Mẫu bệnh án truyền nhiễm

MẪU BỆNH ÁN KHOA TRUYỀN NHIỄM
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ NGA
- Sinh....01 ngày ...09. tháng...1979. năm ( dương lịch)
- Giới: nữ
- Dân tộc:kinh..
- Trình độ văn hóa......12/12... nghề nghiệp:Tự do
- Địa chỉ: Thị trấn Khối Châu-Khối châu -Hưng n
Địa chỉ báo tin: a Hồng cùng địa chỉ sdt: 0905496699
- Vào viện...14..giờ....00..phút, ngày...15 tháng..11. năm...2023.
-Ngày làm bệnh án : 15h00 ngày 16/11/2023
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH
1. Lý do vào viện: Sốt ngày thứ 4
2. Bệnh sử:
– N1-N2 : 2 ngày đầu bệnh nhân sốt đột ngột, khởi phát từ khoảng 6h sáng ngày 1, sốt
liên tục, không rõ nhiệt độ, không rét run, trong quá trình sốt bệnh nhân tỉnh táo
khơng lơ mơ kèm theo nhức đầu trong cơn sốt, hết sốt thì hết nhức đầu, nhức mỏi cơ
và đau họng ít , khơng ho hay chảy nước mũi, có tự mua thuốc hạ sốt Paracetamol
500mg uống giảm sốt được một lúc rồi sốt trở lại. BN tiểu vàng trong, không gắt buốt,
phân vàng thành khuôn.
– N3-N4 : ngày thứ 3-4 bệnh nhân liên tục sốt cao 39-40 độ kèm theo đau đầu ,chóng
mặt nhiều , nhức mỏi tồn thân,khơng nơn ,đi ngồi phân lỏng nát 3-4 lần /ngày tự
làm xét nghiệm tại nhà có kết quả tiểu cầu :44g/l ,BC :1.31g/L Na:128mmol/l.clo:92,4
mmol/l,kali:4,0 mmol/l vào viện
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân: THA đang dùng Bisoplus 5/12,5 mg ngày 01 viên
2.Tiền sử dị ứng : không
3. GIA ĐÌNH VÀ XUNG QUANH
-Dịch sốt xuất huyết đang lưu hành tại địa phương
- Gia đình : đã có chồng và con bị sốt xuất huyết dengue
IV. Khám hiện ngày thứ 5 của bệnh

1. Khám toàn thân
- Toàn trạng tỉnh,tiếp xúc tốt , Glasgow 15/15
-Môi không khô, lưỡi không dơ
-Da niêm hồng, chi ấm, CRT <2’’
-Cổ mềm, hạch ngoại vi vùng đầu mặt cổ không sờ chạm
-Chấm xuất huyết căng da khơng mất, lượng ít ở cánh tay, cẳng chân, bụng.
- Nghiệm pháp dây thắt (+)
- Cân nặng .60.kg, cao.160.. cm, BMI: 18,0 mạch 70l/p HA: 140/90mmhg
nhịp thở 19l/p, Nhiệt độ.39 độ C
2. Hệ hô hấp:
Lồng ngực không dị dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rì rào phế nang rõ .Phổi khơng rales
3. Hệ tuần hoàn:
Mạch quay rõ, đều 2 bên
Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường,
4. Hệ tiêu hóa:
Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú
Gõ trong, âm ruột âm sắc không cao
Gan lách không sờ chạm.


5. Hệ thận tiết niệu-sinh dục
-Hố thận 2 bên không đầy.
-D/h chạm thận , bập bềnh thận (-),Cầu bàng quang (-)
6. Hệ cơ-xương-khớp:
Cơ khớp khơng sưng nóng đỏ đau,
khơng giới hạn vận động, chi không yếu liệt.
7. Hệ thần kinh:
Cổ mềm, dấu thần kinh khu trú (-)
Hội chứng não ,màng não (-)

Khơng liệt thần kinh khu trú
CHẨN ĐỐN SƠ BỘ
Sốt CRNN chưa loại trừ sốt xuất huyết ngày thứ 5
CẬN LÂM SÀNG
- Đã có
- Kết quả CLS:ngày 15/11/2023
WBC

2.36

Neu %

0,91

Lym %

1,88

Mono %

0,59

RBC 10e12/L

4.76

HGB g/dL

14,1

HCT %

42,7

PLT K/uL

125

KST SR

Âm tính

-

Sinh Hóa: AST/ ALT 116/ 67 U/l Ure/Cre:3,5/90 mmol/L Pro/Al:68/ 40g/L
ĐGĐ: Na/K/Cl: 135 /3.5/98 mmol/L
Tổng phân tích nước tiểu : Bình thường
Vi sinh: Test Dengue NS1 (+) CRP 8 mg/L
X-quang phổi bình thường
ECG : bình thường
S/âm ổ bụng : hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 1 .Dịch ổ bụng hố chậu (P) 46mm
Dịch màng phổi (P) 22 mm
Đề nghị thêm xét nghiệm


-

Xét nghiệm cịn thiếu để làm xác định chẩn đốn nếu xn đã có cịn thiếu, loại
trừ bênh
Phết lam kính tìm KST sốt rét, Test cúm A/B Test Covid-19

- Xét nghiệm thêm để theo dõi quá trình điều trị.
CTM, Siêu âm, Điện giải đồ, men gan, procalcitonin
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
– BN nữ, 44 tuổi, viện vì sốt cao ngày 04 của bệnh
– Sau khi hỏi bệnh và thăm khám và làm xét nghiệm ghi nhận các vấn đề :
Không có hội chứng thiếu máu
+ Da niêm mạc hồng, H/c 2,36, HGB: 14,1 HCT 42,7 B/c 4,76G/l
Có hội hội chứng nhiễm virut
+ Sốt cao liên tục 39-40 độ C
+ Nhức đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, đau họng ít
+ Test Dengue NS 1 Ag (+)
Có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng
+ Chấm xuất huyết căng da không mất, lượng ít ở cánh tay, cẳng chân, bụng.
+ Nghiệm pháp dây thắt (+)
+ Tiểu cầu 21,1 G/l
Tiền sử dịch tễ
+Dịch sốt xuất huyết đang lưu hành tại địa phương
+ Gia đình : đã có chồng và con bị sốt xuất huyết dengue
Tiền sử bệnh lý: Tăng huyết áp
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN:
– BN nữ , 44 tuổi, nhập viện vì sốt, bệnh sử cấp tính 4 ngày, có thể nghĩ những
ngun nhân sau :
+ Sốt xuất huyết dengue ngày 4
+ Sốt rét
+ Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào
+ Giảm tiểu cầu vô căn
+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
– BN có tình trạng sốt cao đột ngột, kèm nhức đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, chán ăn, đau
họng ít, bệnh sử cấp tính 4 ngày, gợi ý nhiều tình trạng nhiễm virut
– BN sốt cao, cơn sốt tuy không điển hình như cơn sốt rét, khơng đi đâu xa trong vòng

6 tháng gần đây, tuy nhiên do Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét, cơn sốt rét điển hình
lại thường chỉ có ở vùng thường có sốt rét nên cần làm phết lam máu tìm KST Sốt rét
để chắc chắn.
– BN có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân, tuy nhiên bệnh ở ngày 4 chưa điều trị
kháng sinh mà BN vẫn tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn lúc khơng sốt, tổng trạng trung
bình khơng có mơi khô, lưỡi dơ, không xác định được ổ nhiễm trùng đặc biệt (bụng
mềm, khộng điểm đau khu trú, phổi không rale, không co kéo không hô hấp phụ, tiểu
vàng trong, da niêm khơng có vết chích hay nhiễm trùng) nên ít nghĩ tuy nhiên nên
làm thêm CRP hoặc Pro Calcitonin để tầm soát phản ứng viêm để ủng hộ việc loại trừ
chẩn đốn này.
– Bn khơng có tiền căn bệnh lý huyết học, trước giờ cũng khơng gặp tình trạng xuất
hiện tử ban điểm tương tự nên không nghĩ đến bệnh lý giảm tiểu cầu vơ căn.
– BN có sốt cao, tuy nhiên khơng nơn ói, cổ mềm, khơng dấu màng não, khơng dấu
yếu liệt nên ít nghĩ đến ngun nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não,
viêm màng não) tuy nhiên nên cân nhắc chọc dò dịch não tủy nếu khơng tìm ra
ngun nhân vì Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cũng có thể khơng có dấu màng
não hay cổ gượng.
- Chưa có dấu hiệu cảnh báo vì bệnh nhân lâm sàng khong có mệt, bứt rứt, kích
thích, khơng đau bụng vùng thượng vị trước gan, AST/ ALT 116/ 67 U/l ,


Khơng nơn ói nhiều, Khơng nơn ra máu, tiểu ra máu, không xuất huyết âm đạo
bất thường. HCT: 42,7, Tiểu cầu 21,1 tồn trạng ổn định.
XIII. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH:
Sốt xuất huyết Dengue NS1 /chưa có dấu hiệu cảnh báo /ngày thứ 5 /diễn tiến ổn định
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
– Sốt rét, cúm , covid
– Nhiễm trùng huyết chưa rõ đường vào
– Giảm tiểu cầu vô căn
– Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

IX. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Hạ sốt,truyền bù dịch điện giải, kiểm soát huyết áp, theo dõi sát lâm sàng bệnh nhân.
Hướng điều trị
Giảm đau, hạ sốt, hạ huyết áp, nâng cao thể trạng
Điều trị cụ thể
Volulyte x 250 ml Truyền TMC 50 giọt/phút
Ringer lactat 500ml x 02 chai Truyền TMC 50 giọt/phút
Paracetamol 500mg x 02 viên Uống khi sốt > 38.5 độ
Silygamma 150 mg x 02 viên Uống 08h00-15h00
Bisoplus 5/112,5 mg x 01 viên Uống 08h00
Vitamin 3B x 02 viên uống 08h0015h00
(Chườm ấm khi sốt < 38.5)
X TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
- Tiên lượng:
Gần : Dè dặt do diễn biến của sốt Dengue ngày thứ 5 tiểu cịn xu hướng giảm,
có tràn dịch màng bụng màng phổi
Xa: Khá do diễn biến bệnh ổn định sốt đã hạ, các cơn sốt thưa
- Phòng bệnh
+Ăn uống
+Nghỉ ngơi
+Lây nhiễm