Nghiên cứu một số đặc điểm vi sinh, căn nguyên và kết quả điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân hôn mê có đặt sonde bàng quang tại bệnh viện 19 8

NGHIEN COU MOT SO DAC DIEM VI SINH, CAN NGUYEN VA KET QUA DIEU TRI

NHIEM KHUAN TIET NIEU TREN BENH NHAN HON ME CO DAT SONDE BANG QUANG
BUI BUC TIEN, TRAN MINH DAO
Bénh vién 19-8

TOM TAT:

Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn tiết niệu ở 42

bệnh

nhân

bị hôn

mê

do bệnh

ngoại khoa

sond dẫn lưu bàng quang tại Bệnh
Cơng an) rút ra nhận xét:

viện

có đặt

19-8 (Bộ

- 24,8% số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
Các loại vi khuẩn thường gặp là: E.coli (41,67%),

Klebsiella
(25%),
Enterobacter
(16.7%),
aeruginosa (8,3%), Staphylococcus (8,3%).

P.

- Vị khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu đa số đã

kháng với
Gentamycin,
các kháng
dương như

những kháng sinh thường dùng như
Lincomycin, Cloramphenicol. Tuy nhiên,
sinh còn nhạy cẩm với vi khuẩn Gram
Vancomycin, Cyprobay; nhạy cắm với vi

khuẩn Gram âm như Amicacin, Peflacin.
TỪ khóa: nhiễm khuẩn tiết niệu, sond dẫn lưu
bàng quang

ĐẶT VẤN ĐỀ.

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một vấn đề đang

được các nhà ngoại khoa, đặc biệt là các nhà niệu
học quan tâm. NKTN nếu không được phát hiện sớm

và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến chứng
nề cho người bệnh như: suy giảm chức năng
nhiễm khuẩn huyết thứ phát ... Theo Jonhson
CS (1990), Đonal Leigh (1997), tỷ lệ tứ vong ở

nặng
thận,
JB và
những

bệnh nhân này từ 13-30% và tỷ lệ NKTN tăng lên rất
nhanh cùng với thời gian lưu sonde. Nếu đặt ống

sonde trên một tháng, tỷ lệ NKTN xấp xỈ 100%. Một

đặc điểm cần chú ý là 70-90% các NKTN bệnh viện
khơng có triệu chứng lâm sàng rầm rộ (Nguyễn Duy

Cương, 1996), do đặc điểm lâm sàng của NKTN và
khó phát hiện ở bệnh nhân hơn mê.Vì vậy, việc theo

dõi xác định căn nguyên NKTN bệnh viện bằng xét
nghiệm nước tiểu một cách hệ thống là cần thiết. Xuất
phát từ yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên

cứu này nhằm mục đích :

- Xác định nguyên nhân, tỉ lệ nhiễm khuẩn, tính
kháng thuốc của vi khuẩn gây NKTN và kết quả điều
trị NKTN

quang.

bệnh

nhân

hơn

mê

có đặt sonde

bàng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
4 Đổi tượng nghiên cứu:
1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :

42 bệnh nhân (BN) hôn mê do các bệnh lý ngoại

khoa, điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện 19-

8 (Bộ Cơng an), có đặt sonde bàng quang.

- Nằm viện > 3 ngày (để có đủ thời gian theo dõi,

xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn (VK) và theo dõi kết
quả điều trị kháng sinh nếu bệnh nhân có NKTN).
- Xét nghiệm ni cấy VK lần đầu ngay sau khi

đặt sonde bàng quang âm tính.

50

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nằm viện < 3 ngày (vì khơng đủ thời gian xét
nghiệm, theo dõi điều trị kháng sinh nếu có NKTN).
- Kết quả xét nghiệm VK lần đầu > 105ml.
- Những BN nghỉ ngờ bị NKTN, xét nghiệm VK lần
đầu 10”-10ml và có các triệu chứng lâm sàng của
NKTN.
Những BN trong diện nghiên
thành 2 nhóm :
~ Nhóm 1: 12 BN có NKTN
- Nhóm 2: 30 BN khơng bị NKTN
2. Phương pháp nghiên cứu:

cứu

được

chia

2.1. Đặt ống sonde bàng quang:

+ Găng vơ khuẩn

« Cền lode hữu cơ ( Betadine). + Ống sonde Foley dùng một lần cỡ 16-18.

* Túi đựng nước tiểu vơ khuẩn, có van tháo nước

tiểu ở đáy
* Kẹp Kocher, bông, gạc vô trùng.
+ Bom tiêm 10-20ml.

+ Ống đựng bệnh phẩm do khoa Vĩ sinh cung cấp.
. Các

dụng

cụ phịng

thí nghiệm

khác như kính

hiển vi, lam kính, lammen sạch, đèn cồn, tủ sấy, tủ
ấm... và các loại thuốc nhuộm.
+ Môi trường nuôi cấy, xác định độ nhạy cảm của
vi khuẩn đối với kháng sinh.
+ Các khoanh cấy kháng sinh.
2.2. Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm:
Chúng tôi lựa chọn phương pháp chọc qua sonde
vị trí gần niệu đạo theo kỹ thuật Berggust (1980) :

- Sát khuẩn vị trí chọc bằng cổn lode

- Dùng bơm và kim tiêm chọc qua thành ống, lấy

5-10ml nước tiểu trong lòng ống.
- Xét nghiệm: sau khi lấy 5-10 ml nước tiểu,
chuyển ngay bệnh phẩm lên khoa Xét nghiệm vi sinh.

Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều được làm theo

một quy trình sau :

- Soi trực tiếp : làm hai tiêu bản:
- Tiêu bản nhuộm

Xanh

methylen : xem

hình thái

tế bảo.
- Tiêu bản nhuộm Gram : xem hình thái VK.
- Nuôi cấy : mỗi bệnh phẩm đều được nuôi cấy
trên hai môi trường thạch thường và thạch máu. Đếm

số lượng khuẩn lạc trên môi trường thạch thường. Các

chủng VK đều được làm

phương

pháp

kháng

sinh

kháng sinh dé (KSB) theo

khuyếch

tân của

Bauer tại khoa Vi sinh vật Bệnh viện 19-8.

Kirby-

2.3. Đánh giá kết quả xét nghiệm:
Chỉ chẩn đốn xác định có NKTN khi kết quả xét

nghiệm VK > 104m

2.4. Theo dõi bệnh nhân :

Y HOC THUC HANH (662) - SO 5/2009


Các chỉ tiêu theo dõi :

- Nhiệt độ cơ thể : 3 giờ lần trong 7 - 21 ngày.

- Số

lượng

bạch

cầu,

công

thức

lần/ngày trong thời gian theo dõi

bạch

cẩu

1

- Số lượng màu sắc nước tiểu

- Các xét nghiệm
niệu, siêu âm.

2.5. Điều trị:

liên quan

- Dùng

kháng

sinh

ngay

- Chọn
KSĐ.

kháng

sinh

cịn

(xét nghiệm VK > 10™/ml).

: chụp

X quang

khi xác định
nhạy

cảm

tiết

có NKTN

với VK

theo

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp
toán thống kê y học.

KET QUA NGHIÊN CỨU VÀ NHẬN XÉT.

1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu :
Tuổi:

Mức

19

tuổi, trung bình là 31,21 + 11,29 tuổi

`

Giới
Nam
Nữ

Cộng

Số lượng BN
32
10

Tỷ lệ%
76,19
23,81

42

100

BN thuộc nhóm 1 có tuổi đời thấp nhất là 19, cao

nhất là 56, trung bình là 31,44 + 10,62 tuổi. BN thuộc

nhóm 2 có tuổi thấp nhất là 21, cao nhất là 67, trung

bình là 30,67 + 13,32 tuổi. Tuổi trung bình của 2
nhóm BN tương tự nhau.
Thời gian nằm viện trung bình (ngày):

Thời gian

hóm

Dài nhất

Ngắn nhất
X+8D

Nhóm ‡ (n=12)
54

11

25,08 + 11,70

Thời gian nằm viện của BN nhóm

11 ngày,

dài nhất là 51

Nhóm 2 (n=30)
24

7

12,73 + 4,90

1 ngắn nhất là

ngày, trung bình là 25,08 +

với p < 0,05.
Thời gian lưu sonde tiểu của 2 nhóm BN (ngày):

Nhom 4 (n=12)

Nhém 2 (n=30)

Dài nhất

26

10

Trung bình

16,33 + 7,01

5,97 + 1,61

Ngắn nhất

10-21
5
41,67

> 21 |
3
25

Cộng
12
100

Từ ngày 10-21, tình trạng NKTN xuất hiện nhiều

nhất (41,67%), Từ ngày thứ 3-6 chỉ có 8,33% bị
NKTN.
ˆ

Tỷ lệ NKTN giữa nam và nữư BN nhơm 1:
Giới tính

Nam

Nữ

Tỷ lệ%

33,3

66,7

Số BN (n=12)

4

8

Tỷ lệ NKTN 6 BN nữ gấp đôi BN nam.

7

Y HỌC THỰC HÀNH (662) - SỐ 5/2009

Vi

Tỷ lệ %

khuẩn

Gram (+)
1

Gram

NKTN (91,67%).

8,33

(-) là

4

Gram {-}
11

nguyên

nhân

91,67

chính

gây

a 2.2 Các loại vi khuẩn phân lập được khi cấy nước
tiểu :
Vi khuẩn

E. col
Klebsiella

Số lượng BN
5
3

Enterobacter

Tỷ lạ% 41,67
25

2

Saher

16,7

i

Cộng

a

12

100

E. coli gay NKTN chiếm tỷ lệ cao nhất

sau đó là Klebsiella (25%).

Thời gian để VK âm tính trong

1 dài hơn so với BN nhóm 2. Sự khác biệt có ý nghĩa

Thời gian

79
3
25

3. Kết quả điều trị :

11,70 ngày. Thời gian nằm viện của BN nhóm 2 ngắn
nhất là 7 ngày, dài nhất là 24 ngày, trung bình là
12,73 + 4,00 ngày. Thời gian nằm viện của BN nhóm

Nhóm |

3-6
1
8,33

Vỉ khuẩn
$6 luong BN

BN có tuổi thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 67

Giới:

Thời gian (ngày) |
Số lượng
Tỷ lệ %

2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) va Gram (+):

31,21
+ 11
67

nhat

dài hơn thời gian lưu sonde của BN nhóm 2. Sự khác
nhau có ý nghĩa với p < 0,05,
Thời điểm NKTN ỏ BN nhóm 1:

7 2, Vi khuẩn thường gặp gây TKTN :

T

X‡SD
Cao nhất

7,01 ngày. Thời gian lưu sonde của BN nhóm 2 ngắn
nhất là 4 ngày, dài nhất là 10 ngày, trung bình là 5,97

+ 1,61 ngày. Thời gian lưu sonde tiểu của BN nhóm †

- Tổng phân tích nước tiểu

- Cấy nước tiểu giữa dịng

Thời gian lưu sonde của BN nhóm 1 ngắn nhất là
7 ngày, dài nhất là 26 ngày, trung bình là 16,33 +

Thời gian | 3-Sngay|

Số lượng BN
Tỷ lệ %

1
8,33

(41,67%),

nước tiểu :

6-8ngày | 9-11ngày | Tổng số BN
9
75

2
16,67

12
100

Đa số BN (75%) cấy nước tiểu âm tính sau 7 ngày
điều trị. Kết quả điều trị dựa vào dấu hiệu lâm sàng

và cận lâm sàng: hết sốt, hết rét run, xét nghiệm tổng
phân tích nước tiểu hết bạch cầu, albumin, cấy nước

tiểu giữa dòng số lượng VK < 10?
BÀN LUẬN

1. Về giới và tuổi của BN :

Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi trung bình của

BN nhóm 1 (có NKTN) là 31,44 + 10,62 tuổi, tuổi

trung bình của BN nhóm 2 (khơng bị NKTN) là 30,67

+ 13,32 tuổi, đều là độ tuổi lao động chính của gia
đình và xã hội. Nếu phải nằm viện lâu sẽ ảnh hưởng
rất lớn đến kinh tế gia đình, khơng kể đến người nhà
phải ln có mặt chăm sóc. Tỷ lệ NKTN ở BN nữ cao
gấp 2 lần so với BN nam Tỷ lệ BN nữ ở nhóm 1
(nhóm NKTN)_ chiếm 66,67%), trong khi ở nhóm 2, tỷ
1


lệ BN nữ chỉ có 6,67%.

2. Về thời gian dẫn lưu sonde bàng quang :
Theo Donald Leigh, tỷ lệ NKTN tăng từ 3-10% mỗi
ngày trong thời gian lưu ống sonde. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, thời gian nằm viện của BN nhóm 1
trung bình là 25,08 + 11,70 ngày, của BN nhóm 2

trung bình là 12,73 + 4,90 ngày. Theo chúng tôi, thời
gian này không được coi là thời gian lưu sonde bàng
quang, vì khi vào viện, những BN này phải đặt sonde

bàng quang để theo dõi chính xác số lượng nước tiểu
hàng ngày trong giai đoạn đầu. Chúng tôi cố gắng chỉ

đặt sond bảng

quang từ 7-10

ngày.

Sau đó, đối với

BN nữ cho đóng bỉm, BN nam cho đặt capot để giảm

nguy cơ NKTN. Có 7 BN sau khi rút sonde ở ngày thứ

7 có biểu hiện bí tiểu, bàng quang căng to, phải
lại sonde, trong đó có 1 BN xuất hiện NKTN.

đặt

Staphylococcus là VK cư trú ở đáy chậu, nên theo
chúng tơi, khi thấy Staphylococcus trong nước tiểu thì

chắc chắn BN đã bị NKTN. Tỷ lệ nhiễm P.aeruginosa
ở các nghiên cứu tương đối giống nhau, từ 10-15%.
Trong

nghiên

cứu

của

chúng

tôi,

tỷ

lệ

nhiễm

P.

aeruginosa chiếm 8,3%.
5, Về điều trị NKTN:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, đối với VK Gram (-)
kháng sinh nhóm Aminoglucozit cịn nhạy cảm nhất,
sau đó là nhóm Quinolon. Trong nhóm Aminoglucozit,

chỉ có Amicacin
Gentamycin

cịn

nhạy cảm

nhất, trong khi đó

khơng cịn nhạy cảm với bất cứ loại VK

nào gây NKTN. Nhìn chung cả 2 loại VK Gram (+) và
Gram (-) gây NKTN thấy Amikacin đều nhạy cảm với

tỷ lệ cao. Đối với VK Gram (+), Vancomycin còn nhạy

cảm nhất, sau đó là Amicacin. Có 12 BN bị NKTN

Thời gia lưu sonde trung bình của BN nhóm 1 là
được điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Đối
16,33+7,01 ngày, của BN nhóm: 2 là 5,97+1,61 ngày.
với VK Gram (-), thừơng chúng tôi phối hợp Amikacin
Thời gian lưu sonde bàng quang của nhóm 1 dài hơn „ liều †gam/ngày, kết hợp với Peflacin 400mg x 2
nhóm 2 có ý nghĩa với p<0,05. Nghiên cứu của Nguyễn
lần/ngày x 7-10 ngày. Đối với VK Gram (*), dùng
Duy Cường trên. bệnh nhân dẫn lưu kín, một chiều,
Vancomycin 2gam/ngay chia 2 lan két hop Ciprobay
phải đặt sonde dài ngày (trung bình 25,3 + 16 ngày).
250mg/ lần x 2 lần/ngày x 7-10 ngày. Hết liệu trình

3. Về thời điểm NKTN:
Thời điểm xuất hiện NKTN từ ngày 10 -21 chiếm tỷ
lệ cao nhất (41,67%). Từ ngày 3-7 chỉ có 8,33% sé BN.

Thời điểm NKTN trong của dẫn lưu kín, một chiều trong

nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường là 14,4 + 5,8 ngày.
Nguyên nhân của NKTN xuất hiện muộn, theo chúng
tôi một phần quan trọng là do đa số BN có tình trạng

bệnh lý nặng, phải can thiệp thêm nhiều thủ thuật như
đặt nội khí quản, mở khí quản thở máy, đặt catheter
tinh mach

trung tâm,

Vì vậy,

việc dùng

kháng

sinh

mạnh kết hợp ngay từ đầu là bắt buộc, do đó NKTN ít

xuất hiện trong giai đoạn đầu. Theo Johnson JB, thời
điểm xuất hiện NKTN trung bình thường khoảng 13 + 9

ngày sau đặt sonde, mặc dù sonde tiểu được kiểm
soát bởi đội ngũ y tá được đào tạo tốt.
4. Về VK thường gặp gây NKTN :
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nhiễm VK
Gram (-) chiếm đa số (91,67%), phù hợp với nghiên
cứu của Donald Leigh. Nghiên cứu của Nguyễn Duy

Cường thấy tỷ lệ nhiễm VK Gram (+) là 31%, nhiễm
VK Gram (-) là 69%.

Về một số VK thường gặp gây NKTN

ở BN đặt

sonde bàng quang, they E. coli chiếm 41,67%.
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường gặp E. coli là
8%, của Huth T8 là 40%, của Donald Leigh là 50%,
của Das RN là 59,4%
Tỷ lệ nhiễm Klebsiela trong nghiên cứu của chúng
tôi là 25%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn
Duy Cường: 11%, Das RN: 15,7%, Huth TS : 13%,
Garibaldi (16): từ 5-9%.

Tỷ lệ nhiễm Enterobacter của chúng tôi là 16,7%,
tương tự như kết quả nghiên cứu của Huth TS và
Garibaldi. Tỷ lệ nhiễm Enterobacter từ 11-14%, thấp

hơn sơ với nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường : 24%.

Tỷ lệ nhiễm Staphylococcus là 8,3%, cũng
như

52

nghiên

cứu

của

Nguyễn

Duy

tương tự

Cường:

8%.

điều trị, cho BN làm xét nghiệm lại nước tiểu để đánh
giá kết quả điểu trị. Kết quả là cả 12 BN đều hết
NKTN. Biểu hiện trên lâm sàng hết sốt kèm rét run,

xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu hết bạch cầu,
albumin, cấy nước tiểu giữa dòng số lượng VK < 10°
KẾT LUẬN:

28.4% số BN hơn mê có đặt sonde bàng quang bị
NKTN. Các loại vi khuẩn thường gặp là E. coli:
41,67%,
Klebsiella:
25%;
Enterbacter:
16,7%,
P.aeruginosa: 8,3%; Staphylococcus: 8,3%. VK gay

NKTN

đã

kháng

với

da

số

kháng

sinh

như:

Gentamycin, Lincomycin, Doxycyclin, Cefotacim vv...
Kháng sinh còn nhạy cảm với VK gram (-) là
Amicacin, Peflacin; véi VK Gram (+) la Vancomycin,
Cyprobay.

75% số BN đạt kết quả tốt sau 7 ngày điều tri:.
25% BN đạt kết quả tốt sau 10 ngày điều trị(.

TAI LIEU THAM KHAO:

1.Vũ Xuân Đính (1978): Nhiễm khuẩn bệnh viện ở
các đơn vị hồi sức-Hồi sức nội khoa tập 2 tr 140-146.

2.Vũ Văn Đính; Đỗ Đình Địch; Nguyễn Thị Dụ
(1987): Đặt Catheter bàng

quang trên khớp vệ - Kỹ

thuật hồi sức cấp cứu.Tr201-204.

3.Vũ Văn Ngũ (1982): Kỹ thuật xét nghiệm ví sinh
Y học
4.Nguyễn Văn Xang (1986): Giá trị của phương

pháp lấy nước tiểu giữa dịng trong xét nghiệm tìm vi

khuẩn niệu - Tóm tắt nội dung các cơng trình nghiên
cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai.
5. Das Rn, Chandarshekhar TS, Joshi HS,
Gurung M, Shrestha N,Shinvananda PG (2006):

Singapore Med J.Apr,47; 281-5

6. Donald Leigh (1997): Uniary tract infectionPrinciples of Bacterology, Vibriology and Immunity,
Volume 3, p197-213.

Y HOC THUC

HANH

(662) - SO 5/2009