Bệnh án PHCN đau khớp vai

BỆNH ÁN
I. Hỏi bệnh
1. hành chính
Họ và tên: PHẠM THỊ NGƯ NGỌC

Tuổi: 63 Giới : nữ

Nghề nghiệp: hưu trí.
Địa chỉ: số nhà 110, Nhá Mạc, Tràng Cát, Hải An, Hải Phòng.
Khi cần báo tin cho: con Bùi Minh Mạnh sđt: 0912121xxx.
Vào viện lúc 9h12ph ngày 25/9/2023.
Ngày làm bệnh án: 5/10/2023
2. Lý do vào viện: đau vai tăng lên ngày thứ 5 của bệnh.
3. Bệnh sử
3 tháng trước khi vào viện bệnh nhân xuất hiện đau vùng quanh khớp vai (P),đau
âm ỉ thỉnh thoảng có cơn trội lên khi làm các động tác, không lan. Đau tăng lên khi
vận động thay đổi thời tiết, giảm khi nghỉ ngơi. 5 ngày trc khi vào viện bệnh nhân
đau tăng, liên tục cả ngày kèm cảm giác đau buốt khi đưa tay ra phía sau. Ngồi ra
bệnh nhân khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân có bơi cao,xoa bóp,
dùng thuốc giảm đau nhưng đỡ ít. Vào khoa phục hồi chức năng bv ĐHY Hải
phịng được chẩn đốn: viêm bao hoạt dịch co thắt khớp vai (P). bệnh nhân được
điều trị : dùng thuốc giảm đau, điện phân, hồng ngoại, siêu âm,tập vận động.
Hiện tại sau 10 ngày điều trị bệnh nhân đỡ đau vai, cịn đau buốt khi đưa tay ra
phía sau.
4. Tiền sử
Bản thân:
THA: chẩn đoán 20 năm trước tại bv quận Hải An. Điều trị đều 1v/ngày. Ha duy
trì: 140-150/70-90mHg.


Tiểu đường: cđ 20 năm trước tại bv quận Hải An. Điều trị đều; Đường máu duy trì

6-8mmol/l.
Gia đình: khỏe mạnh.
II. Khám.
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da; hạch ngoại vi không sờ thấy.
Mạch: 77l/p

Nhiệt độ: 36,9℃

Huyết áp: 140/70mmHg.
Cân nặng: 52kg

Nhịp thở: 18l/p.

Cao: 160cm .

BIM: 20.3
2. Bộ phận
Cơ xương khớp
Nhìn: vùng vai bên phải thấp hơn vùng vai bên trái; vùng vai bên phải khơng có
sưng nóng, khơng có sẹo mổ cũ.
Sờ: ấn quanh khớp vai(P) có điểm đau khu trú:đầu dài của gân sơ nhị đầu,ấn đau
cơ vùng dưới đòn.
Tầm vận động khớp vai:
Gập:135 độ.
Duỗi: 30 độ.
Dạng: 130 độ.
Xoay trong(tay khép): 50 độ.

Xoay ngoài(tay khép): 70 độ.
Các nghiệm pháp:
HC đụng chạm: Hawkin (+).
Palm-up (+).


Lift- off (+) .
Jope (-).
Kháng trở xoay trong, kháng trở xoay ngoài(-).
Hội chứng cột sống cổ (-).
Hội chứng chèn ép rễ (-).
Tuần hoàn
Mỏn tim đập ở khoang liên sườ V đường giữa địn trái.
T1, T2, đều rõ.
Khơng nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
Hô hấp:
Lồng ngực 2 bên cân đối dị động đều theo nhịp thở.
RRPN rõ.
Không rale.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
III. Các xét nghiệm đã làm
X-quang:
Hình ảnh đặc xương khu trú củ lớn xương cánh tay, khơng phản ứng màng xương.
Khơng bịng màng xương.
IV. Lượng giá chức năng
Bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, hạn chế nhẹ hợp động của khớp vai
P do đau .
Hạn chế tham gia hoạt động nội trợ và các hoạt động xã hội khi vận động khớp vai
P.
Thang điểm VAS: 5 điểm

V. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 63 tuổi vào viện vì đau vai (P) 3 tháng và tăng lên ngày thứ 5 của
bệnh qua hỏi và khám thấy:


Tiền sử:
THA: chẩn đoán 20 năm trước tại bv quận Hải An. Điều trị đều 1v/ngày. Ha duy
trì: 140-150/70-90mHg.
Tiểu đường: cđ 20 năm trước tại bv quận Hải An. Điều trị đều; Đường máu duy trì
6-8mmol/l.
Cơ năng: đau vùng vai liên tục cả ngày kèm cảm giác đau buốt khi đưa tay ra phía
sau, khơng lan, hạn chế vận động.
Khám:Nhìn: vùng vai bên phải thấp hơn vùng vai bên trái; vùng vai bên phải
khơng có sưng nóng, khơng có sẹo mổ cũ.
Sờ: ấn quanh khớp vai(P) có điểm đau khu trú:đầu dài của gân cơ nhị đầu, ấn đau
cơ vùng dưới đòn.
Tầm vận động khớp vai:
Gập:135 độ.
Duỗi: 30 độ.
Dạng: 130 độ.
Xoay trong(tay khép): 50 độ.
Xoay ngoài(tay khép): 70 độ.
Các nghiệm pháp:
HC đụng chạm: Hawkin (+).
Palmup (+).
Lift- off (+) .
Jope (-).
Kháng trở xoay trong, kháng trở xoay ngoài(-).
Hội chứng cột sống cổ (-).
Hội chứng chèn ép rễ (-).

CLS: x-quang: Hình ảnh đặc xương khu trú củ lớn xương cánh tay, không phản
ứng màng xương. Không bong màng xương.
VI. Chuẩn đoán sơ bộ: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng/ THA-ĐTĐ.
VII. Các xét nghiệm làm thêm.
Siêu âm, cộng hưởng từ, acid uric, bilan viêm, x-quang tim phổi.
VIII. Chẩn đoán xác định:
IX. Điều trị
Hướng điều trị:
Giảm đau, chống viêm.(dựa trên thang điểm)
Phục hồi lại tầm vận động của khớp vai.
Điều trị cụ thể:
Dùng thuốc:
Coxnis 7,5mg x 1v/ngày uống sau ăn
Jiracek 40mg x 1v/ngày uống lúc 21h
Không dùng thuốc:
Hồng ngoại 20p
Điện phân 20p
Tập vận động có trợ giúp 20p.