Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa nội bệnh viện quốc tế thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MAI DUNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MAI DUNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành, sâu sắc tới PGS.TS
Đào Thị Vui - Trưởng bộ môn Dược lực trường Đại Học Dược Hà Nội, là người
Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng
như phương pháp luận, trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Ban giám hiệu, các Thầy Cô phòng Đào tạo,
Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận
lợi, truyền thụ cho tôi những kiến thức trong thời gian tôi học tập và rèn luyện
tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám Đốc và toàn thể cán bộ viên chức khoa
Nội, khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên đã
tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu thập số liệu và tài liệu liên quan, giúp tôi hoàn
thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp, đã nhiệt tình
ủng hộ và tạo điều kiện giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và
thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Học viên

Dương Thị Mai Dung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng......................................... 3

1.1.1 Định nghĩa ...................................................................................... 3
1.1.2 Phân loại ........................................................................................ 3
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 4
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 9
1.1.5 Biến chứng .................................................................................... 10
1.2 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng .................................................. 12
1.2.1 Điều trị viêm dạ dày ...................................................................... 12
1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng ......................................................... 12
1.2.3 Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP ...................................... 13
1.3 Các nhóm thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng ....................... 15
1.3.1 Thuốc trung hòa acid (antacid) .................................................... 15
1.3.2 Thuốc kháng histamin H2 (H2RA) ................................................. 16
1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)..................................................... 19
1.3.4 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể muscarinic .................... 21
1.3.5 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét .................................... 22
1.3.6 Thuốc diệt trừ H.pylori ................................................................. 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 27
2.3 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu ................................................... 28
2.4 Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 28
2.5 Tiêu chuẩn đánh giá ............................................................................... 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 34
3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDDTT theo tuổi và giới .................................. 34
3.1.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .................................. 34


3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh ........................................... 35
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 36

3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ............................................. 37
3.2 Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT ... 38
3.2.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc ................................................. 38
3.2.2 Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng thuốc ................ 41
Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 49
4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 49
4.1.1 Về tuổi, giới tính ............................................................................ 49
4.1.2 Về các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng ............................. 50
4.1.3 Về tỷ lệ các nhóm bệnh VLDDTT ................................................. 50
4.1.4 Về triệu chứng lâm sàng ............................................................... 51
4.1.5 Về tỷ lệ BN gặp biến chứng xuất huyết tiêu hóa ........................... 52
4.2 Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT ... 52
4.2.1 Về đặc điểm sử dụng thuốc ........................................................... 52
4.2.2 Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng thuốc ................ 55
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................. 63


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

BYT:

Bộ y tế

Cs:

Cộng sự

Cyt P450:

Enzym cytocrom P450

DD:

Dạ dày

H2RA:

Thuốc kháng thụ thể histamin H2

HP:

Helicobacter pylori

LDD:

Loét dạ dày

LTT:

Loét tá tràng

NSAID:

Thuốc chống viêm không steroid

PPI:

Thuốc ức chế bơm proton

TT:

Tá tràng

VDD:

Viêm dạ dày

VLDDTT: Viêm loét dạ dày tá tràng
XHTH:

Xuất huyết tiêu hóa


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công dạ dày................................ 4
Bảng 1.2 Mưc độ nguy cơ loét tieu hóa khi sử dụng NSAID ..................... 7
Bảng 1.3 Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng tieu hóa do NSID 8
Bảng 1.2 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT .................. 11
Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng các thuốc nhóm kháng histamin H2.......... 15
Bảng 1.4 Chỉ định và liều dùng của các PPI ................................................ 17
Bảng 1.5 Một số đặc điểm của các thuốc diệt H.pylori ............................... 22
Bảng 2.1 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT…………...30
Bảng 2.2 Liều khuyến cáo các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT ............. 32
Bảng 2.3 Liều dung khuyến cáo của antacid và H2RA ................................ 32
Bảng 2.4 Liều dung khuyến cáo của các kháng sinh điều trị VLDDTT ...... 32
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ..................................... 34

Bảng 3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .................................. 35
Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh ........................................... 35
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 36
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trong từng nhóm ................. 38
Bảng 3.6 Tần suất sử dụng các thuốc điều trị VLDDTT theo nhóm bệnh .. 39
Bảng 3.7 Tỷ lệ từng thuốc trong nhóm điều trị VLDDTT ........................... 39
Bảng 3.8 Các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị VLDDTT .................................... 40
Bảng 3.9 Các phác đồ sử dụng trong điều trị VLDDTT .............................. 41
Bảng 3.10 Tỷ lệ các kiểu phối hợp PPI điều trị VLDDTT .......................... 42
Bảng 3.11 Liều dùng các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT ...................... 43
Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng antacid và H2RA trong điều trị VLDDTT .......... 44
Bảng 3.13 Liều dùng của antacid và H2RA điều trị VLDDTT ................... 45


Bảng 3.14 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh điều trị VLDDTT .............. 45
Bảng 3.15 Liều dùng của các kháng sinh điều trị VLDDTT ....................... 46
Bảng 3.16 Tần suất gặp các tương tác thuốc................................................ 47
Bảng 3.17 Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu ................................. 48


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori.......................................................................... 5
Hình 3.1 Các triệu chứng lâm sàng theo nhóm bệnh ................................... 37
Hình 3.2 Thời gian sử dụng các PPI trong điều trị VLDDTT ..................... 44
Hình 3.3 Thời gian sử dụng các kháng sinh trong điều trị VLDDTT ......... 47


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là bệnh rất phổ biến với tỉ lệ mắc
bệnh gia tăng thêm mỗi năm khoảng 2% trên thế giới. Bệnh không chỉ có dấu

hiệu gia tăng ở Việt Nam mà cả các nước trên thế giới và trở thành căn bệnh phổ
biến trong đời sống xã hội ở Việt Nam. Theo tổ chức y tế thế giới đây là bệnh có
tỷ lệ mắc đứng hàng thứ nhất trong số các loại bệnh đường tiêu hóa, bệnh
thường tái diễn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh có biến
chứng nguy hiểm đến tính mạng nếu không được cấp cứu, điều trị kịp thời.
Việc điều trị nội khoa ít đem lại hiệu quả, nhiều bệnh nhân cuối cùng
đã phải giải quyết bằng ngoại khoa vì các biến chứng của bệnh. Hiện nay
cùng với sự phát triển của y học, phương pháp chẩn đoán hiện đại và sự ra đời
của các thuốc mới có hiệu quả cao, đặc biệt là sự phát hiện ra vai trò gây bệnh
của vi khuẩn Helicobacter pylori đã xác định được hướng điều trị mới. Điều
trị nội khoa là phương pháp chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại khoa khi bệnh nhân
có biến chứng hoặc đã điều trị nội khoa tích cực, đúng phương pháp mà
không có hiệu quả.
Bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện gồm
150 giường bệnh, đối tượng phục vụ gồm tất cả bệnh nhân trên địa bàn tỉnh
Thái Nguyên và các tỉnh giáp ranh.
Tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên, bệnh VLDDTT là một
bệnh chiếm tỉ lệ cao. Tuy nhiên từ trước tới nay chưa có đề tài nào nghiên cứu
về tình hình sử dụng thuốc điều trị VLDDTT tại bệnh viện. Với mục đích sử
dụng thuốc trong điều trị được hợp lý, an toàn, hiệu quả đồng thời giảm thiểu
các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc đang
là vấn đề rất cấp thiết.

1


Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Tình hình sử dụng thuốc trong điều
trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên”
với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày tá

tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên.
2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng các thuốc điều trị viêm loét
dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên.
Từ kết quả nghiên cứu, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu
quả điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế
Thái Nguyên.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
1.1.1 Định nghĩa
Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là một bệnh lý đường tiêu hóa
mạn tính, diễn biến có tính chu kì. Tổn thương là những ổ viêm, vết loét từ
niêm mạc dạ dày- ruột có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc. Vị trí ổ
viêm (loét) ở dạ dày thì gọi là viêm (loét) dạ dày. Vị trí ổ viêm (loét) ở tá
tràng thì gọi là viêm (loét) tá tràng.
1.1.2 Phân loại
Tùy theo quan điểm điều trị và nghiên cứu, hiện nay, người ta sử dụng
một số cách phân loại viêm dạ dày (VDD) sau [17], [18]:
- Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp và mạn tính
- Theo hình ảnh nội soi: VDD nông. VDD teo và VDD phì đại
- Theo tổ chức học: VDD nông, kẽ, tiền teo, teo: VDD nông và sâu
- Theo cơ chế bệnh sinh có thể chia VDD thành 3 loại: loại A, B và C
+ Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn
+ Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn H. pylori
+ Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu
Dựa vào vị trí tổn thương (vết loét) có thể chia loét dạ dày tá tràng thành

các loại sau [17]:
- Loét tá tràng: Tá tràng là phần đầu của ruột non, đoạn nối với dạ dày.
Trên 90% loét tá tràng nằm ở đoạn đầu. Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân
loét tá tràng là trên 90% ngoài ra loét tá tràng do nguyên nhân khác: Các
thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid, cà phê, rượu, thuốc lá…
- Loét dạ dày: Có tỷ lệ thấp hơn so với loét tá tràng nhưng có nguy cơ
gây ung thư cao hơn loét tá tràng, loét dạ dày ở vùng hang vị là 60%, vùng
nối hang vị và thân vị dạ dày trên bờ cong nhỏ là 25%. Tỷ lệ loét dạ dày
nhiễm H. pylori là từ 80-85%.

3


1.1.3 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây bệnh VLDDTT là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công
(acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bicarbonat, prostaglandin). Các
yếu tố này được trình bày tóm tắt trong bảng 1.1 [17], [18].
Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công dạ dày
Yếu tố tấn công

Yếu tố bảo vệ

- Acid chlorhydric và pepsin

- Natri hydrocacbonat

- Vi khuẩn H. pylori

- Lớp nhầy, Prostaglandin

- NSAIDs, glucocorticoid

- Hệ thống tưới máu niêm mạc

- Cà phê, rượu, thuốc lá, gia vị…

- Sự tái tạo các tế bào biểu mô

Các nghiên cứu ngày nay cho rằng loét tá tràng là do các yếu tố bảo vệ
không thích ứng được với sự tấn công của acid, pepsin quá mức. Loét dạ dày
là do các yếu tố bảo vệ bị suy yếu không đủ khả năng chống đỡ với sự tấn
công dù lượng acid vẫn bình thường thậm chí là giảm. Cả hai trường hợp đều
khởi đầu với một tổn thương viêm.
• Các yếu tố gây loét( tấn công)[6], [20]
- Acid HCl và pepsin: Có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá
thức ăn nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra loét. HCl xúc tác để pepsinogen
chuyển thành pepsin, đồng thời tạo môi trường thuận lợi cho pepsin hoạt
động. Tác dụng tiêu protein và tính chất ăn mòn của HCl gây tổn hại các mô
tạo điều kiện cho các ổ loét hình thành.
- Thuốc chống viêm không steroid(NSAID): Kích ứng tại chỗ niêm mạc
đường tiêu hóa và ức chế COX-1 làm giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất
kích thích bài tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát
triển, dẫn đến giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc dạ dày.
- Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị và ức chế prostaglandin
chất có vai trò quan trọng bảo vệ niêm mạc dạ dày.
- Vi khuẩn Helicobacter pylori:
Năm 1938 Doengar đã phát hiện ra trong dạ dày tá tràng của một tử thi
có vi khuẩn như đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công
4

và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong dạ dày đó chính là vi
khuẩn H. pylori. Vi khuẩn H. pylori, là xoắn khuẩn hiếu khí Gram (-) kích
thước từ 0,35-1 micromet, dài 1,5-5 micromet có từ 4- 6 roi (lông) mảnh ở
đầu. Nhờ có cấu trúc xoắn và các roi (lông) H. pylori có khả năng di chuyển
luồn sâu trong lớp màng nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. Khi gặp môi
trường không thuận lợi, vi khuẩn có thể biến đổi thành dạng hình cầu, tạm
ngừng hoạt động và ngừng tiết men urease. Khi gặp điều kiện thích hợp vi
khuẩn hoạt động trở lại. Đây là những đặc tính thích nghi khá độc đáo giúp vi
khuẩn tồn tại được trong môi trường acid dạ dày. H. pylori tiết ra các enzyme:
Catalase, oxydase, lipase, Urease….Trong các enzyme nói trên đáng chú ý
nhất là urease.
Vi khuẩn H. pylori tiết ra men urease thuỷ phân ure trong dạ dày thành
ammoniac gây kiềm hoá môi trường xung quanh. Sau khi bám vào thành tế
bào, vi khuẩn H. pylori tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế
bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, tạo điều kiện cho acid- pepsin
thấm vào niêm mạc, tiêu huỷ lớp niêm mạc rồi tạo thành ổ loét .

Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori
• Các yếu tố bảo vệ
- Chất nhầy: Độ dày lớp này khoảng 1mm bao bọc biểu mô dạ dày ở dạng
gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuyếch tán sâu qua lớp
niêm mạc.
5


- Bicacbonat: Trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc dạ dày, ngăn
cản sự khuyết tán ngược của ion H+
- Tế bào biểu mô: Niêm mạc dạ dày được hàn gắn nhờ sự tưới máu
phong phú của các tế bào biểu mô và cầu nối liên bào tạo nên một hàng rào

niêm mạc. Ngoài ra nó còn tiết bicarbonat trung hòa một phần H + nếu nó qua
được lớp gel.
- Prostaglandin: tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân bằng các yếu tố
bảo vệ.


Viêm loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:

NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên của
người bệnh, bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp
của nó, nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí
bị thủng đường tiêu hóa. Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển
thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu
hóa. Hằng năm tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử
vong do các vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID
có nguy cơ cao hơn.
Các chuyên gia y tế khuyến cáo khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc
NSAID nên chú ý đến 2 vấn đề sau:
- Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao
- Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và
các biến chứng của nó.
Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc
khả năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa,đánh giá
nguy cơ tim mạch trên từng cá nhân. Người ta nhận thấy rằng aspirin và
NSAID, bao gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và
ung thư đại trực tràng.
Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm:
+ Có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng,
+ Tuổi > 65

6


+ Bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông máu, các NSAID khác bao gồm
sử dụng aspirin liều thấp, hoặc NSAID liều cao.
+ Các rối loạn khiến cơ thể suy nhược mạn, đặc biệt các bệnh tim mạch.
+ Liều thấp aspirin cũng là yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu
hóa.
+ Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ gặp biến chứng đường tiêu hóa khi sử
dụng NSAID. Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đòi hỏi
dùng NSAID thì nên được ưu tiên xét nghiệm H. pylori, và nếu dương tính
với H. pylori, liệu pháp kháng sinh nên được dùng để diệt H. pylori. Phân loại
bệnh nhân theo mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID dựa
theo Bảng 1.2.
Bảng 1.2: Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID
Nguy cơ

Yếu tố


Cao






Trung bình
(1-2 YTNC)

Thấp
(0 YTNC)







Đã từng bị hoặc đặc biệt gần đây bị loét tiêu hóa có biến
chứng HOẶC
Dùng đồng thời NSAID và Corticoid hoặc dùng thuốc
chống đông) HOẶC
Nhiều (>2) các yếu tố nguy cơ
Tuổi > 65 năm
Dùng NSAID và Corticoid liều cao
Tiền sử loét tiêu hóa không biến chứng
Sử dụng đồng thời Aspirin (liều thấp), thuốc chống
đông máu
Không có yếu tố nào

7


Bảng 1.3: Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng loét tiêu hóa do
NSAID
Nguy cơ
tim mạch

Thấp

Cao
(dùng
aspirin liều
thấp)

Nguy cơ tiêu hóa
Thấp

Trung bình

Cao

NSAID (chọn
Sử dụng các biện pháp
NSAID có ít nguy
thay thế khác nếu có thể
NSAID
cơ loét tiêu hóa với
HOẶC
+ PPI/Misoprostol
liều thấp nhất có
thuốc ức chế COXhiệu quả)
2 + PPI/Misoprostol
Naproxen + PPI/
Misoprostol

Tránh NSAID hoặc thuốc
Naproxen + PPI/
ức chế COX-2. Dùng liệu

Misoprostol
pháp thay thế khác.

Nguy cơ tim mạch cao được định nghĩa khi đòi hỏi dùng Aspirin liều thấp
để phòng các biến cố tim mạch nghiêm trọng.
Các phương pháp bảo vệ niêm mạc tiêu hóa khi dùng NSAID:
- PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở
những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2.
- Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc
ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Tuy
nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên
đường tiêu hóa. Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự
như các thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả.
- Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày – tá
tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống.Tuy nhiên, các tác dụng có lợi
này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp. Lợi
ích này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối
liên quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các
thuốc ức chế COX-2. Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng
để giảm thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch.
– Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ viêm
loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo.
8


Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và không
có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến
chứng của loét dạ dày – tá tràng.
Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID:
Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất

ức chế COX-2, điều này làm hạn chế sử dụng thuốc này.
Trên cơ sở đó, rofecoxib và valdecoxib đều đã bị thu hồi khỏi thị
trường bởi FDA. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy cả các coxib và NSAID
đều làm tăng nguy cơ tim mạch, có thể ngoại trừ naproxen liều đầy đủ (fulldose). Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tim mạch giữa nhóm ức chế
COX-2 và nhóm NSAID không chọn lọc. Naproxen là thuốc duy nhất mà
không liên quan đến làm tăng biến cố trên tim mạch [41].
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng rất đa dạng, tuỳ
thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Thể điển hình: Đau thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước hoặc
sau ăn. Đau có tính chất chu kỳ: Đợt đau kéo dài vài tuần, vài tháng hoặc cả
năm, năm sau lại xuất hiện đợt đau tương tự. Đợt đau năm sau tăng dần và
dày hơn [18], [19].
Ngoài ra bệnh nhân thường đau trước hoặc sau bữa ăn. Khi đói ăn vào
đỡ đau (loét tá tràng) hoặc khi ăn no đau (loét dạ dày). Cơn đau có cường độ
đau về đêm mạnh. Khi đau người bệnh có kèm theo buồn nôn, đầy bụng, ợ
hơi, ợ chua, mệt mỏi, sút cân.
- Thể không điển hình: Bệnh không có các triệu chứng trên, khi có các
biến chứng như: Nôn ra máu, chảy máu tại ổ loét, đi ngoài ra phân đen, thủng
ổ loét rồi mới phát hiện ra [18].
• Cận lâm sàng
- Xét nghiệm dịch vị: Các xét nghiệm như: dịch vị đồ Kay( kích thích
bằng histamin), dịch vị đồ Hollander (kích thích bằng Insulin). Xét nghiện

9


này đánh giá độ acid dịch vị, sự bất thường của dịch vị, khả năng bài tiết của
dạ dày.

- Chụp X- quang dạ dày: Chỉ định cho bệnh nhân uống barisulfat lúc
đói có thể tìm thấy ổ loét, phương pháp này có độ chính xác không cao, dễ bỏ
sót các ổ loét nhỏ mới hình thành và ổ loét lành tính hay ác tính [15], [19].
- Nội soi là phương pháp có độ tin cậy cao vì phát hiện được các ổ loét
với tỉ lệ cao, kể cả những vùng mà chụp X- quang không phát hiện được, theo
dõi được sự tiến triển của ổ loét, nhất là ổ loét dạ dày; soi và sinh thiết giúp
chẩn đoán phân biệt chính xác ổ loét lành tính hay ác tính. Qua nội soi có thể
điều trị cầm máu ổ loét, cắt polyp...[18], [19].
Ngoài việc chẩn đoán bệnh, nội soi dạ dày còn được chỉ định để lấy các
dị vật trong dạ dày, điều trị xuất huyết dạ dày, khi đang chảy máu dùng nước
lạnh bơm trực tiếp gây co mạch, xét nghiệm vi khuẩn H. pylori, giúp lấy các
mẫu mô sinh thiết từ tổn thương niêm mạc dạ dày gửi xét nghiệm khi nghi
ngờ ung thư, đánh giá tổn thương trong quá trình nội soi .
- Chẩn đoán phát hiện H. pylori. Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi (Test
nhanh urease qua mảnh sinh thiết, nuôi cấy, mô học, phân tử học...); xét
nghiệm không xâm lấn (huyết thanh chẩn đoán, test urease qua hơi thở, tìm H.
pylori....).
1.1.5 Biến chứng
Khi bệnh viêm loét dạ dày tá tràng không được phát hiện sớm hoặc điều
trị tích cực có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm như XHTH, thủng, hẹp
hoặc ung thư hóa dạ dày, tá tràng.
Thủng chiếm khoảng 6 - 7 % trường hợp xảy ra trong loét tá tràng nhưng
tỉ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng hẹp dạ
dày, tá tràng chiếm khoảng 1 - 2%. Loét dạ dày bờ cong nhỏ có khả năng hóa
ung thư 90% [21].
 Xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày - tá tràng:
XHTH do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu thường gặp tại các bệnh
viện ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm khoảng 50 - 60% những

10

trường hợp XHTH trên. Theo nhiều nghiên cứu, XHTH do LDD chiếm 54,4%
nhiều hơn so với LTT chiếm 37,1%. Bệnh nhân thường nhập viện do ói ra
máu hay tiêu phân đen hoặc cả 02 triệu chứng trên. Một số trường hợp xuất
huyết nặng gây ra choáng mất máu, đe dọa tính mạng [25], [27], [37].
- Lâm sàng: hội chứng thiếu máu, nôn máu tươi hoặc/và máu cục, đi
ngoài phân đen. Trên hình ảnh nội soi đường tiêu hoá trên mô tả giai đoạn
xuất huyết (theo phân loại Forrest).
- Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, đông máu cơ bản, nội soi
đường tiêu hoá trên cấp cứu ...
- Điều trị: Theo khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính
không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam,
ngay khi BN vào viện, cần đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân. Sau
đó tiến hành các xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đông
máu, nhóm máu và điện tâm đồ. Cần hồi sức tích cực cho BN ngay từ đầu (bù
lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động). PPI đường
tiêm truyền liều cao được ưu tiên sử dụng, sau đó chuyển sang dạng uống.
Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định không có yếu tố tiên lượng nặng có thể
điều trị tại chỗ. Trường hợp BN nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay
tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi. Trường hợp không
thể chuyển BN, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì
hội chẩn bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật [10].
 Thủng dạ dày - tá tràng:
- Lâm sàng: đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng.
- Xử trí:
+ Phẫu thuật khâu lỗ thủng.
+ Cắt dạ dày khi nghi ngờ ung thư hoặc không khâu được lỗ thủng.
 Rò vào các tạng xung quanh (đường mật, ruột non, tụy, đại tràng, ...)
- Chẩn đoán: chụp CT có uống thuốc đối quang, nội soi

- Điều trị: phẫu thuật.

11


 Hẹp môn vị
- Chẩn đoán: nôn ra thức ăn cũ, bụng óc ách buổi sáng, đau bụng nhiều,
ăn không tiêu.
- Nội soi: thấy hẹp môn vị hoặc tá tràng, máy nội soi qua khó khăn hoặc
không thể qua được. Trong trường hợp nghi ngờ ung thư hoá: cần sinh thiết
để làm mô bệnh học.
- Điều trị:
+ Điều trị không phẫu thuật: nong chỗ hẹp (trường hợp hẹp lảnh tính).
+ Phẫu thuật: nong thất bại hoặc ung thư.
1.2 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
1.2.1 Điều trị viêm dạ dày
Giảm cơn đau dạ dày bằng các thuốc antacid, thuốc ức chế tiết acid
(kháng thụ thể H2), thuốc ức chế bơm proton.
- Trường hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori, điều trị theo phác đồ phối hợp
với thuốc diệt H.pylori.
- Theo dõi, kiểm tra thường xuyên trường hợp viêm teo, di sản ruột.
- Kết hợp tăng cường thể lực cho bệnh nhân bằng: Tư vấn chế độ ăn,
hạn chế các chất kích thích, bổ xung vitamin nhóm B, vitamin PP, acid folic.
1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng
 Điều trị nội khoa [2]
Mục tiêu điều trị: Làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do
loét bao gồm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây loét và dùng thuốc chống loét.
Nguyên tắc điều trị:
- Không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, không dùng nhóm
antacid cùng lúc với các thuốc khác.

- Điều trị nội khoa (chống loét, điều trị triệu chứng) là chủ yếu. Hiện
tại, chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa mà không có kết quả.
- Nếu ổ loét nghi ung thư hoá: sau 1 tháng nội soi sinh thiết lại, nếu ổ
loét không đỡ nên điều trị ngoại khoa.

12


- Thời gian điều trị: 4-8 tuần/đợt điều trị. Có thể kéo dài tùy theo kết
quả điều trị. Kiểm tra nội soi lại sau điều trị.
- Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu, siêu âm
nội soi. Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật.
Phương hướng điều trị: [2], [18]:
- Dùng thuốc: Thuốc antacid, thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị (kháng
H2, ức chế bơm proton), thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc và băng
bó ổ loét, thuốc diệt trừ H.Pylori, các thuốc hỗ trợ (giảm đau, chống co thắt,
vitamin...).
+ Giảm thiểu các yếu tố gây loét bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị
acid, thuốc trung hoà lượng acid dịch vị.
+ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc: Dùng các thuốc bao niêm mạc và
băng bó ổ loét, bổ xung thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat
+ Tiêu diệt H. pylori: Phối hợp kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn,
kết hợp với ức chế tiết acid theo phác đồ.
- Cải thiện lối sống - chế độ ăn uống:
+ Chế độ ăn uống: tránh dùng các loại thức ăn, nước uống mang tính
kích thích: chua, cay, đặc biệt bệnh nhân phải kiêng cà phê, thuốc lá, rượu,
bia, các chất kích thích.
+ Phòng ngừa stress, cải thiện lối sống, thư giãn ...
+ Giảm nhiễm H.Pylori: cải thiện vệ sinh cá nhân và môi trường sống.
 Điều trị ngoại khoa

Áp dụng khi có biến chứng (thủng ổ loét, hẹp môn vị…) đã điều trị nội
khoa tích cực, đúng phác đồ mà vẫn bị thất bại.
1.2.3 Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP
Phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn Hpylori (xét nghiệm có vi
khuẩn HP dương tính) cập nhật sau đây được thống nhất bởi hội nghị Masstricht
IV (2012) và được các bác sỹ tiêu hóa hàng đầu Việt Nam áp dụng với sự thay đổi
không đáng kể theo vùng miền [10], [35].

13


Bảng 1.4 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT [10], [35]
Phác đồ

Lưu ý
Phác đồ này là phác đồ
sử dụng đầu tay tại Mĩ,
thời gian dùng ít nhất
10 ngày

Phác đồ 3 thuốc
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Amoxicillin 2g/ngày
Hoặc

Dùng khi BN dị ứng
với penicilin, ít dùng ở
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Việt Nam do HP

Metronidazol (hoặc Tinidazol) 500mg: 2 kháng
thuốc
viên/ngày
metronidazol cao.
Dùng trong 10 – 14 ngày
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth
Bismuth 120mg: 4 viên/ngày, kết hợp với:
Metronidazol (hoặc tinidazol) 500mg: 2 viên/ngày
Tetracyclin 500mg: 4 viên/ngày
PPI: 2 lần/ngày hoặc Ranitidin 150mg: 2 lần/ngày
Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Amoxicillin 1g: 2 viên/ngày

Phác đồ này được sử
dụng khi phác đồ 3
thuốc thất bại. Tăng
nguy cơ HP kháng kép
và khó dung nạp do
dùng nhiều thuốc.

Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Metronidazol 500mg: 2 viên/ngày
Dùng trong 10 – 14 ngày
Phác đồ kế tiếp
Phác đồ này được coi
là phác đồ kế tiếp hoặc
Amoxicillin 2g/ngày

cũng có thể dùng ngay
Dùng trong 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng:
từ đầu nhưng khó tuân
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
thủ.
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

14


Tinidazol 500mg: 2 viên/ngày
Dùng trong 5 ngày tiếp theo
Phác đồ 3 thuốc sử dụng Levofloxacin
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Levofloxacin 500mg: 2 viên/ngày
Amoxicillin 2g/ngày

Sử dụng phác đồ này
khi phác đồ kế tiếp và
phác đồ 4 thuốc thất
bại.

Dùng trong 10 ngày
Một số yếu tố như không tuân thủ điều trị, hút thuốc lá và uống rượu bia là
một trong những nguyên nhân chính dẫn đến điều trị diệt trừ H.P thất bại. Thuốc
ức chế bơm proton phải uống trước bữa ăn chính 60 phút. Không tuân thủ điều
trị có thể giảm tỷ lệ diệt trừ thành công của cùng một phác đồ điều trị đến hơn
20% [1], [10], [33]. Theo khuyến cáo của Đồng thuận Maastricht IV trong
trường hợp vẫn diệt trừ thất bại sau 2 lần điều trị cần nuôi cấy vi khuẩn và làm

kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp [35].
1.3 Các nhóm thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
1.3.1 Thuốc trung hòa acid (antacid)
Là các hợp chất vô cơ có tác dụng trung hòa acid trong dịch vị đã được
tiết vào dạ dày tạo nên những loại muối không được hấp thu hoặc ít hấp thu.
 Phân loại
- Nhóm antacid hấp thu: hấp thu được qua đường tiêu hóa có natri
bicarbonate và calci carbonat, có thể hấp thu vào máu gây quá tải ion Na + và
Ca2+, có thể làm tăng pH máu và nước tiểu nên hiện nay ít được dùng.
- Nhóm antacid không hấp thu: Nhóm này gồm các chế phẩm chứa
Al3+, Mg2+ ít hấp thu hoặc không hấp thu qua ống tiêu hóa, không làm tăng
pH máu và nước tiểu nên được sử dụng rộng rãi hiện nay [4], [5], [7].
 Tác dụng và cơ chế
- Trung hoà acid dịch vị , nâng pH dạ dày lên gần bằng 4, ức chế hoạt
tính của pepsin, tăng tác dụng của hàng rào chất nhầy, săn se, tạo lớp gel bao
phủ niêm mạc, tăng khả năng đề kháng của niêm mạc dạ dày [4], [5].

15


- Thuốc có tác dụng giảm đau nhanh và ngắn (15-30 phút), thường dùng
để cắt cơn đau dạ dày.
 Tác dụng không mong muốn
- Thuốc Mg2+ gây ỉa chảy, Al3+ gây táo bón, buồng nôn, bụng đầy hơi.
- Hợp chất chứa nhôm (trừ nhôm phosphat) gây xốp xương nếu dùng
liều cao và kéo dài [4], [7].
 Tương tác thuốc
- Thuốc chứa calci, magnesi, nhôm tạo phức với một số thuốc như
tetracyclin, nhóm quinolon... dẫn đến giảm hấp thu những thuốc này.
- Do thuốc làm tăng pH dạ dày dẫn đến thay đổi hấp thu các thuốc như

ketoconazol, digoxin, muối sắt, nhóm thuốc kháng H2.
- Một số thuốc gây kiềm hóa nước tiểu(NaHCO3), có thể làm tăng độc
tính và tác dụng phụ, thay đổi thải trừ nhiều thuốc như: quinidin, aspirin,
nifedipin, thuốc hạ sốt giảm đau nhóm salicylat...[3], [4], [7].
Do vậy, khi các thuốc này dùng đồng thời với antacid phải uống hai
thuốc cách nhau ít nhất 2 giờ [26].
 Chống chỉ định
- Suy thận nặng
- Không dùng antacid liều cao, kéo dài dễ gây viêm dạ dày do base hóa.
1.3.2 Thuốc kháng histamin H2 (Histamin H2 receptor antagonis- H2RA)
 Tác dụng và cơ chế
- Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có cấu trúc tương tự như histamin
nên cạnh tranh với histamin trên receptor ở màng bên của tế bào viền của dạ
dày. Ngoài ra, các H2RA ức chế cạnh tranh với histamin trên tế bào thành dạ
dày, làm giảm bài tiết acid không chỉ do kích thích của histamin mà còn có sự
tham gia của gastrin và acetycholin thông qua histamin như là chất trung gian
chủ chốt.
- Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có độ chọn lọc cao, ức chế sự bài
tiết acid do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thuốc làm giảm nồng độ H+ và

16