giới có tài liệu hướng dẫn tiêu chí sử dụng kháng sinh ........... 33
Bảng 3.3. Bảng khảo sát chuyên giá về khả năng thực hiện và ý nghĩa thực tiễn của TCDG .. 36
Bảng 3.4. Ví dụ dữ liệu cần thu thập cho tiêu chí ngày nằm viện (Length of Stay – LOS) ...... 37
Bảng 3.5. Ví dụ dữ liệu cần thu thập cho tiêu chí liều xác định hàng ngày (DDD) .................. 37
Bảng 4.1. Các chỉ số QMs được tổng hợp từ các bài báo khoa học .......................................... 48
Bảng 4.2. Các chỉ số QIs được tổng hợp từ các bài báo khoa học ............................................ 49
Bảng 4.3. Hiệp hội, tổ chức làm nguồn tham tổng hợp chính ................................................... 54
Bảng 4.4. Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=57) ............................................................................. 59
Bảng 4.5. 17 chỉ số số lượng (QMs) được đánh giá phù hợp .................................................... 66
Bảng 4.6. 59 chỉ số chất lượng (QIs) được đánh giá phù hợp ................................................... 71
Bảng 4.7. Thông tin của 20 bệnh viện trên địa bàn TPHCM tham gia thực hiện Bảng khảo sát
Bộ tiêu chí trong quản lý sử dụng kháng sinh ............................................................................ 76
Bảng 4.8. Thông tin của 76 chuyên gia tham gia thực hiện Bảng khảo sát Bộ tiêu chí QLSDKS
.................................................................................................................................................... 76
Bảng 4.9. Thời gian bắt đầu tham gia quản lý sử dụng kháng sinh của các chuyên gia ........... 77
Bảng 4.10. Tần suất tham gia các hoạt động trong công tác QLSDKS của các chuyên gia ..... 77
Dựa trên quan điểm đã xác định từ ban đầu là các đối tượng thuộc nhóm quản lý sẽ có kinh
nghiệm nhiều trong việc vận dụng kết quả và ngược lại nhóm thừa hành sẽ hiểu rõ việc thực
hiện phân tích các tiêu chí. Do đó, trọng số khi tính tốn được quyết định như sau: ................ 79
Bảng 4.11. Trọng số các phương diện chỉ số đo lường số lượng .............................................. 79
Bảng 4.12. Trọng số các phương diện chỉ số chất lượng .......................................................... 79
Bảng 4.13. Kết quả xếp nhóm dựa trên nguyên tắc xếp nhóm của 17 QMs ............................. 80
Bảng 4.14. Các tiêu chí thảo luận của chỉ số đo lường số lượng QMs...................................... 81
Bảng 4.15. Kết quả xếp nhóm dựa trên nguyên tắc xếp nhóm của 59 QIs ............................... 82
5
Bảng 4.16. Các tiêu chí QIs thuộc nhóm có ý nghĩa, khó thực hiện ......................................... 87
Bảng 4.17. 17 chỉ số thuốc nhóm QMs và 59 chỉ số thuộc nhóm Qis....................................... 90
Bảng 4.18. Chỉ số đo lường số lượng trong bộ tiêu chí sơ bộ ................................................... 94
Bảng 4.19. Bảng cấu trúc dữ liệu thu thập ................................................................................ 95
Bảng 4.20. Mô tả cấu trúc của trường dữ liệu ........................................................................... 97
Bảng 4.21. Danh mục khoa tham chiếu ................................................................................... 100
Bảng 4.22. Danh mục kháng sinh chuẩn của Sở Y tế TPHCM ............................................... 100
Bảng 4.23. Kết quả phân tích đặc điểm của bệnh viện ............................................................ 107
Bảng 4.24. Kết quả phân tích một số chỉ số quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới năm 2019 và 2020 .................................................................................................... 110
Bảng 4.25. Tổng quát về tình hình sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện theo từng tháng 113
Bảng 4.26. Tổng hợp về tình hình sử dụng kháng sinh vào tháng 11/2020 ............................ 114
Bảng 4.27. Lượng tiêu thụ kháng sinh thông qua DOT/1000PDs theo tháng ......................... 115
Bảng 4.28. Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện ................................ 117
Bảng 4.29. Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện ................................ 118
Bảng 4.30. Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh theo hoạt chất kháng sinh ..................... 119
Bảng 4.31. Thông tin của 60 chuyên gia tham gia thực hiện Bảng khảo sát Bộ tiêu chí QLSDKS
.................................................................................................................................................. 124
Bảng 4.32. Kết quả đánh giá mức độ chấp nhận của phần mềm ............................................. 124
Bảng 4.33. Kết quả đánh giá tổng kết phần mềm .................................................................... 126
6
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm
theo Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) .................................................................... 20
Hình 2.2. Sơ đồ bộ máy tổ chức thực hiện ................................................................................ 21
Hình 3.1. Quy trình thu thập các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống ................................... 30
Hình 3.2. Ví dụ tập tin để thu thập dữ liệu liên quan đến tiêu chí LOS .................................... 38
Hình 3.3. Ví dụ tập tin để thu thập dữ liệu liên quan đến tiêu chí DDD ................................... 38
Hình 4.1. Các cơng tác trong việc thực hiện hoạt động liên quan đến chương trình QLKS.
(A) Cơng tác theo dõi; (B) Công tác hỗ trợ; (C) Công tác báo cáo và đào tạo;
(D) Các công tác và các hoạt động liên quan ............................................................................. 62
Hình 4.2. Tình hình triển khai các tiêu đánh giá tình hình quản lý sử dụng kháng sinh. (A) Đánh
giá về tổng quát về các tiêu chí; (B) Đánh giá về sự cần thiết và thực trạng triển khai các tiêu
chí; (C) Tình hình triển khai phân tích các tiêu chí .................................................................. 64
Hình 4.3. Radar chart của tiêu chí được chọn ........................................................................... 80
Hình 4.4. Radar chart của tiêu chí được chọn ........................................................................... 87
Hình 4.5. Tệp tin chứa mẫu dữ liệu cần thu thập. (A) Danh mục Khoa; (B) Danh mục dược bệnh
viện; (C) Dữ liệu điều trị; (D) Dữ liệu chí phí ........................................................................... 99
Hình 4.6. Tổng quát về tình hình sử dụng kháng sinh theo tháng ........................................... 114
Hình 4.7. Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện .................................. 117
Hình 4.8. Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện .................................. 118
Hình 4.7. Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh theo hoạt chất kháng sinh........................ 119
Hình 4.9. Đánh giá tổng kết phần mềm ................................................................................... 127
7
1. MỞ ĐẦU
Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn.[1] [2] Kháng sinh là loại thuốc rất hiệu quả, an toàn và
tương đối rẻ tiền để cứu sống hàng triệu người. Thế giới đã sử dụng rộng rãi kháng sinh trong
các bệnh viện, cộng đồng và nhiều ngành nghề khác. Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh đã
gây ra tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang tính
tồn cầu. [3]
Nghiên cứu tại Brazil giai đoạn 2010-2015 ghi nhận fluoroquinolone khơng cịn hiệu quả
trong bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu do E. Coli gây ra. [4] Kết quả đánh giá tại một bệnh
viện ở Indonesia năm 2011 nhận định rằng 06 loại kháng sinh phổ biến nhất (levofloxacin,
ceftazidime, ciprofloxacin, cefotaxime, ceftriaxone và erythromycin) đều có tỷ lệ đề kháng trung
bình trên 50%. [5] Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính
hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh
nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm. [6] Trong năm 2017, theo
số liệu báo cáo của của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for
Disease Control and Prevention - CDC), có đến 47 triệu đơn thuốc kháng sinh không được kê
hợp lý mỗi năm, gây nên những tác dụng không mong muốn cho người bệnh nhưng không đem
lại hiệu quả lâm sàng rõ rệt. Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) đã cảnh
báo đề kháng kháng sinh là một trong những mối đe dọa lớn nhất đối với sức khỏe, an ninh
lương thực và sự phát triển của tồn cầu. Chính vì vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh là một
trong những vẫn đề cấp thiết của toàn ngành y tế.
Việt Nam nằm trong vành đai nội chí tuyến, quanh năm có nhiệt độ cao và độ ẩm lớn là
điều kiện thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật. Ngoài ra, việc thực hiện các biện pháp kiểm
soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên tình hình đề kháng kháng
sinh có dấu hiệu trầm trọng hơn. Kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Thị Ngọc Điệp vào năm
2011 với nghiên cứu “Sự hiện diện của các vi khuẩn Gram âm mang gen bla NDM-1 phân lập
tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu năm 2011”, cho thấy trong 1.727 mẫu bệnh phẩm phân lập
được thì có 55,81% vi khuẩn Gram âm, trong đó Acinetobacter spp chiếm 14,95% và 100% số
chủng A. baumannii mang gen NDM-1 đã kháng với colistin và aztreonam. [7]
Đề kháng carbapenem của các chủng vi khuẩn Gram âm đã và đang trở thành vấn đề đáng
lo ngại tại nhiều bệnh viện trên cả nước. Ghi nhận trong một khảo sát về việc sử dụng kháng
sinh meropenem trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
8
cho thấy các loại vi khuẩn thường gặp là A. baumannii (31,3%), K. pneumoniae (16,6%), E. coli
(10,4%), P. aeruginosa (8,3%). Trong đó, 100% số chủng A. baumannii đã đề kháng meropenem
và có 6/7 chủng K. pneumoniae cịn nhạy cảm với meropenem. [8] Một nghiên cứu gần đây nhất
về độ nhạy với kháng sinh của hai chủng vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi và bệnh đường
hô hấp trong cộng đồng (S. pneumoniae và H.influenzae) giai đoạn 2016-2018 cho thấy
Việt Nam đề kháng cao nhất so với Phillipin, Singapore và Campuchia. [9]
Nghiên cứu được thực hiện bởi Trương Anh Thư cho thấy những kết quả đáng quan tâm:
5.104 trong số 7.571 (67,4%) bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh. Trong số 5.104
bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh, có đến gần 1/3 bệnh nhân có chỉ định không phù hợp
trong sử dụng kháng sinh. Việc chỉ định không phù hợp kháng sinh là một trong những nguyên
nhân dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh. [10] Theo đó, Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization – WHO) xếp Việt Nam vào danh sách các quốc gia có tỷ lệ kháng kháng sinh cao
trên thế giới và tình trạng nhiễm trùng đa kháng thuốc là nguyên nhân cho hàng ngàn ca tử vong
mỗi năm theo Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease
Control and Prevention – CDC). [11], [12]
Trước tình hình báo động này, việc xây dựng một chương trình để quản lý sử dụng kháng
sinh đi từ nhiều mảng chuyên biệt đến cả cộng đồng tại Việt Nam là vấn đề được đặt lên hàng
đầu. Trong đó, quản lý sử dụng kháng sinh là một trong những giải pháp nhằm tăng cường sự
an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc. Để đối mặt với vấn đề trên, năm 2016, Bộ Y tế ban
hành Quyết định số 772/QĐ-BYT (Quyết định) về việc “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng
kháng sinh trong bệnh viện”. Ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ra Quyết định 5631/QĐ-BYT về việc
ban hành Tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” với nhiều
điểm thay đổi mấu chốt, trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng về việc giám sát sử dụng kháng
sinh định kỳ, thông qua các chỉ số đánh giá cụ thể hơn.
Mặc dù việc ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT và Quyết định 5631/QĐ-BYT về việc
hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại Việt Nam diễn ra chậm hơn so với thế giới (bắt đầu triển khai
từ những năm 1950), nhưng đây là căn cứ pháp lý quan trọng để bệnh viện và các nhà quản lý
có thể nắm bắt được tình hình và hành động một cách hiệu quả. Mặc dù đã đưa vào triển khai
được gần 03 năm (đối với Quyết định 772/QĐ-BYT - tính đến thời điểm hiện nay) nhưng chưa
có báo cáo nào về bức tranh toàn cảnh về thực trạng quản lý kháng sinh tại Việt Nam. Đồng
thời, việc áp dụng Quyết định 5613/QĐ-BYT vào hoạt động quản lý kháng sinh thực tiễn tại các
bệnh viện vẫn còn tương đối mới mẻ, chưa được áp dụng một cách triệt để và hiệu quả.
9
Với vai trò là một nhà quản lý, đã và đang thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện, chúng
tôi nhận thấy một vài hạn chế như sau:
Thiếu hướng dẫn phân tích của các tiêu chí đánh giá (TCDG)
Trong Quyết định 772 và Quyết định 5631, Bộ Y tế đã đưa ra các TCDG thực trạng sử
dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc trong bệnh viện. Cơ sở khám chữa bệnh sẽ tiến hành
thu thập dữ liệu và phân tích các tiêu chí này. Từ đó, căn cứ vào kết quả phân tích để xác định
vấn đề và tiến hành các biện pháp can thiệp phù hợp. Tuy nhiên, hướng dẫn về cách phân tích,
bao gồm thu thập dữ liệu và cơng thức tính tốn, cho các tiêu chí chưa được trình bày chi tiết.
Điều này sẽ dẫn đến việc kết quả sẽ khơng chuẩn hóa ở từng cơ sở và thống nhất giữa các cơ sở
y tế, gây khó khăn cho việc thực hiện, báo cáo cũng như đọc, hiểu, sử dụng báo cáo.
Thiếu ý nghĩa sử dụng, cách diễn đạt, phân loại mức độ cho từng tiêu chí
Việc phân tích các dữ liệu chưa có cấu trúc chuẩn hóa, cụ thể là dữ liệu y tế ở Việt Nam
là hết sức tốn thời gian và công sức, đặc biệt là đối với các đơn vị chuyên môn khám chữa bệnh.
Việc xác định và phân loại mức độ cho các TCDG để từ đó có thể ưu tiên việc thực hiện theo
tài nguyên sẵn có của các cơ sở khám chữa bệnh.
Thiếu sự đồng bộ, sự cập nhật và đầy đủ của hệ thống báo cáo
Chưa có sự đồng bộ, cập nhật đầy đủ một hệ thống báo cáo cho toàn bộ hoạt động quản
lý sử dụng kháng sinh đối với cơ sở khám chữa bệnh cũng như cơ quan quản lý. Các cơ sở khám
chữa bệnh hiện nay đang sử dụng Phụ lục 8 của Quyết định 772 (Mẫu báo cáo nhiễm khuẩn
bệnh viện) và các mẫu tự thiết lập để tự đánh giá và báo cáo cho cơ quan quản lý.
Thiếu tiêu chí định lượng để đánh giá hiệu quả quản lý kháng sinh:
Tại Phụ lục 7 được ban hành kèm theo Quyết định 772 và Quyết định 5631 thể hiện các
tiêu chí để đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh ở cơ sở y tế, tuy nhiên, chỉ
là biến định tính (Có/Khơng). Điều này khó khăn cho cơ quan quản lý để đánh giá, phân loại
hiệu quả hoạt động và biện pháp hỗ trợ đối với các cơ sở hoạt động chưa hiệu quả.
Thiếu nguồn lực tại các bệnh viện để đánh giá hiệu quả quản lý kháng sinh:
Mặc dù kháng sinh là loại thuốc sử dụng phổ biến tại các bệnh viện, tuy nhiên so về giá
trị vẫn chiếm tỷ lệ nhỏ nếu so sánh với các thuốc ung thư, điều trị bệnh khơng lây, bệnh mạn
tính… Việc quản lý sử dụng kháng sinh nhìn chung mang giá trị lợi ích cho cộng đồng là phần
lớn, do đó để thuyết phục tất cả các bệnh viện cùng thực hiện quản lý kháng sinh với mức độ
như nhau là khơng khả thi. Kéo theo đó, việc đánh giá sự quản lý sử dụng kháng sinh đòi hỏi
10
nguồn nhân lực, cơ sở hạ tầng liên quan đến xử lý dữ liệu để có thể định lượng được hiệu quả
của việc thực hiện là khó khăn tiếp theo.
Chưa có báo cáo tổng hợp thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc và
hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh quy mô tỉnh/thành.
Tất cả các bệnh viện đều có chương trình quản lý sử dụng kháng sinh phù hợp với từng
nguồn lực của mỗi bệnh viện, đó là tiêu chí bắt buộc để chi trả Bảo hiểm Y tế cho các kháng
sinh hạn chế sử dụng tại bệnh viện [Thông tư 30/2018/TT-BYT]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn
chưa có báo cáo tổng hợp thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc và hiệu quả hoạt
động quản lý sử dụng kháng sinh quy mô tỉnh/thành. Điều này là một bất lợi lớn để các cơ quan
quản lý hoạch định chính sách lâu dài trong việc sử dụng kháng sinh chống đề kháng kháng sinh.
Với những thực tế nêu trên, việc thực hiện một nghiên cứu nhằm “Nâng cao hoạt động
quản lý sử dụng kháng sinh của Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh thông qua việc thiết lập hệ
thống quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện”, cụ thể với các sản phẩm: (1) phần mềm hỗ
trợ phân tích, báo cáo, tra cứu thông tin phục vụ cho hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện; (2) tài liệu hướng dẫn phân tích có kèm theo mẫu báo cáo và hướng dẫn sử dụng phần
mềm để quản lý sử dụng kháng sinh phục vụ cho công tác thực hành dược và giảng dạy trình độ
sau đại học ngành Dược; (3) báo cáo tổng hợp thực trạng quản lý sử dụng kháng sinh của các
bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh.
11
2. TỔNG QUAN
2.1. Kháng sinh và phân loại
Kháng sinh (antibiotics) được khái niệm là những chất kháng khuẩn (antibacterial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes) có tác dụng
ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay, từ kháng sinh được mở rộng đến cả
những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hộp như các sulfonamid và fluoroquinolone.
Về phân loại: Theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế
về việc “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Kháng sinh có thể được phân loại theo (1) cấu trúc
hóa học và phổ tác dụng hoặc (2) theo chỉ số dược động học/ dược lực học. [14]
(1) Phân loại theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng
Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng
TT
1.
Tên nhóm
Beta – lactam
1.1
Penicilin phổ
KK hẹp
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
Penicilin phổ
KK hẹp tác
dụng tụ cầu
Penicilin phổ
KK trung bình
Penicilin phổ
KK rộng, tác
dụng trên trực
khuẩn
mủ
1.12
Xanh
1.13
1.14 Cephalosporin
TH 1
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
1.22
1.23
1.24
Cephalosporin
TH 2
Cephalosporin
TH 3
Tên Thuốc
Phổ tác dụng
Benzathin
benzylpenicilin
Benzylpenicilin
Oxacilin
Cầu khuẩn Gr (+), (trừ S. aureus).
Cầu khuẩn Gr (+), có tác dụng trên tụ cầu
Cloxacilin
Amoxicilin/clavulanic
Amoxicilin/sulbactam
Ampicilin
Ampicilin/sulbactam
Piperacilin
Piperacilin/tazobactam
Ticarcilin
Cầu khuẩn Gr (+), (trừ tụ cầu S. aureus).
Trực khuẩn Gr (-): E. coli, Haemophilus
influenza
Cầu khuẩn Gr (+) và
monocytogenes, Pseudomonas
Listeria
Ticarcilin/clavulanat
Cefazolin
Cefradin
Cầu khuẩn Gr (+), (trừ enterococci,
S. epidermidis và S. aureus). Vi khuẩn kỵ
khí trong khoang miệng (trừ B. fragilis).
Ceftezol
Tác dụng yếu trên Gr (-).
Cefmetazol
Tác dụng trên Gr (-) mạnh hơn G1;
Cefoxitin
Cefoxitin
Có tác dụng trên B. fragilis
Cefuroxim
Cefotaxim
Yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1 trên cầu
Cefotiam
khuẩn
Cefoperazol
Gr (+), tác dụng mạnh trên vi khuẩn
ceftazidim
và
Cefoperazol/sulbactam Enterobacteriaceae.
cefoperazon có tác dụng
Ceftazidim
trên P. aeruginosa.
Ceftizoxim
12
TT Tên nhóm
1.25
1.26
1.27
Cephalosporin
1.28 TH 4
Tên Thuốc
Ceftriaxon
Cefoperazon
Cefepim
1.29
1.30
1.31
1.32
1.33
1.34
1.35
1.36
2.
2.1
2.2
Doripenemm
Ertapenem
Imipenem
Imipenem/cilastatin
Meropenem
Acid clavulanic
Sulbactam
Tazobactam
Carbapenem
Chất ức chế
betalactamase
Aminoglycosid
Cefpirom
vi khuẩn hiếu khí: streptococci, Listeria,
Enterococci,
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas và Acinetobacter
Vi khuẩn kỵ khí: B. fragilis
Khơng có tác dụng kháng khuẩn, mà chỉ có
vai trị ức chế enzym beta-lactamase do vi
khuẩn tiết ra.
Gr (-),
Amikacin và Tobramycin (P. aeruginosa.
Proteus spp).
Gentamicin (Serratia)
Tobramycin
Macrolid
clarithromycin,
erythromycin,
spiramycin
Gr (+) liên cầu, tụ cầu).
Vi khuẩn nội bào
Lincosamid
Clindamycin
4.2
5.
5.1
Tác dụng trên cả
các chủng Gr (+), Gr (-)
Enterobacteriaceae và Pseudomonas
Amikacin
Gentamicin
2.3
3.
3.1
3.2
3.3
4.
4.1
Phổ tác dụng
Gr (+) liên cầu, tụ cầu).
Vi khuẩn kỵ khí:( C. perfringens,
Clostridium spp), đặc biệt là B. fragilis.
Lincomycin
Phenicol
Cloramphenicol,
5.2
Cầu khuẩn Gr (+),
Vi khuẩn kỵ khí: B. fragilis, Clostridium
spp.
Thiamphenicol
6.
6.1
6.2
7.
7.1
7.2
7.3
Cyclin
Thế hệ 1
Thế hệ 2
Peptid
Tetracyclin
Doxycyclin
Vi khuẩn Gr (-), Gr (+), cả vi khuẩn hiếu khí
và kỵ khí
Lipopeptid
Teicoplanin
Vancomycin
Daptomycin
7.4
Polypeptid
Colistin
Vi khuẩn Gr (+), (S. aureus, S. epidermidis,
Bacillus spp).
Staphylococci, Enterococcus, Clostridium
Enterobacter
P. aeruginosa, Acinetobacter
8.
Quinolon
8.1
Glycopeptid
Thế hệ 1
8.2
8.3
Tác dụng ở mức độ trung bình trên các
chủng trực khuẩn
Gram-âm họ Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae, vi khuẩn nội bào.
Ciprofloxacin cịn có tác dụng trên P.
aeruginosa
Acid nalidixic
Ciprofloxacin
Thế hệ 2
Ofloxacin
13
TT
8.4
8.5
9.
Tên nhóm
Tên Thuốc
Levofloxacin
Thế hệ 3
Moxifloxacin
Các nhóm kháng sinh khác
Phổ tác dụng
Enterobacteriaceae, VK nội bào, phế cầu
khuẩn.
Gr (+): staphylococci, streptococci,
enterococci
9.2 5Metronidazol,
Trichomonas, Chlamydia, Giardia) và vi
khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium)
9.3 nitroimidazol Tinidazol
(2) Phân loại theo theo chỉ số dược động học/dược lực học
9.1
Oxazolidinon
Linezolid
Chỉ số PK/PD đối với kháng sinh được thiết lập trên cơ sở nồng độ thuốc trong huyết
tương (PK) và nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn (PD). Từ các nghiên
cứu in vitro, có ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của kháng sinh, đó là:
• T >MIC: thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC.
• Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC.
• AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian” trong 24 giờ và
MIC (Bảng 2.2).
Bảng 2.2. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD
Nhóm đại
diện
Phân loại kháng sinh
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có
Beta-lactam
tác dụng hậu kháng sinh ngắn hoặc khơng có
Chỉ số PK/PD liên
quan đến hiệu quả
T > MIC
Aminoglycosid,
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có fluoroquinolon, Cpeak/MIC và AUC
tác dụng hậu kháng sinh trung bình tới kéo dài
daptomycin,
0-24/MIC
metronidazol
Macrolid
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có Clindamycin
AUC0-24/MIC
tác dụng hậu kháng sinh trung bình
Glycopeptid
Tetracyclin
Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới, trong khoảng thời gian 10 năm (2000 – 2010), tổng lượng kháng sinh tiêu
thụ tăng hơn 36% (con số này là 19% ở giai đoạn 1999 – 2000), tăng xấp xỉ từ 50 tỷ đơn vị
chuẩn (SU – standard units) lên 70 tỷ dollars đơn vị chuẩn. Kháng sinh nhóm penicillin và
cephalosporin trong năm 2010 chiếm 60% trong tổng số kháng sinh sử dụng, tăng 41% so với
năm 2000. [15] Trong số các kháng sinh cũ đang sử dụng trên thị trường vẫn có những thuốc
đang được sử dụng rất phổ biến như là lựa chọn đầu tay theo kinh nghiệm trong các nhiễm trùng
thường gặp trên thế giới. [16] Sự gia tăng sử dụng đáng kể quan trọng có ý nghĩa 2 nhóm kháng
14
sinh “lựa chọn cuối cùng” của các loại thuốc kháng sinh đó là carbapenem (xấp xỉ 45%) và
polymyxin (13%). Doanh thu carbapenem đặc biệt tăng trưởng tại India, Pakistan và Ai Cập.
[16] Ngoài ra, glycopeptid cũng được ghi nhận tăng sử dụng gấp đôi. Glycopeptid bao gồm
vancomycin thường được sử dụng trong nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc chẩn đoán nhiễm trùng
Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA - methicilin resistant Staphylococcus aureus).
[17]
Tại Châu Âu, việc sử dụng carbapenem trong năm 1997 tăng nhanh chóng ở những khu
vực khác nhau, liều xác định hàng ngày trên 1000 dân trong khoảng 0,0014 tại Slovenia đến
0,03 tại Bỉ; tới năm 2013 con số này trong khoảng 0,02 tại Bulgary đến 0,4 tại Anh. [16] Ấn Độ
là nước tiêu thụ kháng sinh lớn nhất trong năm 2010 là 13 tỷ đơn vị (10 đơn vị/người), kế tiếp
Trung Quốc 10 tỷ đơn vị (07 đơn vị/người) và Mỹ 7 tỷ đơn vị (22 đơn vị/người). Tuy nhiên, dựa
vào bình quân sử dụng trên đầu người, Mỹ dẫn đầu trong năm 2010 với 22 đơn vị mỗi người so
với 10 đơn vị tại Ấn Độ và 7 đơn vị tại Trung Quốc. [16]
Tại Mỹ, một báo cáo đánh giá việc điều trị kháng sinh trong 6 bệnh viện từ năm 2009 tới
2010, có 60% người bệnh nội trú được chỉ định kháng sinh, trong đó chỉ có 61% đáp ứng tiêu
chuẩn chỉ định và một nghiên cứu khác năm 2010, có 55% người bệnh nội trú tại 323 bệnh viện
nước Mỹ đã được chỉ định điều trị kháng sinh, thường là kháng sinh phổ rộng. [18], [19] Mặt
khác, trong khoảng thời gian 9 năm (2000 đến 2010) có 5 nước sử dụng kháng sinh tăng đột
biến: Brazil 68%, Nga 19%, Trung Quốc 37%, Ấn Độ 66% và Nam Phi 219%. Sự tăng sử dụng
của các nước này chiếm 2/3 sự tăng sử dụng trên thế giới. [20]
Tại Việt Nam, theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược
Việt Nam phối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới
(NMP Assessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì các bệnh viện ở Việt
Nam đang có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58%;
trong đó, chi phí cho KS chiếm tới 34% trong tổng tiền thuốc. Các tỷ lệ này có sự khác biệt khá
rõ giữa 3 tuyến bệnh viện. Các bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KS lên đến 38,1% so với tổng tiền
thuốc; nhưng với bệnh viện tuyến Trung ương, tỷ lệ này là 22,3%.
Bảng 2.3. Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam
Chỉ số
Tỷ lệ phần trăm tiền chi cho thuốc trên
tổng chi của bệnh viện
Tỷ lệ phần trăm tiền chi cho kháng
sinh trên tổng tiền chi cho thuốc
BV tuyến
trung ương
BV tuyến
tỉnh
64,4
70,1
53,0
58,0
22,3
38,1
35,0
34,2
15
BV tuyến
Tỷ lệ chung
huyện
2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Kháng sinh là nhóm thuốc ức chế sự phát triển (kìm khuẩn) và/hoặc tiêu diệt vi khuẩn gây
bệnh (diệt khuẩn). Mỗi loại kháng sinh có một “phổ kháng khuẩn” khác nhau và thường hiệu
quả trên một số chủng vi khuẩn nhất định. [21] Đề kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật
đề kháng lại một kháng sinh mà trước đây đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh,
thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là gây lây nhiễm sang người khác. Một vi khuẩn
đề kháng kháng sinh không phải chỉ do một mà thường là do phối hợp các cơ chế riêng rẽ. [21]
Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện nhưng trong 30
năm trở lại đây rất ít kháng sinh được tìm ra. Từ năm 1980 đến năm 1989, Cục quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration - FDA) đã phê duyệt 29 loại kháng
sinh mới. Trong đó có 24 hoạt chất thuộc nhóm beta-lactam, gần 66,7% trong số đó là
cephalosporin. Từ năm 1990 đến năm 1999, FDA đã phê duyệt 22 loại thuốc kháng sinh mới
với 9 trong số này thuộc nhóm thuốc quinolone và 8 loại thuộc nhóm beta-lactam. [22] Tuy
nhiên, từ năm 2000 đến năm 2018, chỉ có 15 kháng sinh mới được tìm ra, thấp hơn rất nhiều so
với 63 loại trong những năm từ 1980 đến 2000. [23] Điều này cho thấy tốc độ phát minh kháng
sinh khơng cịn theo kịp sự tiến hóa của vi sinh vật. Đề kháng kháng sinh theo đó là một nguy
cơ tất yếu và nguy cơ khơng cịn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai đã được ghi
nhận tại nhiều nơi trên thế giới.
Thực trạng đề kháng kháng sinh ngày càng được quan tâm do tình trạng sử dụng kháng
sinh khơng hợp lý trong thời gian dài, trong đó bao gồm khơng tn thủ dùng kháng sinh, kê
đơn không đúng liều hoặc sử dụng kháng sinh sai chẩn đoán. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
từng nhận định rằng thế giới đang sống trong kỷ ngun phụ thuộc kháng sinh và u cầu tồn
cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau. “Không hành động
ngày hôm nay, ngày mai khơng thuốc chữa” chính là khẩu hiệu kêu gọi phòng chống kháng
kháng sinh do Margaret Chan, tổng giám đốc WHO phát biểu trong Hội thảo nhân Ngày Sức
khỏe thể giới năm 2011. [24]
Bảng 2.4. Sự ra đời của một số kháng sinh và phát triển vi khuẩn kháng kháng sinh [23]
Kháng sinh
được chấp
thuận hoặc
phát hành
Năm
phát hành
Penicillin
1943
Phát hiện mầm đề kháng
Streptococcus pneumoniae đề kháng penicillin
Neisseria gonorrhoeae sản xuất Penicillinase
16
Năm
phát hiện
1967
1976
Vancomycin
1958
Enterococcus faecium kháng vancomycin qua trung
gian plasmid
Staphylococcus aureus đề kháng vancomycin
Candida auris đề kháng amphotericin B
Staphylococcus aureus đề kháng methicillin
Amphotericin B
1959
Methicillin
1960
Cephalosporins
1980
Escherichia coli sản xuất beta-lactamase phổ rộng
phổ rộng
(Cefotaxime)
Azithromycin
1980
Neisseria gonorrhoeae đề kháng azithromycin
Klebsiella pneumoniae sản xuất Klebsiella
Imipenem
1985
pneumoniae carbapenemase
Ciprofloxacin
1987
Neisseria gonorrhoeae đề kháng ciprofloxacin
Fluconazole
1990
Candida đề kháng fluconazole
Caspofungin
2001
Candida đề kháng caspofungin
Staphylococcus aureus đề kháng daptomycin và
Daptomycin
2003
methicillin
Klebsiella pneumoniae sản xuất
Klebsiella
Ceftazidime2015
pneumoniae carbapenemase đề kháng Ceftazidimeavibactam
avibactam
1988
2002
2016
1960
1983
2011
1996
2007
1988
2004
2004
2015
Nghiên cứu của Versporten và cộng sự khảo sát tỷ lệ kê đơn kháng sinh năm 2014 của 335
bệnh viện trên 53 quốc gia cho thấy 36.792 kháng sinh được sử dụng cho chỉ định tồn thân,
trong đó 74,3% theo hướng dẫn của dược điển, 77,4% tuân thủ theo hướng dẫn của địa phương,
19,2% khơng có hướng dẫn xác thực. Sự xuất hiện phổ biến của việc kết hợp giữa penicillin với
một chất ức chế beta-lactamase cũng được ghi nhận. Hai kháng sinh thông dụng thứ hai và thứ
ba lần lượt là cephalosporin thế hệ ba và fluoroquinone. Năm chỉ định kháng sinh phổ biến bao
gồm viêm phổi, viêm nhiễn đường hô hấp dưới, viêm da và mô mềm, viêm màng trong bụng,
viêm đường tiết niệu trên – dưới. [25]
Khảo sát trong 5 năm (2010-2015) của Rodrigues và cộng sự tại Brazil cho thấy
fluoroquinolone khơng cịn hiệu quả trong bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu do E.coli gây ra.
[4] Tại một bệnh viện ở Indonesia, kết quả đánh giá trong năm 2011 nhận định rằng 6 loại kháng
sinh phổ biến nhất (evofloxacin, ceftazidime, ciprofloxacin, cefotaxime, ceftriaxone và
erythromycin) đều có tỷ lệ đề kháng trung bình trên 50,0%. [5]
Việt Nam có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất trong các quốc gia Châu Á và cũng là quốc
gia nổi bật với sự đề kháng thuốc nghiêm trọng của chủng vi khuẩn lao, sốt rét và nhiễm trùng
bệnh viện. [11] Từ tháng 11/2014 đến tháng 9/2015, một khảo sát được thực hiện trên 220 người
bệnh (trung bình 71 tuổi) nhập viện tại khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit - ICU) tại một
bệnh viện hạng ba, cho thấy rằng tỷ lệ kháng kháng sinh lên đến 93,0%, với 87,0% số người
kháng ít nhất hai loại thuốc (Bảng 2.5). [26]
17
Bảng 2.5. Tỷ lệ kháng thuốc của chủng vi khuẩn Gram âm được phân lập từ các người bệnh tại
khoa hồi sức tích cực
Acinetobacter
Klebsiella
Pseudomonas
n = 75
n = 39
n = 29
Ceftazidime
93,2
76,3
72,4
Ceftriaxone
95,2
82,7
100
Cefoperazone sulbactam
4,3
21,0
60,0
Cefepime
93,6
65,7
61,9
Piperacilin –
Tazobactam
95,0
64,1
32,1
Imipenem
93,2
25,6
79,3
Meropenem
90,5
20,0
86,2
Amikacin
77,8
5,1
65,5
Gentamycin
84,1
27,8
80,0
Ciprofloxacin
95,2
52,6
80,0
Levofloxacin
91,5
56,7
75,8
Colistin
1,5
Chưa khảo sát được
3,4
Kháng sinh
Số liệu thể hiện phần trăm trên tổng số vi sinh vật
2.3. Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (ASP: antibiotic stewardship) lần đầu tiên được
đăng trên Pubmed vào năm 1996. Sau nhiều năm, số lượng tài liệu nghiên cứu về chương trình
quản lý sử dụng kháng sinh (ASP) ngày càng tăng lên. Theo số liệu khảo sát, tính đến năm 2011,
lượng tài liệu được xuất bản là hơn 100 tài liệu mỗi năm, tổng số trích dẫn được tìm kiếm về
ASP là hơn 2.500 lượt. [27] Theo Shira Doron và Davidson (2011), ASP được định nghĩa là sự
lựa chọn tối ưu về liều dùng kháng sinh và thời gian điều trị nhằm đạt hiệu quả lâm sàng với độc
tính tối thiểu trên bệnh nhân và ít ảnh hưởng đến sự kháng thuốc. [28]
Trước đây, ASP chủ yếu được thực hiện trong phạm vi hẹp như ở các bệnh viện. Từ những
năm 1950 đến năm 1970, nhiều cơ quan quốc gia đã tìm cách mở rộng phạm vi của các chương
trình lên quy mơ lớn hơn. Ủy ban tư vấn của Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ về Nhiễm trùng trong
Bệnh viện đã đưa ra một yêu cầu rằng tất cả các bệnh viện đều phải tiến hành giám sát nhiễm
18
trùng bệnh viện và thiết lập chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn vào năm 1958. [3] Trong những
năm 1990 và 2000, ASP dần dần phát triển và được thực hiện ở nhiều nước, bởi các dược sĩ Hoa
Kỳ hoặc bởi các chuyên gia về vi sinh lâm sàng và dược sĩ ở Châu Âu. Tùy từng quốc gia mà
chương trình này sẽ có những tên gọi khác nhau như Chương trình sử dụng kháng sinh tốt (Bon
usage des antibiotiques) ở Pháp, Chiến lược sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý (Strategien zum
rationalen Einsatz von Antiinfektiva) ở Đức, Chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý (Rationeel
antibiotica beleid/gebruik) ở Hà Lan. [27]
Ở Việt Nam, ngày 04/03/2016, Bộ Trưởng Bộ Y Tế đã có Quyết định 772/QĐ-BYT về việc
ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” nhằm mục
đích (1) tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, (2) giảm hậu quả không mong muốn khi sử dụng
kháng sinh, (3) nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, (4) ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng
kháng sinh, (5) giảm chi phí y tế cho người bệnh. Để thực hiện hiệu quả thì Bộ Y tế cũng đồng
thời quy định lực lượng thực hiện và vai trị cụ thể của từng nhóm đối tượng thực hiện như sau:
Nhóm Quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS)
- Thành viên chính: Bác sỹ truyền nhiễm/bác sỹ lâm sàng, Dược sỹ lâm sàng, bác sĩ vi
sinh, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất
lượng.
- Các thành viên khác: điều dưỡng, chuyên gia cơng nghệ thơng tin, thành viên của ban
an tồn người bệnh (nếu có).
19
- Mơ hình bệnh tật
- Tình hình sử dụng
kháng sinh, kháng
kháng sinh
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện
- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
- Danh mục kháng sinh cần hạn
chế; cần hội chẩn trước khi sử
dụng
- Hướng dẫn điều trị một số bệnh
nhiễm khuẩn thường gặp
- Hướng dẩn về kỹ thuật vi sinh
lâm sàng
- Hướng dẫn kiểm sốt nhiễm
khuẩn
- Tiêu chí về sử dụng
kháng sinh
- Tiêu chí về nhiễm
khuẩn bệnh viện
- Tiêu chí về mức độ
kháng thuốc
- Tiêu chí khác
Tham gia
xây dựng
các hướng
dẫn
Xây dựng
tiêu chí
Thơng tin
báo cáo
Nhóm Quản
lý sử dụng
KS
Đánh giá và
phản hồi
- Đánh giá: dựa trên các
tiêu chí đã xây dựng.
- Đánh giá hiệu quả hoạt
động của nhóm quản lý
sử dụng kháng sinh
- Phản hồi tới:
+ Lãnh đạo BV: báo cáo
tháng/quý/năm
+ Bác sĩ: trực tiếp/qua
ghi chú. Gửi Email/thư.
+ Trình bày kết quả tại
khoa. Báo cáo kết quả
cho HĐT&ĐT
Xác định
vấn đề
Can thiệp
Đào tạo, tập
huấn liên tục
cho BS, DS,
ĐD
- Qua: Khảo sát thực
trạng sử dụng kháng sinh
- Khảo sát tình hình
nhiễm khuẩn bệnh viện
- Khảo sát mức độ kháng
thuốc
Hình 2.1. Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh
(Ban hành kèm theo Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/3/2016)
Nhóm tổ chức thực hiện thường được tổ chức theo sơ đồ dưới đây
20
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
Trưởng các
khoa lâm
sàng
Trưởng khoa
Vi sinh
Trưởng
khoa Dược
Trưởng khoa
Kiểm sốt
nhiễm khuẩn
Trưởng phịng/
bộ phân Cơng
nghệ thơng tin
Các khoa/
phịng
khác và
cán bộ y tế
Hình 2.2. Sơ đồ bộ máy tổ chức thực hiện
Giám đốc bệnh viện
- Chỉ đạo Tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây
bệnh thường gặp thuộc Hội đồng Thuốc và Điều trị, khoa Dược và các khoa liên quan: xây dựng
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và tổ chức triển khai thực hiện.
- Đầu tư, hỗ trợ, khuyến khích để việc thực hiện Chương trình có hiệu quả.
- Chỉ đạo việc phối hợp chặt chẽ giữa Hội đồng Thuốc và Điều trị với Hội đồng kiểm soát nhiễm
khuẩn.
Trưởng các khoa lâm sàng:
- Tuân thủ các hướng dẫn chun mơn, các quy trình và quy định đã ban hành.
- Lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng phù hợp: tối ưu hóa liều kháng
sinh dựa trên từng cá thể người bệnh, vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn.
- Tham vấn các chuyên gia vi sinh, dược sĩ lâm sàng trước khi sử dụng kháng sinh.
- Theo dõi quá trình điều trị và đánh giá hiệu quả việc sử dụng kháng sinh để có thể thay đổi,
hiệu chỉnh kháng sinh nhằm đạt được tối đa kết quả lâm sàng và hạn chế tối thiểu tác dụng khơng
mong muốn của kháng sinh (độc tính của kháng sinh, sự gia tăng của vi khuẩn kháng, tính chọn
lọc của vi khuẩn gây bệnh như Clostridium difficile).
- Hướng dẫn, hợp tác nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp quản lý sử dụng kháng
sinh mới, báo cáo tính hiệu quả của việc triển khai Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh.
Trưởng khoa Vi sinh:
- Chỉ đạo việc nuôi cấy, định danh vi khuẩn và nấm gây bệnh thông thường với các loại bệnh
phẩm: Máu, mủ, phân, nước tiểu, đờm, dịch...Đồng thời làm xét nghiệm kháng sinh đồ khi tìm
thấy căn nguyên gây bệnh.
- Cung cấp dữ liệu về kết quả ni cấy và tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh để tối ưu
hóa sử dụng kháng sinh đối với từng cá thể người bệnh.
21
- Cung cấp kết quả kháng sinh đồ kịp thời, bảo đảm chất lượng.
- Cập nhật kỹ thuật kháng sinh đồ hàng năm để bảo đảm độ chính xác của kỹ thuật và phù hợp
với tình hình sử dụng kháng sinh của từng đơn vị.
- Theo dõi, cung cấp thông tin mơ hình kháng kháng sinh tại đơn vị.
- Hướng dẫn, hợp tác nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp quản lý sử dụng kháng
sinh mới, báo cáo tính hiệu quả việc triển khai ASP.
Trưởng khoa Dược:
- Đề xuất danh mục kháng sinh cần hạn chế sử dụng tại bệnh viện, danh mục kháng sinh cần phê
duyệt trước khi sử dụng, quy trình yêu cầu kê đơn kháng sinh với những kháng sinh cần phê
duyệt trên.
- Bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời.
- Cung cấp các thông số dược lực học và dược động học của kháng sinh.
- Cung cấp thông tin, tài liệu và bằng chứng cho việc thay đổi kháng sinh.
- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh của các khoa/phịng để có thông tin báo cáo, đề xuất thay
đổi kháng sinh (thay đổi kháng sinh phổ rộng sang kháng sinh phổ hẹp, thay đổi liều dùng,
thay đổi đường dùng, thay đổi khoảng cách dùng).
- Hiệu chỉnh liều đối với người bệnh suy gan/thận.
- Hướng dẫn, hợp tác nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp quản lý sử dụng
kháng sinh mới, báo cáo tính hiệu quả của việc triển khai ASP.
Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn:
- Xây dựng và triển khai quy định cách ly người bệnh có nhiễm vi khuẩn đa kháng và hướng
dẫn, giám sát các khoa thực hiện.
- Quy định cụ thể các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản như vệ sinh bàn tay, sử dụng
phương tiện phòng hộ, khử tiệt khuẩn dụng cụ, thiết bị, môi trường.
- Quy định cụ thể các lĩnh vực/khoa phòng/khu vực cần phải ưu tiên và tăng cường giám sát và
kiểm sốt nhiễm khuẩn: phịng mổ, phịng thủ thuật, phòng hậu phẫu, phòng hồi sức; tay phẫu
thuật viên, bác sĩ và điều dưỡng sau khi rửa; dụng cụ phẫu thuật, dây máy thở, dây thở oxy,
dụng cụ nội soi, đồ vải sau tiệt khuẩn. Nước sinh hoạt trong bệnh viện, nước cất tráng dụng cụ,
nước cất trong bình làm ẩm oxy...
- Hỗ trợ giám sát vi khuẩn đa kháng và phối hợp với khoa Vi sinh để xác định nguyên nhân,
nguồn bệnh trong đợt nhiễm khuẩn bệnh viện bùng phát (qua xác định dịch tễ học phân tử).
Trưởng phòng/bộ phận Công nghệ thông tin:
22
Công nghệ thông tin cần được đẩy mạnh và giúp tối ưu hóa trong quản lý sử dụng kháng sinh
như: tổng hợp, phân tích và tích hợp được các thơng tin với nhau về: hồ sơ bệnh án điện tử; y
lệnh của bác sĩ, kết quả vi sinh; chức năng thận, gan, tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh;
tương tác thuốc, chi phí tiền thuốc.
Các khoa/phịng khác và cán bộ y tế:
Tùy theo chức năng, nhiệm vụ cụ thể, các khoa/phịng và cán bộ y tế liên quan có trách nhiệm
triển khai thực hiện.
Ngày 31/12/2020, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 5631/QĐ-BYT về việc "Hướng dẫn
thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện", thay thế hướng dẫn ban hành kèm theo
Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016, trong đó cập nhật một số thay đổi đáng chú ý thể
hiện như sau:
Quyết định số 772/QĐ-BYT
(2016)
Quyết định số 5631/QĐ-BYT
(2020)
Nội dung thực hiện
Xây dựng các quy
định về sử dụng
kháng sinh
(Mục II.4)
- Đưa ra khái niệm 2 nhóm kháng
sinh (khơng liệt kê cụ thể)
+ Kháng sinh cần phê duyệt
+ Kháng sinh cần hội chẩn
- Thay khái niệm tên 2 nhóm và bổ sung định
nghĩa cụ thể
+ Kháng sinh ưu tiên quản lý - Nhóm 1
+ Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng
- Nhóm 2
Giám sát sử dụng
kháng sinh và
giám sát đề kháng
kháng sinh
(Mục III)
- Chưa quy định cụ thể
- Bổ sung một số hoạt động cần thực hiện
trong công tác giám sát
- Quy định thời điểm cần giám sát và ý nghĩa
tương ứng khi thực hiện, các hình thức giám
sát, nội dung cần báo cáo khi giám sát
Triển khai các
can thiệp nâng cao
chất lượng sử dụng
kháng sinh (Mục IV)
- Chưa quy định cụ thể
- Gợi ý ba chiến lược ưu tiên triển khai và
các chiến lược khác tùy điều kiện của từng
bệnh viên
- Đưa ra yêu cầu cụ thể, nội dung thực hiện,
phân bổ nguồn lực tương ứng khi áp dụng
triển khai từng chiến lược
Đánh giá thực hiện,
báo cáo và phản hồi
(Mục VI.1)
- Đề nghị các tiêu chí đánh giá về sử
dụng kháng sinh, nhiễm khuẩn bệnh
viện, mức độ kháng thuốc
- Ứng với mỗi nhóm chỉ số về sử dụng kháng
sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện, mức độ đề
kháng:
+ Quy chuẩn hóa chỉ số đánh giá bằng cách
thêm mẫu số (1000 ngày – giường hay 1000
người – ngày)
+ Phân chia thứ tự ưu tiên phân tích các chỉ
số: Chỉ số cần đánh giá, chỉ số khuyến khích
thực hiện
Phụ lục
Phân tuyến hoạt động - Không quy định cụ thể
QLSDKS
- Quy định các yếu tố cốt lõi cần đảm bảo
thực hiện trong chương trình QLSDKS theo
hạng bệnh viện
23
