Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng - Hữu Hoài Anh (2021)

TS. BS. Hữu Hoài Anh

PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI - 2021


2


LỜI NÓI ĐẦU

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý khá phố biến. Theo
Macrae F.A (2016), trên thế giới mỗi năm có khoảng 1,4 triệu
trường hợp mới mắc và 649.000 trường họp tử vong do ung thư
đại trực tràng. Ung thư đại tràng (UTĐT) gặp ở nam nhiều hơn
nữ và gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng khác nhau
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: địa lý, môi trường, chủng tộc,
tập quán... Tại Việt Nam, theo ghi nhận của Bệnh viện K trung
ương thấy UTĐT đứng hàng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phối, vú
và vòm họng, với tần suất mắc bệnh 11,2/100.000 dân.

Đại tràng trái được cung cấp máu bời động mạch mạc treo
tràng dưới, có đoạn di động và đoạn cố định, đi từ bờ trong khúc
II tá tràng đến trực tràng bao gồm: đoạn di động của đại tràng
ngang (2/3 trái), đại tràng ngang góc lách (cố định), đại tràng
xuống (cố định) và đại tràng Sigma. Ung thư đại tràng trái
chiếm tỷ lệ cao trong UTĐT.

Năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng được
thực hiện lần đầu tiên bởi Jacobs M (Mỹ). Lúc đầu, việc ứng
dụng cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT chậm hơn so với các
phẫu thuật nội soi khác (cắt túi mật, cắt ruột thừa...) bởi vì một
số tác giả nghi ngờ vai trị của PTNS trong điều trị ung thư đại
tràng. Các tác giả cho rằng PTNS không đảm bảo được nguyên
tắc triệt căn của phẫu thuật ung thư trong vét hạch, hơn thế
PTNS có thế gây di căn tại lỗ đặt trocar... Sau này, những
nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật cất đại tràng nội soi với cắt
đại tràng mở cho thấy PTNS điều trị ung thư đại tràng ngày càng
tỏ rõ nhiều ưu việt so với cắt đại tràng mở: tính thẩm mỹ cao, ít
đau sau mơ, tỷ lệ nhiễm khuấn vết mổ và biến chứng sau mổ

3


thấp, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh nhanh chóng trở lại
hoạt động bình thường... Mặt khác, PTNS cho phép quan sát
thăm dò 0 bụng một cách rộng rãi, khả năng vét hạch cũng như
kết quả lâu dài về thời gian sống sau mo tương tự như mố mở.

Tại Việt Nam, PTNS điều trị ung thư đại tràng được thực
hiện đầu tiên vào năm 2000 tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh. Sau đó, kỹ thuật này ngày càng được ứng
dụng rộng rãi tại các Trung tâm có trang thiết bị PTNS và đội
ngũ phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm.
Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT trái được
chỉ định điều trị ung thư đại tràng từ giữa đại tràng ngang bên
trái tới đại tràng Sigma. Tùy theo vị trí khối u và giai đoạn bệnh
ung thư, có thể tiến hành cắt đại tràng Sigma, cắt đại tràng trái

cao, cắt nửa đại tràng trái, kết họp với nạo vét hạch triệt đế. Trên
thế giới cũng như tại Việt Nam đã có một số báo cáo về ứng dụng
cắt đại tràng trái nội soi điều trị ung thư đại tràng. Tuy nhiên, chưa
có nghiên cứu nào mang tính hệ thống về vấn đề này.
Với lý do đó, tơi viết cuốn sách: ’’Phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung thu’ đại tràng”, đưa ra những vấn đề mới và
giải đáp những câu hỏi mà độc giả quan tâm.
Lần đầu xuất bản, chắc không tránh khỏi thiếu sót, mong
độc giả góp ý đế lần tái bản sau được tốt hơn.

Tác giả

4


CÁC Từ VIÉT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer
(ưỷ ban điều phối ung thu Mỳ)

ASA

American Society of Anesthesiologists

BN

Bệnh nhân (Hiệp hội gây mê Mỳ)

CEA

Carcinoma Embryonic Antigen
(Kháng nguyên ung thu biểu mô phôi)

ĐMMTTD

Động mạch mạc treo tràng dưới

ĐT

Đại tràng

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TMMTTD

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

TNM

Primary Tumor, Regional lymph Nodes,
Distant Metastasis

UICC

Union for International Cancer Control

(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)

UTĐT

Ung thư đại tràng

(U nguyên phát, hạch vùng, di căn xa)
VAS

Visual analogue scales
(Thang điểm nhìn hình đồng dạng)

5


6


MỤC LỤC
Lời nói đầu.......................................................................................3

CHƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG ............................................................. 11
1. Đặc điểm giải phẫu của đại tràng trái
1.1. Đặc điểm chung giải phẫu, sinh lý đại tràng.................. 11
1.2. Giải phẫu ứng dụng cắt đại tràng trái...............................14
2. Giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh của ung thư đại tràng..... 22

2.1. Giải phẫu bệnh ................................................................... 22
2.2. Giai đoạn bệnh ................................................................... 25
3. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái ............................... 28
3.1. Phẫu thuật triệt căn.............................................................28

3.2. Phẫu thuật tạm thời ............................................................32
4. Nghiên cứu lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại
tràng trái........................................................................................... 36
5. Nghiên cứu kết quả cắt đại tràng nội soi
điều trị ung thư đại tràng trái và một số yếu tố liên quan ......... 41

CHƯƠNG 2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN
CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT ƯNG THƯ ĐẠI TRÀNG ........ 47
1. Định nghĩa, hình thể, cấu tạo, phân đoạn, chức năng của
đại tràng ........................................................................................... 48
1.1. Định nghĩa, giới hạn, kích thước đại tràng .................... 48
1.2. Hình thể ngồi đại tràng.................................................... 50
1.3. Hình thế trong và cấu tạo đại tràng ................................. 51
1.4. Phân đoạn đại tràng............................................................52

1.5. Chức năng đại tràng .......................................................... 54
7


2. Giải phẫu manh tràng................................................................. 54

2.1. Định nghĩa, vị trí, giới hạn kích thước manh tràng.......54
2.2. Liên quan manh tràng ....................................................... 55
2.3. Phúc mạc, các ngách phúc mạc của manh tràng........... 55
3. Giải phẫu đại tràng..................................................................... 56
3.1. Đại tràng lên........................................................................56
3.2. Đại tràng ngang.................................................................. 58
3.3. Đại tràng xuống.................................................................. 59
3.4. Đại tràng Sigma ................................................................. 60
4. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh của đại tràng .................... 61

4.1. Động mạch, tình mạch, bạch huyết mạc treo tràng trên
và thần kinh hồng hồi đại tràng phải....................................... 67
4.2. Động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết mạc treo tràng
dưới và thần kinh đại tràng trái ................................................71
4.3. Giải phẫu phân đoạn kết hợp giải phẫu mạch máu, bạch
huyết ứng dụng trong phẫu thuật cắt đại tràng........................75

5. Kết luận........................................................................................ 77
CHƯƠNG 3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẤN ĐOÁN
GIAI ĐOẠN BỆNH ƯNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI ...................... 80

1. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng............................. 81

1.1. Triệu chứng lâm sàng ung thư đại tràng ........................ 81
1.2. Các thăm dò cận lâm sàng ung thư đại tràng ................ 86
2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư đại tràng ........................ 101
2.1. Phân loại Dukes cổ điển.................................................. 102
2.2. Phân loại dukes cải tiến.................................................. 103
2.3. Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng theo
hệ thống TNM......................................................................... 104

8


3. Kết luận.................................................................................... 108

CHƯƠNG 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG .............................................. 114
1. Phẫu thuật mở ung thư đại tràng............................................. 115

1.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng giai đoạn sớm................. 116
1.2. Phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng .......................... 118
1.3. Phẫu thuật tạm thời ung thư đại tràng.......................... 138

2. Phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng ...................................... 139
2.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi điều trị ung thư
đại tràng .............................................................................. 139
2.2. Phẫu thuật nội soi điều trị thư ung đại tràng ................ 140
2.3. Chuyển đổi mổ mở........................................................... 149
2.4. Kết quả phẫu thuật ........................................................... 149

3. Kết luận...................................................................................... 155

9


10


Chương 1

ĐẠI CƯƠNG
1. ĐẶC ĐIẾM GIÃI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG TRÁI
1.1. Đặc điểm chung giải phẫu, sinh lý đại tràng
Đại tràng sắp xếp như một hình chữ u ngược quây lấy tiểu
tràng gồm các đoạn: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang,
đại tràng xuống và đại tràng Sigma, tiếp nối ở trên với hồi tràng
và ở dưới với trực tràng. Đại tràng được cấp máu bởi 2 nguồn
mạch: động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho nửa phải đại
tràng, động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa trái đại

tràng. Do vậy khi ứng dụng phẫu thuật dựa vào phân đoạn vị trí
kết họp với mạch máu cấp cho đại tràng đế chia thành 2 nửa đại
tràng phải và trái. Nửa phải đại tràng gồm: manh tràng, đại tràng
lên, phần gần của đại tràng ngang. Nửa trái đại tràng gồm: phần
xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma. Ranh
giới nửa đại tràng bên phải và trái là chỗ nối nhánh động mạch
bên trái và bên phải của cung mạch Riolan.
Đại tràng có chức năng di chuyển các chất bã thức ăn, hấp
thu các chất dịch. Các chất dịch trong lòng đại tràng chủ yếu là
nước, Na+, một số chất khống và vitamin được cơ đặc tạo thành
phân và tống phân ra ngồi hậu mơn. Đại tràng còn là nơi chứa
đựng nhiều vi khuấn nhất. Các vi khuấn này giúp chuyến hóa tạo
thành một so vitamin, sinh hơi và giúp cân bằng mơi trường trong
lịng đại tràng.

11


Đại tràng có đặc điếm giải phẫu, sinh lý rất khác so với các
đoạn khác của ống tiêu hóa: thành mịng, ít mạch máu, chứa phân
đặc nhiều vi khn chính vì vậy ứng dụng trong khi phẫu thuật
khâu nối đại tràng cần có những nguyên tắc riêng. Ket họp giữa
giải phẫu phân đoạn, mạch máu, hệ thống hạch bạch huyết là cơ
sở ứng dụng trong phẫu thuật để lựa chọn đoạn đại tràng cần cắt
bỏ. Phần đại tràng còn lại đảm bảo tưới máu tốt để an toàn cho
miệng nối và đặc biệt lấy được tối đa tổ chức ung thư, hạch di căn
trong phẫu thuật UTĐT.
Đại tràng trái nhỏ hơn so với đại tràng phải. Đại tràng có 3
dải cơ dọc ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang và đại
tràng xuống nhưng khi tới đại tràng Sigma chỉ còn lại 2 dải. Dựa

vào đặc điếm của các dải cơ dọc đế phân biệt với ruột non và đây
cũng là nơi chắc chắn nhất đế thực hiện đường khâu nối đại tràng.
Đại tràng có các bướu giữa các dải cơ dọc và được ngăn cách bởi
các nếp lõm ngang. Đặc điểm này để phân biệt đại tràng với với
ruột non trong chẩn đốn hình ảnh cũng như trong lúc phẫu thuật.
Ngồi ra đại tràng cịn có các bờm mờ bám rải rác khắp thành đại
tràng trong đó có mạch máu đi vào rồi đi ra thành ruột vì vậy khi
cắt hoặc thắt dễ gây thiếu máu dẫn tới hoại tử một phần thành
ruột (Hình 1.1).

12


Các kết tràng
trái (góc lách)

Các kết tràng
phải (góc gan)

Túi thừa mạc nối
(động
Các túi phình
kết tràng
Phúc mạc
(đã cắt bỏ)

mạc
(đã cắt)
Kết tràng xuống

Dải mạc nối bộc
lộ nhờ cài móc

Dải mạc treo (bộc
lộ nhờ cài móc

Kết tràng lên

Dải tự do

Lá hồi
manh tràng

Manh
Ruột thừa

Trực tràng
xích - ma

Mạc treo kết tràng xích - ma

Cơ nâng hậu mơn
Co thắt ngồi hậu

Hình 1.1. Hình thể ngồi của đại tràng

Nguồn: Frank H. N (2013)

13

Phúc mạc bọc đại tràng ngang, đại tràng Sigma nhưng đại
tràng xuống thì chỉ bọc mặt trước và 2 bên, khơng bọc mặt sau và
mặt này được dính vào các tố chức thành bụng sau. Lớp cơ đại
tràng có các sợi cơ dọc tụ lại thành dải, cơ vòng mỏng bao xung
quanh ruột. Lớp dưới niêm mạc gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo có
mạng lưới mạch máu, thần kinh. Lóp niêm mạc nhẵn có các nếp
bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang giữa các bướu đại tràng.
Mô học của lớp niên mạc gồm các tuyến Liberkuhn, tế bào biểu
mơ tiết chất nhầy, tế bào hình trụ cao viền khía có chức năng hấp
thu và các nang Lympho đơn độc. Ung thư đại tràng có thể sinh
ra từ một trong những loại tế bào ở thành đại tràng, tuy nhiên
nguồn gốc chủ yếu từ tế bào biểu mô tuyến của lóp niêm mạc
chiếm 95%.

1.2. Giải phẫu ứng dụng cắt đại tràng trái
Đại tràng trái nằm ở nừa bụng bên trái được bắt đầu từ bờ
trong khúc II tá tràng cho tới hết đại tràng Sigma. Đại tràng trái
được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, có tĩnh mạch,
bạch huyết và thần kinh đi kèm vì vậy được tính như một đơn vị
phẫu thuật. Đại tràng trái phía trên nối tiếp với đại tràng phải,
phía dưới nối tiếp với trực tràng và chia thành các đoạn: bên trái
của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma.

1.2.1. Liên quan đại tràng trái
Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn:
đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái), đại tràng xuống và
đại tràng Sigma (Hình 1.1).

- Đoạn trái của đại tràng ngang bắt đầu từ bờ trong khúc II

tá tràng trũng xuống dưới thành một vòng quai lõm lên trên và
ra sau để tới góc lách. Trũng nhất ở giữa, có khi ở trên rốn, có

14


khi xuống tận mu, nằm sát thành bụng trước chạy ngang bụng
sang hạ sườn trái khi tới cực dưới lách thì quặt xuống dưới và ra
sau tạo thành góc đại tràng trái (đại tràng góc lách). Vị trí góc
đại tràng trái ờ khá sâu và cao tương ứng khoảng xương sườn X
hoặc XI, được cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hồnh đại
tràng, do vậy khi phẫu tích di động khó khăn và dễ gây tổn
thương lách. Mạc treo đại tràng ngang là vách phúc mạc chếch
ra trước, xuống dưới và treo đại tràng ngang vào thành bụng sau.
Mạc treo đại tràng ngang có 2 bờ và 2 mặt. Bờ thứ nhất bám vào
thành bụng sau theo đường chếch lên trên sang trái từ phần
xuống khúc II tá tràng qua đầu tụy rồi bám dọc theo bờ trước
thân tụy, bờ thứ hai bám vào đại tràng ngang. Mặt trên có 2 lá
mạc nối lớn dính vào qua đó liên quan với dạ dày, tụy, lách. Mặt
dưới có mạc treo liên tiếp với đại tràng góc lách qua đó liên
quan với các quai ruột non.

- Đại tràng xuống là phần tiếp theo đại tràng ngang, từ góc
đại tràng trái đi dọc theo thành bụng sau bên trái xuống tới mào
chậu tiếp nối với đại tràng Sigma ở bờ trong cơ thắt lưng chậu.
Đại tràng xuống nằm sâu và cố định vào thành bụng sau, liên
quan phía sau với thận trái, khối cơ thắt lưng, phía trước với các
các quai ruột non. Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm
khám khó phát hiện được các khối u ở đoạn đại tràng này.
- Đại tràng Sigma tiếp theo đại tràng xuống, bắt đầu ở bờ

trong cơ thắt lưng chậu, đi xuống dưới vào trong uốn cong hình
chữ s tiếp nối với trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng III.
Chiều dài trung bình của đại tràng Sigma là 40cm nhưng cũng
có khi lên tới 80cm. Đại tràng Sigma di động và chiều dài thay
đối nên vị trí liên quan cũng rất thay đối. Liên quan chủ yếu với
các mạch chậu, niệu quản, ruột non, bàng quang, tử cung buồng
trứng ở nữ, ống dẫn tinh ở nam và thành bên chậu hông. Đại

15


tràng Sigma có mạc treo dài ờ giữa, ngắn dần ở 2 đầu hình chữ
V vì vậy quai Sigma di động ờ giữa và cố định ờ 2 đầu. Những
truờng hợp đại tràng Sigma và mạc treo dài dễ gây nên bệnh lý
xoắn đại tràng.

Nghiên cứu của Saunders về một số đặc điểm giải phẫu đại
tràng thấy: đại tràng Sigma bị dính cố định 8% - 17%, mạc treo
đại tràng xuống ngắn 10cm 0,9% - 8%, đại tràng ngang góc lách
di động 9% - 20%. Do có liên quan với nhiều tạng và rất thay đổi
nên trong phẫu thuật cũng có rất nhiều loại tai biến có thể xẩy ra:
tốn thương mạch, các tạng niệu dục, ruột non...

1.2.2. Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái
Đại tràng trái được cấp máu bời động mạch mạc treo tràng
dưới và nhận máu về bởi tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, hệ thống
bạch huyết đi theo các động mạch, đây là cơ sở để ứng dụng cho
nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT.
* Động mạch mạc treo tràng dưới
Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ

bụng trên chồ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 động
mạch chậu 5cm, ngang mức phía trên đốt sống thắt lưng II. Từ
nguyên uỷ động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trái, đi ở phía
trong niệu quản, bắt chéo phía trước các mạch sinh dục, mạch
chậu bên trái tận hết ờ phía trên trực tràng ngang đốt sống cùng
III đối tên thành động mạch trực tràng trên. Động mạch mạch treo
tràng dưới có 2 ngành bên chính cấp máu cho từng đoạn của đại
tràng trái (Hình 1.2):

16


Động mạch kết tràng giữa
Các động mạch thẳng

Mạc treo
kết tràng

Động mạch mạc treo
trên

Các động mạch ruột non
(hỗng và hồi tràng)
mạch bờ

Các động
mạch tátụy dưới

mạch mạc
treo tràng dưới

Động mạch kết
trái
Nhánh lên

xuống

Động mạch
tràng phả

mạch bờ

Động mạch hồi
kết tràng

Các động mạch
xích-ma

Nhánh kết

treo kết
tràng xích-ma

Nhánh hồi

Động mạch
Động mạch manh
tràng

Động mạch
tràng sau

Động mạch
ruột thừa

Động mạch chậu trong

Các động

Động mạch cùng giữa
động mạch chủ

Động mạch trực
tràng trên

Động mạch trực tràng giữa
Nhánh của động mạch
trực tràng trên

Động mạch trực
tràng dưới

Hình 1.2. Động mạch của đại tràng

Nguồn: Frank H. N (2013)

17


- Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là
một nhánh hằng định chính tách ra từ ĐMMTTD, đi tới phần

giữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống
dọc theo bờ đại tràng. Động mạch đại tràng trái trên cấp máu
cho phần xa đại tràng ngang và phần trên của đại tràng xuống.
Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạch đại tràng
trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống
chạy dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống.
- Các động mạch đại tràng Sigma gồm 2 hoặc 3 ngành
tách riêng rẽ hoặc bởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu
cho đại tràng Sigma. Theo Griffiths 36% nhánh đầu của Sigma
tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ động mạch đại tràng trái, nhánh
thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD.
Động mạch mạch treo tràng dưới có 2 loại vịng nối, loại
thứ nhất là ĐMMTTD nối với các động mạch khác, loại thứ hai là
các nhánh của ĐMMTTD nối với nhau. Điểm tiếp nối của các
vịng nối chính là các giới hạn để cắt đại tràng trong phẫu thuật
đại tràng trái.

- Động mạch mạch treo tràng dưới có nhánh đại tràng trái
trên nối với động mạch đại tràng giữa của ĐMMTTT tạo nên
cung Riolan, từ cung này cho các nhánh cấp máu cho đại tràng
ngang. Có 2 loại dịng chảy của cung Riolan: Neu nhánh nối bên
phải to hơn nhánh nối bên trái dòng chảy sẽ từ ĐMMTTT sang
ĐMMTTD, như vậy nếu thắt ĐMMTTD miệng nối được cấp đủ
máu và an toàn (Hình 1.3.B). Ngược lại nhánh nối bên phải nhỏ
hơn nhánh nối bên trái dòng chảy sẽ từ ĐMMTTD sang
ĐMMTTT, do vậy khi thắt ĐMMTTD cần chú ý vì dễ gây thiếu
máu đoạn đại tràng còn lại nên dễ bục miệng nối (Hình 1.3.A).
ĐMMTTD có nhánh trực tràng trên nối với trực tràng giữa của
động mạch chậu trong. Trong trường hợp bình thường khi thắt
18

ĐMMTTD thì vịng nối với trực tràng dưới vẫn đủ cấp máu cho
phần trên trực tràng và thậm chí lên đến đại tràng Sigma. Như
vậy khi cắt đại tràng kèm theo động mạch trực tràng trên thì
phần trên trực tràng vẫn đảm bảo được cấp máu tốt. Tuy nhiên
trong một số trường hợp phần dưới mạch chậu bị hẹp thi
ĐMMTTD chính là vịng nối cung cấp bổ sung máu cho chi và
vùng tiểu khung, trong trường họp này khi cắt đại tràng nguy cơ
gây thiếu máu không chỉ ở đoạn ruột cịn lại mà cịn cả ở chi dưới
(Hìnhl.3.C).

A

B

Hình 1.3. Vòng nối mạch máu của đại tràng

Nguồn: Santhat Nivatvongs

- Các nhánh của ĐMMTTD nối với nhau tạo thành các
cung mạch cạnh đại tràng, giữa các cung mạch này cho ra mạch
thẳng đi tới đại tràng rồi chia ra 2 nhánh trước và sau. 2 nhánh
19


này đi vào thành đại tràng lại chia ra các nhánh nhỏ ở 2/3 chu vi
phía bờ mạc treo, xuyên qua lóp cơ vào lóp dưới niêm mạc nối
với nhau tạo thành lưới mạch máu dưới niêm mạc.

* Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Tình mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực
tràng trên đi lên trên ngược dòng ĐMMTTD. Trên đường đi
TMMTTD bắt chéo các mạch sinh dục và mạch chậu, càng tách
xa động mạch. TMMTTD bắt chéo động mạch đại tràng trái tới
phía trong thận trái thì vịng sang phải tới góc tá hỗng tràng, mặt
sau tụy rồi cùng tĩnh mạch tỳ (lách) họp thành thân tỳ mạc treo
tràng. Trên đường đi tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận các
nhánh bên đi kèm các động mạch cùng tên như: tĩnh mạch đại
tràng Sigma, tĩnh mạch đại tràng trái. Các tĩnh mạch này nhận
máu của nửa trái đại tràng và phần trên trực tràng.
*Mạch bạch huyêt của đại tràng trái

Hệ thống bạch huyết của đại tràng được bắt đầu từ mạch
bạch huyết và nang bạch huyết dưới tấm lá Propria (màng đáy) cơ
niêm của niêm mạc. Sau đó bạch huyết đi xuyên qua lóp cơ và
kết họp lại với nhau tạo thành mạng lưới các hạch bạch huyết
nằm ngay trên thành đại tràng dưới lóp thanh mạc. Các hạch bạch
huyết này nhiều nhất ở đại tràng Sigma. Như vậy những ung thư
sớm không di căn là những ung thư biếu mô chỉ giới hạn trong
màng đáy của niêm mạc. Ung thư đại tràng được coi là xâm lấn
khi các tế bào ác tính xâm lấn qua lóp cơ niêm của niêm mạc.
Đây chính là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị UTĐT giai
đoạn sớm.
Hệ thống bạch huyết bắt đầu từ thành đại tràng đổ vào các
hạch cạnh đại tràng rồi đi theo các mạch máu của đại tràng và
được chia làm 4 chặng (Hình 1.4):

20

Động mạch mạc treo tràng trên

Hình 1.4. Hạch bạch huyết của đại tràng

Nguồn: Santhat Nivatvongs

Chặng hạch trong thành đại tràng: Các hạch bạch huyết
nằm trên thành ruột duới lớp thanh mạc. Các hạch này nhiều ở
người trẻ nhưng số lượng giảm dần ở người cao tuổi và trải dọc
theo chiều dài đại tràng nhưng tập trung nhiều nhất ở đại tràng
Sigma.
Chặng hạch cạnh đại tràng: Hạch bạch huyết trong thành
đại tràng đổ vào chặng hạch tiếp theo cạnh đại tràng. Chặng này
nằm dọc theo các cung động mạch cạnh đại tràng, đây là chặng
hạch quan trọng và có số lượng hạch nhiều nhất.

21


Chặng hạch trung gian: Là chặng hạch nằm dọc theo các
động mạch mạc treo đại tràng và nhận bạch huyết của chặng hạch
cạnh đại tràng tương ứng.
Chặng hạch chính: Nhận bạch huyết từ các nhánh bạch
huyết trung gian bên trái đổ vào các hạch chính nằm quanh gốc
ĐMMTTD. Hệ thống hạch chính mạc treo tràng dưới kết hợp với
hệ thống hạch chính mạc treo tràng trên rồi đổ vào ống ngực.

2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH CỦA UNG
THƯ ĐẠI TRÀNG

2.1. Giải phẫu bệnh
2.1.1. Hình ảnh đại thê
Cũng như tất cả các loại ung thư bề mặt hình dáng đại thể
của chúng là sự kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm. Tuy nhiên
về mặt đại thể UTĐT được chia làm 5 loại sau:

- Thế sùi (Exophytic/polypoid carcinoma) khối u lồi vào
lịng trực tràng, mặt u khơng đều, có thể chia thành thùy, múi,
màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím, mật độ mủn, bở dễ chảy máu.
Khi u phát triển mạnh có thể có hoạt từ ở trung tâm tạo giả mạc,
lõm xuống tạo 0 loét, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.
Hay gặp ờ đại tràng phải, đại tràng ngang, hay gây thiếu máu.
- Thế loét (Ulcerative carcinoma) khối u là một O loét tròn
hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm
hoặc có giả mạc hoại tử trắng, thành 0 loét dốc, nhẵn. Bờ O loét
phát triến gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bờ ranh
giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ’’núi lửa”.
Khối u thể loét thường gặp ở đại tràng trái, u chủ yếu phát triển

22


sâu vào các lớp thành ruột xâm lấn các cơ quan khác và có tỷ lệ
di căn hạch bạch huyết cao hơn.

- Thể thâm nhiễm lan tỏa (Diffusely infiltrating linites
plastica carcinoma) là tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới, mặt
tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc
màu, mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc cứng

đỏ, thanh mạc sần. Khối u dạng này thường phát triển nhanh
theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi nhiều khi u phát triến
làm ruột cứng giống như một đoạn ống thế này hiếm gặp.
- Thể nhẫn (napkin - ring carcinoma hoặc Annular
carcinoma) khối u nhỏ, mặt u thường giống thể loét phát triển
trên toàn bộ chu vi ruột làm hẹp khẩu kính ruột dễ gây tắc
ruột, u thường gặp ở đại tràng trái và có di căn hạch sớm.
- Thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại tràng phồng lên,
xuất phát từ các tế bào khác của thành đại tràng như: u trung
mô, u cơ, u mờ, u thần kinh, u hạch... Các u ở lớp dưới niêm
mạc phát triển to, xâm lấn ra xung quanh và đội niêm mạc lên
làm hẹp lòng ruột.

2.1.2. Hình ảnh vỉ thể
Ung thư đại tràng có thế hình thành từ tế bào ờ tất cả các
lóp của đại tràng nhưng chủ yếu từ tế bào biểu mô của lóp niêm
mạc chiếm 97%. Trong tất cả các loại UTĐT thì ung thư biểu mơ
tuyến chiếm trên 90%. Ung thư đại tràng được Tổ chức Y tế thế
giới phân loại vào năm 2002 như sau:

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Trong số các loại ung thư biểu mơ tuyến có nhiều dạng thay
đổi cấu trúc liên quan tới tiên lượng được chia làm 3 loại:

23


+ Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao có sự hình thành
các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mơ hình trụ.
+ Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa có dạng ưu thế

trong khối u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa
cao và ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa thấp.
+ Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa thấp có sự hình thành
các tuyến khơng rõ ràng với các tế bào biểu mơ hình hộp.

Ung thư biểu mơ tuyến nhầy (Mucinous
adenocarcinoma).
- Ung thư tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma).

- Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào vẩy (Adenosquamous
carcinoma).
- Ung thư biếu mô tuỷ ruột (Medullary carcinoma).
- Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (Undifferentiated
carcinoma).
- Chỉ một số rất ít cịn lại là ung thư có nguồn gốc từ các tế
bào khác của đại tràng như:
+ Các u nội tiết (carcinoid): khối u này xuất phát từ các tế
bào sản xuất nội tiết tố trong ruột như: ung thư tế bào sản xuất
serotonin (EC-cell), tế bào sản xuất glucagon - chuỗi peptid (Lcell) và tế bào sản xuất nội tiết khác (PP/PYY), các tế bào ung
thư này kém biệt hố.
+ Khối u mơ đệm đường tiêu hóa (GISTs) bắt nguồn từ
các tế bào chuyên biệt (Cajal) trong tố chức kẽ của thành đại
tràng. Một số lành tính nhưng một số khác lại là ác tính.

24


+ Khối u lympho là bệnh ung thư của các tế bào hệ miễn

dịch có thể bắt đầu trong các hạch bạch huyết ở bất kỳ vị trí nào
trong cơ thể, do vậy nó cũng có thể bắt đầu ở bạch huyết đại tràng.
+ Khối u Sarcom có thể bắt đầu từ các tế bào ở mạch
máu, thần kinh, các lớp cơ và mô liên kết của thành của đại
tràng... nhưng rất hiếm gặp

2.2. Giai đoạn bệnh
Tiến triển bệnh của UTĐT theo các con đường: u phát triển
xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan cấu trúc bên cạnh, di căn theo
đường bạch huyết, di căn theo đường máu, di căn theo đường cấy
ghép do rơi vãi tế bào tố chức ung thư như di căn vào vết mố,
phúc mạc... Vị trí di căn thường gặp là: Gan 60% - 71%, phối
25% - 40%, xương 5% - 10%, buồng trứng 3% - 5%, tuyến
thượng thận 1%, thần kinh trưng ương 1%.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh trong UTĐT giúp cho phẫu thuật
viên lựa chọn kỹ thuật mo họp lý và đế tiên lượng bệnh. Cho tới
nay, có nhiều cách phân loại được giới thiệu. Tuy nhiên, phân loại
theo hệ thống TNM được sử dụng nhiều nhất.
Hệ thống TNM được Denoix đề xuất năm 1993, trải qua
nhiều lần cải tiến hiện nay đa số các tác giả sử dụng phân loại giai
đoạn bệnh TNM theo hiệp hội ung thư Mỳ (AJCC) lần thứ 7:

T (Primary tumor): u ngun phát.
To: khơng có bằng chứng đánh giá u nguyên phát.
TịS: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ờ
niêm mạc.

Tb ung thư xâm lấn lóp dưới niêm mạc.

25