nghiên cứu tổn thương nghề nghiệp do vật sắc nhọn ở nhân viên y tế và giải pháp can thiệp tại một số bệnh viện khu vực hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG




DƯƠNG KHÁN

H VÂN

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG NGHỀ NGHIỆP
DO VẬT SẮC NHỌN Ở NHÂN VIÊN Y TẾ
VÀ GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI MỘT SỐ BỆNH
VIỆN KHU VỰC HÀ NỘI


Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số: 62.72.03.01


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG C
ỘNG

Người hướng dẫn:
PGS.TS. Nguyễn Thị Hồng Tú
PGS.TS. Trịnh Thị Ngọc

Hà Nội, 8/2012


Công trình đã được hoàn thành tại:
Viện Vệ sin Dịch tễ Trung ương

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
PGS. TS. Nguyễn Thị Hồng Tú
PGS. TS. Trịnh Thị Ngọc

PHẢN BIỆN 1:


PHẢN BIỆN 2:


PHẢN BIỆN 3:



CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DÙNG TRONG TÓM TẮT LUẬN ÁN

AIDS
Acquidred Immunodeficiency Syndrome
(Hội chứng Suy giảm miễn dịch mắc phải)
BV
Bệnh viện
BKT
Bơm kim tiêm

CDC
Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa
Kỳ)
CSYT
Cơ sở y tế
HIV
Human Immunodeficiency Virus
(Virut gây suy giảm miễm dịch ở người)
K.A.P
Knowledge – Attitude – Practice
(Kiến thức – Thái độ – Thực hành)
KTV
Kỹ thuật viên
NVYT
Nhân viên y tế
SL
Số l
ượng
TBBH
Trang bị bảo hộ
TTNN
Tổn thương nghề nghiệp
TTYT
Trung tâm y tế
VSN
Vật sắc nhọn
WHO
World Health Organisation
(Tổ chức Y tế Thế giới)

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Đặt vấn đề: 2 trang
Chương 1. Tổng quan tài liệu: 49 trang
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 trang
Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 48 trang
Chương 4. Bàn luận: 43 trang
Kết luận: 2 trang
Khuyến nghị: 1 trang


ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, nhân viên y tế (NVYT) chiếm một phần quan trọng của lực
lượng lao động với gần 250.000 người trên cả nước, hàng ngày tham gia cung
cấp các loại hình dịch vụ kỹ thuật y tế tại gần 970 bệnh viện công và tư, 700
phòng khám đa khoa, 500 nhà hộ sinh, trên 16.000 phòng khám tư nhân trên
toàn quốc. Chỉ tính riêng CSYT công năm 2009, đã có 116.825.901 lượt
người khám chữa bệnh, 10.328.096 lượt người điều tr
ị nội trú, 13.626.739
lượt người điều trị ngoại trú, và 2.064.010 cuộc phẫu thuật được thực hiện.
Trong môi trường lao động, ngoài gánh nặng thể lực và tâm lý, NVYT
còn phải đối mặt với các nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt là nguy cơ phơi
nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu thông qua các tổn

thương nghề nghiệp (TTNN) do vật sắc nhọn (VSN). Theo Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO), trong số
35 triệu NVYT trên thế giới thì hàng năm có 3 triệu
người phải tiếp xúc với tác nhân gây bệnh qua đường máu, 2 triệu trong số
này tiếp xúc với HBV, 0,9 triệu tiếp xúc với HCV và 17.000 tiếp xúc với
HIV. Các TTNN có thể gây ra 15.000 ca nhiễm HCV, 70.000 ca nhiễm HBV
và 1.000 ca nhiễm HIV. Trên 90% các trường hợp nhiễm khuẩn này xảy ra ở
các nước đang phát triển. Ước tính tỷ lệ quy cho phơi nhiễm nghề nghiệp
dưới da với HBV, HCV, HIV hàng năm tương ứng là 37,0%, 39,0% và 4,4
%. Những nhiễ
m trùng đường máu có hậu quả nghiêm trọng: bệnh lâu dài,
mất khả năng lao động, và chết.
Xây dựng chiến lược, chương trình phòng chống TTNN do VSN đã và
đang trở thành vấn đề cấp bách, song đến nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ
và toàn diện về TTNN cũng như các yếu tố liên quan để có thể đề ra những
biện pháp hữu hiệu giảm nguy cơ, bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho NVYT.
Vì vậy việc tiế
n hành nghiên cứu thực trạng TTNN do VSN ở NVYT, xác
định các yếu tố nguy cơ và đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm bảo vệ sức
khỏe cho người lao động trong ngành y tế là điều cần thiết.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng và các đặc điểm TTNN do VSN ở NVYT tại một số
bệnh viện khu vực Hà Nội.
2. Ước tính gánh nặng bệnh tật gây ra bởi TTNN do VSN ở NVYT t
ại
một bệnh viện thí điểm.
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp nhằm phòng ngừa TTNN do VSN ở
NVYT.

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

- Điều tra thực trạng và các đặc điểm tổn TTNN do các VSN ở NVYT.
- Điều tra Kiến thức – Thái độ – Thực hành của NVYT về các yếu tố
nguy cơ và phòng ngừa TTNN do VSN.
- Uớc tính gánh nặng bệnh tật gây ra bởi TTNN do VSN.
- Xây dựng mô hình can thiệp thí điểm và đánh giá.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Phân tích sâu về thực trạng và một số đặc đ
iểm của TTNN bởi các VSN,
thực trạng theo dõi, quản lý các TTNN do VSN tại các CSYT, quản lý các
chất thải y tế trong đó có chất thải sắc nhọn.
- Đưa ra và áp dụng mô hình can thiệp phòng ngừa TTNN do VSN:
Nghiên cứu đã bước đầu đưa ra mô hình can thiệp và hiệu quả của các biện
pháp này, đóng góp cho việc phòng ngừa và kiểm soát các nguy cơ TTNN do
VSN cũng như việc xây dựng và triển khai hệ thống giám sát TTNN do VSN
tại các CSYT.
- Đây là đề tài đầu tiên áp d
ụng phương pháp của Tổ chức Y tế Thế giới
vào ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN ở NVYT khu vực điều
trị: ước tính tỷ lệ mới mắc hàng năm HBV và HIV trong NVYT khu vực điều
trị, ước tính phần quy thuộc cho tổn thương bởi VSN.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Một số đặc điểm lao động đặc thù của NVYT:
Trong môi trường lao
động các NVYT phải tiếp xúc với rất nhiều yếu tố
có nguy cơ tới sức khỏe: các yếu tố sinh học, các yếu tố vật lý (tia X, sóng
siêu âm,v.v ), các yếu tố hóa học, các yếu tố tâm-sinh lý.

1.2. TTNN do VSN ở NVYT và các yếu tố liên quan:
NVYT phải đối mặt với nguy cơ ngày càng gia tăng về lây nhiễm các tác
nhân gây bệnh qua đường máu vì họ phải tiếp xúc nghề nghiệp với máu và
các dịch cơ thể trong đó hầu hế
t các trường hợp phơi nhiễm ở NVYT là do
tổn thương dưới da do VSN nhiễm máu hoặc dịch cơ thể.
Theo ước tính của WHO dựa trên 14 vùng địa lý (2003), số tổn thương do
VSN trung bình ở NVYT là 0,2 - 4,7 lần/năm. Tỷ lệ NVYT phơi nhiễm với
các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu là 2,6% đối với HCV, 5,9% đối
với HBV và 0,5% đối với HIV. Điều này có nghĩa là trên thế giới hàng năm
ước tính có 16.000 trường hợp lây nhiễm HCV và 66.000 trường hợp lây
nhiễm HBV 200 - 5.000 trường hợp lây nhiễm HIV ở NVYT. Tại các nước
đang phát triển, khoảng 40 – 65% số trường hợp lây nhiễm HBV và HCV ở
NVYT là do phơi nhiễm nghề nghiệp bởi tổn thương thấu da. Tại các nước
phát triển thì ngược l
ại, tỷ lệ quy thuộc đối với HCV chỉ khoảng 8 – 27% và
dưới 10% đối với HBV, phần lớn là nhờ áp dụng tiêm phòng và sử dụng
phương tiện bảo vệ cá nhân an toàn. Tỷ lệ quy thuộc của HIV giữa các vùng
vào khoảng 0,5 – 11%.
Tại Việt Nam, các kết quả điều tra cho thấy những người phải tiếp xúc với
bệnh nhân và xét nghiệm bệnh phẩm của bệnh nhân có nguy cơ bị b
ệnh viêm
gan cao gấp 7 lần so với người bình thường. Quá trình lây nhiễm thường xảy
ra do tiếp xúc của niêm mạc hoặc da tổn thưong với máu hoặc sản phẩm của
máu nhiễm HBV.
Các yếu tố liên quan đến TTNN do VSN bao gồm: Lạm dụng tiêm và tiêm
không an toàn, tần xuất tiêm; Các mũi tiêm không cần thiết, Kiến thức - Thái
độ - Thực hành của NVYT, Quản lý chất thải y tế, trong đó có chất thải sắc
nhọn.
1.3. Đánh giá gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi các VSN ở NVYT:

Theo Hướng dẫn đánh giá gánh nặng bệnh tật do các yếu tố môi trường
của WHO, gánh nặng bệnh tật gồm các thông số cơ bản sau:
- Số ca tổn thương do VSN trên một NVYT một năm (n);
- Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn do TTNN bởi VSN ở NVYT (In(HCW))
- Tỷ lệ quy thuộc (AF) của bệnh do tổn thương bởi các VSN.
1.4. Các chính sách và giải pháp phòng ngừa TTNN do VSN
ở NVYT:
1.4.1. Các giải pháp phòng ngừa TTNN do VSN ở NVYT:
Theo nguyên tắc can thiệp y học lao động, các biện pháp phòng ngừa
TTNN do VSN có thể xếp theo thứ tự từ hiệu quả cao đến thấp như sau:
(1) Loại bỏ nguy cơ: Hạn chế các mũi tiêm
(2) Kiểm soát bằng các biện pháp kỹ thuật: Dùng bơm kim tiêm an toàn
(tự hủy, tiêm áp lực), hộp đựng VSN an toàn
(3) Kiểm soát bằng các biện pháp hành chính: Giám sát, tập huấn nâng
cao kiến thức và thái độ
(4) Kiểm soát b
ằng các cải tiến thực hành: Cải tiến thực hành tiêm
(5) Các phương tiện bảo vệ cá nhân.
1.4.2. Phòng ngừa phổ cập (Universal Precaution):
Phòng ngừa phổ cập dựa trên nguyên tắc: coi máu và dịch cơ thể của mọi
người bệnh đều có khả năng lây truyền HBV, HCV, HIV và các tác nhân gây
bệnh truyền theo đường máu khác. Các nội dung của phòng ngừa phổ cập:
1 - Rửa tay thường quy và sát khuẩn tay
2 - Mang găng
3 - Mang các phương tiện phòng hộ (khẩu trang, kính bảo hộ, ủng…)
4 - Tiêm an toàn
5 - Xử lý dụng cụ y tế: cọ rửa, kh
ử khuẩn, tiệt khuẩn
6 - Quản lý đồ vải
7 - Vệ sinh môi trường bệnh viện

8 - Xử lý chất thải y tế đặc biệt là xử lý VSN
9 - Xử lý TTNN do VSN
Yêu cầu áp dụng phòng ngừa phổ cập là: Mọi cơ sở y tế - Mọi NVYT -
Mọi lúc - Mọi nơi khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể của người bệnh.
1.4.3. Các chính sách và giải pháp phòng ngừa TTNN do VSN ở VN:
- Quy định về công tác chống nhi
ễm khuẩn bệnh viện:
+ Quy chế quản lý chất thải y tế, Ban hành kèm theo Quyết định số
43/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế, Hà Nội, ngày 03/12/2007.
+ Thông tư số 18/2009/TT-BYT của Bộ Y tế Hướng dẫn tổ chức thực
hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám, chữa bệnh. Hà
Nội, ngày 14/10/2009.
- Quy định về bệnh nghề nghiệp và phơi nhiễm nghề nghiệp:
+ Thông tư 08/1998/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 20/4/1998 Liên t
ịch
Y tế, Lao động - Thương binh - Xã hội, ngành y tế có 3 trong tổng số 21 bệnh
nghề nghiệp được bảo hiểm.
+ Thông tư của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội số 10/2003/TT-
BLĐTBXH ngày 18/4/2003 về Hướng dẫn việc thực hiện chế độ bồi thường
và trợ cấp đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
+ Thông tư số 09/2005/TT-BYT, ngày 28/3/2005 của Bộ
Y tế Hướng
dẫn điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV hoặc bị nhiễm HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
+ Thông tư số 10/2005/TTLT-BYT-BTC, ngày 30/3/2005 của Liên Bộ
Y tế - Bộ Tài chính: Thông tư liên tịch Hướng dẫn thực hiện Quyết định số
265/2003/QĐ-TTg ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối
với người bị phơ
i nhiễm với HIV hoặc bị nhiễm HIV/AIDS do TTNN.
+ Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ Y tế về việc

ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HVI/AIDS.
+ Thông tư số 42/2011/TT-BYT ngày 30/11/2011 của Bộ Y tế về Bổ
sung Bệnh nhiễm độc Cadimi nghề nghiệp, Bệnh nghề nghiệp do rung toàn
thân, Nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp vào Danh mục Bệnh nghề
nghiệp được bảo hiểm và Hướng dẫn Tiêu chuẩn chẩn đoán, giám định.
NVYT làm việc trong môi trường lao động có nhiều yếu tố độc hại,
nhưng công tác an toàn vệ sinh lao động ở một số cơ
sở y tế còn ít được chú
trọng, công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nghề nghiệp, bảo đảm an toàn
vệ sinh lao động nơi làm việc cho nhân viên y tế trong những năm tới cần
được đẩy mạnh và quan tâm hơn nữa để đảm bảo nhân viên y tế được làm
việc trong môi trường an toàn không có yếu tố nguy cơ đến sức khỏe.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên c
ứu:
- NVYT làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm: bác sỹ, dược
sỹ, phẫu thuật viên, KTV, điều dưỡng, y tá, dược tá, nữ hộ sinh, hộ lý, lao
công là những người trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân, máu và dịch cơ thể
của người bệnh và chất thải y tế.
- Điều kiện làm việc với VSN và chất thải y tế chứa VSN tại các CSYT.
2.2. Địa đ
iểm và thời gian nghiên cứu:
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu:
– Nghiên cứu cắt ngang về thực trạng TTNN do VSN tại 6 bệnh viện:
Bạch Mai, Phụ sản Trung ương, Việt – Đức, Xanh Pôn, Thanh Nhàn,
Trung tâm Y tế Đông Anh
– Nghiên cứu tiến cứu số mới mắc và tần suất phơi nhiễm trong vòng 1
năm: Bệnh viện Xanh Pôn

– Nghiên cứu can thiệp: Bệnh viện Thanh Nhàn, Trung tâm Y tế Đông
Anh
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: 2005 - 2009
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế và chọn mẫu cho nghiên cứu:
2.3.1.1. Nghiên cứu thực trạng và đặc điểm TTNN do VSN ở nhân viên y tế:
- Thiết kế NC: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu: 3.462 người cho 6 CSYT.
- Chọn mẫu: Mỗi CSYT chọn 50% số NVYT để làm mẫu NC.
2.3.1.2. Nghiên cứu số mới mắc và tần suất phơi nhiễm:
- Thiết kế NC: Nghiên cứu tiến cứu
- Cỡ mẫu: 599 người
- Chọn mẫu: chủ định theo dõi số các trường hợp TTNN do VSN ở 599
nhân viên y tế trực tiếp làm công tác chuyên môn tại một bệnh viện (Bệnh
viện Xanh Pôn) trong thời gian 1 năm.
2.3.1.3. Nghiên cứu can thiệp:
- Thiết kế NC: Nghiên cứu dịch tễ học can thiệp với thiết kế nghiên cứu
Trước - Sau để đánh giá một số biện pháp can thiệ
p tại hai cơ sở y tế được
chọn.
- Cỡ mẫu và chọn mẫu: Nghiên cứu chọn chủ định BV Thanh Nhàn và
TTYT Đông Anh làm địa điểm tiến hành can thiệp phòng ngừa TTNN do vật
sắc nhọn. 602 NVYT của 2 CSYT này được chọn làm đối tượng cho phần
nghiên cứu can thiệp. Riêng nội dung đánh giá thực hành tiêm, do hạn chế về
thời gian và nguồn lực nên chỉ chọn quan sát ngẫu nhiên các ca tiêm được
thực hiệ
n tại các khoa/phòng có nguy cơ cao tại 2 CSYT có can thiệp.
2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp thực hiện:
2.3.2.1. Thực trạng và các đặc điểm TTNN do VSN ở NVYT:
- Phiếu điều tra TTNN do VSN dành cho các NVYT.

- Phiếu quan sát các ca tiêm để đánh giá thực hành của NVYT.
- Phiếu phỏng vấn cán bộ quản lý.
2.3.2.2. Ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN ở NVYT:
Ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN ở NVYT (Tỷ lệ mới mắc
và Tỷ lệ quy thu
ộc) theo hướng dẫn của WHO (2002).
2.3.2.3. Nội dung và mô hình can thiệp:
a/ Nội dung can thiệp:
Dựa vào cách tiếp cận y học lao động truyền thống của các biện pháp
kiểm soát và phòng ngừa các yếu tố nguy cơ nơi làm việc, một chương trình
can thiệp tổng hợp được triển khai gồm các biện pháp: (1) Giáo dục sức
khỏe; (2) Tăng cường kỹ thuật; (3) Chăm sóc y tế; (4) Quản lý hành chính.
b/ Mô hình can thiệp:
Thiết lập ban ch
ỉ đạo có sự tham gia của lãnh đạo đơn vị, khoa, phòng,
đoàn thể, lồng ghép các biện pháp can thiệp.
2.3.3. Quy trình thu thập số liệu:
- Thử nghiệm bộ công cụ (Pilot)
- Lựa chọn và tập huấn cho cán bộ thu thập số liệu
- Lập danh sách và chọn đối tượng nghiên cứu
- Triển khai và giám sát.
2.3.4. Quy trình quản lý và xử lý số liệu:
Số liệu sau khi thu thập về được nhóm nghiên cứu lưu giữ tại nơi an toàn
và bảo mật, được làm sạch, nhập và xử lý bằng phần mềm EPI INFO 6.04 và
STATA 8.0.
2.3.5. Khống chế sai số trong nghiên cứu:
Thiết kế bộ câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu, có bản hướng dẫn rõ ràng, chi tiết;
Các định nghĩa, tiêu chuẩn
đưa ra chính xác và rõ ràng; Tập huấn kỹ cho điều
tra viên; Tiến hành thử bộ công cụ trước khi nghiên cứu chính thức; Giám sát

chặt chẽ trong suốt quá trình nghiên cứu; Chọn đối tượng tình nguyện tham
gia nghiên cứu; Làm sạch số liệu trước khi phân tích.
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu:
- Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo rõ ràng và đầy đủ về
mục đích nghiên cứu và có quyền đồng ý tham gia hoặc rút lui khỏi nghiên
cứu vào bất kỳ thời gian nào.
- Mọi thông tin liên quan đến đối tượng chỉ được dùng vào mục đích
nghiên cứu và được bảo mật.
- Kết quả nghiên cứu được phản hồi tới các CSYT tham gia nghiên cứu và
làm cơ sở đề xuất xây dựng chính sách, chế độ nhằm tăng cường và thúc đẩy
việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa TTNN do VSN, chống lây nhiễm các
tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu, bảo vệ sức khỏe cho NVYT.

CHƯƠNG 3
KẾT QU
Ả NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng tham gia nghiên cứu:
74,4% số NVYT tham gia nghiên cứu là nữ, 43,3% là y tá/điều dưỡng,
21,3% là bác sĩ. 12,3% là y công/hộ lý, còn lại là chức danh khác. 43,4% có
trình độ Trung cấp, 21,3% có trình độ sau đại học, 12,3% có trình độ Sơ cấp
hoặc thấp hơn. Tỷ lệ có thâm niên công tác trong ngành y tế là dưới 10 năm
cao nhất (46,7%), có 8% trên 30 năm.
3.2. Thực trạng TTNN do VSN ở NVYT:
3.2.1. Tần xuất và nguy cơ tổn thương do các VSN ở NVYT:
Bảng 1. Tỷ lệ NVYT bị TTNN do VSN trong 12 tháng
Cơ sở y tế Số mắc Tỷ lệ (%) Tổng số
Bệnh viện Bạch Mai 619 68,0 917
Bệnh viện Việt Đức 644 77,0 834
Bệnh viện Phụ sản TW 274 54,0 510
Bệnh viện Xanh Pôn 348 58,1 599

Bệnh viện Thanh Nhàn 251 54,6 460
TTYT Đông Anh 106 74,6 142
Chung 2242 64,8 3462
Bảng 1 cho thấy số tỷ lệ NVYT nói chung bị TTNN do VSN trong 12
tháng ở các cơ sở y tế nghiên cứu là 64,8%. Trong cùng một bệnh viện, tỷ lệ
NVYT nữ bị TTNN do VSN (66,3%) cao hơn tỷ lệ này ở NVYT nam (60,4)
có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Phần lớn số NVYT bị tổn thương do VSN dưới 5 lần (83,9%), một số ít bị
từ 6 - 10 lần (9,9%), rất ít người bị trên 10 lần.
Bảng 2 cho thấy các y tá/điều dưỡng có t
ần suất bị tổn thương cao nhất
(19/100 người/năm), sau đó là nhóm bác sĩ (11/100 người/năm), các nhóm
khác (Hộ lý, Y công, KTV…) có tần suất tổn thương bởi VSN thấp hơn
(9/100 người/năm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p<0,05).



Bảng 2. Tần suất phơi nhiễm của NVYT theo nghề nghiệp
(kết quả theo dõi tiến cứu tại Bệnh viện Xanh Pôn)
Chức danh Tần số
Tần suất
(/100 người/năm)
p
Bác sỹ 22
11,0 p
1-4
<0,05
p
3-4
<0,05

Dược sỹ 0
0,0
Y sỹ 1
11,1
Y tá/Điều dưỡng 93
19,0 p
4-5
<0,05
p
4-6
<0,05
Hộ lý/Y công 7
6,7
Kỹ thuật viên 3
9,1
Khác 3
14,3
3.2.2. Đặc điểm TTNN do VSN:
Vị trí bị tổn thương nhiều nhất là bàn tay và ngón tay (94,5%). Hầu hết
các tổn thương là xuyên thấu da (77,8%) và xước da (19,6%). Những tổn
thương này rất nguy hiểm vì đây là nguy cơ đối với việc lây nhiễm các yếu tố
bệnh truyền qua đường máu.
Hầu hết các TTNN đều xảy ra vào buổi sáng (46,6%), sau đó là buổi chiều
(22,3%), ít hơn vào buổi tối (19,8%) và ban đêm (11,3%). 46,0% số trường
hợp TNNN xảy ra khi tiến hành tiêm, sau đó là rửa dụng cụ (14,9%), làm các
thủ thuật (14,0%), phẫu thuật (13,5%), vứt bỏ và thu gom rác thải (8,8%).
Trong các loại VSN gây TTNN thì tỷ lệ kim tiêm dưới da là cao nhất
(31,7%), tiếp theo là kim có cánh (19,2%), kim khâu (16,0%), kim lấy máu
tĩnh mạch (15%), kim sinh thiết có tỷ lệ thấp (2%).
Bảng 3. Thông tin về nguồn lây nhiễm

Nguồn nhiễm khuẩn tiềm tàng Số lượng Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân HIV 87 3,9
Bệnh nhân HBV/HCV 175 7,8
BN mang các bệnh truyền nhiễm khác 211 9,4
BN không mang bệnh truyền nhiễm 585 26,1
Không có thông tin về bệnh nhân 1184 52,8
Tổng số 2242 100
Bảng 3 cho thấy rằng các trường hợp TTNN do VSN có thể phơi nhiễm
với bệnh nhân HIV (3,9%), bệnh nhân HBV/HCV (7,8%). Một điều rất nguy
hiểm là một bộ phận lớn NVYT (52,8%) ở các bệnh viện không hề có thông
tin gì về bệnh nhân mà họ tiếp xúc khi xảy ra tổn thương.
3.2.3. Biện pháp xử lý sau khi xảy ra TTNN do VSN:
96,3% đã thực hiện ít nhất một biện pháp sơ cứu sau khi bị tổn thương.
Các biện pháp thông dụng nh
ất bôi thuốc sát trùng (83,4%) và rửa tay với xà
phòng (83,3%), nặn máu (77,7%). Chỉ 14,2% số người bị TTNN do VSN đã
phải điều trị sau tổn thương và chỉ 96,6% tuân thủ đúng phác đồ điều trị.
3.2.4. Kết quả khảo sát KAP và các biện pháp dự phòng TTNN do VSN của
NVYT:
Tỷ lệ NVYT nhận thức về các tác nhân gây bệnh qua đường máu là
81,9% đối với HIV, 81,3% đối với HBV và 55,3% đối với HCV trong số tất
cả những người tham gia cu
ộc điều tra. Chỉ có 78,3% số người trả lời nghĩ
rằng TTNN là có thể phòng tránh được.
Tỷ lệ NVYT sử dụng hộp đựng VSN trong khi tiến hành công việc là
97,9%; và tỷ lệ có hộp an toàn theo đúng quy chuẩn chỉ 55,2% .
Các thao tác nguy cơ gây tổn thương do VSN vẫn còn tồn tại như dùng
hai tay đóng nắp kim sau tiêm (14,5%) và dùng hai tay đóng nắp kim trước
khi tiêm (10,9%).
3.3. Kết quả ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bởi VSN:

3.3.1. Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn do TTNN bởi VSN:
- Tỷ lệ mới tỷ lệ mới mắc viêm gan vi-rút B do TTNN bởi VSN (I
n
HBV)
ở NVYT nói chung là 50 ca/100.000 người/năm; ở y/bác sỹ là 40 ca/100.000
người/năm; ở điều dưỡng là 65 ca/100.000 người/năm và ở các NVYT khác
là 30 ca/100.000 người/năm.
- Tỷ lệ mới mắc HIV do TTNN bởi VSN (I
n
HIV) ở NVYT nói chung là
0,2 ca/100.000 người/năm; ở y/bác sỹ là 0,2 ca/100.000 người/năm; ở điều
dưỡng là 0,3 ca/100.000 người/năm và ở các NVYT khác là 0,1 ca/100.000
người/năm.
3.3.2. Tỷ lệ quy thuộc cho nhiễm khuẩn do TTNN bởi VSN:
- Tỷ lệ quy cho TTNN bởi VSN của viêm gan vi-rút B ở NVYT nói chung
là 32,16%; ở y/bác sỹ là 27,8%; ở điều dưỡng là 39,5% và ở các NVYT khác
là 21,7 %.
- Tỷ lệ quy cho TTNN bởi VSN của HIV ở NVYT nói chung là 0,52%; ở
y/bác sỹ là 0,49%; ở điều dưỡng là 0,53% và ở
các NVYT khác là 0,23%.
3.4. Hiệu quả can thiệp:
3.4.1. Sự thay đổi kiến thức và thái độ của NVYT sau can thiệp:
Bảng 4. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức của NVYT
Kiến thức
Chỉ số hiệu quả
Trước – Sau can thiệp (%)
BV
Thanh Nhàn
TTYT
Đông Anh

Nguy cơ của việc dùng 2 tay đậy nắp kim tiêm
26,7 89,8
Sử dụng hộp chứa VSN 21,2 77,6
Các biện pháp xử trí sau khi bị TTNN do VSN
22,6 93,9
Quy trình rửa tay 34,1 57,3
Sử dụng phương tiện bảo vệ
149,0 195,5
Các biện pháp tiêm an toàn
28,1 34,1
Quy trình báo cáo và ghi nhận TTNN do VSN 24,1 190,0
Chỉ số hiệu quả trước – sau can thiệp cho thấy các kiến thức của NVYT
về phòng ngừa và xử trí TTNN do VSN tăng lên rõ rệt, trong đó cao nhất là
việc sử dụng các phương tiện bảo vệ cá nhân (149% và 195,5%), quy trình
báo cáo và ghi nhận các trường hợp bị TTNN do VSN (24,1% và 190%), các
biện pháp xử trí sau khi bị thương (22,6% và 93,9%, tương ứng ở 2 cơ sở y
tế).
3.4.2. Sự thay đổi về thực hành của NVYT sau can thiệp:
Bảng 5 dưới đ
ây cho thấy sau can thiệp hầu hết các thực hành an toàn
đều được cải thiện đáng kể: Các thực hành tốt (chuẩn bị tiêm ở một bàn/khay
sạch, sát khuẩn tay trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm và trước khi tiêm, rút
piston kiểm tra trước khi bơm thuốc) đều có chỉ số hiệu quả can thiệp tốt
(6,1% và 38,0%). Các thực hành có nguy cơ cao (lưu kim lấy thuốc trên lọ,
dùng 2 tay đóng nắp kim trước và sau khi tiêm) đều giảm đáng k
ể sau can
thiệp với chỉ số hiệu quả can thiệp cao (29,2% và 76,9%).

Bảng 5. Hiệu quả can thiệp nâng cao thực hành của NVYT
Các chỉ số thực hành

Chỉ số hiệu quả
Trước – Sau can thiệp (%)
BV
Thanh Nhàn
TTYT
Đông Anh
Chuẩn bị tiêm ở một bàn/khay sạch 11,1 6,1
Sát khuẩn tay trước khi chuẩn bị dụng cụ
tiêm và trước khi tiêm
36,5 21,4
Lưu kim lấy thuốc trên lọ 29,2 76,9
Rút piston kiểm tra trước khi bơm thuốc 0,29 38,0
Dùng 2 tay đóng nắp kim trước khi tiêm 52,4 50,0
Dùng 2 tay đóng nắp kim tiêm sau khi tiêm 60,6 36,2
Phân loại rác theo túi màu 31,2 52,8

3.4.3. Kết quả xây dựng các mô hình báo cáo, theo dõi các trường hợp
TTNN do VSN:
Áp dụng quy trình báo cáo, ghi nhận, theo dõi và quản lý các trường
hợp tổn thương do VSN (quản lý sau phơi nhiễm) nhằm hạn chế tối đa hậu
quả của phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu.
Sau khi tiến hành can thiệp, các bệnh viện đã tiến hành xây dựng hệ
thống báo cáo và hệ thống sổ sách theo dõi, ghi nhận các trường hợp tổn
thương v
ới sự tham gia của Ban Giám đốc bệnh viện, lãnh đạo các khoa và
Khoa Chống nhiễm khuẩn.


CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. Thực trạng TTNN do VSN và các yếu tố liên quan:
Kết quả nghiên cứu cho thấy số NVYT bị TTNN do VSN trong 12 tháng
là 66,5%, trong đó cao nhất là BV Việt Đức (79,0%), tiếp theo là TTYT
Đông Anh (74,3%) và BV Bạch Mai (68,0%). Các số liệu cũng cho thấy,
trong cùng một bệnh viện, số NVYT nữ bị TTNN do VSN cao hơn số NVYT
nam. Điều này có thể liên quan đến t
ần số các thao tác liên quan đến VSN
của họ.
Vị trí bị tổn thương do VSN nhiều nhất là bàn tay và ngón tay (94,5%).
Chỉ một số ít trường hợp xảy ra ở chân.
Hầu hết các tổn thương là xuyên thấu da (77,8%) và xước da (19,6%).
Những tổn thương này rất nguy hiểm vì đây là nguy cơ đối với việc lây
nhiễm các yếu tố bệnh truyền qua đường máu.
Về hoàn cảnh xảy ra tổn thương do VSN, hầu hết các t
ổn thương đều xảy
ra vào buổi sáng (46,6%), sau đó là buổi chiều (22,3%), ít hơn vào buổi tối
(19,8%) và ban đêm (11,3%). Điều này có thể được giải thích là do tần xuất
tổn thương liên quan tới tần xuất tiêm truyền. Hầu hết các hoạt động y bác sỹ
(đặc biệt là tiêm, truyền, lấy máu xét nghiệm v.v.) thường được tiến hành vào
ban ngày, nhất là buổi sáng, do đó, đây cũng là thời điểm dễ xảy ra t
ổn
thương nhất. Nguyễn Bích Diệp nghiên cứu tình hình tổn thương do các VSN
cũng cho kết quả là tần suất xẩy ra tổn thương nhiều nhất vào ca sáng
(56,7%)
Về các công việc thường xảy ra tổn thương do VSN, tổn thương xảy ra
nhất là khi tiêm (42,9%). Như vậy, các công việc của điều dưỡng có nguy cơ
tổn thương cao nhất.
Trong 6 loại VSN gây tổn thương cho NVYT thì tỷ lệ NVYT bị kim tiêm
dưới da gây tổn thương cao nhất (31,7%), tiếp theo là kim có cánh (19,2%),

VSN khác (16,1%), kim khâu (16,0%), kim lấy máu tĩnh mạch (15%), kim
sinh thiết có tỷ lệ thấp (2%).
Nghiên cứu của một số nước trên thế giới [20,39] về
tổn thương do VSN
và yếu tố nguy cơ cho thấy TTNN do VSN là vấn đề đáng báo động: Tỷ lệ
NVYT bị ít nhất 1 lần tổn thương do VSN ở Kenya là 75%, Uganda (44%),
Burkina Faso (55% năm 2000 và 17% năm 2003). Tại Nam Phi, một điều tra
cho thấy tỷ lệ bị ít nhất 1 lần tổn thương do VSN ở các bác sỹ trẻ lên tới 91%.
Tại các quốc gia khu vực Tây Địa Trung Hải, 50% NVYT bị tổn thương do
VSN 4 lần/năm, trong khi ở Ai –C
ập các NVYT bị tổn thương do VSN trung
bình 4,9 lần/năm. Tại Campuchia, tỷ lệ NVYT bị ít nhất 1 tổn thương do
VSN là 47%.
Về tần suất bị tổn thương: Kết quả nghiên cứu cho thấy các cán bộ y tá và
điều dưỡng có tần suất bị tổn thương cao nhất (19/100 người/năm), đứng thứ
2 là nhóm bác sĩ (11/100 người/năm), các nhóm khác (Hộ lý, Y công,
KTV…) có tần suất tổn thương bởi VSN thấp hơ
n (9/100 người/năm). Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p<0,01). Kết quả này phù hợp với một
số nghiên cứu khác khi tổn thương do kim châm thường gặp ở điều dưỡng
viên và xảy ra nhiều nhất là trong quá trình tiêm. Nghiên cứu của Aleksandra
Jovic-Vranes và cộng sự (Serbia, 2006) trên 1559 NVYT từ 4 trung tâm y tế
lâm sàng, 5 trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu và 4 phòng khám nha khoa
cho thấy y tá là nhóm có tỷ lệ và tần suất phơi nhiễm cao hơn các nhóm khác
(bác sỹ, y tá, kỹ thu
ật viên). Theo Sandra I. Sulssky, Thomas Birk, Lida C. và
cộng sự, y tá và bác sỹ là những người có nhiều khả năng bị tổn thương bởi
các VSN nhất.
Về nguy cơ lây nhiễm: Các tác nhân lây truyền phổ biến nhất ở NVYT tại
nơi làm việc là vi-rút viêm gan B, vi-rút viêm gan C (HBV, HCV) và HIV.

Theo mô hình ước tính của WHO, tỷ lệ NVYT phơi nhiễm với các tác nhân
gây bệnh truyền qua đường máu là 2,6% đối với HCV, 5,9% đối với HBV và
0,5% đối với HIV. Điều này có nghĩa là trên thế
giới hàng năm có 16.000
trường hợp lây nhiễm HCV và 66.000 trường hợp lây nhiễm HBV ở NVYT.
Kết quả điều tra trước can thiệp cho thấy rằng các trường hợp tổn thương
do VSN có thể phơi nhiễm với bệnh nhân HIV (1,5% - 3,9%), bệnh nhân
HBV/HCV (4,4% - 11,0%). Một điều rất nguy hiểm là một bộ phận lớn
NVYT (52,8%) không hề có thông tin gì về bệnh nhân mà họ tiếp xúc khi
xảy ra tổn thương. Do đó họ không có các biện pháp theo dõi hay
điều trị
thích hợp sau khi tổn thương xảy ra. Việc thu thập các thông tin về bệnh nhân
là rất quan trọng, nhất là các bệnh lây truyền qua đường máu.
Theo nghiên cứu ca bệnh đối chứng về tổn thương kim đâm từ nguồn lây
nhiễm HIV của CDC bao gồm 33 trường hợp nhiễm HIV và 739 trường hợp
chứng, nghiên cứu này cho thấy nguy cơ nhiễm bao gồm: Tổn thương sâu;
Nhìn thấy máu trên dụng cụ; Kim đặt vào tĩnh mạch hoặc độ
ng mạch; Nguồn
lây từ bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối.
Mặc dù cho tới nay ở nước tá chưa có một nghiên cứu tổng thể về TTNN
do VSN và các yếu tố nguy cơ, nhưng vấn đề này đã được đề cập đến dưới
những góc độ liên quan khác như vệ sinh bệnh viện, chống nhiễm khuẩn
bệnh viện, tiên an toàn và cũng được ghi nhận, thống kê ở một số cơ
sở y
tế. Điều tra cơ bản thực trạng sức khỏe của người tiếp xúc với vi sinh vật
nguy hiểm và tiến hành xét nghiệm HBsAg cho các cán bộ y tế trong một số
bệnh viện ở nước ta cho thấy những cán bộ trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân
có tỷ lệ (+) khá cao (12-15%).
Theo số liệu báo cáo năm 2002 của Cục Y tế Dự phòng và Phòng chống
HIV/AIDS thống kê trên 45/64 tỉnh, thành phố, có t

ổng số 343 trường hợp
tổn thươngnghề nghiệp có nguy cơ phơi nhiễm với HIV/AIDS ở NVYT,
trong đó tỷ lệ cao nhất là điều dưỡng (45,2% tổng số trường hợp), bác sỹ
(29,7%), kỹ thuật viên (9,6%), hộ lý (5,8%), nữ hộ sinh (5,5) và sinh viên,
học sinh y khoa (4,1%). Trong tổng số 102 bác sỹ, có 56 trường hợp (54,9%)
bị tổn thương do kim đâm trong khi phẫu thuật, 13 trường hợp (12,7%) do
VSN khác như dao, kéo, 32 trường hợp (31,4%) là do bị
dịch, máu hoặc nước
ối bắn toé vào người, trong đó có 4 trường hợp (3,9%) bị máu bắn tóe vào vết
thương sẵn có trên da.
Theo thông tin thu thập được từ cuộc điều tra, đại bộ phận NVYT (93,3%
- 96,6%) đã thực hiện một số biện pháp sơ cứu sau khi bị tổn thương. Nhìn
chung, biện pháp thông dụng nhất là nặn máu (69,3% - 86,7%), bôi thuốc sát
trùng (66,7% - 90,4%) và rửa tay với xà phòng (58,3% - 87,7%). Tuy nhiên,
vẫn còn một số trường hợp không làm gì cả
sau khi bị tổn thương. Điều này
cho thấy tất cả các cơ sở y tế cần phải có qui định chặt chẽ về các qui trình sơ
cứu sau khi bị tổn thương.
4.2. Ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN do VSN ở NVYT:
4.2.1. Sự cần thiết phải ước tính gánh nặng bệnh tật do tổn thương bởi
VSN:
Hậu quả của các thương tích do VSN rất nặng nề, song theo Hiệp hội
điều
dưỡng Mỹ thì trên 80% thương tích do VSN có thể phòng ngừa được.
Đánh giá gánh nặng bệnh tật do tổn thương bởi VSN là một thước đo
quan trọng đối với yếu tố nguy cơ trong NVYT, các thông tin có thể được
dùng để hướng dẫn các biện pháp dự phòng. Với những người hoạch định
chính sách gánh nặng bệnh tật cung cấp một trong các cơ sở cho lựa chọn
hành động ưu tiên và hướng vào nhóm có nguy cơ cao nhất, đồng một chỉ số
để đánh giá hiệ

u quả của chương trình can thiệp.
4.2.2. Ước tính số nhiễm khuẩn do tổn thương bởi VSN:
Theo Pruss A, và cs. phơi nhiễm nghề nghiệp với các VSN nhiễm khuẩn
cũng đưa đến nhiễm HBV trong NVYT với một mức độ lớn. Theo ước tính
của các tác giả này, với HBV tỷ lệ quy thuộc cho tổn thương bởi các VSN là
37%, tương tự như với HCV. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc HBV toàn cầu cao hơn
nhi
ễm HCV. Hàng năm VSN nhiễm khuẩn gây ra 66.000 ca nhiễm HBV và
261 ca chết trong khi chỉ có 16.000 ca nhiễm HCV.
Tại Hoa Kỳ, giữa những năm 1985-1999 có 56 ca bị nhiễm và 136 ca có
khả năng là nhiễm HIV nghề nghiệp trong NVYT đã được báo cáo, tức là
trung bình 13 ca một năm. Trong 4 năm qua trong NVYT tại Hoa Kỳ hàng
năm chỉ có 1 ca chắc chắn và 2 ca được báo cáo. Bằng mô hình, các tác giả
của WHO ước tính trong vùng A hàng năm có khoảng 5 (1 - 20) ca nhiễm
HIV liên quan đến VSN. Tính toán cho các trường hợp có thể hơn trong các
nước Châu M
ỹ vùng A (Arm A) khác, cũng như những trường hợp không
được báo cáo, mô hình này khá phù hợp với số liệu điều tra. Tại Châu Âu,
đến 1977 đã có 96 ca khẳng định và có thể liên quan đến nghề nghiệp được
ghi lại. Để so sánh, mô hình ước tính cho năm 2000 là 6 (1 - 28) ca nhiễm
HIV. Tình hình này tương tự như ở Hoa Kỳ. Xem xét tỷ lệ tăng nhanh chóng
người (và bệnh nhân) sống với HIV/AIDS và việc tiến hành áp dụng PEP,
các ước tính từ mô hình của WHO tương đương như
số liệu điều tra. Điều
này gợi ý rằng các kết quả thu được từ mô hình của WHO phù hợp với các
kết quả thu được từ các phương pháp khác.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy ước tính tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn
trong một năm do tổn thương các VSN là 55,76 ca HBV và 0,22 ca HIV. So
với số liệu ước tính của WHO thì số ca HBV có thấp hơn nhưng số ca HIV
thì nằm trong giới h

ạn ước tính của WHO ước tính cho các vùng A (0 - 10
ca) năm 2000.
4.2.3. Phần nhiễm khuẩn quy cho tổn thương bởi VSN:
Kết quả ước tính trong nghiên cứu này cho thấy phần nhiễm khuẩn quy
cho tổn thương bới các VSN của NVYT làm việc trong các bệnh viện như
sau:
AF (HBV) = 32,16%
AF (HIV) = 0,52%
So với số ước tính trung bình của WHO cho tiểu vùng Tây Thái Bình
Dương B thì có hơi thấp hơn, song phạm vi dao động của số liệu rất lớn (18-
65% với HBV và 0,8-18,4% với HIV) nên số liệu của nghiên cứu này thấp
hơn.
Pruss A. Và cs. thấy rằng số liệu thu được từ mô hình đánh giá gánh nặng
bệnh tật do tổn thương bởi VSN nêu trên tương đương như số liệu điều tra.
Điều này gợi ý rằ
ng các kết quả thu được từ mô hình của WHO phù hợp với
các kết quả thu được từ các phương pháp khác.
Áp dụng thử mô hình đánh giá gánh nặng bệnh tật do tổn thương bởi VSN
ở NVYT theo hướng dẫn của WHO cho thấy mặc dù có một số hạn chế vì
khó khăn do nguồn dữ liệu nhưng đây là phương pháp dễ áp dụng, có thể sử
dụng cho các chương trình phòng chống tổn thương bởi các VSN. Xây d
ựng
hệ thống thông tin báo cáo đầy đủ sẽ cho ta ước tính đầy đủ hơn.
4.2.4. Những hạn chế của việc ước tính GNBT trong nghiên cứu này:
Tỷ lệ quần thể nhạy cảm với nhiễm khuẩn được tính dựa trên tỷ lệ mới
mắc nhiễm khuẩn trong cộng đồng, song do Việt Nam chưa có hệ thống báo
cáo, giám sát tốt để có được số liệu tương đối chắ
c chắn về tỷ lệ mới mắc
nhiễm khuẩn trong cộng đồng nên tính toán này đã phải dựa vào số liệu ước
tính của WHO cho tiểu vùng (WPR-B).

WHO khuyến nghị tính tỷ lệ quần thể nhạy cảm nên theo nhóm, nhưng do
quần thể nghiên cứu này giới hạn trong một cỡ mẫu không lớn, không cho
phép chia ra các nhóm nghề, nhóm tuổi khác nhau. Trong chỉ dẫn của WHO,
sử dụng các giá trị trung bình cho một số thông số. B
ởi vậy, khi đưa số liệu
vào cho một quần thể nhỏ kết quả thu được có thể kém chính xác hơn các kết
quả tính từ các trị giá đặc thù hơn cho các thông số. Để tính toán gánh nặng
do tổn thương bởi các VSN ở ngành y tế cần có sự ghi chép, thống kê đầy đủ
trong toàn quốc.
Khả năng lây truyền nhiễm khuẩn mỗi khi xảy ra tổn thương bởi VSN: Dù
không nhiều, nhưng đã có m
ột số nghiên cứu khả năng sự thay đổi huyết
thanh một khi xảy ra tổn thương da. Tỷ lệ thay đổi huyết thanh sau tiếp xúc
da với HBV khác nhau, tỳ thuộc vào liệu bệnh nhân dương tính hay âm tính
với kháng nguyên HBVe (HBeAg). Ước tính nhiễm khuẩn trong phạm vi 6%
(đối với nạn nhân âm tính với HbeAg) đến 30% (bệnh nhân dương tính với
HbeAg) với chỉ số trung bình là 18% (Seeff et al., 1978).
WHO hướng dẫn chỉ số khả năng lây truyền nhiễm khu
ẩn đối với HBV,
HIV khi tổn thương bởi VSN sẽ tương ứng là 18% và 0,32%, coi như một chỉ
số hằng định. Tuy nhiên, khả năng lây nhiễm được dùng để ước tính các
nhiễm khuẩn liên quan đến VSN theo hướng dẫn của WHO nêu trên là số
liệu thu được từ các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, và không rõ nếu
những khả năng như vậy có thể áp dụng với các nước đang phát triển không,
trong khi những nơi này những thực hành y học khác nhau có thể ảnh hưởng
đến khả năng lây nhiễm khuẩn. Điều hạn chế này có thể dẫn đến sự ước tính
thấp số lượng nhiễm khuẩn liên quan đến VSN.
Ước tính tỷ lệ hiện mắc ban đầu: Với HBV là dựa vào các tỷ lệ
hiện mắc
trong cộng đồng. Nhưng NVYT tiếp xúc với quần thể bệnh nhân có thể có tỷ

lệ hiện mắc cao hơn rõ rệt.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn trong bệnh nhân: Trong các nghiên cứu sức khoẻ nghề
nghiệp ở nước ta thường chỉ mô tả tỷ lệ nhiễm khuẩn trong NVYT mà chưa
quan tâm đến tỷ lệ nhiễm khuẩn trong bệnh nhân. Đó là một khó khăn trong
việ
c tham khảo dữ liệu để ước tính gánh nặng bệnh tật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
trong bệnh nhân mà nghiên cứu này thu được qua điều tra phỏng vấn có phần
cao hơn số liệu của Annette Pruss Ustin, Elisabetta Rapiti, Yvan Hutin. Có
thể vì vậy mà tỷ lệ quy thuộc (AF – Attributable Fraction) của nghiên cứu
này cao hơn của các tác giả này.
4.3. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm phòng ngừa và giảm
thiểu các TTNN do VSN ở NVYT:
4.3.1. Hiệu quả can thi
ệp về mặt hành chính:
Theo Cơ quan Kiểm soát Bệnh Hoa Kỳ (CDC), một trong hai thành phần
cơ bản của kế hoạch phòng chống TTNN do VSN là các bước về mặt tổ chức
bắt đầu bằng việc thành lập nhóm làm việc đa phương. Chương trình can
thiệp của chúng tôi đã giúp:
- Các cơ sở được chọn thí điểm trong nghiên cứu (BV Thanh Nhàn và
TTYT Đông Anh) đã thiết lập được Ban Chỉ đạo Phòng ngừa TTNN.
- Xây d
ựng được hệ thống báo cáo và quản lý các trường hợp bị TTNN
theo mô hình của Bệnh viện Thanh Nhàn
Thực hiện việc báo cáo, kiểm tra thương tích do VSN và tác hại của
thương tích là một trong 5 tiến trình triển khai của một chương trình phòng
ngừa tổn thương do các VSN. Khi đánh giá quá trình triển khai một chương
trình phòng ngừa thương tích do các VSN người ta đưa ra những đánh giá cơ
bản cho mỗi tiến trình này để xác định cần cải thiện ở
đâu. Thủ tục về báo
cáo thương tích do VSN cũng là một vấn đề cần xem xét khi đánh giá triển

khai chương trình. Can thiệp thí điểm đã đưa ra mô hình hoạt động cho hệ
thống báo cáo và quản lý các trường hợp bị TTNN nhằm hạn chế tối đa hậu
quả của phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu.
Trước khi triển khai can thiệp, việc báo cáo và ghi nhận chưa được đư
a
vào thành qui định bắt buộc và chưa hề có hệ thống báo cáo ở cả 2 bệnh viện
này. Do đó tỷ lệ các trường hợp TTNN không được báo cáo rất cao ở cả 2
bệnh viện (51,4% - 87,7%). Sau khi can thiệp, các bệnh viện đã tiến hành xây
dựng hệ thống báo cáo và hệ thống sổ sách theo dõi, ghi nhận các trường hợp
tổn thương với sự tham gia của Ban Giám đốc bệnh viện, lãnh đạo các khoa
và Khoa Chống nhiếm khuẩn.
- Mỗi khoa có sổ ghi chép trường hợp phơi nhiễm nghề nghiệp theo mẫu
sổ thống nhất.
- Khoa Chống nhiễm khuẩn có sổ ghi chép trường hợp phơi nhi
ễm nghề
nghiệp của các khoa thông báo
Mô hình báo cáo, quản lý sau phơi nhiễm nếu được đánh giá, hoàn thiện
để mở rộng trong toàn quốc sẽ mang lại nhiều lợi ích trong chiến lược phòng
ngừa thuơng tích ở NVYT.
4.3.2. Hiệu quả can thiệp tuyên truyền, giáo dục làm nâng cao kiến thức –
thái độ – thực hành của NVYT:
Kết quả điều tra sau can thiệp cho thấy NVYT đã được nâng cao về nhận
thức, cải thiện vi
ệc thực hành, cụ thể là:
Về nhận thức:
Tỷ lệ NVYT biết về các tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu tăng
lên so với trước can thiệp. Tại cả 2 cơ sở y tế tỷ lệ NVYT cho rằng TTNN do
VSN là có thể phòng ngừa được tăng lên rõ rệt, có ý nghĩa thống kê so với
trước khi can thiệp (p<0,001). Sau khi được nghe trình bày và thảo luận
nhóm, hầu hết NVYT đều có nhận thức tốt về các biện pháp phòng ngừ

a
TTNN do VSN.
Về thực hành:
Theo WHO và Hội Điều dưỡng Quốc tế (ICN), các biện pháp hiệu quả
nhất để phòng ngừa lây truyền các tác nhân gây bênh truyền qua đường máu
là phòng ngừa phơi nhiễm với TNTT do các VSN. Việc tiến hành giáo dục
sức khỏe, áp dụng các biện pháp phòng ngừa phổ cập, loại bỏ các thao tác
nguy cơ cao như đóng lại nắp kim sau tiêm, và sử dụng các các dụng cụ chứa
các chất thải sắc nh
ọn có thể làm giảm tới 80% các TTNN do VSN.
Sau can thiệp, tỷ lệ các thực hành có nguy cơ cao được giảm đáng kể,
nhất là thao tác đóng nắp kim bằng 2 tay. Tuy nhiên, vẫn còn một số NVYT
có thói quen nguy hiểm này. Điều này cho thấy cần phải tăng cường sự giám
sát, nhắc nhở của người quản lý tiêm và cũng cần thời gian để thay đổi hoàn
toàn thực hành có nguy cơ này.
4.3.3. Hiệu quả can thiệp bằng các biện pháp kỹ thu
ật:
Biện pháp kỹ thuật là tăng cường các trang thiết bị liên quan đến phòng
ngừa tổn thương do VSN như: bơm kim tiêm vô khuẩn dùng 1 lần, trang bị
phòng hộ cá nhân, hộp đựng VSN quy chuẩn, thiết lập hệ thống quản lý chất
thải sắc nhọn.
- Trang bị bảo hộ: 100% NVYT được cung cấp trang bị bảo vệ cá nhân.
Các loại trang bị phổ biến nhất là quần áo, khẩu trang, mũ, găng. Một số ít
còn được trang bị kính và bao giày khi tiến hành phẫu thuật hoặc làm các thủ
thuật y tế.
- Bơm kim tiêm vô khuẩn: Tất cả các NVYT
đều được cung cấp bơm kim
tiêm dùng 1 lần mới khi tiến hành tiêm. Sử dụng thiết bị tiêm an toàn là một
yếu tố góp phần làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn qua TTNN. Orenstein và cs.
đã so sánh các TTNN do VSN 6 tháng trước và sau khi áp dụng xy-lanh an

toàn và thiết bị tiêm không kim. Kết quả cho thấy nhìn chung tỷ lệ TTNN do
VSN giảm 61%, tỷ lệ TTNN do VSN liên quan đến thiết bị tiêm không kim
và xử lý các VSN giảm 50%. Sandra I. Sulssky và cộng sự nhận thấy qua các
báo cáo nghiên cứu thì chủ yếu các chương trình can thiệp mặc dù khác nhau
r
ất nhiều về chất lượng phương pháp luận nhưng nhìn chung trong biện pháp
kiểm soát kỹ thuật, đặc biệt là áp dụng các công cụ tiêm được thiết kế an toàn
đã có hiệu quả rõ trong việc giảm tổn thương bởi VSN.
- Trang bị hộp an toàn đầy đủ về số lượng và đảm bảo về chất lượng là
một trong những can thiệp quan trọng nhất của biện pháp can thiệp về mặ
t kỹ
thuật. Đây là vấn đề thiết yếu đối với việc phòng ngừa TTNN do VSN không
chỉ cho bản thân NVYT mà còn cho cả cộng đồng. Kết quả nghiên cứu cho
thấy trước khi can thiệp hầu hết các xe tiêm ở các bệnh viện đều được trang
bị hộp đựng VSN nhưng phần lớn là hộp nhựa tự tạo. Sau khi triển khai can
thiệp, các hộp đựng VSN đã được đưa vào áp dụng đạ
i trà. Điều tra và quan
sát thực tế cho thấy hầu như toàn bộ số NVYT được trang bị đầy đủ hộp
đựng VSN an toàn với tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước can
thiệp. Việc chú ý trang bị hộp chống sốc cũng tốt hơn ở các bệnh viện.
Hatcher và cs. tiến hành năm 2002 đã đánh giá TTNN do VSN trong quá
trình xử lý các VSN đã sử dụng trước và sau khi thay kiểu hộp đựng VSN
mớ
i cho thấy: Trước: Kiểu hộp đựng VSN thả từ trên xuống; Sau: Kiểu “bỏ
thư”. Đánh giá cho thấy trước khi thay đổi kiểu hộp, nguy cơ TTNN do xử lý
VSN cao gấp 2,9 lần so với sau khi thay đổi kiểu hộp. Tỷ lệ TTNN do VSN
hàng năm giảm 2/3.
- Phương tiện rửa tay và sát khuẩn tay: trước khi tiến hành can thiệp việc
cung cấp đủ nước sạch cho NVYT rửa tay trước và sau khi tiêm được các
bệnh viện th

ực hiện khá tốt. 97,9% số NVYT dược hỏi ở TTYT Đông Anh
trả lời rằng họ có đủ nước để rửa tay. Sau khi can thiệp được triển khai, vấn
đề cung cấp nước và các phương tiện rửa tay, sát khuẩn tay cho NVYT đã
đước chú ý hơn ở các bệnh viện. BV Thanh Nhàn cũng đã áp dụng chất sát
khuẩn tay nhanh tại các khoa phòng và trang bị trên các xe tiêm. Đây cũng là
một cải thiện đáng kể nhằm đảm bảo công tác chống nhiễm khuẩn tại bệnh
viện.
- Dụng cụ cọ rửa, diệt khuẩn: Sau can thiệp, số NVYT được cung cấp đầy
đủ các dụng cụ cọ rửa diệt khuẩn cũng tăng đáng kế so với trước khi can
thiệp.
Theo Wilburn S. Và cs. các biện pháp an toàn sức khoẻ nghề nghiệp cấp
thiế
t bao gồm: Đào tạo thích hợp cho người lao động; Cung cấp trang thiết bị
và trang bị phòng hộ cá nhân; Xây dựng một chương trình sức khoẻ nghề
nghiệp hiệu quả bao gồm cả tiêm chủng, trang bị bảo vệ cá nhân, giám sát
sức khoẻ. Việc xây dựng một chương trình sức khoẻ nghề nghiệp hiệu quả
trong đó có giám sát sức khoẻ, giám sát tiếp xúc, cải thiện điều kiện lao động
cho NVYT là hết sức cần thiết, cần được bổ sung vào mô hình can thiệp.


KẾT LUẬN

1. Thực trạng TTNN do VSN ở NVYT:
Tỷ lệ và nguy cơ: Số NVYT bị TTNN do VSN trong 12 tháng là
64,8%, trong đó cao nhất là BV Việt Đức (77,0%), tiếp theo là TTYT Đông
Anh (74,6%) và BV Bạch Mai (68,0%). Trong cùng một bệnh viện, số
NVYT nữ bị TTNN do VSN cao hơn số NVYT nam.
Tần suất bị TTNN bởi các VSN của NVYT: Y tá và Điều dưỡng có tần
suất b
ị tổn thương cao nhất (19/100 người/năm), tiếp theo là nhóm Y/Bác sỹ

(11/100 người/năm), các nhóm khác (Hộ lý, Y công, KTV…) có tần suất
TTNN thấp hơn (9/100 người/năm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(với p<0,02).
Đặc điểm TTNN do VSN: 46,0% số trường hợp xảy ra khi tiến hành
tiêm, sau đó là rửa dụng cụ (14,9%) và làm các thủ thuật (14,0%), phẫu thuật
(13,5%), vứt bỏ và thu gom rác thải (8,8%).
Xử lý sau khi bị tổn thương: 93,3% - 96,6% đã th
ực hiện một trong các
biện pháp sơ cứu sau khi bị tổn thương như bôi thuốc sát trùng (83,4%) và
rửa tay với xà phòng (83,3%), nặn máu (77,7%).
2. Ước tính gánh nặng bệnh tật do TTNN bới VSN nhọn tại cơ sở thí
điểm:
2.1. Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn do TTNN bởi VSN:
- Tỷ lệ mới tỷ lệ mới mắc viêm gan vi-rút B do TTNN do VSN (I
n
HBV) ở NVYT nói chung là 50 ca/100.000 người/năm; ở Y/bác sỹ là 40
ca/100.000 người/năm; ở Điều dưỡng là 65 ca/100.000 người/năm và ở các
NVYT khác là 30 ca/100.000 người/năm.
- Tỷ lệ mới mắc HIV do TTNN bởi VSN (I
n
HIV) ở NVYT nói chung là
0,2 ca/100.000 người/năm; ở Y/bác sỹ là 0,2 ca/100.000 người/năm; ở Điều
dưỡng là 0,3 ca/100.000 người/năm và ở các NVYT khác là 0,1 ca/100.000
người/năm.
2.2. Tỷ lệ quy thuộc cho TTNN bởi VSN:
- Tỷ lệ quy thuộc do TTNN bởi VSN của viêm gan vi-rút B ở NVYT
nói chung là 32,16%; ở Y/bác sỹ là 27,8%; ở Điều dưỡng là 39,5% và ở các
NVYT khác là 21,7 %.
- Tỷ lệ quy thuộc do TTNN bởi VSN của HIV ở NVYT nói chung là
0,52%; ở Y/bác sỹ là 0,49%; ở Điều dưỡng là 0,53% và ở

các NVYT khác là
0,23%.
3. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp:
- Kiến thức của NVYT được nâng cao rõ rệt so với trước can thiệp
(p<0,05) và chỉ số HQCT cao: Kiến thức về nguy cơ TTNN do VSN (HQCT
2,8% - 221,8%); Kiến thức về phòng ngừa TTNN do VSN (HQCT 26,7% -
195,5%); Kiến thức về nguy cơ của các tác nhân gây bệnh truyền qua đường
máu (HQCT 2,5% - 41,5%).
- Thực hành của NVYT cũng được cải thiện với chỉ số HQCT tốt (6,1%
- 38,0%). Các thực hành có nguy cơ cao (lưu kim lấy thuố
c trên lọ, dùng 2
tay đóng nắp kim trước và sau khi tiêm) đều giảm đáng kể sau can thiệp với
chỉ số hiệu quả can thiệp cao (29,2% - 76,9%).


KIẾN NGHỊ

1. Cần có những can thiệp kịp thời về chính sách, kiến thức, trang thiết bị
phòng ngừa TTNN do VSN và mô hình quản lý các trường hợp TTNN do
VSN cho các cơ sở y tế và NVYT.
2. Kết quả cho thấy Hướng dẫn đánh giá gánh nặng bệnh tật do TTNN có
thể áp dụng tại Việt Nam. Cần bổ sung và hoàn thiện các chỉ số trong
thống kê bệnh viện để có thể tính toán, đánh giá gánh nặng bệnh tật theo
hướng dẫn của WHO.
3. Mô hình can thiệp bước đầu đã tỏ ra có hiệu quả, cần được theo dõi, đánh
giá tiếp tục nhằm hoàn thiện và nhân rộng.