Nhóm 5 -Tổ 2 - Bài 4Xuatas Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch.pptx

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ
ĐIỀU TRỊ BỆNH XUẤT
HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
MIỄN DỊCH
NHÓM 5 – TỔ 2 DƯỢC 5AK6


PHÂN CƠNG NHIỆM VỤ
MSV

HỌ VÀ TÊN

NHIỆM VỤ

195201A042

Ngũn Thị Ngọc

- Thơng tin chủ quan
- Kế hoạch điều trị

195201A043

Nguyễn Hoàng Phi

- Đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyến
cáo

195201A045

Nguyễn Thị Thảo

- Đánh giá sự cần thiết của điều trị

195201A046

Nguyễn Thu Thuỷ

- Bằng chứng khách quan
- Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý
- Làm slide


Phân tích bệnh án theo
SOAP
S

A

Subjective data
Thơng tin chủ quan
Assessment
Đánh giá tình trạng bệnh nhân

O

Objective data
Bằng chứng khách quan

P

Plan
Kế hoạch điều trị


1, S- THÔNG TIN CHỦ QUAN
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ và tên: LÊ THỊ ÁNH
Giới tính: NỮ
Tuổi: 29
Địa chỉ: C12 khu tập thể Thanh Xuân
Bắc,Thanh Xuân, Hà Nội
Ngày giờ vào viện: 7h30 phút ngày
23/2/2023
Lý do vào viện: Nổi chấm đỏ toàn
thân


BỆNH SỬ
 Cách nhập viện 1 tháng:
• Bệnh nhân bị rong kinh 15 ngày, lượng máu ra nhiều, mỗi
ngày bệnh nhân phải dùng từ 7-8 miếng băng vệ sinh
•
Bệnh nhân hay bầm máu khi va chạm, khi cào gãi.
•
Người mệt mỏi, xanh xao, ăn uống không ngon miệng, hay
bị xây xẩm, chóng mặt, hoa mắt, đặc biệt khi bệnh nhân thay
đổi tư thế làm bệnh nhân té ngã.
•  Bệnh nhân đi khám tại phòng khám BS tư , chẩn đốn
khơng rõ, cho thuốc uống nửa tháng (bệnh nhân khơng mang
theo toa

BỆNH SỬ
- Sau khi hết thuốc, bệnh nhân vẫn không
hết rong kinh, tái khám BS tư nói trên,
được cho thêm thuốc uống 1 tuần và
được dặn nếu khơng đỡ thì khám ở BV
truyền máu huyết học. Sau khi uống hết
thuốc, bệnh nhân vẫn không thấy đỡ nên
tự động chuyển qua uống thuốc bắc thì
thấy hết rong kinh.


BỆNH SỬ
- Cách nhập viện 10 ngày:
+ bệnh nhân bắt đầu thấy nổi nhiều chấm đỏ dưới
da, ấn không mất, khơng ngứa, nổi toàn thân, nhưng
nhiều ở hai chân, ít hơn ở đùi, bụng, hai tay và mặt.
+ chảy máu chân răng khó cầm, loét miệng.
+ da dễ bị bầm máu khi va chạm.
+ tiểu nước tiểu hồng, không gắt buốt.
+ bệnh nhân không sốt, ăn uống kém, sụt cân 5 kg
trong vòng 1 tháng (42 kg -> 37 kg).
 Bệnh nhân khám và nhập viện BV truyền máu và
huyết học


TIỀN SỬ
BẢN THÂN

GIA ĐÌNH

• - PARA: 0000,
kinh nguyệt đều,
chu kì 1 tháng,
mỗi đợt 4-5 ngày,
mỗi đợt ra khá
nhiều, bệnh nhân
dùng 7-8 miếng
băng vệ sinh/ngày

• - Khơng ghi nhận
người trong gia
đình có các bệnh
lý liên quan


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

Kết quả
thăm khám
lâm sàng

Kết quả xét
nghiệm cận
lâm sàng

Kết quả

chẩn đoán

Điều trị


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
TOÀN THÂN

KẾT
QUẢ
KHÁM
LÂM
SÀNG

 Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
 Tổng trạng ốm ,BMI = 16,4 =>
suy kiệt
 da niêm mạc xanh nhạt
 Dấu véo da (-)
 Xuất huyết dưới da dạng chấm
petechia toàn thân, ấn không
mất, nhiều ở 2 chi dưới, giảm ở
đùi, 2 tay, bụng, mặt; mảng
máu bầm d # 5 cm 1/3 trên
xương cẳng chân (T), bầm vết
chích.
 Hạch ngoại vi khơng sờ chạm

CHỈ SỐ SINH TỒN
 Mạch: 80 lần / phút
 HA: 110/60 mmHg
 Nhiệt độ : 37 độ C
 tần số thở: 20 lần/ phút


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
KẾT
QUẢ
KHÁ
M
LÂM
SÀNG

ĐẦU MẶT CỔ

• Kết mạc mắt khơng vàng, khơng
xuất huyết kết mạc mắt.
• Lt họng, chân răng rải rác có
những cục máu đơng, rải rác có
những chấm xuất huyết niêm mạc
miệng.
• Tuyến giáp khơng to.
• Khơng tĩnh mạch cổ nổi.

NGỰC
• Cân đối, di động đều theo nhịp

thở.
• Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường
• Gõ trong 2 phổi, Âm phế bào êm
dịu, khơng rale.
• Tim: Mỏm tim liên sườn V, trung
đòn (T), diện đập 1,5 x 1 cm,
harzer (-), rung miu (-), dấu nảy
trước ngực (-). T1,T2 đều, nhanh,
tần số 100 l/p, âm thổi tâm thu 2/6
liên sườn 3 bờ (T) xương ức, lan
dọc bờ (T) xương ức.


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
BỤNG

KẾT
QUẢ
KHÁM
LÂM
SÀNG

• Cân đối, di động đều theo
nhịp thở.
• Nhu động ruột vùng van
hồi manh tràng: 10 l/p
• Bụng ấn mềm, gan, lách,
thận khơng sờ chạm.

TỨ CHI- THẦN KINH
• Mạch quay, mạch mu
chân, chày sau rõ.
• Tứ chi khơng biến dạng.
• Khơng sưng đỏ các khớp.
• Tứ chi vận đơng tốt.
• Khơng dấu màng não,
Khơng dấu yếu liệt chi,
không dấu tổn thương 12
dây thần kinh sọ


2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

KẾT
QUẢ
CẬN
LÂM
SÀNG

 Siêu âm ổ bụng : Khơng phát hiện thấy gì bất
thường
 Điện tim:Nhịp xoang 95 lần/phút. Các chỉ số
khác trong giới hạn bình thường.
 LE cells: (-)


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
KẾT QUẢ CẬN
LÂM SÀNG

CÔNG
THỨC
MÁU

Xét nghiệm

Kết quả

%LUC
PLT
MPV
RETIC

1.6
9
7.4
4.68

Trị số bình
thường

Đánh giá

0-4%
Bình thường
130-400 G/L Giảm mạnh

7.2-11.1 fL Bình thường
0.5-2.5%
Tăng

NHẬN XÉT :
 Tiểu cầu giảm nặng < 20 G/L => Xuất huyết do giảm số lượng
tiểu cầu, nguy cơ xuất huyết não màng não rất cao, cần truyền
tiểu cầu đậm đặc để phòng biến chứng này.
 Tỉ lệ hồng cầu lưới tăng, dù trị số tuyệt đối không tăng, ít nghĩ
suy tủy vì suy tủy khơng tăng hồng cầu lưới phản ứng. Nhưng
không loại trừ suy tủy đơn dòng, dòng tiểu cầu.


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
KẾT QUẢ CẬN
LÂM SÀNG
• TQ 13.7
• TQ temoin 12.5

ĐƠNG
MÁU
TOÀN
BỘ

• TQ/TQ temoin 1.10 (< 1.2)
• INR 1.12 (1)
• tỉ lệ prothrombin 87%
• TCA 26.1

• TCA temoin 30.0
• TCA/TCA temoin 0.87 (1.2-1.3)
• Fibrinogen 3.83 (1.5-4 g/L)

Hai đường đơng máu nội
ngoại sinh bình thường
=> khơng rối loạn đông máu
huyết tương


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
KẾT QUẢ CẬN
LÂM SÀNG

SINH
HÓA
MÁU

Xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình
thường

Đánh giá

Glucose

Ure
Creatinine

7.7
6.7
55

3,9-6,4 mmol/L
2,5-7,5 mmol/L
Nam: 62-120mol/L
Nữ: 53-100 mol/L

Tăng
Bình thường
Bình thường

Billirubin
Billirubin total
total
Billirubin
Billirubin direct
direct
LDH
LDH
Ferritin
Ferritin
AST
AST
ALT
ALT

Haptoglobin
Haptoglobin

11.6
11.6
3.1
3.1
682
682
20.54
20.54
29
29
10
10
2.6
2.6

3.4-18.8
3.4-18.8 mmol/L
mmol/L
0-3.4
0-3.4 mmol/L
mmol/L
135-440
135-440 U/L
U/L
14-323 ng/ml
14-323 ng/ml
<=37U/L

<=37U/L
<=40U/L
<=40U/L
3.0-20.0 umol/L
3.0-20.0 umol/L

Bình
Bình thường
thường
Bình
Bình thường
thường
Tăng
Tăng
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Giảm
Giảm

LDH
tăng
=>
Nghĩ
có
hiện
tượng

viêm
trên
BN.


=

2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
KẾT QUẢ CẬN
LÂM SÀNG

ION
ĐỒ

Xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình

Đánh giá

thường
Na

144

135-148 mmol/l

Bình thường

K

3.82

3.5-5.3 mmol/l

Bình thường

Ca

1.13

1.13-1.32 mmol/l

Bình thường

pH

7.49

7.35-7.54

Bình thường

Các giá trị trong giới hạn bình thường
=> khơng rối loạn nước điện giải.


2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN :
XUẤT HUYẾT
GIẢM TIỂU CẦU
MIỄN DỊCH


2. O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
S

ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ

Tiểu cầu truyền tĩnh
mạch

1 đơn vị/lần/ngày

•

Methylprednisolone

1g/ngày x 3 ngày ,truyền tĩnh mạch trong 1h


SSS

3. A- ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

Nguyên

nhân nguồn
gốc bệnh lý

Đánh giá sự
cần thiết của
việc điều trị

Đánh giá
điều trị hiện
thời/ điều trị
khuyến cáo