Bài giảng Tiếp cận các hội chứng tiêu hoá thường gặp: Nuốt đau, đau bụng và tiêu chảy

Tiếp cận
các hội chứng tiêu hoá thường gặp:
Nuốt đau, đau bụng và tiêu chảy

HAIVN
Chương trình AIDS của
Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài trình bày này, mỗi học
viên sẽ có khả năng:




Liệt kê các chẩn đốn phân biệt nuốt
đau, đau bụng hoặc tiêu chảy
Biết cách khám, chẩn đoán và điều
trị các trường hợp này

2


Trường hợp 1: Anh (1)






BN Anh, nữ, 23 tuổi, nhiễm HIV, có
biểu hiện rất đau khi nuốt khoảng 2
tuần nay
BN sụt 2 kg và khơng ăn rất ít
Đau xuất hiện cả khi ăn và uống
Không sốt, không tiêu chảy

3


Trường hợp 1: Anh (2)
Tiền sử y khoa
 Nhiễm HIV cách đây 3 năm






Đã dùng qua stavudine (D4T) và
didanosine (DDI) nhưng chỉ có khả năng
mua thuốc điều trị trong 6 tháng
Lao phổi đã điều trị 8 tháng bằng 3 thuốc
từ 3 năm trước
Bây giờ khơng dùng thuốc gì
4


Trường hợp 1: Anh (3)

Tiền sử xã hội
 Bệnh nhân sống ở Hà Nội
 Chồng chết cách đây 2 năm do lao.
Bệnh nhân có 2 con, cả hai con HIV
âm tính
 Bệnh nhân khơng hút thuốc, khơng
uống rượu
 Khơng TCMT
5


Trường hợp 1: Anh (4)
Khám thực thể




Toàn trạng: ốm nhẹ,
đau rõ
Dấu hiệu sinh tồn:
• Nhiệt độ 38.6° C
• Nhịp tim 90nhịp/phút
• HA 134/80 mmHg



Đầu/cổ:
• Nấm miệng trung
bình
• (+) hạch cổ 1-2 cm











Tuyến giáp bình
thường
Rất đau và khó khăn
khi nuốt
Phổi: nghe rõ
Tim: nhịp đều
Bụng: mềm, gầy, ấn
khơng đau
Da: bình thường
6


Chẩn đốn phân biệt
là gì?

7


Nuốt đau

Nguyên nhân:

Các nguyên nhân
Candida là tác nhân gây
khác:
bệnh thường gặp nhất :
50 – 70% các trường
hợp

Virus: 30% các trường
hợp


• Viêm thực quản do vi
rút Herpes simplex
(HSV)
• Viêm thực quản do
Cytomegalovirus (CMV)

Viêm thực quản do
phức hợp
mycobacterium avium
Loét (áp-tơ, acid)
Ung thư mô liên kết
Kaposi
Bệnh do Histoplasma


8

Bạn muốn biết thêm thơng
tin gì về bệnh nhân này?

9


Xét nghiệm


Cơng thức máu:
• BC 4.200 (TT 78%, L 18%)
• Hematocrit 34%
• Tiểu cầu: 346.000






Tổng số bạch cầu lympho: 756
Glucose 5.1 mmol/L (92 mg/dL)
Ure 2.1 mmol/L (5.6 mg/dL)
CD4: 128
10


Nên làm gì tiếp theo?

11

Tiếp cận nuốt đau
Nuốt đau
Điều trị theo hướng
Nấm Candida thực
quản
Fluconazole
200-300 mg / ngày

Nguyên nhân thường gặp: Candida, HSV,
CMV, HIV
Bệnh sử: Đau hoặc khó nuốt, giảm lượng ăn
vào.
Tiền sử: Lưu ý các thuốc mới dùng, dấu hiệu
AIDS.
Khám lâm sàng: Chú ý nấm miệng, loét
miệng, mất nước, tình trạng dinh dưỡng .

Cân nhắc
Cải thiện
điều trị theo
sau 7 ngày
hướng
điều trị
Khơng
herpes
simplex

Có

Cải thiện
sau 7
Soi thực quản
ngày điều
Khơng
trị

Có

• Tiếp tục điều trị trong 14 ngày
• Điều trị dự phịng CTX
• Bắt đầu điều trị ARV

12


Trường hợp 1: Anh (5)
Điều trị




Bệnh nhân này được bắt đầu điều trị
bằng fluconazole 200 mg/ngày. Bệnh
nhân trở lại sau 7 ngày nấm miệng đã
hết. Tuy nhiên, bệnh nhân này vẫn
nuốt rất đau và khơng thể ăn được.
Nên làm gì tiếp theo?
13

Trường hợp 1: Anh (6)
Xét nghiệm thêm
 Xem xét điều trị HSV với acyclovir (nếu
nuốt đau không đỡ sau 7 ngày điều trị
fluconazole)
 Liều Acyclovir:
• 400 mg x 3/ngày x 7 ngày
• 200 mg x 5/ngày x 7 ngày



Nếu có điều kiện nội soi, có thể giới
thiệu bệnh nhân đi làm thủ thuật này
kèm theo sinh thiết bất kỳ tổn thương
nào tìm thấy
14


Trường hợp 1: Anh (7)
Theo dõi





Anh được cho acyclovir 200 mg 5x/ngày
She quay lại sau 7 ngày, tình trạng nuốt
đau đã đỡ nhiều. Ăn uống khá hơn và tăng

1,5 kg tuần trước.
Bệnh nhân tiếp tục dùng acyclovir 1 tuần
nữa và được giới thiệu đến tư vấn về điều
trị ARV.

15


Nuốt đau: Tóm tắt


Nuốt đau và nuốt khó rất phổ biến
• Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh do
candida, HSV và CMV thực quản





Hầu hết bệnh nhân bị bệnh candida
thực quản cũng sẽ có nấm họng. Tuy
nhiên, bệnh candida thực quản có thể
xuất hiện kể cả khi khơng nhìn thấy
nấm họng
Bệnh do candida và HSV thực quản
thường gặp khi CD4 < 200 tế bào/mm3
16


Trường hợp 2: Thái (1)





Thái, một bệnh nhân nam 42 tuổi, có biểu hiện:
• Sốt 3 tuần
• Sụt 8 kg
• Đau bụng tiến triển
• Buồn nơn nhẹ nhưng khơng tiêu chảy và nơn
Xem xét các cơ quan:
• Ho nhẹ, khơng khó thở
• Khơng nhức đầu, các vấn đề về nhìn, đau
họng, đau ngực, tiểu buốt, tiểu máu, đau khớp
hay các triệu chứng thần kinh

17


Trường hợp 2: Thái (2)
Tiền sử y khoa và xã hội
 Được chẩn đoán nhiễm HIV 2 tháng
trước
 Bệnh nhân khơng có:

• bất kỳ bệnh gì trước đây và cho đến 3 tuần
trước vấn vẫn làm nghề sửa xe máy.
• Chích hút ma túy
• Uống rượu, bia, hút thuốc lá



Bệnh nhân từng quan hệ với gái mại
dâm

18


Trường hợp 2: Thái (3)
Các thuốc đã dùng


Anh ta đã mua hai loại thuốc ARV ở
nhà thuốc và vẫn đang uống thuốc
mỗi ngày

19


Trường hợp 2: Thái (4)
Khám thực thể
Bệnh nhân gầy, đau rõ; nằm co quắp trên giường.
Nhịp tim: 110 nhịp/phút, HA: 122/84, Nhiệt đô: 37.6C,
Nhịp thở: 16
Họng miệng sạch, không vàng mắt, hạch không to
Phổi nghe rõ. Tim nhịp nhanh nhưng khơng có tiếng
thổi hay tiếng ngựa phi
Khám bụng thấy ấn đau nhẹ khắp bụng nhưng khơng
có dấu phúc mạc. Khơng có khối u hay gan lách to
Khám cơ quan sinh dục, da và các chi bình thường

20