Nghiên cứu đặc điểm xuất huyết trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ nhũ nhi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết giảm tiểu cầu là một trong những bệnh rối loạn chảy máu
thường gặp nhất trong các bệnh máu và cơ quan tạo máu, đứng đầu trong các
bệnh rối loạn cầm máu.
Xuất huyết giảm tiểu cầu có thể là tiờn phỏt hoặc thứ phát. Xuất huyết
giảm tiểu cầu tiờn phỏt hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn hay
xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), là một bệnh đặc trưng bởi sự giảm
số lượng tiểu cầu do tiểu cầu bị phá hủy sớm ở ngoại vi vì tự kháng thể, đời
sống tiểu cầu ngắn, có kháng thể kháng tiểu cầu trong huyết tương, tăng mẫu
tiểu cầu trong tủy xương
Nếu xuất huyết giảm tiểu cầu là một triệu chứng của một bệnh nào đó
thì được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu thứ phát
Xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt cú hai thể cấp tính và mạn tính. Thể
cấp tính được xác định bằng thời gian giảm tiểu cầu dưới 6 thỏng, cũn thể
mạn tính là thời gian xuất huyết do giảm tiểu cầu kéo dài trên 6 tháng.
Xuất huyết giảm tiểu cầu là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi của trẻ song phổ biến nhất ở trẻ từ 2-5 tuổi. Xuất huyết
giảm tiểu cầu tiờn phỏt ở trẻ em thường có biểu hiện cấp tính, lành tính,
thuyên giảm hoàn toàn 80-90% sau 6 thỏng dự cú hay không điều trị [7,24].
Theo Sandler S.G (2008) Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc là 5/100000 trẻ mỗi
năm , phần lớn ITP ở trẻ em là cấp tính, thường nhẹ. Tỷ lệ xuất huyết nặng là
0.5-1% và một nửa số đó là tử vong. Hầu hết các ITP ở trẻ em là cấp tính và
bắt đầu sau một vài tuần sau các bệnh do virus đã phục hồi. ITP trẻ em được
ghi nhận là biến chứng sau nhiễm trùng EBV, CMV, thủy đậu, sởi, Rubella,
các virus viêm gan( A,B,C), sau nhiễm trùng dường hô hấp trên, viêm dạ dày
2
ruột. ITP thoáng qua được báo cáo có liên quan đến tiêm chủng virus giảm
độc tính, virus sống [26]
Theo nghiên cứu của Corri Black và cộng sự (2002), ITP trẻ em ở
Vương quốc Anh là 4/100000 trẻ/ năm và thường nhẹ mặc dù cũng có ca tử

vong xảy ra. ITP ở trẻ 13-24 tháng chiếm 0.9/10000 năm, tìm thấy sự gia tăng
nguy cơ gấp 6 lần ITP ở trẻ 13-24 tháng trong vòng 6 tuần sau tiêm phòng
MMR ( sởi, quai bị, Rubella) và 7/8 trường hợp xảy ra giữa tuần thứ 2 và tuần
thứ 4 sau khi tiêm phòng [13]
Theo nghiên cứu của Shahid Ahmed và cộng sự (2004) thì có đến 75%
ITP ở trẻ em thường xuất hiện sau một nhiễm trùng virus hoặc tiêm chủng ,
phần lớn là nhiễm trùng đường hô hấp trên. Huyết thanh chẩn đoán xác định
nhiều virus liên quan đến ITP ở trẻ em như là sởi, thủy đậu, quai bị, Rubella,
EBV, CMV [ 27]
Ở Việt Nam, tại Bệnh viện nhi Trung ương, xuất huyết giảm tiểu cầu
chiếm 12.8% trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu, đứng đầu trong các
bệnh về rối loạn cầm máu tại Bệnh viện nhi Trung ương [6]. Ở TPHCM, bệnh
chiếm tỷ lệ từ 33% đến 39% các bệnh huyết học điều trị nội trú mỗi năm tại
hai Bệnh viện Nhi đồng 1 và Bệnh viện Nhi đồng 2. Bệnh xảy ra quanh năm,
nhưng ở trẻ nhũ nhi thường gặp nhiều hơn vào thời điểm giao mùa giữa mưa
và khô và ở tháng 1-2 [4].
Bệnh có thể phân thành 2 nhóm khác biệt: ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn. Gần
đây, thực tế lâm sàng cho thấy xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ dưới một tuổi có
chiều hướng gia tăng, với mức độ xuất huyết thường nặng, khởi phát cấp tính
rầm rộ. Bệnh có liên quan đến vấn đề nhiễm trùng, chủng ngừa hoặc bệnh lý
bào thai . Trên 81% trẻ bị xuất huyết giảm tiểu cầu sau chích ngừa hay nhiễm
siêu vi. Loại chủng ngừa ghi nhận nhiều nhất là viêm gan siêu vi B, kế đến là
3
bại liệt, bạch hầu… Thời gian từ lúc chủng ngừa đến khi phát bệnh khoảng 19
ngày. Gần một nửa số trẻ nhũ nhi xuất huyết giảm tiểu cầu khởi phát sau khi
nhiễm siêu vi khoảng 6 ngày. Chiếm tỷ lệ cao trong nhóm này là do viêm hô
hấp trên [4].
Bệnh viện nhi Trung ương chưa có đề tài nghiên cứu nào về bệnh xuất
huyết giảm tiểu cầu ở trẻ nhũ nhi và liên quan của bệnh với tiền sử nhiễm
virus và tiêm chủng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài đặc điểm

xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ nhũ nhi với mục tiêu:
1. Nghiên cứu nguyên nhân đi kèm với xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch ở trẻ nhũ nhi
2. Nghiên cứu đặc điểm xuất huyết, diễn biến và đáp ứng với điều trị
của xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ nhũ nhi
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt đặc trưng bởi sự giảm số lượng tiểu
cầu ( <150G/l ) do tiểu cầu bị phá hủy sớm ở ngoại vi vì tự kháng thể, biểu
hiện lâm sàng là xuất huyết dưới da đa hình thái và xuất huyết nhiều vị trí (da,
niêm mạc, nội tạng ), đời sống tiểu cầu ngắn, có kháng thể kháng tiểu cầu
trong huyết tương, tăng mẫu tiểu cầu trong tủy xương
1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH
Năm 1735, xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt được mô tả đầu tiên bởi
Werlhof và còn được gọi là bệnh Werlhof mô tả ở một thiếu nữ với các triệu
chứng: ban xuất huyết, chảy máu cam, rong kinh tự phát và vài tuần sau tự khỏi
Năm 1880, L Brohn thông báo về sự thiếu hụt tiểu cầu trong máu ngoại
vi của những bệnh nhân mắc chứng bệnh như Werlhof mô tả. Từ đó khái
niệm mới của bệnh được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi
Năm 1916, Kasnelson đã mô tả trường hợp cắt lách thành công đầu tiên
trong điều trị XHGTC tại Prague
Năm 1950, đã có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế sinh lý miễn
dịch học của XHGTC tiờn phỏt
Năm 1951, Harrington chứng minh rằng sau khi truyền huyết tương của
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho những người tình nguyện thì thấy
người nhân bị giảm tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng nhưng chỉ thoáng
qua. Ông cũng là người đưa ra giả thuyết có cơ sở chứng minh XHGTCTP là
5

một bệnh tự miễn, gây nên do có kháng thể kháng tiểu cầu trong huyết tương
người bệnh [16]
Năm 1982, Van Leeuwen và cộng sự đã đưa ra những bằng chứng đầu
tiên về tự kháng thể trong xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính
Năm 1987, hai xét nghiệm mới ra đời đã có thể khảo sát được cả tự
kháng thể lien quan đến tiểu cầu và tự kháng thể tự do trong huyết tương.
Những điều này là những bằng chứng cơ bản cho sự hiểu biết nguyên nhân
của xuất huyết giảm tiểu cầu là do tự kháng thể tiểu cầu
Ngày nay những tiến bộ về miễn dịch học đã chứng minh cơ chế tự
miễn trong sinh bệnh học XHGTCTP. Có rất nhiều công trình nghiên cứu sâu
hơn về lĩnh vực miễn dịch và về cơ chế bệnh sinh [ 19,23,25]
Năm 1997, Callea-V và cộng sự nghiên cứu về miễn dịch tế bào ở
những trẻ XHGTCTP và cho thấy những thay đổi về miễn dịch tế bào ở bệnh
nhân XHGTCTP
1.3. DỊCH TỄ HỌC
1.3.1. Trên thế giới
Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là một trong những bệnh rối loạn chảy
máu thường gặp ở trẻ em với tần suất ước tính khoảng 46 trường hợp mới
mắc trên 100.000 trẻ em hàng năm [19].
Năm 1977, Lusher và Lyer nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và
điều trị 305 trẻ XHGTCTP đã đưa ra kết luận rằng XHGTCTP có thể gặp ở
mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở trẻ 2-9 tuổi, không có sự khác biệt về giới và
bệnh thường xảy ra vào mùa đụng xuõn [23]
Năm 1998, theo Paul Imbach 80-90% trẻ em bị XHGTCTP có giai
đoạn chảy máu thoáng qua, vài ngày hay vài tuần, thường hết trong vòng 6
6
tháng. Tỷ lệ mắc bệnh như nhau giữa hai giới nam và nữ. Tỷ lệ mắc bệnh cao
nhất từ 2-5 tuổi [25]
Theo YuWaye – Chu (2000) ở Mỹ, ITP là một trong những bệnh phổ
biến nhất trong các bệnh rối loạn cầm máu ở trẻ em với tỷ lệ lưu hành là 3-

8/100.000 trẻ mỗi năm. Bệnh thường phổ biến vào cuối mùa đông, mùa xuân
và tỷ lệ mắc của nam và nữ là như nhau [31]
Theo nghiên cứu của Corri Black và cộng sự (2002), ITP trẻ em ở
Vương quốc Anh là 4/100000 trẻ/ năm và thường nhẹ mặc dù cũng có ca tử
vong xảy ra. ITP ở trẻ 13-24 tháng chiếm 0.9/10000 năm và XHGTCTP ở trẻ
nhỏ có liên quan chặt chẽ với vắc xin kết hợp sởi-quai bị-Rubella (MMR)
trong vòng 6tuần sau khi tiêm [13]
Theo Sandler S.G (2008) ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc hàng năm của ITP là
5/100000 trẻ em, tỷ lệ xuất huyết nặng là 0.5-1% và một nửa số đó là tử vong [26]
Theo Jason Glauz (2009) tỷ lệ ITP ở trẻ em là 2-5/100000 trẻ/năm, tỷ lệ
chảy máu não là 0.2-1% [20]
Nhiều tác giả đã ghi nhận mối liên quan giữa XHGTCTP ở trẻ nhỏ với
tiêm chủng vắc xin và tình trạng nhiễm khuẩn trước đó mà phổ biến là nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên, ITP trẻ em được ghi nhận là biến chứng sau nhiễm
trùng EBV, CMV, thủy đậu, sởi, Rubella, các virus viêm gan( A,B,C), sau
nhiễm trùng dường hô hấp trên, viêm dạ dày ruột. ITP thoáng qua được báo
cáo có liên quan đến tiêm chủng virus giảm độc tính, virus sống [4,13,26,27]
Nghiên cứu của Buchanan GR và Kuhne T cho thấy tiền sử nhiễm
khuẩn gặp ở 60.2% ở trẻ 1-10 tuổi và 52% ở trẻ dưới 1 tuổi, 41.2% ở trẻ trên
10 tuổi […8]
7
1.3.2. Tại Việt Nam:
Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Công Khanh, bệnh có tỷ lệ lưu hành
khá lớn là 1/10000 trẻ/năm, chiếm 39.9% các bệnh rối loạn đông cầm máu
nhập viện nhi Trung ương ( 1981-1990 ) [6]. Còn theo tác giả Phi Nga, có tới
59.8% bệnh nhi XHGTCTP trong tổng số trẻ bị rối loạn đông cầm máu nhập
viện ( 1991-1998 )
Theo Nguyễn Công Khanh, tỷ lệ có tiền sử nhiễm khuẩn là từ 50-80%,
trong đó phổ biến nhất là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, ngoài ra tình trạng
nhiễm lạnh, nhiễm độc, thay đổi thời tiết cũng là yếu tố thuận lợi để bệnh phát

sinh [6]
Tại TPHCM, theo tác giả Trần Văn Bình tại trung tâm huyết học và
truyền máu nghiên cứu trên 302 bệnh nhân XHGTCTP từ 1990-1994 cho thấy
số trẻ em mắc bệnh chiếm 41.8%, lứa tuổi 1-10 tuổi mắc bệnh cao nhất, tuổi
trung binh là 3 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1.06 [3]
Năm 2003, theo tác giả Lê Thị Ngọc Dung, tỷ lệ XHGTCTP ở trẻ nhũ
nhi là 34% so với tất cả trường hợp XHGTC nhập khoa, tỷ lệ nam/nữ là 1.53
Bệnh xảy ra quanh năm nhưng hay gặp nhất là cuối đông và đầu xuân [4]
Yếu tố mùa, yếu tố nhiễm khuẩn và yếu tố tuổi có mối liên quan đến
bệnh XHGTCTP
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Các quan điểm về cơ chế bệnh sinh trước kia cho rằng XHGTCTP có
tính chất di truyền và gia đình. Ngày nay những tiến bộ về miễn dịch huyết
học đó giỳp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế tự miễn trong sinh bệnh học của
XHGTCTP. Người ta đã tìm thấy trong huyết tương người bệnh có tự kháng
thể đặc hiệu kháng tiểu cầu. Như vậy có thể nói bệnh XHGTCTP là bệnh do
8
sản xuất tự kháng thể đặc hiệu gắn kết với các tiểu cầu và sau đó tiểu cầu bị
loại ra khỏi máu bởi hệ thống lưới nội mô mà chủ yếu là tại lách
1.4.1. Vai trò của tự kháng thể kháng tiểu cầu
Năm 1951, Harringtin chứng minh rằng sau khi truyền huyết tương của
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho những người tình nguyện thì thấy
người nhân bị giảm tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng nhưng chỉ thoáng
qua. Ông cũng là người đưa ra giả thuyết có cơ sở chứng minh XHGTCTP là
một bệnh tự miễn, gây nên do có kháng thể kháng tiểu cầu trong huyết tương
người bệnh
Sau này nhiều tác giả cũng đã chứng minh được sự có mặt của kháng
thể kháng tiểu cầu trong XHGTCTP
Các tự kháng thể chống glycoprotein tiểu cầu là do một dòng lympho
bào B phát triển bất thường sinh ra. Trong máu và lách của bệnh nhân

XHGTCTP người ta tìm thấy sự gia tăng tế bào B CD5+ là những tế bào có
khả năng sản xuất ra tự kháng thể kháng tiểu cầu
1.4.2. Vai trò của lách
Năm 1916, Kasnelson đã mô tả trường hợp cắt lách thành công đầu tiên
trong điều trị XHGTCTP
Một nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra vai trò quan trọng của lách trong
bệnh XHGTCTP
Người ta đó xỏc định lách sản sinh ra một lượng lớn kháng thể IgG đặc
hiệu với tiểu cầu. Các kháng thể IgG này gắn trên bề mặt tiểu cầu, tiểu cầu có
gắn kháng thể IgG ( PAIgG ) bị thực bào ở lỏch. Cỏc kháng thể kháng tiểu
cầu đặc hiệu với kháng nguyên tiểu cầu thuộc loại glycoprotein (GP) IIb/III,
GPIb/Ĩ, GPV. Lách vừa là nơi sản sinh một lướng lớn kháng thể vừa là nơi
9
thực bào tiểu cầu có gắn kháng thể. Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu
quả đối với XHGTCTP. Tuy nhiên tiểu cầu còn bị phá hủy ở một số nơi khác
của hệ thống liờn vừng nội mô, do đó sau cắt lách đời sống tiểu cầu vẫn ngắn
và một số trường hợp không có kết quả
1.5. LÂM SÀNG
Đặc điểm xuất huyết của bệnh XHGTCTP tùy thuộc vào mức độ giảm
tiểu cầu. Giảm tiểu cầu được định nghĩa khi số lượng tiểu cầu < 150G/l, tuy
vậy triệu chứng xuất huyết chỉ xuất hiện khi số lượng tiểu cầu <100G/l. Triệu
chứng chảy máu đầu tiên phổ biến nhất thường là mảng bầm tím dưới da hoặc
chấm nốt xuất huyết ngoài da. Xuất huyết thường đa hình thái như chấm, nốt,
mảng bầm tím. Tính chất xuất huyết thường tự nhiên hay sau một sang chấn
nhỏ như tiêm truyền. Chảy máu niêm mạc, đỏi mỏu, chảy máu đường sinh
dục, xuất huyết nóo… thường xảy ra khi số lượng tiểu cầu < 10G/l
Bệnh XHGTCTP có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, song phổ biến nhất ở trẻ
2-8 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới gần tương đương. Có thể gặp có tiền sử
nhiễm virus 2-4 tuần trước khi có biểu hiện bệnh ( 30-50%)
Biểu hiện lâm sàng chính của XHGTCTP là xuất huyết, với các đặc

điểm sau:
- Xuất huyết dưới da đa hình thái với hình thái chấm xuất huyết, nốt
xuất huyết và mảng bầm tím với các lứa tuổi khác nhau. Xuất huyết thường
thấy ở mặt trước chi dưới hoặc ở da phủ trên mặt xương như da phủ xương
sườn, xương vai,cẳng chõn, vựng xương mu hoặc ở thân mình
- Xuất huyết niêm mạc có thể thấy chấm xuất huyết dưới màng tiếp
hợp, vòm khẩu cái, chảy máu mũi, niêm mạch lợi, đường tiêu hóa. Nụn mỏu
và đại tiện phân đen không phổ biến. Với trẻ gái có thể biểu hiện đa kinh,
rong kinh
10
- Xuất huyết ở các nội tạng có thể ở:
+ Hệ thống thần kinh trung ương, là một biến chứng nặng, trước đó
bệnh nhân thường đau đầu, hoa mắt, chóng mặt rồi chảy máu cấp nội sọ
+ Xuất huyết võng mạc
+ Xuất huyết tiêu hóa
+ Chảy máu ở tai giữa, ít phổ biến, dẫn đến khó nghe
+ Tụ máu ở cơ sâu và chảy máu khớp, tuy ít gặp, thường là đặc điểm
xuất huyết do rối loạn các yếu tố đụng mỏu, song có thể xảy ra sau khi tiêm
bắp, chấn thương
Trong đó xuất huyết nội tạng là một trong những biến chứng nặng nề
nhất của XHGTCTP. Xuất huyết nội sọ xảy ra khoảng 0.5-1% ở trẻ em
XHGTCTP nằm viện và tử vong khoảng 1/3
- Có thể có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ xuất
huyết. Có trường hợp thiếu máu rất nặng do xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc
chảy máu âm đạo kéo dài.
- Gan, lách, hạch thường không to, lách to gặp <10% trường hợp. Nếu
lách to nhiều cần phân biệt với các bệnh khỏc cú lỏch to khác như lơxemi,
cường lách, nhiễm khuẩn.
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1.6.1. Công thức máu ngoại biên, huyết đồ

- Số lượng tiểu cầu giảm: Số lượng tiểu cầu được định nghĩa là giảm
khi tiểu cầu < 150G/l. Những triệu chứng xuất huyết nặng như chảy máu
niêm mạc, đỏi mỏu, chảy máu sinh dục, xuất huyết nóo…. Thường xảy ra khi
số lượng tiểu cầu < 20G/l đặc biệt là với SLTC < 10G/l
11
- Thể tích trung bình tiểu cầu ( MPV ) tăng, bình thường MPV là
8.9±1.5àm
3
, tiểu cầu bất thường về hình thái và kích thước
- Độ tập trung tiểu cầu bình thường hoặc giảm
- Đời sống tiểu cầu ngắn rõ rệt. Đánh ấu tiểu cầu bằng Cr
51
thấy đời
sống tiểu cầu dưới 3 ngày, có khi đời sống tiểu cầu giảm còn 1-4 giờ trong khi
đời sống tiểu cầu bình thường từ 5-7 ngày
- Số lượng bạch cầu cũng như công thức bạch cầu bình thường. Đôi
khi có thể tăng bạch cầu ưa axit
- Hồng cầu, huyết sắc tố giảm tỷ lệ thuận với tình trạng xuất huyết
1.6.2. Tủy đồ
- Xét nghiệm tủy đồ không phải là một xét nghiệm bắt buộc đối với
những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng điển hình của bệnh
XHGTCTP. Một nghiên cứu trên 127 trẻ đã được chẩn đoán lâm sàng là
XHGTCTP và được làm xét nghiệm tủy đồ người ta tìm thấy 5 trong số các
bệnh nhân này ( 4%) tủy đồ có những tế bào bất thường không tương thích
với chẩn đoán là XHGTCTP. So vậy tất cả các bệnh nhân XHGTCTP có biểu
hiện lâm sàng bất thường cần phải được thăm khám kỹ càng. Điều quan trọng
nữa là xột nghiờm tủy đồ cần được chỉ định cho những bệnh nhân đã được
chẩn đoán XHGTCTP mà thất bại trong điều trị sau 3-6 tháng
- Xét nghiệm tủy đồ trong bệnh XHGTCTP cho thấy cỏc dũng tế bào
tủy bình thường.

Mẫu tiểu cầu tăng với nhiều mẫu tiểu cầu chưa trưởng thành, thường là
ở các giai đoạn MTC chưa sinh tiểu cầu. Nhiều mẫu tiểu cầu ưa base, ít mẫu
tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu. Hình thái mẫu tiểu cầu bình thường
12
Số lượng và hình thái dòng hồng cầu và bạch cầu bỡnh thường.Dũng
hồng cầu có thể tăng sinh khi mất máu nhiều. Có thể gặp 25% trường hợp có
tăng bách cầu ái toan
1.6.3. Xét nghiệm đụng mỏu
- Thời gian chảy máu kéo dài, thời gian đụng mỏu bình thường
- Xét nghiệm đụng mỏu toàn bộ: Thời gian Prothrombin ( PT ), Thời
gian hoạt hóa thromboplastin một phần (APTT), fibrinogen đều bình thường
Nghiệm pháp tiêu thụ prothrombin kém
Co cục mỏu: kộm hoặc không co
Một số trường hợp cần thiết có thể làm xột nghiờm thăm dò đánh giá
chức năng tiểu cầu như độ ngưng tập tiểu cầu, độ dính tiểu cầu
1.6.4. Một số xét nghiệm có thể loại trừ xuất huyết giảm tiểu cầu thứ phát
- Tủy đồ
- Nghiệm pháp Coombs
- Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA, C3, C4, CD50
- Chức năng gan , thận
- Virus EBV,CMV,HIV, parvovirus
1.6.5. Kháng thể kháng tiểu cầu
1.7. CHẨN ĐOÁN VÀ TIẾN TRIỂN
1.7.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán XHGTCTP là một chẩn đoán loại trừ trong đó chủ yếu dựa
vào các triệu chứng xuất huyết cổ điển và số lượng tiểu cầu ngoại biên giảm
13
* Về lâm sàng:
Triệu chứng xuất huyết đa hình thái. Thường không có triệu chứng thực
thể nào khác, không có gan, lách, hạch to. Có thể có thiếu máu nhưng tỷ lệ

thuận với tình trạng mất máu
* Về cận lâm sàng:
- Chỉ có tiểu cầu ngoại biên giảm mà không có biểu hiện bất thường về
hồng cầu và bạch cầu.
- Tủy đồ ( nếu có ): mẫu tiểu cầu bình thường hoắc tăng về số lượng.
Dòng hồng cầu và dòng bạch cầu bình thường
Cần loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu thứ phát như: cường lách,
thiếu máu tan máu do bệnh mao mạch, giảm tiểu cầu do nguyên nhân tại
thuốc, do các bệnh nhiễm trùng, bệnh hệ thống, nhiễm virus EBV, parvovirus,
HIV, suy tủy, bệnh bạch cầu cấp…
Cần chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu tiờn phỏt và thứ phát, cấp tính
và mạn tính, bệnh do chất lượng tiểu cầu ( các rối loạn chức năng tiểu cầu di
truyền: bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann, hội chứng Bernard- Soulier,
bệnh Von-Willebrand). Các bệnh do rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải
1.7.2. Tiến triển
XHGTCTP ở trẻ em thường là diễn biến cấp tính, thuyên giảm hoàn
toàn từ 80-90% trong vòng 6 tháng đầu. Thời gian tiểu cầu trở về bình thường
khoảng từ 2-8 tuần, 50% số lượng bệnh nhõn hồi phục một cách tự phát, số
lượng tiểu cầu trở về bình thường trong vòng 4 tuần. Những bệnh nhân xuất
huyết giảm tiểu cầu tồn tại dai dẳng 3-6 tháng cần phải được làm thêm xét
nghiệm thăm dò cận lâm sàng khác để loại trừ các bệnh khỏc. Cú khoảng 10-
14
20% số bệnh nhân trở thành mạn tính. Một số yếu tố nguy cơ trở thành mạn
tính như trẻ gái, tuổi >7 tuổi, có tiền sử nhiễm khuẩn trước đú….
1.8. ĐIỀU TRỊ
Vấn đề điều trị XHGTCTP ở trẻ em là một vấn đề còn được tranh luận
rất nhiều. Có nhiều quan điểm điều trị khác nhau của các tác giả được đưa ra.
Một số tác giả khuyến cáo cần phải điều trị sớm cho trẻ XHGTCTP, một số
các tác giả lại đưa ra khuyến cáo chỉ điều trị khi SLTC < 20G/l hoặc khi cú
cỏc dấu hiệu lâm sàng nặng nề như chảy máu niêm mạc, chảy máu tiêu hóa,

chảy máu sinh dục hoặc có nguy cơ xuất huyết não.
Có rất nhiều thuốc và biện pháp điều trị được lựa chọn để điều trị
XHGTCTP. Tuy nhiên thuốc thường được lựa chọn để điều trị ban đầu trong
XHGTCTP là corticosteroid và gamma globulin truyền tĩnh mạch. Ngoài ra
còn một số biện pháp điều trị khác được áp dụng trên thế giới như: sử dụng
anti-D, dexamethason, rituxiamb, cắt lách, truyền khối tiểu cầu….Bờn cạnh
đó cần lưu ý các biện pháp điều trị hỗ trợ như: hạn chế hoạt động của trẻ,
tránh sử dụng các thuốc có hoạt tính kháng tiểu cầu như aspirin, các kháng
viêm nonsteroid khỏc, cỏc chất có hoạt tính khỏng đụng
1.8.1. Liệu pháp Corticosteroid
Hàng thập kỷ nay corticosteroid được coi như thuốc lựa chọn đầu tiên
trong điều trị XHGTCTP.
Cơ chế :
• Ức chế thực bào các tiểu cầu có gắn kháng thể ở lách, làm kéo dài đời
sống tiểu cầu
• Cải thiện sức bền mao mạch làm cải thiện cơ cấu tiểu cầu
• Ức chế sinh kháng thể tiểu cầu
15
Liều lượng và thời gian:
• Prednisolon 2mg/kg, 10-20 ngày,sau đó giảm liều trong 1-2 tuần và
ngừng thuốc, thường thì sau vài tuần tiểu cầu tăng nhanh, nhất là với
thể cấp tính
• Nếu không có đáp ứng, hoặc sau khi có đáp ứng tiểu cầu lại giảm trở lại
khi ngừng thuốc, có thể cho lại một đợt prednisolon trong 4 tuần lễ, sau
khi đã ngừng thuốc 1 tháng
• Trường hợp nặng dùng Methylprednisolon ( Solu-medrol)
500mg/m
2
/ngày, trong 5 ngày, gây đáp ứng nhanh hơn steroid thông
thường

• Thông thường, ít sử dụng steroid kéo dài đối với xuất huyết giảm tiểu
cầu tự phát. Dùng steroid liều cao hay kéo dài có thể làm tiểu cầu giảm
kéo dài và ức chế sinh tiểu cầu
1.8.2. Liệu pháp gamma globulin truyền tĩnh mạch
Năm 1981, Imbach và cộng sự đã chứng minh rằng truyền IVIG tĩnh mạch
có thể làm tang SLTC ở những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.
Năm 1994, Blanchette và cộng sự đã chỉ ra rằng truyền IVIG tĩnh mạch
có hiệu qur làm tăng SLTC ở hơn 80% bệnh nhi và có hiệu quả nhanh hơn
steroid hoặc không điều trị gì. Liệu pháp này được khuyến cáo dùng trong
điều trị cấp cứu cho những bệnh nhân bệnh nặng không thuyên giảm hoặc
không đáp ứng với steroid hoặc những bệnh nhân có xuất huyết nặng nề. Nó
cũng rất có giá trị trong điều trị cấp cho những bệnh nhân cần thiết phải phẫu
thuật hoặc nhổ răng nhưng không nên áp dụng cho những bệnh nhân mà chỉ
có triệu chứng xuất huyết đơn thuần
16
Cơ chế:
• Làm nghẽn thụ thể Fc hệ thống liờn vừng-nội mụ
• Giảm sinh tự kháng thể
• Bảo vệ tiểu cầu và /hay mẫu tiểu cầu với kháng thể tiểu cầu
• Thanh thải nhiễm virus kéo dài do truyền kháng thể đặc hiệu
Chỉ định:
• Giảm tiểu miễn dịch ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tuổi, điều trị steroid không
đáp ứng
• Điều trị xen kẽ với điều trị corticosteroid
• Điều trị cấp cứu cho những bệnh nhân bệnh nặng, những bệnh nhân có
xuất huyết nặng nề
• Nó cũng rất có giá trị trong điều trị cấp cho những bệnh nhân cần thiết
phải phẫu thuật hoặc nhổ răng
Liều lượng và thời gian:
• Với xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát cấp tính: liều toàn bộ 2g/kg cho

như sau:
0.4g/kg/ngày, trong 5 ngày, hay 1g/kg/ngày, trong 2 ngày
Với trẻ dưới 2 tuổi nờn dựng phương pháp trong 5 ngày tốt hơn
• Với xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát mạn tính:
Khởi đầu IVIG liều 1g/kg/ngày trong 2 ngày, sau đó cho liều theo chu
kỳ 0.4 - 1g/kg, phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân, duy trì tiểu cầu ở giới
hạn an toàn ( > 30G/l )
17
• Xen kẽ dùng corticosteroid kết hợp với IVIG.
Đáp ứng với IVIG:
80% có đáp ứng ban đầu với IVIG. So với điều trị steroid đáp ứng với
điều trị IVIG nhanh hơn, xuất huyết giảm nhanh, tiểu cầu tăng nhanh
Độc tính của IVIG:
• Đau đầu sau tiêm IVIG, xảy ra ở 20% bệnh nhân, thường thoáng
qua, nhưng có thể nặng. Trường hợp đau đầu nhiều có thể cho
dexamethason 0.15-0.3mg/kg cơ thể, tiêm tĩnh mạch
• Sốt và rét run: gặp 1-3% bệnh nhân, có thể cho acetaminophen
10-15mg/kg, 4 giờ/lần nếu cần, và diphenhydramin 1mg/kg. 6-8
giờ/lần nếu cần, để giảm nguy cơ và giảm nhẹ tình trạng bệnh
• Phản vệ xảy ra ở bệnh nhân thiếu IgA, vỡ đó cú kháng thể IgA
tác động với lượng nhỏ IgA có trong sản phaamr gamma globulin
• Thiếu máu tan máu Coombs dương tính vỡ cú kháng thể nhóm
máu ( aanti-A, anti- B, anti- D) có trong IVIG
• Nguy cơ viêm gan C ( HCV )
1.8.4. Điều trị phối hợp steroid và gamma globulin tĩnh mạch
Chỉ định khi:
○ Chảy máu nhiều ở niêm mạc
○ Xuất huyết nhiều nơi
○ Có triệu chứng chảy máu trong, nhất là chảy máu nội sọ
○ Làm tăng nhanh tiểu cầu trên 30G/l hay để chuẩn bị phẫu thuật

○ Trường hợp cấp cứu có thể phối hợp bằng Solu-medrol 500mg/m
2
da
18
1.8.5. Điều trị bằng Anti- RhD
Cơ chế:
Truyền tĩnh mạch anti-RhD cho người có hồng cầu RhD dương sẽ gây
ra một tình trạng tan máu thoáng qua. Cùng với tác động thanh thải miễn dịch
với hồng cầu có gắn kháng thể, anti-D còn làm kéo dài đời sống tiểu cầu ở
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát. Cơ chế tác động hữu hiệu của
anti-D tĩnh mạch trong giảm tiểu cầu tự phát là làm nghẽn thụ thể Fc của tế
bào liờn vừng – nội mô, 80-85% bệnh nhân nhận anti-D liều 50àg/kg, tiểu cầu
tăng thêm 20G/l trong vòng 2 ngày. Dùng anti-D sau 48 giờ tiểu cầu mới
tăng, nen điều trị anti-D không thích hợp với điều trị cấp cứu. Những bệnh
nhân chưa cắt lách đáp ứng tốt hơn với anti-RhD tiêm tĩnh mạch so với bệnh
nhân đã cắt lách. Bussel và cộng sự cho rằng anti-D làm nghẽn thụ thể Fc của
tế bào liờn vừng nội mô ở ngoài lách kém hơn, vì anti-RhD cố định bổ thể
không đủ
Liều lương:
Điều trị anti-RhD chỉ có hiệu quả với người RhD dương tính
Liều anti-RhD tiêm tĩnh mạch ban đầu là 50àg/kg cơ thể, tiêm trong 3-5
phút.
Nên kiểm tra số lượng tiểu cầu và hemoglobin sau khi tiêm một tuần lễ,
không nên kiểm tra sớm trước 3-4 ngày. Nếu tiểu cầu tăng, rồi lại giảm xuống
30G/l, có thể cho điều trị lại. Nếu hemoglobin chỉ giảm hơn trước khi tiêm
1g/dl hay ít hơn, có thể tăng liều tới 70-80àg/kg
Tiêm nhắc lại anti-RhD cách quãng 3-8 tuần, để duy trì tiểu cầu trên 30G/l
Tác dụng phụ của anti-D:
○ Sốt
19

○ Rét run
○ Đau đầu
○ Hạ hemoglobin và hematocrit do tan máu liên quan với anti-D,
Coombs dương tính, thường là tan máu ngoài mạch
○ Phản ứng quá mẫn, phản ứng phản vệ cấp có thể có nhưng hiếm
○ Nguy cơ lây truyền nhiễm virus rất hiếm xảy ra
1.8.6. Điều trị bằng Vinca alkaloid
• Vincristin 0.02mg/kg ( tối đa 2mg ) tĩnh mạch, tuần 1 lần x 4 tuần
• Vinblastin 0.1mg/kg ( tối đa 10mg ), tĩnh mạch, tuần 1 lần x 4 tuần
Với bệnh nhân có đáp ứng với Vincristin và Vinblastin, tiểu cầu tăng
nhanh, trở về giới hạn bình thường. Để duy trì số lượng tiểu cầu ở giới hạn an
toàn, cần tiêm nhắc lại sau 2-3 tuần lễ. Nếu sau 4 tuần điều trị không có đáp
ứng nên ngừng điều trị, dùng biện pháp khác
• Danazol: là một androgen
Liều dùng: 300-400mg/m
2
/ngày, uống trong 2-3 tháng
Tác dụng phụ: trứng cá, rậm lông, tăng cân, độc với gan
Có thể phối hợp với Vinblastin có kết quả
• Azathioprin
Cơ chế: Ức chế miễn dịch đối với một số bệnh tự miễn như
XHGTCTP
Liều lượng: 1-5mg/kg/ngày, có thể phải điều trị 3-6 tháng để có đáp
ứng tối đa
20
Tác dụng phụ: giảm bạch cầu trung tính nhẹ, ít có nguy cơ bị bệnh ác
tính thứ phát so với cyclophosphamid
• Cyclophosphamid
Cơ chế tương tự như Azathioprin
Liều lượng: 1-2mg/kg/ngày, uống, thường sau 2-10 tuần lễ có đáp ứng

tăng tiểu cầu
Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, rụng tóc, độc với gan, viêm bàng
quang chảy máu, lơxemi cấp ( biến chứng chậm )
• Cyclosporine
Cyclosporin A ( CSA ) làm ức chế miễn dịch tế bào, được sử dụng để
điều trị XHGTCTP thể kháng thuốc
Liều lượng: 5mg/kg/ngày, kéo dài vài tháng, sau 2-4 tuần có đáp ứng
tăng tiểu cầu
Tác dụng phụ: giảm magie máu, cao huyết áp, nhiễm độc gan, thận, độc
tính chậm gây ác tính hóa thứ pháp
• α- Interferon được sử dụng để điều trị XHGTCTP thể kháng thuốc có
hiệu quả
Cơ chế tác dụng còn chưa biết rõ, trong ống nghiệm Interferon ức chế
tế bào B, ức chế globulin miễn dịch
Liều lượng: 2-3x10
6
đơn vị/m
2
, tiờm cách ngày, 12 liều, có đáp ứng vào
ngày 8-21
Tác dụng phụ: Đỏ tại chỗ tiêm, đau đầu, hội chứng giống cúm (sốt,
đau mình mẩy), độc với gan, ức chế tủy
21
1.8.7. Truyền tiểu cầu
Chỉ định: Trong XHGTCTP có nguy cơ cao, có triệu chứng thần kinh
nghi chảy máu nội sọ. Truyền tiểu cầu có hiệu quả tăng số lượng tiểu cầu,
cầm máu tạm thời
Liều lượng truyền: 2-4 đơn vị/m
2
/6-8 giờ/lần hay truyền liên tục 0.5-1

đơn vị / m
2
/giờ
1.8.8. Phẫu thuật cắt lách
Chỉ định:
• XHGTCTP thể nặng có nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, không
đáp ứng với điều trị bằng thuốc
• Thể mạn tính, có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng, tiểu cầu luôn dưới
<30G/l, không đáp ứng với điều trị thuốc trong vài năm
• Với bệnh nhân hoạt động dễ có chấn thương, có thể chỉ định cắt lách để
dự phòng
• Vì nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách cao, cho nên cần có chie
định thận trọng. Ít khi có chỉ định cắt lách trước 2 năm sau khi có chẩn
đoán, bởi vì xuất huyết giảm tiểu cầu có thể lui bệnh tự nhiên sau 4-5
năm, dễ kiểm soát bằng điều trị nội khoa
Nguy cơ sau cắt lách:
- Nguy cơ chính sau cắt lách là nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết do
Streptococus pneumonie, Haemophilus influenza, Neisseria meningitides
- Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lỏch nờn cho tiêm
chủng vắc xin phòng phế cầu, hemophilus influenza, tốt nhất 2 tuần
trước khi cắt lách.
22
- Với bệnh nhân đáp ứng ít với tiêm chủng vắc xin, có thể dự phòng bằng
kháng sinh đồng thời hướng dẫn gia đình chăm sóc sau khi phẫu thuật
cắt lách. Dự phòng và phát hiện sớm nhiễm khuẩn
Chuẩn bị trước phẫu thuật cắt lách:
- Cho Corticosteroid ngày trước, trong và vài ngày sau cắt lách để dự
phòng có tình trạng ức chế thượng thận sau cắt lách.
- Với bệnh nhân đang có chảy máu nên truyền máu toàn phần và tiểu
cầu, cúng như cho methylprednisolon 500mg/m

2
/ngày, tĩnh mạch ngay
trước khi phẫu thuật
Tiên lượng:
- Khoảng 50% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và kéo dài sau cắt lách. Sau
cắt lách tiểu cầu tăng tức khắc, có thể trên 800G/l, trong 1-2 tuần đầu,
sau đó tăng bằng số lượng bình thường. Hiện tượng tăng tiểu cầu này
thường khụng gõy tăng nguy cơ huyết khối nên không cần điều trị
- Nếu tiểu cầu sau cắt lách đạt mức 500G/l là có khả năng lui bệnh dài
- Nếu sau cắt lách tiểu cầu giảm trở lại có thể do lách phụ hoặc do thực
bào ở hệ thống liờn vừng –nội mô ngoài lách
1.8.9. Nút động mạch lỏch bỏn phần:
- Phương pháp này hiện nay được áp dụng ở một số nước trên thế giới
như một phương pháp điều trị thay thế mổ cắt lách. Ở Việt Nam phương pháp
này cũng đã bước đầu được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị XHGTC.
Đây là một phường pháp điều trị nội mạch với xâm nhập tối thiểu, kỹ thuật
tiến hành tương đối đơn giản.
23
- Chỉ định của phương pháp này trong bệnh XHGTC tương tự như với
chỉ định cắt lách ở bệnh nhân XHGTC nhưng cú thờ chỉ định rộng rãi ở
những trẻ < 5 tuổi.
- Ưu điểm của phương pháp này là bệnh nhân tránh được một cuộc mổ,
không mất máu, ít biến chứng trong và sau can thiệp, chi phí và thì gian năm
viện giảm
1.8.10. Gạn huyết tương
Điều trị bằng phương pháp gạn huyết tương ( plasmapheresis ) được
chỉ định đối với xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát có nguy cơ chảy máu đe dọa
tính mạng, mặc dầu đã được điều trị nội khoa và cắt lách. Mục đích của
phương pháp gạn huyết tương để loại bỏ nhanh kháng thể kháng tiểu cầu khỏi
tuần hoàn

1.8.11. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát có chảy máu đe dọa tính
mạng
- Truyền tiểu cầu
- Solumedrol 500mg/m
2
, tĩnh mạch /ngày, chia làm 3 liều
- Gamma globulin tĩnh mạch 2g/kg
- Cắt lách cấp cứu
- Có thể phối hợp nhiều biện pháp trên tùy theo mức độ nặng và đáp ứng
với điều trị
- Vincristin 2mg/
2
tĩnh mạch và gạn huyết tương với thể không đáp ứng
với các biện pháp
24
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện nhi
Trung ương trong thời gian từ tháng 1 /2011 đến tháng 6/2011
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân từ 2 tháng – 12 tháng được chẩn đoán XHGTCTP
vào điều trị tại khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện nhi Trung ương trong
khoảng thời gian từ 1/2011 – 6/2011, có đủ các tiêu chuẩn sau được lựa chọn
vào nghiên cứu:
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Tuổi: các bệnh nhân từ 2 tháng - 12 tháng
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Có biểu hiện xuất huyết ở da và niêm mạc

+ Triệu chứng thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Công thức máu, huyết đồ:
SLTC giảm <100G/l ( 2 lần đếm ).
SLHC, Hb bình thường hoặc giảm ( phụ thuộc vào mức độ mất
mỏu trờn lâm sàng )
25
SLBC và công thức bạch cầu bình thường
+ Tủy đồ ( nếu có ):
- MTC bình thường hoặc tăng nhưng chủ yếu là MTC chưa sinh tiểu
cầu và MTC ưa kiềm còn MTC có hạt đang sinh tiểu cầu giảm
- Dòng HC và BC hạt số lượng và trưởng thành bình thường
* Tiờu chuẩn loại bệnh nhân:
Loại khỏi đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu
cầu có nguyên nhõn như nguyên nhõn do tủy xương, nhiễm trùng nặng, HIV,
Hội chứng Kasabach Merrit,…
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiờn cứu:
Nghiên cứu mô tả, theo dừi dọc
Cỡ mẫu : lấy trọn
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo phương pháp tiến cứu. Mỗi bệnh nhân có một hồ
sơ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
- Tỷ lệ mắc bệnh
- Tuổi, nhóm tuổi: < 6 tháng; 6-12 tháng
- Giới
- Địa phương
- Tháng mắc bệnh trong năm