Bệnh án Nội khoa Viêm loét dạ dày tá tràng

BỆNH ÁN
I – HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: N.T.L 2. Tuổi: 47 3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Bn bán
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Ấp Gò Tranh, xã Vĩnh Xuân, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh Long
7. Ngày vào viện: 15 giờ 30 phút ngày 09/11/2023
II – CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau thượng vị
2. Bệnh sử
a. Từ khởi phát đến lúc nhập viện
Khoảng 2 năm trước, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, lan xuống
phần bụng dưới, đau tăng lên sau ăn, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu,
ăn uống kém, thường nơn ói sau ăn, nơn thấy thức ăn cịn ngun, sau nơn ói
miệng khơng đắng. Bệnh nhân đến khám tại Trạm Y tế được chẩn đoán loét dạ
dày – tá tràng, được cho thuốc uống điều trị và bệnh thuyên giảm. Từ đó đến nay,
cơn đau xuất hiện thường xuyên, đau khoảng 3 – 4 lần/ngày, mỗi lần khoảng 15
phút, tự khỏi, khơng điều trị gì thêm. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau với tính
chất tương tự, khơng nơn, không sốt, thấy cơn đau không giảm nên đến khám và
nhập viện tại BV ĐKTP CT
b. Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh
- Than đau bụng vùng thượng vị
- Bệnh nhân còn cảm giác chướng bụng, đầy hơi
- Bệnh nhân cịn buồn nơn, chưa đi tiểu
c. Diễn tiến bệnh phòng
- 09/11 (ngày 1 của bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng
thượng vị, ợ chua, không nôn ói, không sốt.
- 10-12/11 (ngày 2, 3,4 của bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau
vùng thượng vị, tiêu phân vàng, sệt, khơng nơn ói, khơng sốt.
- 14/11 (ngày 5 của bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng

thượng vị lan ngang ra 2 bên và sau lưng, đi tiêu phân lỏng, màu vàng
và đen xen lẫn nhau
d. Tình trạng hiện tại
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm nhợt.
- Than đau âm ỉ vùng thượng vị lan xuống hai bên hố chậu P và T
- Tiêu phân lịng, màu vàng + đen
- Khơng ợ chua, khơng nơn ói, khơng sốt.
III – TIỀN SỬ
1. Nội khoa:


-

Tăng huyết áp #10 năm, HA cao nhất 170 mmHg, HA dễ chịu 150
mmHg, điều trị liên tục bằng uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng
(khơng rõ loại)
2. Ngoại khoa: Mổ lấy thai # năm, PARA 1001
3. Sản khoa: Trước đây kinh nguyệt đều, 2 3 tháng gần đây có sớm #1 tuần
4. Thói quen: Thích ăn đồ cay, chua
5. Gia đình: Mẹ và chị gái mắc bệnh loét dạ dày – tá tràng
IV – KHÁM LÂM SÀNG
1. Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lòng bàn tay lạnh
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy rụng.
- DHST:
+ Huyết áp: 120/70 mmHg.
+ Mạch: 80 L/ phút.

+ Nhịp thở: 18 L/phút.
+ Nhiệt độ: 37 độ C.
2. Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ.
-

Nghe tiếng nhu động ruột: 8 lần/2 phút, khơng có tiếng óc ách ở dạ dày vào buổi
sáng lúc đói.
- Gõ trong.
- Sờ bụng mềm, không u cục bất thường, gan và lách sờ không chạm, ấn đau vùng
thượng vị và hai hố chậu P và T.
3. Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động đều theo nhịp thở.
- Mõm tim nằm ở khỏang liên sườn IV, đường trung đòn trái, đường kính diện đập
khoảng 2x2 cm.
khơng thấy rung miu, Dấu Harzer (-).
- Tiếng T1 T2 đều, rõ, mạch đều.
4. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong.
5. Khám thận - niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang.
- Khơng có điểm đau bất thường
6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
V – TÓM TẮT


-

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng thượng vị. Qua hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sai:
+ Hội chứng thiếu máu (Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lịng bàn
tay lạnh, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên )
+ Viêm loét dạ dày tá tràng: đau quặn âm ỉ vùng thượng vị, khó tiêu, ợ
chua.
+ Tiền sử: Tăng huyết áp #10 năm, HA cao nhất 170 mmHg, HA dễ chịu
150 mmHg, điều trị liên tục bằng uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng (khơng
rõ loại)

VI – CẬN LÂM SÀNG
- CLS chẩn đoán:
 Siêu âm ổ bụng.
 Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng.
 Chụp X quang ngực thẳng
 Tìm Helicobacter pylori
- CLS thường quy
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser.
 Xét nghiệm sinh hóa máu (bilirubin (TT,TP), albumin, ALT, AST,
Glucose, Urea, Creatinin)
 Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
VII – KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CHỈ ĐỊNH
- Siêu âm ổ bụng:
o Ổ bụng: không dịch
o Gan: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, TM cửa không dãn.
OMC không dãn, Đường mật trong gan không dãn
o Mật: Túi mật không to, không sỏi, thành không dày
o Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất
o Lách: không to, cấu trúc đồng nhất

o Thận P: kích thước bình thường, khơng sỏi, khơng ứ nước
o Thận T: kích thước bình thường, khơng sỏi, khơng ứ nước
o Bàng quang: ít nước tiểu
o Tử cung: có 01 nhân echo kém KT#36x24mm
o 2 phần phụ: khó khảo sát
o ĐM chủ bụng khơng phình
o Hai màng phổi khơng dịch
 Kết luận: Nhân xơ tử cung KT#36x24mm
- Nội soi TQ-Đ-TT:
o Thực quản: bình thường, không viêm loét, không dãn tĩnh amchj
o Đường Z cung răng #38 cm
o Tâm vị: khơng dã tĩnh mạch
o Phình vị, thân vị, góc BCN: niêm mạch bình thường


-

-

o Hang vị: niêm mạc viêm đỏ xung huyết
o Tiền mơn vị: niêm mạc bình thường
o Hành TT: niêm nạc gối D1 có 1 ổ loét to đáy sâu có giả mạc KT#1cm bán
hẹp. Niêm mạc xung quanh co kéo viêm xuất huyết chạm dễ chảy máu
o D2: niêm mạc bình thường
 Kết luận
 Viêm hang vị sung huyết mức độ vừa
 1 ổ loét to sâu dối D1 tá tràng co kéo bán hẹp, niêm mạc xung quanh
xuất huyết chạm dễ chảy máu
Chụp X quang ngực thẳng:
o Hai phế trường phổi sáng

o Cung ĐM chủ khơng phồng
o Bóng tim trong giới hạn bình thường
o Góc sườn hồnh 2 bên nhọn
 Kết luận: tim phổi chưa ghi nhận bất thường
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Giá trị bình
Kết quả
thường
Số lượng bạch cầu
4 – 10
5,86
(109/l)
Thành phần bạch cầu
55 - 65
69,7
- Đoạn trung tính(%)
- Lympho (%)
11 - 49
23,8

- Mono (%)

- Đoạn ưa axit (%)

- Đoạn ưa base (%)
Số lượng hồng cầu (1012/
l)
Huyết sắc tố (g/l)

0-9

4

0-6

2,4

0-2

0,1

3,9 - 5,4

3,83

125 - 145

72


-

Hematorict (L/L)
0,35 - 0,47
0,239
MCV
83 - 92
62,3
MCH
27 - 32

18,8
MCHC
320 - 356
302
9
Số lượng tiểu cầu (10 /l)
150 – 400
251
 Kết luận: Số lượng hồng cầu, Huyết sắc tố, Hematocrit, MCV, MHC,
MHCH giảm nhiều cho thấy tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân
Sinh hóa máu:
Bình thường
Kết quả
Glucose (mmol/L)
3,9 – 6,4
5,6
Creatinin (µmol/l)
62 – 120
63
+
Na (µmol/L)
135 – 145
145
+
K (µmol/L)
3,5 – 5
3,2
Cl (µmol/L)
98 – 106
112

AST (GOT)
≤ 37
18
ALT (GPT)
≤ 41
7
 Kết luận: K+ giảm nhẹ, Cl- tăng nhẹ