Luận văn thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện quốc tế mỹ, từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 3 năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

QUÁCH VĂN

H
P

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ MỸ,
TỪ THÁNG 3 NĂM 2021 ĐẾN THÁNG 3 NĂM 2022

U

H

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 62726705

HÀ NỘI, 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

QUÁCH VĂN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

H
P

ĐẾN HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ MỸ,
TỪ THÁNG 3 NĂM 2021 ĐẾN THÁNG 3 NĂM 2022

U

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

H

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 62727605

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. LÊ MINH THI

HÀ NỘI, 2022


i
DANH MỤC VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nghĩa đầy đủ

ADA:

Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ

BHYT:

Bảo hiểm y tế

BS:

Bác sĩ

BYT

Bộ Y tế

BV:

Bệnh viện

ĐD:

Điều dưỡng

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ĐTĐTK:

Đái tháo đường thai kỳ

HSBA:

Hồ sơ bệnh án

KCB:

Khám chữa bệnh

NB:

Người bệnh

NVYT:

Nhân viên y tế

PVS:

Phỏng vấn sâu

QL:

Quản lý

TLN:

Thảo luận nhóm

WHO:

H

U

H
P

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


i
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iv
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ............................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường thai kỳ ............................................. 4
1.1.1. Khái niệm về đái tháo đường thai kỳ ................................................ 4
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường thai kỳ........................... 4

H
P

1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ .................................. 6
1.1.4. Một số hậu quả của đái tháo đường thai kỳ ...................................... 7
1.1.5. Điều trị đái tháo đường thai kỳ ......................................................... 7
1.2. Quản lý điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam .................... 8

1.2.1. Một số quy định liên quan đến quản lý điều đái tháo đường thai kỳ 8

U

1.2.2. Quy định phân cấp tuyến quản lý đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam
9

H

1.2.3. Quản lý điều trị đái tháo đường thai kỳ .......................................... 11
1.3. Tình hình quản lý điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 qua một số nghiên
cứu trên thế giới và tại Việt Nam ................................................................. 12
1.3.1. Trên thế giới .................................................................................... 12
1.3.2. Tại Việt Nam................................................................................... 14
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị đái tháo đường thai kỳ . 16
1.4.1. Quản lý, điều hành .......................................................................... 16
1.4.2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc điều trị ................................... 17
1.4.3. Nhân lực .......................................................................................... 17
1.1.4. Tài chính ......................................................................................... 18
1.1.5. Thông tin, tiếp thị............................................................................ 18
1.4.6. Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 ............................................... 19


ii
1.5. Giới thiệu sơ lược về địa điểm nghiên cứu ........................................... 20
1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu .................................................................. 22
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 24
2.2. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 25
2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 25

2.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 27
2.4.1. Thu thập số liệu nghiên cứu định lượng ......................................... 27
2.4.2. Thu thập dữ liệu định tính............................................................... 28
2.5. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu .................................................... 29

H
P

2.5.1. Các biến số, chỉ số nghiên cứu định lượng ..................................... 29
2.5.2. Các chủ đề nghiên cứu định tính .................................................... 30
2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............................................. 31
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 33
2.8. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ............................................................ 33

U

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. Thực trạng quản lý đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Quốc tế Mỹ 35

H

3.1.1. Hoạt động tầm soát và lập hồ sơ quản lý đái tháo đường thai kỳ ... 35
3.1.2. Hoạt động điều trị ........................................................................... 36
3.1.3. Hoạt động theo dõi đái tháo đường thai kỳ .................................... 41
3.1.4. Hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe về đái tháo đường thai kỳ ... 43
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị đái tháo đường thai kỳ tại
bệnh viện Quốc tế Mỹ .................................................................................. 45
3.2.1. Quản lý và quản trị.......................................................................... 45
3.2.2. Yếu tố cơ sở vật chất, trang thiết bị ................................................ 48
3.2.3. Yếu tố nhân lực ............................................................................... 50

3.2.4. Tài chính ......................................................................................... 52
3.2.5. Thông tin ......................................................................................... 54
3.2.6. Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 ............................................... 55


iii
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 58
4.1. Thực trạng quản lý đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Quốc tế Mỹ 58
4.1.1. Hoạt động tầm soát và lập hồ sơ quản lý đái tháo đường thai kỳ ... 58
4.1.2. Hoạt động điều trị ........................................................................... 60
4.1.3. Hoạt động theo dõi đái tháo đường thai kỳ .................................... 64
4.1.4. Hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe về đái tháo đường thai kỳ ... 66
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị đái tháo đường thai kỳ tại
bệnh viện Quốc tế Mỹ .................................................................................. 68
4.2.1. Quản lý và quản trị.......................................................................... 68
4.2.2. Yếu tố cơ sở vật chất, trang thiết bị ................................................ 70

H
P

4.2.3. Yếu tố nhân lực ............................................................................... 72
4.2.4. Tài chính ......................................................................................... 73
4.2.5. Thông tin ......................................................................................... 74
4.2.6. Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 ............................................... 76
4.3. Một số hạn chế của nghiên cứu............................................................. 77

U

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 81

H

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 82
PHỤ LỤC ........................................................................................................ 87
Phụ lục 1. Phiếu khảo sát hoạt động tầm soát và lập hồ sơ quản lý thai phụ
mắc đái tháo đường thai kỳ .......................................................................... 87
Phụ lục 2. Phiếu khảo sát hồ sơ bệnh án ...................................................... 88
Phụ lục 3. Phiếu thu thập các số liệu về nguồn lực y tế tại Bệnh viện ........ 91
Phụ lục 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu đại diện đại diện Lãnh đạo BV ........ 94
Phụ lục 5. Hướng dẫn thảo luận nhóm bác sĩ và điều dưỡng ...................... 97
Phụ lục 6. Hướng dẫn thảo luận nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK .................... 99
Phụ lục 7. Các biến số nghiên cứu định lượng .......................................... 101
Phụ lục 8. Các văn bản sau bảo vệ luận văn .............................................. 103


iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở một số quốc gia ............................... 5
Bảng 1.2. Tỷ lệ đái tháo đường một số vùng ở Việt Nam ............................... 5
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2019 ............................. 6
Bảng 1.4. Hoạt động trong quản lý điều trị ĐTĐTK tại BV hạng II trở lên .. 11
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu định lượng .............................................. 101
Bảng 3.1. Kết quả hoạt động tầm soát ĐTĐTK tại BV Quốc tế Mỹ từ tháng
3/2021 đến tháng 3/2022 ......................................................................... 35
Bảng 3.2. Tình hình các tiêu chí đảm bảo hoạt động quản lý điều trị ĐTĐTK
................................................................................................................. 36

H
P

Bảng 3.3. Tình hình các tiêu chí về nhân sự về quản lý điều trị ĐTĐTK ...... 37
Bảng 3.4. Kết quả hoạt động điều trị cho thai phụ ĐTĐTK ........................... 38
Bảng 3.5. Kết quả điều trị và các biến chứng liên quan trên thai phụ mắc
ĐTĐTK tại Bệnh viện ............................................................................. 40
Bảng 3.6. Kết quả hoạt động theo dõi đái tháo đường thai kỳ ....................... 41

U

Bảng 3.7. Kết quả hoạt động tư vấn về đái tháo đường thai kỳ cho thai phụ . 43
Bảng 3.8. Hoạt động giáo dục sức khỏe về sản khoa cho thai phụ từ tháng

H

3/2021 đến tháng 3/2022 ......................................................................... 44
Bảng 3.9. Thống kê các cận lân sàng hiện có phục vụ cho quản lý điều trị
ĐTĐTK ................................................................................................... 49
Bảng 3.10. Tình hình nhân sự liên quan đến đái tháo đường thai kỳ tại BV.. 51


v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị
đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) tại bệnh viện Quốc tế Mỹ, từ tháng 03/2021
đến tháng 03/2022” được thực hiện với 2 mục tiêu: (i) mơ tả thực trạng và (ii)
phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị ĐTĐTK tại bệnh viện
(BV) Quốc tế Mỹ, từ tháng 03/2021 đến tháng 03/2022.
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp nghiên cứu
định lượng và định tính. Nghiên cứu định lượng thực hiện hồi cứu số liệu, báo
cáo của BV liên quan đến quản lý ĐTĐTK và hồi cứu hồ sơ bệnh án của 130

thai phụ mắc ĐTĐTK được điều trị tại BV. Nghiên cứu định tính thực hiện
phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với 14 người (quản lý khoa Phụ sản, Nội tiết,
3 bác sĩ, 3 điều dưỡng và 6 thai phụ ĐTĐTK).
Kết quả: BV đã tầm soát ĐTĐTK là 90% trong 801 thai phụ đến khám, phát
hiện 20,5% mắc ĐTĐTKvà tất cả số ĐTĐTK được lập hồ sơ quản lý. Về điều
trị: 89,2% được cung cấp chế độ dinh dưỡng, 80,3% được hỗ trợ hoạt động thể
lực, tỷ lệ áp dụng chính xác phác đồ điều trị là 88,5%; kiểm soát tốt đường
huyết là 83,1%. Về theo dõi ĐTĐTK: tỷ lệ xét nghiệm glucose máu đúng quy
định 93,1%, 100% được theo dõi đường huyết tiền sản đúng quy định, 56,2%
được tầm soát ĐTĐ típ 2 sau sinh đúng quy định. 100% được tư vấn đầy đủ về
ĐTĐTK. Yếu tố ảnh hưởng tích cực gồm: chính sách chất lượng, mơ hình bệnh
viện tư nhân quốc tế, được đầu tư bởi tổ chức nước ngoài; Cơ sở vật chất, trang
thiết bị theo tiêu chuẩn quốc tế; Nhân lực được đảm bảo đầy đủ về cả số lượng
và chất lượng cao; Hệ thống phần mềm quản lý khám chữa bệnh, kênh thông
tin giữa người bệnh và BV đa dạng; đội ngũ chăm sóc khách hàng hoạt động
tốt. Yếu tố ảnh hưởng tiêu cực: chưa xây dựng quy trình chuẩn đối với quản lý
điều trị ĐTĐTK; chi phí khám chữa bệnh cao; khó khăn trong giai đoạn đại
dịch COVID-19 bùng phát.
Khuyến nghị: BV cần xây dựng và triển khai quy trình chuẩn đối với quản
lý điều trị ĐTĐTK, tăng cường giám sát hoạt động tuân thủ phác đồ điều trị.
Khoa Phụ sản cần hỗ trợ chăm sóc trẻ sơ sinh trong q trình nằm viện có mẹ
mắc ĐTĐTK. Tăng cường gọi điện thoại nhắc hẹn tái khám, sau sinh; Tổ chức
các câu lạc bộ - các buổi truyền thông nhằm nâng cao kiến thức cũng như nhận
thức của sản phụ về ĐTĐTK, tầm quan trọng của việc tái khám và tự theo dõi
đường huyết thường xuyên.

H
P

H

U


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có
đặc điểm tăng glucose huyết tương do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động
của insulin hoặc cả hai. Theo Hội Nội tiết Hoa Kỳ (Endocrine Society) đái tháo
đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương
của mẹ và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi; cũng theo Liên đoàn
đái tháo đường thế giới, năm 2017 có khoảng 425 triệu người bị đái tháo đường
trên thế giới ở độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi, dự kiến đến năm 2045 có khoảng 630
triệu người bị đái tháo đường (1).
Nghiên cứu ở một số cơ sở của Việt Nam cho thấy tỉ lệ phụ nữ mang thai

H
P

mắc ĐTĐTK ở thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng tăng dần từ 2,1% năm
1997 lên 4% năm 2007, 11% năm 2008 và khoảng 20% trong năm 2017; trong
khi tại Hà Nội là 5,7% vào năm 2004. Theo khảo sát của các bệnh viện chun
khoa sản trên tồn quốc thì trong giai đoạn từ năm 2001-2004, tỉ lệ phát hiện
bệnh đái tháo đường thai kỳ vào khoảng 3-4%, tuy nhiên đến năm 2017, tỉ lệ

U

này đã tăng lên mức 20% trên tổng số thai phụ được khám tại các bệnh viện/cơ
sở y tế chuyên khoa (1).

H

ĐTĐTK ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe của bà mẹ cũng như của thai nhi:
Người mẹ có thể mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bệnh
lý mạch vành và nhiễm trùng tiết niệu, tăng nguy cơ tiền sản giật - sản giật và
nguy cơ bị đái tháo đường thực sự trong tương lai… Tăng huyết áp ở người mẹ
sẽ đe dọa đến tính mạng của cả mẹ và thai nhi, tăng khả năng bất thường bẩm
sinh (1). Việc điều trị và tuân thủ biện pháp điều trị có vai trò rất quan trọng
trong việc làm giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng cho mẹ và trẻ.
Quản lý điều trị ĐTĐTK bao gồm các hoạt động tầm soát, lập hồ sơ quản
lý ĐTĐTK, tư vấn, giáo dục sức khỏe, cung cấp chế độ dinh dưỡng, luyện tập,
điều trị bằng thuốc (insulin), theo dõi và tái khám cho người bệnh (1). Quản lý
điều trị tốt không chỉ giúp tăng sự tuân thủ điều trị và hiệu quả điều trị mà còn
giúp cơ sở y tế nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Tuy nhiên, mặc


2
dù đã có nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK nhờ đó những hiểu biết về bệnh và việc
kiểm soát bệnh càng ngày càng đạt được hiệu quả tốt hơn (2-4), nhưng các
nghiên cứu chủ yếu tập trùng vào lĩnh vực dịch tễ, lâm sàng và hiệu quả của
giải pháp can thiệp điều trị, rất ít nghiên cứu đánh giá thực trạng cơng quản lý
điều trị ĐTĐTK cũng như chưa có nghiên cứu một cách hệ thống về các yếu tố
ảnh hưởng đến quản lý điều trị ĐTĐTK.
Bệnh viện Quốc Tế Mỹ là một BV tư nhân tại Quận 2, Thành phố Hồ Chí
Minh, có chất lượng hoạt động khám chữa bệnh (KCB) với trình độ chun
mơn kỹ thuật tương đương một BV hạng II. Khoa Sản Phụ là một trong năm
chuyên khoa mũi nhọn của BV, báo cáo năm 2021, Khoa Sản phụ tiếp nhận

H
P

hơn 800 thai phụ đến khám. Khoa Phụ sản thực hiện quản lý điều trị ĐTĐTK
theo Quyết định số 6173 /QĐ-BYT ngày 12/10/2018 của Bộ Y tế về việc phê
duyệt tài liệu hướng dẫn quốc gia về Dự phịng và kiểm sốt ĐTĐTK. Trên
thực tế, việc quản lý thai phụ mắc ĐTĐTK cịn gặp một số khó khăn do nhiều
yếu tố khác nhau bao gồm BV chưa có quy trình chuẩn về quản lý ĐTĐTK,

U

bên cạnh đó dịch bệnh COVID-19 có diễn biến rất phức tạp, gây khó khăn rất
nhiều đến cơng tác quản lý KCB nói chung. Câu hỏi đặt ra là (i) thực trạng hoạt

H

động quản lý điều trị ĐTĐTK tại BV hiện nay như thế nào và (ii) những yếu tố
nào ảnh hưởng đến quản lý điều trị ĐTĐTK tại BV. Để trả lời những câu hỏi
đó, nghiên cứu: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị
đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Quốc tế Mỹ, từ tháng 03/2021 đến tháng
03/2022” được tiến hành, qua đó có thể giúp BV có thơng tin quan trọng nhằm
khắc phục những mặt tồn tại và cải tiến nâng cao hiệu quả quản lý ĐTĐTK.


3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng hoạt động quản lý điều trị đái tháo đường thai kỳ tại
Bệnh viện Quốc tế Mỹ, từ tháng 03/2021 đến tháng 03/2022.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị đái
tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Quốc tế Mỹ, từ tháng 03/2021 đến tháng
03/2022.

H
P

H

U


4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường thai kỳ
1.1.1. Khái niệm về đái tháo đường thai kỳ
Định nghĩa đái tháo đường: Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ĐTĐ là
một bệnh mạn tính, xảy ra hoặc khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc
khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó sản xuất (5).
Đái tháo đường trong thai kỳ: Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tăng
glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại
thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo

H
P

đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus). Đái tháo đường mang thai, hay
còn gọi là đái tháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức glucose huyết tương đạt
mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái tháo
đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn. Hội Nội tiết Mỹ
(Endocrine Society) định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng

U

glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai (đái tháo
đường rõ) và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và

H

thai nhi (1). Tuy nhiên, các cập nhật mới nhất của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa
Kỳ (ADA) đã định nghĩa ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa
hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước
đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn
đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người khơng có thai (6).
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường thai kỳ
Một số kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các nghiên
cứu có sự khác biệt. Tuy nhiên, có sự khác nhau là do đặc điểm dân số, độ lớn
của quần thể nghiên cứu, phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán khác
nhau nhưng cũng cho thấy thực trạng về nguy cơ gia tăng tỷ lệ này trong thời


5
gian gần đây và yêu cầu cần thiết của việc nghiên cứu tầm sốt ĐTĐTK như
một cơng tác thường quy trong chăm sóc sức khỏe sinh sản ở các cơ sở y tế (1).
Từ trước đến nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐTK. Tỷ lệ ĐTĐTK
khác nhau tùy theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn
đoán. Tỷ lệ giao động từ 1,7 – 39,3%.
Bảng 1.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở một số quốc gia
Tác giả/Quốc gia
Nhật bản (Morikawa) (7)

Năm

2012
Tổng quan hệ thống từ 1984-

Châu Âu (8)

2014

Hoa Kỳ (9)

2017

Hoa Kỳ (10)

2020

H
P

Tổng quan hệ thống từ năm

Trung Quốc (11)

2010 đến 2017

Tổng quan hệ thống từ năm

U

Châu Á (12)

1988–2017

Tỷ lệ %
29,8
5,4%
8,4%
7,8%
14,8%

11,5%

Tỷ lệ ĐTĐTK ở Ấn Độ, Trung Quốc cao hơn ở một số nước khác, ở Nhật

H

Bản cao hơn ở Mỹ. Điều này cũng phù hợp với một số nhận định trước đây về
nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng cao ở các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam.
Bảng 1.2. Tỷ lệ đái tháo đường một số vùng ở Việt Nam (13)
Vùng
Nam Định (13)

TP. Hồ Chí Minh
(13)
Hà Nội (13)
Thành phố Hồ
Chí Minh
Tồn quốc (14)

2005-2008

Tiêu chuẩn
chẩn đoán
ADA 2001

2012

IADPSG 2010

20,3

2012

IADPSG 2010

39,3

2013

WHO

24,3%

2015-2016

WHO

22,8%

Năm

Tỷ lệ %
6,9


6
Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán của IADPSG 2010 làm tỷ lệ ĐTĐTK tăng lên rõ rệt. Mặc dù việc điều trị
cho thai phụ ĐTĐTK cần chuyển đến chuyên ngành Nội tiết, nhưng trong tình
hình hiện tại ở một số địa phương, trong đó có Nghệ An, ngành Nội tiết ln
trong điều kiện quá tải, ở các tuyến huyện và cơ sở thiếu nhân lực chuyên khoa,
vì vậy việc yêu cầu sự phối hợp của bác sĩ Sản khoa trong công tác sàng lọc,
chăm sóc quản lý thai nghén thai phụ mắc ĐTĐTK rất quan trọng. Nghiên cứu
của chúng tôi mong muốn áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của IADPSG 2010 tại
thành phố Vinh, và yêu cầu sự vào cuộc các các bác sĩ Sản khoa trong chăm
sóc thai phụ ĐTĐTK, chúng tôi mong đợi kết quả sản khoa ở những thai phụ

H
P

mắc ĐTĐTK thể nhẹ không khác biệt so với nhóm thai nghén bình thường và
hạn chế thấp nhất các tai biến Sản khoa.

1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp đường được chẩn đoán trong
3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng ĐTĐ típ 1

U

hoặc ĐTĐ típ 2 trước đó. Vì thế, theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường

hoa kỳ 2019, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK là đường huyết cao khi xét nghiệm

H

đường huyết đói và nghiệm pháp dung nạp glucose vào tuần thứ 24-28 của thai
kỳ. Đo đường huyết tương lúc đói, 1 giờ, 2 giờ sau uống 75g glucose, thực hiện
vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất > 8 giờ.
ĐTĐ thai kỳ khi có bất kỳ 1 giá trị nào sau đây:
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK theo ADA 2019 (6)
Các thơng số
Đường huyết tương lúc đói

Kết quả
≥ 5,1mmmol/L (92md/dl)

Đường huyết tương 1 giờ sau uống ≥ 10mmol/L (180mg/dl)
75g glucose
Đường huyết tương sau 2 giờ sau ≥ 8,5mmol/L (153mg/dl)
uống 75g glucose


7
1.1.4. Một số hậu quả của đái tháo đường thai kỳ
Đối với thai phụ: có nguy cơ xảy ra các tai biến trong suốt quá trình mang
thai cao hơn các thai phụ bình thường. Các tai biến thường gặp là tăng huyết
áp, dẫn đến có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản
giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển
trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh. Ảnh hưởng về lâu dài có thể
diễn tiến thành ĐTĐ týp 2 trong tương lai (1).
Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh: ĐTĐTK ảnh hưởng lên sự phát triển của

thai nhi chủ yếu vào giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng cuối thai kỳ. Giai đoạn

H
P

3 tháng đầu, thai có thể khơng phát triển, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh,
những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6, thứ 7 của thai kỳ. Giai đoạn
3 tháng giữa, đặc biệt 3 tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của
thai nhi. Các hậu quả thường gặp là: có thể làm thai nhi tăng trưởng quá mức,
hạ glucose huyết tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh, bệnh lý đường

U

hô hấp, dị tật bẩm sinh thậm chí tử vong ngay sau sinh. Ngồi ra có thể gây
tăng hồng cầu ở trẻ sơ sinh, vàng da sơ sinh, các ảnh hưởng lâu dài như tăng
tần suất trẻ béo phì, khi lớn trẻ sớm bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2, rối loạn tâm thần
- vận động… (1).

H

1.1.5. Điều trị đái tháo đường thai kỳ

Song song với việc chẩn đốn phát hiện ĐTĐTK thì khâu theo dõi, điều
trị là yếu tố góp phần quan trọng nhất để các bà mẹ ĐTĐTK mang thai thành
công. Điều trị ĐTĐTK gồm những can thiệp vào lối sống như chế độ ăn, luyện
tập, thuốc hạ đường máu, tự theo dõi đường máu; nhằm cải thiện những hậu
quả cho mẹ và trẻ sơ sinh. Mục tiêu chính của các can thiệp đối với ĐTĐTK là
duy trì đường máu gần mức bình thường để giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho
bà mẹ và trẻ sơ sinh (15).
Về phương pháp điều trị (1):

- Điều trị tiết chế đối với ĐTĐTK, bao gồm chế độ dinh dưỡng và vận


8
động. Thực hiện xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp
lại mỗi 3 ngày (nếu chưa vào chuyển dạ), hướng dẫn thai phụ theo dõi thai,
đánh giá giá tình trạng thai nhi.
- Điều trị Insulin đối với ĐTĐTK - không biến chứng cấp: sử dụng liều
Insulin theo ý kiến của chuyên khoa Nội tiết. Xét nghiệm glucose huyết tương
khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi ngày (nếu chưa vào chuyển dạ), điều chỉnh
liều Insulin để đạt và ổn định glucose huyết tương mục tiêu. Cần hội chẩn lại
chuyên khoa Nội tiết khi glucose máu khơng ổn định. Ngồi ra hướng dẫn thai
phụ theo dõi thai, đánh giá tình trạng thai nhi bằng Non stress test (NST). Thực
hiện dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK.

H
P

- Điều trị Insulin đối với ĐTĐTK - có biến chứng cấp: sử dụng liều Insulin
theo đề nghị của chuyên khoa Nội tiết và hội chẩn lại với chuyên khoa Nội tiết.
Xét nghiệm glucose huyết tương đói, sau ăn 1 giờ, sau ăn 2 giờ hay số lần xét
nghiệm glucose huyết tương sẽ do bác sĩ chuyên khoa Nội tiết quyết định, lặp
lại mỗi ngày. Điều chỉnh liều Insulin để đạt và ổn định glucose huyết tương

U

mục tiêu. Hướng dẫn thai phụ theo dõi thai, đánh giá tình trạng thai nhi bằng
mỗi ngày. Thực hiện dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành ĐTĐTK cho
thai phụ.

H

1.2. Quản lý điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam
1.2.1. Một số quy định liên quan đến quản lý điều đái tháo đường thai kỳ
Các văn bản qui định liên quan đến quản lý ĐTĐ đã được Bộ Y tế ban
hành rất chi tiết, trong đó có bệnh ĐTĐ thai kỳ. Trong đó, một số văn bản quan
trọng như sau:
- Một số văn bản từ Trung ương:
Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30 tháng 01 năm 2015 của Bộ Y tế về
về việc ban hành kế hoạch phịng chống bệnh khơng lây nhiễm giai đoạn 2015
– 2020 (16) và Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20 tháng 03 năm 2015 của
Thủ tướng chính phủ về Phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung


9
thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và
các bệnh khơng lây nhiễm khác, giai đoạn 2015 – 2025 (17). Theo đó, nội dung
liên quan gồm các quyết định đã hướng dẫn các hoạt động truyền thông; Tái
khám định kỳ, phát hiện sớm và quản lý điều trị; nâng cao năng lực của mạng
lưới,… phịng chống bệnh ĐTĐ, trong đó có bệnh đái tháo đường thai kỳ.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa (Ban hành kèm
theo Quyết định số 3879/QĐ- BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ trưởng
Bộ Y tế) (18). Đây là Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý điều trị
bệnh ĐTĐ (trong đó có bệnh đái tháo đường thai kỳ), được dùng để đánh giá
xem cơ sở y tế có cập nhật nội dung không.

H
P

Quyết định số 6173 /QĐ-BYT ngày 12 /10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn quốc gia về Dự phòng và kiểm soát đái
tháo đường thai kỳ (1):

- Đối với tư vấn: các đơn vị thực hiện quản lý điều trị ĐTĐTK phải có
phịng Tư vấn để theo dõi kiểm sốt toàn bộ thai phụ mắc ĐTĐTK. Nhân viên

U

y tế đảm nhận tư vấn ĐTĐTK phải có chứng chỉ liên quan.

- Nhân lực: phịng khám phải có bác sĩ, điều dưỡng. Bác sĩ phải có chứng

H

chỉ hành nghề Sản khoa đã được tập huấn về ĐTĐTK hoặc bác sĩ chuyên khoa
Nội tiết – Đái tháo đường. Thực hiện chế độ ăn đối với thai phụ bị ĐTĐTK,
cần có cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng và có khoa Dinh dưỡng tiết chế.
- Trang thiết bị: Cân, thước đo, ống nghe, máy đo huyết áp, máy đo
glucose, kim trích máu, que thử máu, bơng cồn, tài liệu truyền thơng, máy vi
tính, ti vi, các loại sổ sách quản lý, sổ khám thai.
- Thuốc: Phải có đầy đủ loại Insulin: bao gồm loại tác dụng nhanh (Regular,
Lispro/Aspart,), loại tác dụng bán chậm (NPH) và loại tác dụng kéo dài (Detemir)

1.2.2. Quy định phân cấp tuyến quản lý đái tháo đường thai kỳ tại Việt
Nam
Tùy điều kiện của cơ sở điều trị (về nhân lực và phương tiện), người đứng
đầu cơ sở y tế có thể quyết định mức độ can thiệp và chuyển tuyến. Các tuyến


10

cơ sở y tế tham gia quản lý ĐTĐTK bao gồm trạm y tế xã, bệnh viện/trung tâm
y tế huyện, bệnh viện tuyến tỉnh trở lên (1). Trong đó, trạm y tế xã thực hiện
các hoạt động chính như tư vấn chế độ ăn và luyện tập, theo dõi việc sử dụng
phác đồ điều trị ĐTĐTK do tuyến trên chỉ định. Đối với trung tâm y tế/ Bệnh
viện huyện, theo dõi glucose huyết tương trong 2 tuần Thời điểm thử cách 3
ngày 1 lần, thời điểm lúc đói và 2 giờ sau ăn (tổng cộng, trong 2 tuần có 4 lần
thử), hướng dẫn chế độ ăn cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ. Với thai nhi:
hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày, ghi vào sổ khám thai. Khám
theo dõi cân nặng, chiều cao tử cung và tim thai. Nếu có trên 50% số lần thử
glucose huyết tương lớn hơn glucose huyết tương mục tiêu, tư vấn và giới thiệu

H
P

thai phụ lên tuyến trên.

Đối với bệnh viện tuyến tỉnh trở lên (1): Thực hiện như hướng dẫn ở Trung
tâm y tế/ BV huyện, tiếp nhận thai phụ ĐTĐTK từ tuyến dưới chuyển lên, nếu
sau 2 tuần, glucose huyết tương khơng đạt mục tiêu thì hướng dẫn thai phụ nhập
viện. Tại Bệnh viện, cung cấp chế độ ăn cho ĐTĐTK với cán bộ được đào tạo

U

về dinh dưỡng và có khoa Dinh dưỡng tiết chế, theo dõi glucose huyết tương
mao mạch trong vòng 5 ngày, theo dõi thai: hướng dẫn thai phụ đếm cử động

H

thai hàng ngày, đo nhịp tim thai với monitor sản khoa, đánh giá chỉ số ối qua
siêu âm, đánh giá tuần hoàn rau thai qua Doppler velocimetry. Hẹn thai phụ

ĐTĐTK tái khám lại. Trong trường hợp thai phụ không đáp ứng với điều trị,
bệnh viện sử dụng Insulin với chỉ định của bác sĩ chuyên khoa nội tiết, điều
chỉnh liều cho đến khi đạt mục tiêu điều trị, nếu thai nhi không bị ảnh hưởng
thì thai phụ có thể điều trị ngoại trú, ngược lại, thai phụ được nhập viện để điều
trị nội trú và được cung cấp chế độ ăn cho ĐTĐTK. Cuối cùng là theo dõi và
hẹn tái khám.
Trong nghiên cứu này, Bệnh viện Quốc tế Mỹ với đầy đủ cơ sở vật chất,
trang thiết bị, nhân lực và quy mơ, có thể đáp ứng quản lý điều trị ĐTĐTK với
phân tuyến tỉnh trở lên. Do đó, hoạt động quản lý ĐTĐTK áp dụng tại BV là
tuyến tỉnh trở lên. Hiện tại, Bệnh viện Quốc tế Mỹ chưa xây dựng quy trình


11
chuẩn (JCI) đối với quản lý thai phụ mắc ĐTĐTK, việc điều trị và quản lý
ĐTĐTK tại Bệnh viện được thực hiện theo hướng dẫn quốc gia về Dự phòng
và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ (1).
1.2.3. Quản lý điều trị đái tháo đường thai kỳ
Hiện nay, tạiViệt Nam chưa có một mơ hình quản lý điều trị ĐTĐTK quy
chuẩn. Các cơ sở quản lý chủ yếu dựa vào Thông tư, Quyết định của Bộ Y tế
về hướng dẫn quản lý điều trị ĐTĐTK và thực tế tình hình tại các cơ sở Y tế
mà xây dựng cách quản lý ĐTĐTK khác nhau.
Mặc dù hiện nay có rất nhiều hướng dẫn về đái tháo đường thai kỳ, tuy
nhiên còn tản mạn, thiếu đồng bộ và nhất quán, chưa tập trung vào các thực

H
P

hành cụ thể dẫn tới khó khăn cho nhân viên y tế. Nhằm nâng cao kiến thức cho
cán bộ y tế về dự phịng và kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ cũng như thống
nhất sử dụng trong toàn quốc, Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em - Bộ Y tế đã biên

soạn “Hướng dẫn quốc gia về dự phịng và kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ”
(1). Từ tài liệu hướng dẫn, có thể định nghĩa quản lý ĐTĐTK bao gồm các hoạt

U

động tầm soát, lập hồ sơ quản lý ĐTĐTK, tư vấn, giáo dục sức khỏe, cung cấp
chế độ dinh dưỡng, luyện tập, điều trị bằng thuốc (insulin), theo dõi và tái khám

H

cho người bệnh (1). Tóm lược quy trình quản lý điều trị ĐTĐTK một cách tổng
quát như sau:

Bảng 1.4. Hoạt động trong quản lý điều trị ĐTĐTK tại BV hạng II trở
lên (1)
STT Hoạt động

1

Tầm soát và
chẩn
đoán
-

2

Điều trị

Nội dung thực hiện
Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám thai

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose cho thai
phụ đến khám lần đầu tiên.
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose cho thai
phụ trong các lần khám thai định kỳ tiếp theo
Điều trị phù hợp và riêng biệt cho từng đối tượng người
mắc ĐTĐ thai kỳ khác nhau tùy theo mức độ của bệnh.
Bao gồm điều trị không dùng thuốc, điều trị insulin


12
- Cung cấp chế độ dinh dưỡng và vận động đối với thai
phụ mắc ĐTĐTK trong giai đoạn tiền sản
❖ Trong thai kỳ:
- Sau khi chẩn đoán, theo dõi glucose huyết tương mao
mạch trong 2 tuần. Thời điểm thử cách 3 ngày 1 lần,
thời điểm lúc đói và 2 giờ sau ăn (tổng cộng, trong 2
tuần có 4 lần thử)
- Hẹn tái khám và tái khám theo đúng lịch hẹn.
- Xét nghiệm đường huyết mỗi lần tài khám.
❖ Giai đoạn tiền sản (nhập viện sinh):
Theo
dõi
- Xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2
3 ĐTĐTK, tái
giờ, lặp lại mỗi 3 ngày (nếu chưa vào chuyển dạ).
khám
- Theo dõi biến chứng cấp trong giai đoạn tiền sản.
- Kiểm soát glucose huyết tương mẹ trong suốt cuộc
chuyển dạ và sinh (từ 60-100 mg/dl)
❖ Giai đoạn sau sinh:

- Tầm soát sớm ĐTĐ týp 2 sau sinh 4 - 12 tuần
- Tư vấn tầm soát định kỳ 1 năm/lần (đối với sản phụ
bình thường) hoặc quản lý ĐTĐ Típ 2 (đối với sản
phụ mắc ĐTĐ sau sinh)
- Tư vấn chế độ ăn và luyện tập đối với ĐTĐTK
Hoạt động
- Tư vấn thai phụ theo dõi thai nhi
4 tư
vấn,
- Giáo dục dinh dưỡng: tổ chức lớp tập huấn, giáo dục
GDSK
về chế độ dinh dưỡng trước và sau sinh
Như đã trình bày trên đây, BV Quốc tế Mỹ là BV tư nhân có trình độ

H
P

U

H

chuyên môn kỹ thuật tương đương BV hạng II, do đó việc quản lý điều trị
ĐTĐTK tại Bệnh viện được thực hiện với phân tuyến BV hạng II theo hướng
dẫn quốc gia về Dự phịng và kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ (1). Như vậy,
nghiên cứu sử dụng bảng 1.3. để xây dựng các nội dung đánh giá hoạt động
quản lý điều trị ĐTĐ thai kỳ tại BV Quốc tế Mỹ.
1.3. Tình hình quản lý điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 qua một số nghiên
cứu trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới
Cũng như ĐTĐ típ 2, phụ nữ mắc ĐTĐTK cần được quản lý điều trị, tư