Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa nội chung bệnh viện 120 quân khu 9

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






TRẦN THỊ BÍCH LIÊN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI CHUNG
BỆNH VIỆN120 QUÂN KHU 9



LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






TRẦN THỊ BÍCH LIÊN


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI CHUNG
BỆNH VIỆN120 QUÂN KHU 9


LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I


CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số: CKI 60 73 20




Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian: 06/2012 đến 10/2012
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Trâm










HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành, sâu sắc đến các thầy cô
giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền thụ cho em những kiến thức trong thời
gian em học tập rèn luyện tại trường.
Em xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Trâm đã tận tình giúp đỡ và hướng
dẫn em hoàn thành luận văn chuyên khoa cấp I này.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc và toàn thể cán bộ công nhân viên
khoa Nội, khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện 120 đã tạo điều kiện
giúp đỡ em
thu thập số liệu và các tài liệu liên quan giúp em hoàn thành luận văn
này.
Cuối cùng em gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn ở bên, động viên
giúp đỡ em hoàn thành luận văn này!




TPHCM, ngày 06 tháng 10 năm 2012
Học viên



Trần Thị Bích Liên
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Hình ảnh dạ dày và ổ loét
Hình 1.2 Cơ chế hình thành ổ loét
Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân VLDD-TT theo giới và tuổi
Hình 3.2 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân VLTT-TT theo nghề nghiệp
Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi
Hình 3.4 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân viêm dạ dày, loét dạ dày và loét tá
tràng
Hình 3.5
Biểu đồ tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng
Hình 3.6
Biểu đồ so sánh sử dụng thuốc theo nhóm bệnh
Hình 3.7
Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc diệt H.Pylori
Hình 3.8
Biểu đồ các phác đồ không phối hợp thuốc diệt H.Pylori
Hình 3.9
Biểu đồ các thuốc hỗ trợ điều trị
Hình 3.10
Biểu đồ kết quả điều trị

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các thông số dược động học các thuốc H2RA
Bảng 1.2 Chỉ định và liều dùng của thuốc H2RA
Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng của các PPI trong điều trị loét dạ dày tá
tràng
Bảng 1.4 Một số đặc điểm của các kháng sinh dùng trong phác đồ diệt
H.Pylori
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân viêm-loét dạ dày-tá tràng theo giới và tuổi

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân viêm-loét dạ dày-tá tràng theo nghề nghiệp
Bảng 3.3
Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán qua nội soi
Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm H.Pylori tại mẫu nghiên cứu
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân viêm- loét dạ dày-tá tràng do thuốc
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân viêm dạ dày, loét dạ dày và loét tá tràng
Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trong VLDD-TT
Bảng 3.9 Các nhóm thuốc điều trị VLDD-TT
Bảng 3.10 Sử dụng thuốc theo nhóm
bệnh
Bảng 3.11 Các thuốc dùng trong từng nhóm thuốc
Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc diệt H.Pylori
Bảng 3.13 Các phác đồ không phối hợp diệt thuốc H.Pylori
Bảng 3.14 Các phác đồ có phối hợp diệt thuốc H.Pylori
Bảng 3.15 Các thuốc điều trị hỗ trợ
Bảng 3.16 Các tương tác hay gặp
Bảng 3.17 Kết quả điều trị

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 3
1.1 Viêm dạ dày 3
1.2 Loét dạ dày hành tá tràng 4
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng 4
1.2.2 Các triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng 9
1.3 Điều trị nội khoa viêm loét dạ dày tá tràng .11
1.4 Các thuốc được sử dụng trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng .11

1.4.1 Thuốc trung hòa acid dịch vị (antacid) .11
1.4.2 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể histamin
e ( Histamine
– receptor antagonists – RA ) .16
1.4.3 Thuốc kháng tiết acid do ức chế bơm proton .22
1.4.4 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng xe ổ loét .27
1.4.5 Thuốc diệt trừ H.pylori .28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32
.1 Đối tượng nghiên cứu .32
2.2 Phương pháp nghiên cứu .32
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .32
2.2.2 Các tiêu chí quan sát .32
2.2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu .33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34
3.1 Đặc điểm của các bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng .34
3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD – TT theo giới và tuổi
.34
3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD – TT theo nghề nghiệp .35
3.1.3 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .36
3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng .39
3.1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh .40
3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa .40
3.2 Thuốc được sử dụng trong điều trị tại mẫu nghiên cứu .41
3.2.1 Các nhóm thuốc dùng trong điều trị viêm- loét- dạ dày- tá tràng tại
mẫu nghiên cứu .41
3.2.2 Tình hình sử dụng các thuốc trong từng nhóm .42
3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc theo nhóm bệnh .44
3.2.4 Tình hình sử dụng thuốc theo XNH.Pylori .45
3.2.5 Các thuốc điều trị hỗ trợ
.49

3.3 Kết quả điều trị .51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .53
4.1 Đặc điểm của bệnh nhân viêm - loét dạ dày - tá tràng .53
4.1.1 Vấn đề tuổi .53
4.1.2 Vấn đề giới .53
4.1.3 Vấn đề nghề nghiệp .53
4.1.4 Tỷ lệ mắc bệnh viêm – loét dạ dày – tá tràng .54
4.2 Nguyên nhân .54
4.2.1 Do vi khuẩn H.Pylori .54
4.2.2 Do thuốc .54
4.2.3 Biến chứng của viêm – loét dạ dày – tá tràng .55
4.3 Về sử dụng thuốc trong điều trị viêm – loét dạ dày – tá tràng tại mẫu
nghiên cứu
.55
4.3.1 Các thuốc sử dụng trong điều trị .55
4.3.2 Về phối hợp thuốc điều trị .58
4.3.4 Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ .59
4.3.4 Về tương tác thuốc .59
4.4 Về kết quả điều trị .60
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT…………………………… 61
5.1 Kết luận .61
5.1.1 Về bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng .61
5.1.2 Về sử dụng thuốc điều trị viêm- loét dạ dày – tá tràng .61
5.1.3 Về kết quả điều trị .62
5.2 Đề xuất .62

CHƯƠNG1: TỔNG QUAN
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG
1.1 Viêm dạ dày
Viêm dạ dày được biểu hiện bởi quá trình viêm của niêm mạc dạ

dày. Bệnh khá phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh tăng ở người cao tuổi.
* Nguyên nhân của bệnh
- Viêm dạ dày cấp: khi uống một lượng rượu quá lớn, dùng thuốc
NSAID không an toàn hoặc sau cơn ốm nặng như nhiễm độc máu…gây tổn
thương lớp lót dạ dày.
- Viêm
dạ dày mạn: thường do vi khuẩn H.Pylori. Viêm dạ dày mạn
cũng có thể xuất hiện ở bệnh Crohn – một bệnh có thể gây viêm ống tiêu
hóa. Người nghiện rượu, thuốc lá hoặc dùng thuốc kháng viêm No –
Steroid kéo dài có thể gây viêm dạ dày mạn.
- Viêm dạ dày teo (viêm dạ dày tự miễn dịch) là một phản ứng bất
thường của hệ miễn dịch trong đó cơ thể sản xuất ra các kháng thể tấn công
các mô của lớp loét dạ dày.
* Triệu chứng của bệnh
- Viêm
dạ dày mạn: không có triệu chứng đặc hiệu nhưng có thể gây
tổn thương lớp loét dạ dày rồi sinh ra triệu chứng tương tự viêm dạ dày
cấp. Viêm dạ dày cấp thường bắt đầu các triệu chứng nhanh hơn, nặng hơn.
Cả 2 loại viêm dạ dày cấp và mạn có các triệu chứng sau:
+ Đau tức, khó chịu vùng thượng vị, thường đau sau ăn.
+ Buồn nôn, nôn, lười ăn.
Việc xuất huyết dưới lớp lót dạ dày có thể không đáng chú ý cho đến
khi gây thiếu sắt dẫn đến thiếu m
áu làm bệnh nhân mệt mỏi, da tái việc
xuất huyết nhiều bệnh nhân có thể nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen.
- Viêm dạ dày tự miễn thường không đau nhưng gây tổn thương dạ
dày đến độ không tạo ra được yếu tố nội tại (một chất cần cho sự hấp t
hụ

3

vitamin ). Gây nên thiếu máu ác tính, đây là triệu chứng duy nhất có thể có,
bệnh nhân bị viêm dạ dày mạn đặc biệt viêm dạ dày teo có nguy cơ gia
tăng ung thư dạ dày.
1.2 Loét dạ dày – tá tràng
Loét dạ dày hành tá tràng là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chu kỳ,
tổn thương là những vết loét từ niêm mạc dạ dày – tá tràng, có thể xâm lấn
sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc, vị trí ổ loét ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc ở
hành tá tràng (loét tá tràng), ổ loét hay có ở tá tràng và nhiều hơn ở dạ dày

gấp 5 lần, trong đó hơn 95% loét hành tá tràng hoặc vùng môn vị. Trong
loét dạ dày hay gặp loét lành tính ở hang vị (60%), chỗ nối hang vị và thân
dạ dày trên bờ cong nhỏ là 25%, nam giới bị loét nhiều hơn nữ giới (1,3/1),
có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng loét tá tràng hay gặp ở tuổi 30 – 55, với
loét dạ dày hay gặp ở tuổi cao hơn từ 55 – 70 tuổi

Hình 1.1: Hình ảnh dạ dày và ổ loét
1.2.1Cơ chế bệnh sinh bệnh loét dạ dày – tá tràng
Việc hình thành ổ loét có nhiều thuyết giải thích nhưng không có một
cơ chế duy nhất. Các nghiên cứu ngày nay đã đi đến thống nhất về cơ chế,
gây loét dạ dày – tá tràng là do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid,
pepsin, vi khuẩn…) và yếu tố bảo vệ (bicarbonate, prostaglandin, chất
nhầy…) [2], [3], [14], [16].

4
- Loét tá tràng do các yếu tố bảo vệ không thích ứng được với sự tấn
công của acid – pepsin tăng quá mức.
- Loét dạ dày do các yếu tố bảo vệ bị suy yếu không đủ khả năng
chống đỡ được sự tấn công mặc dù độ acid vẫn bình thường thậm chí suy
giảm [16].

Hình1.2. Cơ chế hình thành ổ loét
a. Các yếu tố tấn công
* Acid Hydrocloric: HCl do tế bào thành của dạ dày bài tiết. Lúc bị kích
thích các tế bào này tiết một lượng dịch chứa HCl. Các tế bào thành dạ dày
chứa những kênh nhỏ và HCl được tạo ra ở màng nhung mao của kênh rồi
đổ vào lòng ống tuyến sinh acid. Khâu cuối cùng của quá trình bài tiết trên
là tác động lên bơm proton qua sự điều hòa của cơ chế thần kinh thông qua
acetylcholin và cơ chế hormone, thông qua gastrin, histamine. Nếu ức chế
tác dụng của Histami
n.
- Vai trò của HCl
+ Qua các nghiên cứu cho thấy khoảng 30 – 50% bệnh nhân loét tá
tràng có sự tăng tiết của dịch vị, yếu tố tăng tiết acid dịch vị có thể do tăng
số lượng tế bào thành, tăng sự tiết acid ( hội chứng Zollinger – Ellison có

5
sự tăng tiết acid cơ bản do hậu quả của u gastrin), cũng có thể do hậu quả
của vi khuẩn H.pylori [16], [32]. Ngược lại, bệnh loét dạ dày lại có mức tiết
acid dịch vị bình thường hoặc giảm, được phản ánh qua quá trình hồi phục
chậm của đám tế bào thành dạ dày, giảm tiết acid (Hypochlorhydria) hoặc
mất khả năng tiết acid gặp ở người cao tuổi [32]. Khi vượt qua hàng rào
niêm mạc dạ dày – tá tràng, HCl có thể làm
tổn thương các cấu trúc dưới
niêm mạc gần neuron, huyết quản, tế bào viêm gây ra một loạt phản ứng
thứ phát: giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, kích thích tiết HCl, làm
xâm nhập các thành phần vào máu nơi tổn thương tạo ra hỗn hợp acid amin
và peptid gây kích thích bài tiết thêm HCl, hoạt hóa tế bào viêm (có vai trò
của histamine), trực tiếp kích thích tế bào thành tiết HCl và cuối cùng hình
thành vòng bệnh lý tự duy trì (mô hình đề xuất của Pavenpozt) qua nghiên
cứu tổn thương giải phẫu bệnh học và m

ô bệnh học quá trình loét [9].
* Vi khuẩn Helicobacter pylori
- Cơ chế bệnh sinh gây viêm loét dạ dày tá tràng của H.pylori:
H.Pylori là loại vi khuẩn không ưa acid, nhưng chúng có khả năng sống
trong môi trường acid dịch vị và có khả năng làm tổn thương niêm mạc dạ
dày - tá tràng.
Khi tiếp xúc với tế bào biểu mô, H.Pylori tiết ra các độc tố gây suy
giảm hàng rào bảo vệ dạ dày - tá tràng và gây độc tế bào biểu mô như: các
protein gây độc tế bào Vacuolating cytoxin (Vac A) độc tố tạo không bào
gây rỗng tế bào làm
rò rỉ dưỡng chất ra ngoài; Cag A (Cytoxin associated
gen A) – protein mang độc tố tế bào vào biểu mô, gây đáp ứng miễn dịch
của tế bào giống yếu tố tăng trưởng và sản xuất cytokine của tế bào vật chủ,
hoạt hóa yếu tố hóa ứng động bạch cầu gây phản ứng viêm. Các enzyme
proteare và lipase làm thoái hóa chất nhầy, usease tạo ra ammoniac gây độc
tế bào biểu mô, phospholipare A2 thủy phân chất nhầy và phospholipids
màng tế bào biểu mô [16
].

6
Vậy H.Pylori gây loét dạ dày tá tràng có thể là gián tiếp từ hậu quả
đáp ứng miễn dịch, có thể là trực tiếp từ tác dụng của độc tố tế bào. Cũng
từ đây đã có sự thay đổi trong quan niệm về loét dạ dày tá tràng: từ một
bệnh chủ yếu do cơ chế thần kinh thành một bệnh chủ yếu do cơ chế nhiễm
khuẩn; từ một bệnh điều trị không dùng kháng si
nh thành bệnh nhất thiết
phải dùng kháng sinh, từ bệnh dễ tái phát trở thành có thể khỏi hẳn và tỷ lệ
phải can thiệp ngoại khoa giảm đáng kể.
b. Yếu tố bảo vệ
* Hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng

Với cấu trúc và sinh lý độc đáo dạ dày tá tràng đã tạo nên ba “tuyến
phòng vệ” là: tuyến phòng vệ đầu tiên do lớp nhầy và bicarbonate tạo nên
ngăn chặn sự xâm nhập và tiêu hủy của pepsin, cản trở sự khuyếch tán của
ion tự do H
+
từ dịch vị vào (tính chất gel của lớp nhầy), đồng thời
bicarbonate tiết ra sẽ làm trung hòa các ion H
+
nếu qua được lớp gel [3].
+ Tuyến phòng vệ thứ hai (các tế bào biểu mô dạ dày tá tràng) các TB
biểu mô dạ dày xếp khít nhau và có cầu nối giữa các khe tế bào tạo thành
tuyến hàng rào thứ hai ngăn cản sự khuyếch tán ngược các ion của các tế
bào biểu mô dạ dày- tá tràng.
+ Tuyến phòng vệ thứ ba (sự tưới máu phong phú). Sự tưới máu ở niêm
mạc dạ dày có vai trò quan trọng trong dự phòng tổn thương niêm mạc dạ
dày, sự tưới máu đầy đủ giúp mang đi các ion H
+
và cung cấp vật liệu hàn
gắn tổn thương [3].
* Vai trò của prostaglandin
Prostaglandin làm giảm sự tạo thành AMP vòng do ức chế tiết acid
đồng thời kích thích cơ tiết nhày bicarbonat, tăng cường tưới máu niêm
mạc. Sự ức chế tổng hợp prostaglandin là cơ chế chính gây tổn thương
niêm mạc đường tiêu hóa của các thuốc kháng viêm không steroid


7
c. Các yếu tố nguy cơ
* Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
Nhóm thuốc kháng viêm NSAID là yếu tố nguy cơ hàng đầu hiện

nay với loét dạ dày tá tràng. Tuy nhiên một số trường hợp có thể coi chúng
là nguyên nhân gây loét (loét cashing, loét tai biến khi điều trị). Nhóm
thuốc NSAID gây tổn thương theo 2 cơ chế đó là cơ chế gây tổn thương tại
chỗ (cơ chế trực tiếp) và cơ chế gây tổn thương toàn thân (cơ chế gián
tiếp).
- Cơ chế gây tổn thương tại chỗ: Aspirin và nhiều NSAID khác có thể
gây tổn thương trực tiếp niêm
mạc dạ dày do đặc tính acid yếu của chúng,
đồng thời giảm tính sơ nước của lớp nhầy dó đó cho phép acid dịch vị và
pepsin nội sinh gây hại bề mặt biểu mô. Tiếp đó tổn thương tại chỗ có thể
xảy ra do các chất chuyển hóa có tính acid của nhóm thuốc NSAID được
bài tiết vào mật rồi trào ngược từ tá tràng tràn lên dạ dày [30].
-
Cơ chế gây tổn thương toàn thân: Các NSAID ức chế hoạt tính của
các enzym cyclooxygenase (COX1 và COX2) đ đó ức chế sinh tổng hợp
PG lớp nhầy. Do thiếu PG (PGE2 và PGI2) dẫn đến giảm sản xuất chất
nhầy và bicarbonate giảm lượng máu vi tuần hoàn, giảm tổng hợp NO,
ngăn cản quá trình tái tạo và sửa chữa niêm mạc, giải phóng gốc tự do và
enzyme tiêu hóa protein. Vì thế sức bảo vệ niêm mạc giảm, tạo điều kiện
cho sự tấn công của acid và pepsin từ đó loét có thể xảy ra. Sự ức chế tổng
hợp prortaglandin còn dẫn đến tăng sản xuất các l
eukotrines qua xúc tác
lipooxygenase. Chúng làm thay đổi tính thấm của hàng rào lớp nhầy cho
phép ion H
+
và ion Na
+
thấm qua nhiều hơn và giảm khả năng làm mới lớp
nhầy vì vậy thúc đẩy quá trình ăn mòn và loét [30]. Việc sử dụng NSAID
trong điều trị biến chứng nhiều hay ít còn phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân,

tiền sử của bệnh, sự phối hợp đồng thời NSAID và các corticoid sử dụng
chất kích thích trong đợt điều trị.

8
* Thuốc corticoid: Thuốc có tác dụng không mong muốn là gây loét dạ
dày tá tràng. Cơ chế gây loét là do thuốc ức chế enzyme photpholipase A2
ức chế tổng hợp acid arachidonic nên ức chế prostaglandin có vai trò bảo
vệ niêm mạc dạ dày.
* Yếu tố di truyền: viêm loét dạ dày- tá tràng đã được nghiên cứu cho
rằng có liên quan đến yếu tố di truyền. Ví dụ: loét dạ dày- tá tràng cao
trong cộng đồng ở nhóm máu O và nhóm máu A.
* Các yếu tố stress, chế độ ăn uống không hợp lý, rối loạn vận động dạ
dày, ruột, hút thuốc lá cũng làm gia tăng nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng.
1.2.2 Các triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng
a. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm
sàng điển hình của bệnh là đau thượng vị. Đau khu
trú ở vùng thượng vị, đau mạn tính từ vài ba năm đến hàng chục năm, đau
có thể âm ỉ, có thể bỏng rát hay đau quặn đau như đói cồn cào. Đặc điểm
điển hình của đau bụng trong bệnh này là cơn đau có tính chu kỳ và nhịp
điệu.
+ Tính chu kỳ: Đợt đau kéo dài từ vài tuần rồi hết, vài tháng hoặc cả
năm s
au lại xuất hiện đợt đau. Số đợt đau càng về sau này tăng dần và trở
thành liên tục.
+ Tính nhịp điệu: Đau theo nhịp điệu bữa ăn, đau khi đói ăn vào đỡ
đau (loét t
á tràng) hoặc sau khi ăn no mới đau (loét dạ dày). Đau giảm ngay
sau khi dùng thuốc kháng acid. Cường độ cơn đau có sự thay đổi trong cả
ngày đêm, cơn đau thường mạnh hơn về đêm làm người bệnh thức giấc.

Khi đau có thể kèm theo buồn nôn, đầy bụng, ợ nóng, sút cân (Hội
chứng rối loạn TK thực vật và rối loạn ruột điển hình ở loét hành tá tràng),
tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân không có triệu chứng này [10]
. Đặc biệt
loét do sử dụng NSAID thì trên 50% bệnh nhân không có triệu chứng gì,
bệnh tiến triển âm thầm rồi xuất hiện đột ngột bằng biến chứng xuất huyết

9
tiêu hóa hoặc thủng ổ loét, nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ nguy hiểm
đến tính mạng bệnh nhân.
b.Triệu chứng cận lâm sàng
* Chụp X – Quang dạ dày
Cho bệnh nhân uống BaSO
4
lúc đói có thể tìm được ổ loét tuy nhiên
phương pháp này có độ chính xác không cao dễ bỏ sót các ổ loét nhỏ mới
hình thành.
* Thăm dò chức năng dịch vị
- Nghiệm pháp kích thích bài tiết dịch vị: Đo lượng acid bài tiết sau
khi kích thích tối đa (Maximum acid output – MAO) của histamine hoặc
thần kinh phế vị.
* Xét nghiệm tìm H.Pylori
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc về khoa học kỹ thuật cho ra đời
máy nội soi ống mềm giúp bác sĩ thấy được trực tiếp ổ loét đánh giá được
kích thước, vị trí và số lượng chính xác các ổ l
oét và lấy mẫu làm sinh thiết
mô bệnh học tìm H.Pylori. Nội soi còn có thể điều trị được các vấn đề như
cắt Polyp, cầm máu ổ loét [2].
- Các xét nghiệm xâm lấn
+ Xét nghiệm mô bệnh học, lấy các mảnh sinh thiết cắt lát và nhuộm

màu như nhuộm Gram, nhuộm Giemsa, nhuộm bạc Warthnstarn rồi đem
soi kính hiển vi tìm
vi khuẩn.
+ Test nhanh usease (Clotest)
+ Nuôi cấy VK: Độ đặc hiệu phương pháp này là 100% nhưng do
H.Pylori khó nuôi cấy nên kết quả chỉ đạt 10 – 80%.
- Các xét nghiệm không xâm lấn:
+ Xét nghiệm huyết thanh học: Xác định có hay không kháng thể
H.Pylori trong huyết thanh hoặc định lượng các kháng thể trung gian.
+ Test thở Usea C
13
hoặc C
14
.

10
1.3 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
* Nguyên tắc điều trị nội khoa
- Giảm yếu tố gây loét: dùng các thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị,
thuốc trung hòa lượng acid đã bài tiết vào dạ dày tá tràng.
- Tăng yếu tố bảo vệ: dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ
loét (sucralfat), thuốc kích thích sản xuất chất nhầy bảo vệ niêm mạc dạ
dày tá tràng (misoprostol)…
- Diệt trừ H.Pylori: dùng các thuốc kháng sinh diệt khuẩn, m
uối
bismuth… [1]
• Điều trị ngoại khoa áp dụng khi có biến chứng (thủng ổ loét, loét ác
tính, hẹp môn vị…), hoặc loét đã điều trị nội khoa đúng phương pháp
vẫn bị thất bại.
1.4 CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM

LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
1.4.1 Thuốc trung hòa acid dịch vị (antacid )
1.4.1.1 Phân loại các antacid
* Theo khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa phân hai loại là:
- Nhóm antacid hấp thu (hay còn gọi là antacid có tác dụng toàn
thân): nhóm
này bao gồm các antacid hấp thu được qua đường tiêu hóa như
natribicarbonat, canxicarbonat…hiện nay ít dùng vì có thể làm tăng pH
máu và nước tiểu.
- Nhóm antacid không hấp thu (hay còn gọi là antacid không có tác
dụng toàn thân): bao gồm các antacid hầu như không hoặc hấp thu rất ít
qua ống tiêu hóa không làm tăng pH máu và nước tiểu. Nhóm này gồm các
antacid chứa magnesi và nhôm, được sử dụng nhiều hiện nay.
1.4.1.2 Cơ chế tác dụng

11
Các antacid có tác dụng kháng acid do khả năng trung hòa acid trong
dịch vị, tan trong dịch vị giải phóng các anion phản ứng với HCl hoặc trực
tiếp phản ứng với HCl tạo thành muối, nước và một số sản phẩm phụ khác.
1.4.1.3 Tác dụng dược lý
* Tác dụng trung hòa acid dịch vị
Các antacid có khả năng nâng pH dịch vị lên xấp xỉ bằng 4. Tác
dụng cắt cơn đau và giảm triệu chứng nhanh nhưng ngắn, nên dùng nhiều
lần trong ngày [7].
* Tác dụng trên sự bài tiết dịch vị, pep
sin, gastrin
Việc trung hòa có thể làm ảnh hưởng đến hoạt tính của pepsin trong
dịch vị, trung hòa phần ban đầu làm tăng hoạt tính tiêu hóa của pepsin.
Hoạt tính của pepsin giảm dần khi mức trung hòa nhiều hơn và mất hoạt
tính khi pH > 5.

Sự bài tiết acid dịch vị có thể tăng khi uống antacid do tăng pH làm
tăng tiết gastrin kích thích tiết acid (phản ứng bật lại “acid rebound”).
* Tác dụng trên nhu động đường tiêu hóa
Al
3+
có thể gây táo bón do làm giãn cơ trơn dạ dày và làm chậm tốc
độ rỗng dạ dày. Tác dụng này trái ngược với tác dụng gây tiêu chảy của
Mg
2+
(trừ magnesi trisilicat) [5]. Chế phẩm antacid kết hợp hai thành phần
chứa Al
3+
và Mg
2+
giúp giảm tác dụng trên nhu động đường tiêu hóa. Các
chế phẩm antacid dạng muối carbonat khi phản ứng với HCl giải phóng
CO
2
làm căng tức bụng và có thể ợ acid trào ngược.
* Tác dụng trên niêm mạc đường tiêu hóa
Nhôm phosphate dạng gel tạo một màng bảo vệ giống chất nhầy che
phủ diện rộng niêm mạc đường tiêu hóa. Lớp màng gồm nhôm phosphate
phân tán mịn bảo vệ niêm mạc dạ dày chống tác động bên ngoài, làm liền
nhanh ổ viêm và loét, giúp bệnh nhân dễ chịu ngay [5]. Al(OH)
3
không bao

12
phủ niêm mạc, nhưng có thể có tác dụng làm se tại chỗ [25], nên cũng làm
giảm đau và giảm viêm

1.4.1.4 Dược động học của các antacid
Các antacid có khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa khác nhau. Các
chế phẩm antacid chứa Al
3+
, Mg
2+
ít hấp thu hơn so với các chế phẩm chứa
Ca
2+
va Na, do đó ít gây ra tác dụng phụ hơn.
* Với các antacid ít hấp thu (chứa Mg
2+
hoặc Al
3+
).
Muối tạo thành sau phản ứng trung hòa được hấp thu một phần nhỏ
(15 – 30% lượng MgCl
2
tạo ra từ các chế phẩm antacid magnesi, 17 – 30%
lượng AlCl
3
tạo ra từ các chế phẩm antacid nhôm) và thải trừ nhanh qua
nước tiểu ở người có chức năng thận bình thường. Lượng antacid còn lại
chưa chuyển thành dạng muối clorid, khi xuống ruột tiếp tục bị chuyển hóa
và hấp thu rất ít, cuối cùng thải trừ qua phân. Al
3+
(trừ dạng nhôm
phosphate) ở ruột non kết hợp với phosphate ăn vào và tạo thành muối
nhôm phosphate không tan trong ruột bị thải trừ qua phân. Do đó nếu chế
độ ăn ít phosphate, sẽ gây chứng giảm phosphate máu [5], [25].

* Với các antacid hấp thu được
CaCO
3
có khả năng hấp thu khác nhau tùy thuộc tình trạng bệnh
nhân. Canxi có thể hấp thu tới 60% ở trẻ nhỏ, đến tuổi dậy thì khoảng 34%
và khoảng 25% ở người bắt đầu trưởng thành, sự hấp thu tăng ở phụ nữ
mang thai trong những tháng cuối thai kỳ. Hấp thu canxi tăng khi có mặt
thức ăn, đặc biệt là sữa. Khi hấp thu vào máu, canxi chuyển tới dịch ngoại
bào và kết hợp vào mô xương. Canxi qua được nhau thai, đạt nồng độ ở
máu thai nhi cao hơn m
áu mẹ và cũng phân bố trong sữa mẹ. Lượng canxi
được hấp thu bài tiết qua nước tiểu (một phần nhỏ bài tiết qua mồ hôi), còn
lại chủ yếu bài tiết qua phân dưới dạng canxi phosphate không tan và xà
phòng canxi. Sự bài tiết qua nước tiểu giảm theo tuổi, trong tình trạng suy
thận và trong suốt thời kỳ mang thai [25]. NaHCO
3
hòa tan nhanh và hấp

13
thu hoàn toàn qua đường tiêu hóa, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, ngoài ra
còn thải trừ qua mồ hôi, nước mắt, nước bọt, lượng không hấp thu thải trừ
qua phân [5], [25].
1.4.1.5 Tác dụng phụ
Tác dụng phụ thường gặp gồm: tiêu chảy (antacid Magnesi), táo bón
(antacid Nhôm), chat miệng, buồn nôn, nôn, cứng bụng, đầy hơi (antacid
dạng muối carbonat và bicarbonate) và chứng tăng tiết acid bật lại (canxi
carbonat)
Dùng các antacid liều cao, kéo dài gây rối loạn điện giải. Tích lũy
magnesi và nhôm ở bệnh nhân suy thận có thể gây yếu cơ và độc tính trên
thần ki

nh trung ương. Chứng giảm phosphate máu nặng khi dùng các
antacid nhôm (trừ nhôm phosphate) gây chán ăn, khó ở, yếu cơ và nhuyễn
xương. Dùng đồng thời các chế phẩm antacid chứa Na hoặc Ca với sữa có
thể gây hội chứng kiềm sữa. Chứng kiềm hóa máu và kiềm hóa nước tiểu
có thể gặp khi dùng các antacid hấp thu (canxi carbonat, natri bicarbonate)
dẫn đến lắng đọng canxi gây sỏi thận và suy thận [5], [25].
1.4.1.6 Tương tác thuốc
* Tương tác thuốc do tính hấp thu và tạo phức của các antacid
Các antaci
d đặc biệt là Mg(OH)
2
và MgSiO
3
có xu hướng hấp thụ
mạnh các thuốc (tetracycline, các quinolon, muối sắt…) tạo thành phức hợp
không tan làm thuốc không được hấp thu. Các antacid chứa Al và Canxi
cũng có khả năng gắn kết với một số thuốc tạo phức không tan làm giảm
khả năng hấp thu của thuốc đó.
* Tương tác thuốc do làm tăng pH dịch vị
pH dịch vị tăng có thể ảnh hưởng đến độ phân ly của các thuốc bản
chất acid yếu hoặc base yếu, độ bền của các thuốc không bền trong m
ôi
trường acid hoặc kiềm và ảnh hưởng đến sự hấp thu các thuốc có dạng bào
chế phụ thuộc pH dịch vị.

14
1.4.1.7 Chỉ định chung
Làm giảm triệu chứng của đường tiêu hóa trên do các bệnh liên quan
đến acid dịch vị như: ợ hơi, ợ chua, khó tiêu, trào ngược dạ dày thực quản,
loét dạ dày tá tràng và tăng acid dịch vị.

Uống antacid (lượng tương đương khoảng 100 – 140mEq/l) sau bữa
ăn 1 – 3 giờ và lúc đi ngủ [5], [25]. Thời gian dùng thuốc từ 4 – 6 tuần, cho
tới khi lành loét.
1.4.1.8 Thận trọng và chống chỉ định
* Thận trọng
Khi dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp, suy thận, hoặc các tình trạng
cần chế độ ít natri khác n
ên lựa chọn các chế phẩm antacid có ít natri.
Các chế phẩm antacid dạng muối carbonate khi trung hòa acid giải
phóng có thể gây căng tức bụng và ợ acid trào ngược. Các chế phẩm chứa
simethicon (một chất hoạt động bề mặt) có thể giúp giảm tác dụng phụ này.
Không nên dùng các antacid cùng với sữa hoặc các chế phẩm từ sữa
do có thể gây hội chứng kiềm sữa.
Khi dùng antacid nhôm
hydroxid nên có chế độ ăn nhiều phosphate.
Đối với bệnh nhân suy thận, không nên dùng liều cao và kéo dài các
antacid.
Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai và cho con bú, nhưng cần sử
dụng thận trọng và dùng ở liều thấp.
Không nên sử dụng các antacid quá mạnh và kéo dài có thể gây viêm
loét dạ dày do base hóa [5], [25].
* Chống chỉ định
Suy thận nặng
Trẻ nhỏ (đặc biệt đối với trẻ mất nước hoặc trẻ bị suy thận, nguy cơ
tăng Mg huyết, nhiễm độc Nhôm
khi dùng các antacid chứa Mg hoặc
Nhôm)

15
Viêm loét đại tá tràng, viêm ruột thừa, hội chứng tắc, đau bụng

không rõ nguyên nhân.
Mẫn cảm với các thành phần của thuốc [5].
1.4.2 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể histamin (Histamine -
receptor antagonists – H2RA)
1.4.2.1 Cơ chế tác dụng
Histamine gắn kết với receptor histamine – 2 ở màng bên của tế bào
thành, hoạt hóa adenylase cyclase, làm tăng CAMP trong tế bào dẫn đến
tăng bài tiết acid qua bơm proton. Ngoài ra, histamine có tác dụng phối hợp
với gastrin và acetycholine hoạt hóa bơm proton của tế bào thành, bằng
cách đó làm
tăng tiết acid dịch vị. Do đó, các H2RA ức chế cạnh tranh với
histamine tại receptor histamine – 2 trên tế bào thành dạ dày, làm giảm bài
tiết acid không chỉ do kích thích của histamine mà còn do gastrin và
acetycholin thông qua histamine như là chất trung gian chủ chốt.
1.4.2.2 Tác dụng dược lý
Các thuốc kháng receptor H2 có độ chọn lọc cao, ít hoặc không ảnh
hưởng đến các receptor histamine khác. Ngoài sự bài tiết acid, H2RA ảnh
hưởng ít trên các chức năng sinh lý khác [7].
* Tác dụng ức chế tiết acid dịch vị
Thuốc làm giảm cả nồng độ H
+
và lượng dịch vị bài tiết. Tác dụng
ức chế bài tiết dịch vị phụ thuộc liều, các thuốc ra đời sau có tác dụng
mạnh hơn các thuốc ra đời trước: Famotidin > nizatidin > cimetidin. Các
H2RA đều có khả năng ức chế trên 80% sự tiết acid cơ bản và tiết acid ban
đêm, thời gian tác dụng từ 6 – 12 giờ với liều điều trị thông thường. Tuy
nhiên, các H2RA ức chế không hoàn toàn sự bài tiết acid ngay sau bữa ăn.
Do đó, các thuốc này chỉ ức chế tiết acid khoảng 60 – 70% thời gian 24h.
1.4.2.3 Dược động học

16
* Hấp thu
Các H2RA hấp thu nhanh qua đường ống nhưng sinh khả dụng của
cimetidin, ranitidine và famotidin chỉ giới hạn trong khoảng 40 – 70%, sinh
khả dụng của nizatidin cao hơn các H2RA khác, thường trên 70% do thuốc
chuyển hóa qua gan vòng đầu ít hơn. Nồng độ thuốc tối đa trong huyết
tương đạt được sau uống khoảng 1 – 3 giờ [5], [25].
* Phân bố: H2RA gắn với protein huyết tương ít (khoảng 10 – 35%),
phân bố ở nhiều mô trong cơ thể, qua được rau thai và bài tiết vào sữa mẹ
[5
], [25].
* Chuyển hóa
H2RA (ngoại trừ nizatidin) đều bị chuyển hóa vòng đầu qua gan đáng
kể. chất chuyển hóa chủ yếu là N-oxid và S-oxid hầu như không còn hoạt
tính. Đặc biệt, cimetidin có ái lực mạnh với hệ enzyme cytocrome P450, nó
có thể làm giảm chuyển hóa qua gan của nhiều thuốc [5], [25].
* Thải trừ
Các H2RA thải trừ chủ yếu qua thận. Tỷ lệ dạng không chuyển hóa thải
trừ qua thận trong khoảng 25 – 60% liều dùng đường uống. Thời gian bán
thải trong khoảng 2 – 3 giờ, nizatidin có t
1/2
ngắn hơn (1 – 2 giờ), và
famotindin có t
1/2
dài hơn (2,5 – 3,5 giờ) [5], [25].

17
Bảng 1.1 Các thông số dược động học của các thuốc H2RA [5], [25]
Thông số Cimetidin Ranitidin Famotidin Nizatidin
Hấp thu

Sinh khả dùng (F,%) 60 – 70 50 40 – 45 >70
Thời gian đạt nồng độ
tối đa trong huyết
tương Tmax (giờ)
0,75 – 1,5 2 – 3 1 – 3 0,5 – 3
Phân bố

Thể tích phân bố
(L/Kg)
0,8 – 1,2 1,4 1,1 – 1,4 0,8 – 1,5
Gắn protein huyết
tương (%)
13 – 25 15 15 – 20 ≈ 35
Thải trừ

Nửa đời thải từ t1/2
(giờ)
≈ 2 2 - 3 2,5 – 3,5 1 – 2
Tỷ lệ dạng không

chuyển hóa thải trừ
qua nước tiểu (% so
với liều dùng)

Đường uống
Đường tiêm
48
75
30 – 35
≈ 70
25 – 30
65 - 70
60
-
Thời gian tác dụng
(giờ)
4 - 6 6 - 8 6 - 10 6 - 8
1.4.2.4 Tác dụng phụ
Tác dụng phụ thường gặp là: tiêu chảy, đau đầu, mệt mỏi và chóng
mặt. Rối loạn tâm thần hiếm khi xảy ra. Do có ái lực chọn lọc với receptor

18