Theo Dõi Huyết Động - Bù Dịch Và Các Biến Số Huyết Động Trong Hồi Sức - Ts.bs. Trương Dương Tiển.pdf

THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG-BÙ DỊCH
VÀ CÁC BIẾN SỐ HUYẾT ĐỘNG
TRONG HỒI SỨC
TS.BS. TRƯƠNG DƯƠNG TIỂN

KHOA HSCT-D BV CHỢ RẪY

Dr Tien


NỘI DUNG
1. Mở đầu
2. Các biến số huyết động
3. Các phương pháp theo dõi
4. Ứng dụng thực tế
5. Kết luận

Dr Tien


MỞ ĐẦU
- Đánh giá huyết động là nền tảng của chẩn đốn chính xác sốc và
đánh giá đáp ứng điều trị ở bn nguy kịch.
- BN ICU có nhiều bệnh đồng mắc cùng trong đó có cả bệnh tim
mạch.
- Ngày càng có nhiều bn SNK và bn có cùng lúc vừa SNK và sốc tim
- Truyền dịch nhằm tăng CO và tưới máu mơ, có thể gây q tải
- Tình trạng thể tích cần đánh giá: hiệu quả/rủi ro của truyền dịch
Dr Tien

- Đánh giá huyết động nhanh chóng, chính xác là cần thiết để nhận diện và hướng dẫn

điều trị (thuốc, hỗ trợ tuần hồn)
- Có nhiều phương thức đánh giá huyết động: khơng xâm lấn, ít xâm lấn, xâm lấn, cho ra
nhiều biến số dựa trên các nguyên tắc và giả định khác nhau.
- HA tâm thu, trương, trung bình

- Áp lực TMTT (CVP)
- Catheter đm phổi bít
- PP pha loãng nhiệt qua phổi
- Siêu âm tim, SA tim thực quản. Siêu âm phổi
- Cần hiệu rõ cơ chế, giá trị lâm sàng các biến số này để quyết định
Dr Tien


-

CÁC KHÁI NIỆM SINH LÝ VỀ TÌNH TRẠNG
THỂ TÍCH VÀ LIỆU PHÁP TRUYỀN DỊCH

Thể tích nội mạch: xác định 02 trạng thái phân bố

-

Thể tích khơng làm căng mm chiếm phần lớn hơn ở giường mm (larger unstressed
volume): ko dẫn đến áp lực căng giãn mm có thể đo được (ảnh hưởng hình dạng mm

dưới mức căng ra)
-

Thể tích căng mạch: làm gia tăng áp lực hệ thống trung bình (Pms: mean systemic
pressure)

-

Các giường mm đều có thể nhận V để đạt được thể tích ko căng trước khi tạo ra Pms. Vd tuần
hồn nội tạng có V lớn ko căng, di chuyển từ nội tạng về trung tâm để duy trì Pms trong gđ đầu
giảm Vth. Giảm trương lực mm (SNK, gây mê…) Pms giảm rõ mặc dù V máu tồn phần bảo

tồn.
-

V máu có thể tăng do dồn máu, bn vẫn có thể đáp ứng truyền dịch
Dr Tien


MONG ĐỢI GÌ TỪ TRUYỀN DỊCH
- Mục tiêu chính truyền dịch là tăng CO, trong khi sự gia tăng áp lực đm phụ
thuộc vào độ đàn hồi đm.
- Truyền dịch làm tăng Pms, áp lực ngược dòng hồi lưu TM, gia tăng đáng kể V
hồi lưu TM và CO, chỉ khi tâm thất đáp ứng với tiền tải.
- Pms tăng nhiều hơn áp lực nhĩ phải
- Pms không thực hiện tính tại giường bn thường quy
- Đáp ứng dịch là ko ổn định, mục đích các thiết bị td huyết động là giúp đánh giá
khả năng đáp ứng của truyền dịch và sau mỗi lần truyền.
Dr Tien


TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA
TRUYỀN DỊCH

- Hồi sức truyền dịch có thể gây quá tải
- Mở rộng giường mạch máu do giãn mạch, rò rỉ mao mạch và các tác động thoáng qua

của truyền dịch nhanh. Cần truyền lặp đi lặp lại
- Cần duy trì dịch để đáp ứng V tuần hoàn, đặc biệt sau gđ tối ưu ban đầu SNK
- Chú ý các dịch ko hồi sức (thuốc pha tiêm, dinh dưỡng…) đặc biệt bn lợi ích truyền

dịch là rất ít
- Tăng V máu làm tăng AL nội mạch → phù nề.
- ↑ AL đm phổi. Góp phần gây suy thất phải, ↑ CVP có thể trực tiếp làm giảm áp lực tưới
máu cơ quan (HAmean – CVP) or do ↑ AL kẻ. Dư dịch có thể gây ↑ ALOB or suy cn

thận
Dr Tien


CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI
- Các KT theo dõi hiện tại đánh giá tình trạng thể tích bằng cách ước tính thể tích

và áp lực, cũng như hậu quả tiềm tàng của dư dịch như nước ngoại mạch ở
phổi (ExtraVascular Lung Water: EVLW), ứ đọng TM.
- Ko có biến số nào xác định chính xác tình trạnh thể tích và tất cả đều có thể ảnh
hưởng bởi CN tim, tính thấm thành mạch và AL trong lồng ngực.
- Hơn nữa, khi khám phá phương diện khác của tình trạng V và có thể cung cấp
thêm thơng tin bổ sung khi kết hợp.

Dr Tien


Dr Tien

- Để phát hiện tình trạng tăng V, có thể sử
dụng các chỉ số tiền tải
- Sự hiện diện của phù ko loại trừ nhu cầu

bù dịch
- Sự gia tăng cân bằng chất lỏng ko đi kèm
với sự gia tăng V máu một cách có hệ

thống, do đó các biến số khác nên được
xem xét.
- Đo lường EVLW và các chỉ số ứ trệ TM
có thể hữu ích
Dr Tien


ĐO THỂ TÍCH MÁU VÀ HUYẾT TƯƠNG

- Trước đây, đo V huyết tương bằng Hct hoặc KT thuốc nhuộm màu khác. Phép đo
này cho phép →V máu. Nhưng mối quan hệ V tuần hoàn hiệu quả và V tống máu
ko nhất quán do các cơ chế bù trừ đồng thời (co thắt tm trong tình trạng ↓ V máu
or giãn TM trong đáp ứng viêm) để bn đáp ứng bù dịch (bn có thể có CĐ bù dịch)

bất kể tổng V máu.
- Các phép đo V máu trong lồng ngực bằng trở kháng sinh học/PƯ sinh học

Dr Tien

ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (CVP)
-

CVP thường được sử dụng để hướng dẫn hồi sức truyền dịch theo 02 cách khác nhau:
-

(1) CVP được xem như dấu ấn trạng thái thể tích. Mối liên hệ giữa CVP và V ko đơn giản,

CVP bị ảnh hưởng độ giãn nở TM, AL trong lồng ngực và màng ngoài tim, cn tim
-

(2) CVP biểu thị đáp ứng tiền tải, khả năng CVP dự đoán CO với dịch đã là ko tương quan rõ

Các giá trị cực trị có thể hữu ích:

-

CVP thấp gợi ý V thấp or bt, bù dịch co khả năng đáp ứng tốt

-

CVP cao, V cao or bình thường or tâm thất bị suy, bù dịch có khả năng gây hại

-

CVP bt (7-15mmHg) ít thơng tin

-

Những thay đổi CV chỉ mang tính thơng tin (↑ CVP mà ko ↑ CO, ko dung nạp dịch.

-

CVP là biến số phức tạp nhưng có nhiều thơng tin, bn shock nên được tiến hành nhưng phải chú ý
các hạn chế của nó, phối hợp các biến số khác
Dr Tien


CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI
(PULMONARY ARTERY CATHETER: PAC)
- PAC kết hợp AL nội mạch trái và phải với phép đo CO, mơ tả tồn diện đặc điểm
huyết động.
- Qua PAC đo được thể tích thất phải

- AL đm phổi bít (PAOP: Pulmonary Artery Occlusion Pressure) có thể hướng dẫn
bù dịch
- Tương tự CVP, dự đoán khả năng đáp ứng bù dịch POAP cũng bị tranh cải,
ngoài trừ các giá trị cực trị
- POAP đánh giá nguy cơ phù phổi do nguyên nhân truyền dịch, mặc dù ngưỡng
xảy ra phù thuộc cấu trúc mm và tính thấm thành mạch
Dr Tien


Dr Tien


PHA LOÃNG NHIỆT QUAN PHỔI
(TRANSPULMONARY THERMODILUTION)
- Cho phép đo thể tích máu trong lồng ngực (intrathoracic blood volumes: ITBV), EVLW
và CO

- ITBV: đại diện thể tích các buồng tim → tiền tải. Như một chỉ số tĩnh của tiền tải, ko
phản ánh đáp ứng của tiền tải.
- Phát hiện ko tốt tình trạng tăng V máu, khi kết hợp CVP cho KQ tốt hơn

- EVLW phản ánh mưc độ phù phổi, yếu tố dự đốn TV độc lập
- EVLW có thể tăng do tăng AL nội mạch tại vị tria trao đổi khí or ↑ tính thấm mao mạch.
↑ AL nội mạch do RL CN tim or ↑ V máu trung tâm.
- Đo ITBV, EVLW và CVP giúp ích để phân tích các tình huống
Dr Tien


- Tình trạng thể tích có
thể được ước tính bằng
thể tích, áp lực hoặc cả

hai. EVLW có thể đo
được

bằng

PP

pha

lỗng nhiệt qua phổi,
siêu âm phổi thậm chí

ước tính bằng tia X

Dr Tien

Ưu điểm PP pha loãng nhiệt qua phổi là ước tính CO khi hiệu chuẩn với
PP phân tích xung mạch (pulse contour analysis). Tao ra kỹ thuật PiCCO
(Pulse Contour Cardiac Output)


KỸ THUẬT THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG PICCO
(PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT)
- Kết hợp của pp hịa lỗng nhiệt qua phổi (transpulmonary thermodilution) và pp

phân tích xung mạch (continuous pulse contour analysis) đo liên tục và đồng
thời nhiều thông số huyết động.
- CO được đo bởi PiCCO đc chứng minh chấp nhận đc (r=0,97 p<0,0001) với CO
đo bằng PP pha loãng PP PAC ở bệnh nhân nguy kịch.
- PiCCO kết hợp phân tích xung mạch: đo liên tục SV, EVLW và các thông số
huyết động khác cho KQ đáng tin cậy.

Dr Tien


Dr Tien


Dr Tien


Dr Tien