Nội bệnh lý 3 1124444111111111111111111111111111

Nội bệnh lý 3:
/>list=PL43NGlGrsy1TuFgOuB4RoRBdNk2tsbfpg
[Topic LS Nội]
#noitiet
Hội chứng Cushing + Suy thượng thận mạn do thuốc (tổng hợp cô C
và a L dạy, mọi người xem tham khảo)
Khái niệm cần phân biệt:
- Hội chứng Cushing do thuốc: sau khi dùng thuốc, biểu hiện bên ngồi
kiểu hình Cushing (chưa chắc tuyến thượng thận bị suy) -> chưa cần bù
cor. Nguyên nhân thường gặp hội chứng Cushing ở VN là do sử dụng
thuốc (corticoide), ở nước ngoài là do u thượng thận
- Suy thượng thận mạn do thuốc: sau khi dùng thuốc -> làm suy chức
năng tuyến thượng thận. Nguy cơ suy thượng thận khi dùng >= 7,5 mg
prednisolone từ 3 tuần trở lên -> khi ngưng thuốc cần giảm liều từ từ.
Lâm sàng:
- Biểu hiện hội chứng Cushing do thuốc:
+ Mặt tròn, đỏ, da mỏng
+ Bướu mỡ sau gáy
+ Béo phì trung tâm
+ Rạn da ở bụng/đùi
+ Teo cơ gốc chi, yếu cơ gốc chi
+ Bầm da, da mỏng, ở cánh tay (đầu tiên), cẳng chân (muộn)
- Suy thượng thận mạn do thuốc:
+ Chán ăn, sụt cân
+ Buồn nơn/nơn ói
+ Mỏi khắp người
+ Bứt rứt (biểu hiện nghiện cor)
+ Hạ huyết áp tư thế
Khai thác tiền sử:

- Sử dụng thuốc nam/bắc/tàu/tễ/hongkong/trung quốc/ thuốc ăn được
ngủ được =))
- Sử dụng các thuốc corticoide để điều trị một số bệnh: COPD, cơ xương
khớp, da liễu, tự miễn
- Thường trên lâm sàng, nếu thời gian dùng từ 1-2 tháng sẽ biểu hiện
kiểu hình Cushing, khi dùng >2 tháng nghĩ suy thượng thận mạn do
corticoide (thậm chí khi xét nghiệm cortisol máu khơng giảm do có thể
trước đó bệnh nhân có sử dụng corticoide tác dụng kéo dài nên tại thời
điểm xét nghiệm không giảm)
Cận lâm sàng:
- Cortisol máu 8h sáng: Trong hội chứng Cushing, cortisol máu tăng còn
suy thượng thận mạn do thuốc thì corticoid thường giảm
(Khoảng tham chiếu: Ở ĐKTP dùng đơn vị mmol/L: 171-536 là giới hạn
bình thường, bạn nào có giá trị bình thường của ĐKTƯ với đơn vị khác
thì cmt giúp mình nhé)
Biến chứng của sử dụng corticoid:
- Suy thượng thận mạn
- Loãng xương
- Tăng lipid máu
- Đái tháo đường
- Tăng huyết áp
- Rối loạn điện giải (giảm K, Na, Ca)
- Viêm loét dạ dày tá tràng
- Suy giảm miễn dịch
- Nhiễm trùng (tăng bạch cầu neutro và ức chế lympho)
- Đục thủy tinh thể ở mắt
- Loạn thần cấp
Sinh lý cortisol: Mỗi ngày tiết từ 15-25mg. Khi stress có thể tăng từ 2-30
lần (tùy theo mức độ stress).

Tiềm lực kháng viêm:
Hydrocortisol (0,8) < Cortisol (1) < Prednisolone (4) < Methyl
Prednisolone (5) < Dexamethasone (20) ~ triamcinolone
Liều sinh lý:
7,5 mg Predni ~ 6 mg M.pred ~ 20mg Hydrocor ~ 0,75mg Dexa
- 1 số chế phẩm:
predni viên 5mg;
m.pred viên 4mg, 16mg; lọ 40mg
dexa viên 0,5 mg
hydrocor viên uống 5, 10, 20mg, lọ 100mg
- Giai đoạn cấp (khi đã được chẩn đốn suy thượng thận mạn) có stress,
nhiễm trùng:
Hydrocortisol 100mg 1A x 3 /ngày
Methyl prednisolon 40mg 1A-2A/ngày
Thời gian dùng: Đến hết stress (tùy loại stress, ví dụ: viêm phổi là từ 3-5
ngày)
Giảm liều: Sau 3-5 ngày: giảm còn 1/2 liều trên -> Sau 3-5 ngày giảm về
dạng uống: ví dụ Methyl prednisolon 16mg/ngày -> xuất viện: Methyl
prednisolon 8-16mg/ngày x 5 ngày -> Hẹn tái khám
Cai Corticoid: Duy trì = liều sinh lý:
Ví dụ: Methyl prednisolone 4mg 1,5v/ngày ~ Prednisolone 5mg
1,5v/ngày
Thời gian cai tùy thuộc vào thời gian sử dụng corticoide trước đó
=> Giảm liều dần dùng cách nhật, đánh giá lại nếu LS ổn (ăn được, ngủ
được, lên cân) + xét nghiệm cortisol máu về bình thường => Ngưng
corticoid
1 số ý khác:
- Lấy Prednisolone làm chuẩn thì: Liều sinh lý 2,5-7,5mg/ngày. Liều
kháng viêm là 0,3-0,5mg/kg/ngày. Liều ức chế miễn dịch là

1mg/kg/ngày


- Khi xét nghiệm cortisol máu thấp + nhập viện vì 1 stress dù chưa có
triệu chứng LS của suy thượng thận mạn do thuốc cũng có thể bù cor)



[Topic LS Nội]
#noitiet
Đái tháo đường
Bài này mình soạn theo yêu cầu của cô C dặn học để thi (tham khảo để
thi thôi, sau này soạn mấy bài cụ thể hơn sau)
Nguồn: ADA 2019, washington 2019, giáo trình
Mục tiêu cần nắm để thi:
- Triệu chứng lâm sàng đái tháo đường
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, tiền đái tháo đường
- Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2 trên lâm sàng và cận lâm sàng
- Biến chứng mạch máu trên bệnh nhân ĐTĐ
- Cận lâm sàng chẩn đoán và tầm soát biến chứng của ĐTĐ
- Biết cách đặt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ: mục tiêu các thông
số của bilan lipid máu, huyết áp, đường huyết lúc đói và sau ăn, HbA1C
- Chỉ định sử dụng Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ
- Các loại thuốc điều trị đái tháo đường đường uống (lưu ý các thuốc:
metformin, nhóm SU, nhóm SGLT2, nhóm DPP-4i), cách dùng, liều
lượng, tác dụng phụ, chống chỉ định
- Ngưỡng HbA1C để chỉ định sử dụng 1 thuốc, 2 thuốc, 3 thuốc, insulin
1. Triệu chứng đái tháo đường (xem hình) (lưu ý cách khám bàn chân
đái tháo đường)
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2019:

Bệnh nhân được chẩn đốn đái tháo đường khi có 1 trong các tiêu chuẩn
dưới đây:


- HbA1C >= 6,5% (xét nghiệm phải được chuẩn hóa theo chương trình
chuẩn hóa quốc gia)
- Đường huyết lúc đói (nhịn đói 8h) >= 126mg/dl (7 mmol/L)
- Đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose >=200 mg/dl (11,1
mmol/L)
- Đường huyết bất kỳ >= 200mg/dl (11,1 mmol/L) VÀ các triệu chứng
kinh điển của hạ đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy
nhiều)
Lưu ý: Trong đó 3 xét nghiệm đầu tiên có thể được lặp lại nếu tăng
đường huyết chưa rõ (lặp lai sau 1-7 ngày)
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đấi tháo đường:
- HbA1C từ 5,7-6,4% (xét nghiệm phải được chuẩn hóa theo chương
trình chuẩn hóa quốc gia)
- Đường huyết lúc đói (nhịn đói 8h) từ 100-125mg/dl (5,6-6,9 mmol/L)
- Đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 140-199 mg/dl
(7,8-11 mmol/L)
3. Phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2 (xem hình)
Trong đó hồn cảnh khởi phát là quan trọng nhất:
- Type 1: cấp tính, rầm rộ ("4 nhiều" dữ dội, toan ceton)
- Type 2: tình cờ
Về xét nghiệm, lưu ý C-peptide là sản phẩm thoái giáng của insulin, tồn
tại lâu hơn trong máu so với insulin (insulin thời gian bán hủy rất ngắn),
ít dao động nên được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán ĐTĐ type 1 (giá trị
càng gần 0 thì càng nghĩ nhiều đến ĐTĐ type 1)
Ngồi ra có thể phân biệt dựa vào phương pháp điều trị thử với thuốc
nhóm SU

4, 5: Biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ:
- Cấp tính:
+ Toan ceton
+ Tăng áp lực thẩm thấp máu
+ Hạ đường huyết (do sử dụng thuốc điều trị)
- Mạn tính:
+ Mạch máu lớn:
. Tim: Suy tim, bệnh mạch vành => ECG làm thường quy
. Não: nhồi máu não, xuất huyết não => Khơng làm xét nghiệm tầm sốt
thường quy
. Động mạch ngoại biên: Siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới
(không làm thường quy, chỉ làm khi lâm sàng có bất thường nghi ngờ)
+ Mạch máu nhỏ:
. Mắt: bệnh võng mạc do đái tháo đường,.. => Soi đáy mắt
. Thận: suy thận, bệnh thận do đái tháo đường,...Microalbumin niệu hoặc
ACR niệu (nếu từ 30-300 là tiểu đạm vi thể; >300 là tiểu đạm đại thể).
Lưu ý chỉ xét nghiệm khi bệnh nhân đã ổn định đường huyết, ổn định
huyết áp, không sốt, không xét nghiệm ở phụ nữ đang hành kinh. Khi
kết quả ra (+) thì cần làm lại thêm lần 2, lần 3 sau 3-6 tháng mới chẩn
đoán biến chứng thận do đái tháo đường
. Thần kinh ngoại biên: Không có cận lâm sàng chẩn đốn, chỉ chẩn
đốn dựa vào lâm sàng
=> Tóm lại: Các xét nghiệm làm thường quy để tầm soát biến chứng:
ECG thường, soi đáy mắt và microalbumin niệu (hay tỉ số ACR). Thời
gian tầm soát: Sau 5 năm được chẩn đoán ĐTĐ type 1 và ngay tại thời
điểm chẩn đoán ĐTĐ type 2

- 1 số lưu ý trong các xét nghiệm đường huyết:
+ Đường huyết tĩnh mạch cao hơn mao mạch 10%
+ HbA1C giúp đánh giá đường huyết trung bình trong vịng 3 tháng. Kết
quả khơng chính xác khi có: Thiếu máu, suy thận, bệnh lý Hb => Lúc
này sẽ thay thế bằng cách theo dõi đường huyết mao mạch mỗi ngày tại
nhà để theo dõi mức độ kiểm soát đường huyết
6. Điều trị:
- Điều trị không dùng thuốc:
+ Chế độ ăn: Ngày ăn 3 cử, mỗi cử tối đa 1 chén cơm, rau củ thịt cá ăn
như bình thường, ăn rau trước khi ăn cơm, trung bình nửa kí rau chia
đều cho 3 buổi, không ăn thêm cử lỡ, không ăn vặt, không uống sữa trừ
khi không ăn được, hạn chế ăn trái cây (nếu ăn chỉ ăn vào cử chính)
+ Vận động: >= 30 phút/ngày x ít nhất 5 ngày/tuần
- Điều trị dùng thuốc:
+ Thuốc viên: Giới thiệu 1 số thuốc chính:
a) Nhóm SU:
+ Cơ chế: kích thích bài tiết insulin.
+ Tác dụng phụ chủ yếu: Hạ đường huyết, tăng cân
+ Cách dùng: Uống 30 phút trước ăn (không được cho nếu nhịn ăn), bắt
đầu với liều thấp nhất rồi tăng dần đến liều tối ưu
+ Có hai thế hệ thứ I và thứ II, ở đây giới thiệu 2 biệt dược thế hệ thứ II
ở Việt Nam thường dùng:
. Gliclazide (hàm lượng 80mg) 40-320mg chia 1-2 lần/ngày
. Glimepiride (hàm lượng 1,2,4 mg) 1-8mg chia 1-2 lần/ngày
+ Chống chỉ định ở những bệnh nhân nhiễm toan cetone, suy gan/suy
thận, có thai
b) Nhóm biguanide:
Thuốc kinh điển: Metformin
+ Cơ chế giảm tân sinh glucose + giảm đề kháng insulin, khởi trị ở bệnh

nhân ĐTĐ type 2
+ Cách dùng: Uống sau ăn
+ Tác dụng phụ chủ yếu: Các triệu chứng tiêu hóa, toan lactic cũng có
thể có
+ Liều lượng: Metformin (hàm lượng 500, 850mg) 500-2500mg chia 2-3
lần/ngày
+ Chống chỉ định: Nhiễm toan chuyển hóa, suy tim NYHA 3-4, suy gan,
nhiễm trùng, NMCT, đột quỵ, chấn thương...
c) Nhóm ức chế DPP-4
+ Cơ chế: ức chế enzyme phá hủy GLP => tăng GLP => Tăng tiết
insulin và giảm tiết glucagon -> giảm glucose máu
+ Cách dùng: nên uống sau ăn
+ Tác dụng phụ: dị ứng, phản vệ, nhiễm trùng tiểu
+ Chống chỉ định: Suy thận phải chỉnh liều (trừ linagliptin), suy gan (trừ
linagliptin), suy tim III-IV, viêm tụy cấp
+ 1 số biệt dược ở Việt Nam thường dùng:
. Saxagliptin 2,5-5mg dùng 1 lần/ngày
. Linagliptin 5mg dùng 1 lần/ngày
d) Nhóm ức chế kênh SGLT2
+ Cơ chế: ức chế kênh SLGT2 có vai trị tái hấp thu glucose ở ống thận
=> tăng thải glucose (bằng cách giảm ngưỡng đường tái hấp thu ở thận),
có ưu điểm giúp kiểm soát tốt đường huyết, kiểm soát huyết áp và giảm
cân
+ Cách dùng: Canagliflozin uống trước bữa ăn đầu tiên trong ngày cịn
dapagliflozin hay empagliflozin uống vào buổi sáng, khơng chung với
thức ăn, uống nhiều nước
+ Tác dụng phụ chủ yếu: nhiễm trùng tiểu, tăng nguy cơ ung thư bàng
quang
+ Chống chỉ định: Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận (không khởi trị

empa khi GFR <45, dapa khi GFR <60), nhiễm trùng niệu, bệnh nhân có
nguy cơ tụt huyết áp/giảm khối lượng V tuần hoàn, ung thư bàng
quang...


+ Liều dùng: Dapagliflozin 10mg x 1 lần/ngày hoặc Empagliflozin 1025 mg x 1 lần/ngày
Lựa chọn thuốc uống theo cá thể hóa (như hình)
- Chỉ định sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi:
+ Thất bại khi điều trị với thuốc đường uống/ đường tiêm khác trong
việc kiểm sốt đường huyết
+ Mất bù trong chuyển hóa: toan ketone, tăng áp lực thẩm thấu máu
+ Có thai + chống chỉ định các thuốc khác
+ Bệnh nhân mới được chẩn đốn ĐTĐ với mức đường huyết, HbA1C
rất cao (ví dụ: 10% hoặc glucose >= 300mg/dl +/- điển hình các triệu
chứng của ĐTĐ), sau khi khắc phục được tình trạng ngộ độc đường =>
có thể giảm liều/đổi phác đồ đơn giản hơn/dùng lại thuốc đường uống
- Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 thì bắt buộc phải sử dụng insulin
- Tác dụng phụ của insulin: Hạ glucose máu, hiện tượng Somogyi, loạn
dưỡng mỡ/phì đại mơ mỡ ở nơi tiêm, dị ứng
- Mục tiêu lipid máu, huyết áp, đường huyết, HbA1C tham khảo theo
ADA 2019
- Ngưỡng kết hợp thuốc (đơn giản, để cứu vãn khi thi thui :))) )
+ Khởi đầu đơn trị liệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 giai đoạn ổn định trừ
khi HbA1C >=9% -> cân nhắc phối hợp 2 thuốc
+ Khi HbA1C >=10% kèm glucose máu >300mg/dl hoặc có triệu chứng
ĐTĐ rõ ràng có thể cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp
+ Lưu ý: Cứ không đạt mục tiêu HbA1C sau 3 tháng thì lên bậc (cơ bản
thơi, thực tế khó hơn nhiều)
Chúc mọi người thi tốt nhóe 

[Topic LS Nội]
Tổng hợp lại về bệnh Basedow a L dạy
Cường giáp (Hình ảnh: Triệu chứng và cơ chế triệu chứng cường
giáp mình soạn hồi Y3)
/> />Các nguyên nhân gây cường giáp thường gặp trên lâm sàng:
- Basedow: Tự kháng thể TRAb (gần giống TSH) gắn vào receptor ở
tuyến giáp -> tăng kích thích tiết hormone giáp
- Nhân độc giáp (đơn nhân, đa nhân)
- Viêm giáp Hashimoto giai đoạn nhiễm độc giáp: Nguyên nhân thường
gặp nhất gây suy giáp do xuất hiện tự kháng thể Anti-TPO phá hủy tế
bào tuyến giáp -> giải phóng hormone giáp làm tăng cao nồng độ của
chúng trong máu (nhiễm độc giáp) [Sau đó có thể có các giai đoạn bình
giáp/suy giáp]
*Lâm sàng:
- Khai thác kĩ tiền sử các giai đoạn của tất cả bệnh lý tuyến giáp
- Khai thác về các triệu chứng nhiễm độc giáp
- Khám bướu giáp
*Cận lâm sàng tuyến giáp:


- FT4, TSH
- Siêu âm tuyến giáp
(2 xét nghiệm trên là bắt buộc cho bệnh nhân cường giáp)
- Xạ hình tuyến giáp
- TRAb
(2 xét nghiệm này chỉ địn tùy bệnh nhân, khi không phân biệt được

nguyên nhân gây bệnh nếu chỉ dựa vào lâm sàng và 2 xét nghiệm kể
trên)
*Giá trị xét nghiệm:
- FT4, TSH:
+ Cường giáp nguyên phát: FT4 tăng, TSH giảm
+ Cường giáp thứ phát: FT4 tăng, TSH tăng
(Lưu ý: Khi FT4 tăng thì giá trị TSH phải thay đổi rất xa so với giá trị
bình thường mới có ý nghĩa, chẳng hạn như cường giáp nguyên phát thì
FT4 tăng và TSH giảm ~ gần bằng 0. Nếu chỉ giảm nhẹ có thể khơng
phù hợp -> nên xét nghiệm lại lần nữa vì các xét nghiệm định lượng
hormone rất dễ sai số)
- Siêu âm Doppler màu tuyến giáp
+ Basedow: Tuyến giáp to, echo kém (so với cơ ức đòn chủm), tăng
sinh mạch máu lan tỏa, tốc độ dòng chảy của động mạch
>40cm/s (dấu hiệu tô đậm đặc hiệu hơn nhưng khơng phải lúc nào cũng
có do phụ thuộc tùy bệnh nhân và bác sĩ siêu âm)
Lưu ý: Tuyến giáp to, echo kém cũng gặp trong viêm giáp Hashimoto
+ Bướu giáp nhân: Quan sát được nhân giáp
(Lâm sàng khám bướu giáp có thể gợi ý: Basedow mật độ mềm cịn
viêm giáp Hashimoto thường mật độ chắc)
- TRAb tăng cao => Chẩn đốn xác định Basedow
- Xạ hình tuyến giáp (uống iod phóng xạ sau đó quan sát mức độ hấp thu
iod):
+ Basedow: Tăng bắt iod lan tỏa khắp tuyến giáp
+ Viêm giáp Hashimoto: Giảm bắt iod
+ Bướu giáp nhân: Nhân nào cường thì tăng bắt iod


Chẩn đốn xác định Basedow:
1. Lâm sàng có hội chứng nhiễm độc giáp + 1 trong 3 triệu chứng đặc

hiệu của Basedow (xem video).
Nếu không đủ, dựa vào các xét nghiệm:
*Siêu âm: Lưu ý 2 dấu hiệu đặc hiệu
*TRAb (+)
*Xạ hình tuyến giáp: Tăng bắt iod lan tỏa
*Điều trị khơng dùng thuốc
- Chế độ ăn: Không ăn rau câu, rong biển, phổ tai, yến (hạn chế iod)
- Sinh hoạt: Hạn chế stress, không thức khuya
*Điều trị dùng thuốc:
- PTU: chế phẩm 50mg, 100mg
- Methimazole (Thiamazole): chế phẩm 5, 10mg
Liều tấn công:
- 10-15mg/lần Thiamazole (tức methimazole 5mg 3v uống/lần HOẶC
PTU viên 50mg uống 3v x 2 hoặc 2v x 3 /ngày)
Thời gian điều trị trong 18-24 tháng (có thể lâu hơn nữa tùy từng bệnh
nhân).



Topic LS Nội]
#noitiet
Lâu rồi mới có thời gian soạn bài Nội lại, nay xin chia sẻ với các bạn 1
chủ đề rất gần gũi Tiếp cận điều trị rối loạn lipid máu theo từng
bước, bài soạn chỉ mang tính chất THAM KHẢO. Chúc các bạn cuối
tuần vui vẻ nhé.
Tài liệu tham khảo:
. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
. Basic and clinical pharmacology 13th (2018), Bertram G. Katzung
. Lâm sàng tim mạch học (2019), PGS. Phạm Mạnh Hùng
. The Washington Manual of Medical Therapeutics 36th (2019)

. Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng (2020), PGS. Phạm Mạnh
Hùng
Link file:  />