Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Nhi khoa (tiếp cận theo lưu đồ) (Tập 1) (xuất bản lần 3 - 2022)

TIEP CẠN CHAN ĐOAN VÃ ĐIEU TRỊ
NHI KHOA
(XUẤT BẢN LẦN THỨ BA có SỬA CHỮA VÀ Bổ SUNG)

NGUYỄN CƠNG KHANH
Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa, Nhà giáo Nhân dân

Giảng viên cao cấp Trường Đại học Y Hà Nội

Tổng biên tập Tạp chí Nhi khoa
Chủ tịch danh dự Hội Nhi khoa Việt Nam

Nguyên: Chủ tịch Hội Nhi khoa Việt Nam
Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương
Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội

Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương
Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương

ủy viên Hội đồng khoa học Bộ Y tế
ủy viên Ban cố vấn Hội Nhi khoa châu Á - Thái Bình Dương
ủy viên Ban chấp hành Hội Huyết học - Truyền máu Việt Nam
ủy viên Ban chấp hành Hội Phịng chống ung thư Việt Nam

NGUYỄN HỒNG NAM

Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa

Phó Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương
ủy viên Ban chấp hành Hội Hemophilia Việt Nam

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Hà Nội -2022


"Trong tầm - trí, Tơi vơ cùng trân trọng sự hỗ trợ của tổ ấm
gia đình, Người Vợ yêu thương đã suốt đời hy sinh, chăm sóc
gia đình, giành mọi thuận lợi nhât cho Tôi trong sự nghiệp khoa
học, cùng Con, Cháu mang lại cho Tơi hạnh phúc gia đình
Hà Nội, ngây 8 tháng 4 năm 2017

Nguyễn Công Khanh

2


LỜI GIỚI THIỆU
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC xin có vài lời giới thiệu về tác giả và
cuốn sách.

Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, Nhà giáo nhân dân
NGUYỄN CỒNG KHANH, nguyên Chú tịch
Hội Nhi khoa Việt Nam, Giám đốc Bệnh viện
Nhi Trung ương, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Nhi
Trường Đại học Y Hà Nội, úy viên Ban cố vấn
Hội Nhi khoa châu Á-Thái Bình Dương, Tổng
biên tập Tạp chí Nhi khoa là tác giả chính của
cuốn sách, là cộng tác viên kính mến, đồng hành
cùng Nhà Xuất bản Y học trong 55 năm qua, từ
1967 đến nay, 2022.

GS.TS.BS. Nguyễn Công Khanh đã là tác giả, đồng tác giả
chủ biên của 39 đầu sách xuất bản tại Nhà xuất bản Y học, bao gồm
các sách giáo khoa, sách tham khảo về chuyên ngành Nhi khoa, cấp
cứu, Huyết học lâm sàng, Ưng thư. Cuốn sách đầu tiên xuất bản từ
1967 là Cấp cứu Nhi khoa. Sách của giáo sư viết đã được đồng nghiệp
trong ngành Y đánh giá cao, nhiều sách đã được tái bản nhiều lần.
Sách HUYẾT HỌC LÂM SÀNG NHI KHOA và THựC HÀNH CẤP
CỨU NHI KHOA của giáo sư đã được GIẢI BẠC và GIẢI VÀNG
SÁCH HAY năm 2009 và 2011 của Hội Xuất bản sách Việt Nam.
Sách GIÁO KHOA NHI KHOA với 1960 trang khổ A4 do giáo sư chủ
biên, xuất bản năm 2016 được coi là sách giáo khoa chuẩn mực về
chuyên ngành Nhi khoa Việt Nam.
Sách TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA là
cuốn sách mà tác giả rất tâm huyết, mong muốn chia xẻ những kinh
nghiệm thực hành với các đồng nghiệp, và có nhiều kỷ niệm sâu sắc.
Giáo sư đã hoàn thành bản thảo xuất bản lần thứ hai và ba trong thời
3


gian phải chống chọi với một căn bệnh hiểm nghèo. Đây là cuốn sách
được đông đảo đồng nghiệp trong nước hoan nghênh, đón nhận, xuất
bản lần đầu tiên năm 2013, lần hai 2017. Theo yêu cầu của nhiều đồng
nghiệp, chúng tôi cho xuất bản lại lần thứ ba này. Tác giả đã cập nhật,
bố sung nhiều bài mới trong phần huyết học, ung thư, thận-tiết niệusinh dục, hô hấp, tim mạch và bệnh da. Nội dung sách rất phong phú,
bao gồm 183 loại bệnh lý nhi khoa, với 190 lưu đồ thực hành rất công
phu, phù họp với mọi tuyến Nhi khoa, với văn phong dễ hiếu, mạch
lạc và tính khoa học cao.

Xin trân trọng giới thiệu với độc giả.
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2022

TÔNG GIÁM ĐỐC NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

CHƯ HÙNG CƯỜNG

4


LỜI NÓI ĐẦU

Biêu hiện lâm sàng bệnh lý ở trẻ em rất phức tạp, một bệnh thường
biểu hiện bằng nhiều triệu chứng, ngược lại một triệu chứng có thể là
biểu hiện của nhiều bệnh, do đó trước một trẻ bị bệnh đơi khi khó có
ngay hướng chẩn đốn đúng nếu như khơng có phương pháp lâm sàng
tốt. Mặt khác, nhiều trẻ đến khám bệnh ở tình trạng cấp cứu, cần điều
trị sớm, nên cần có phương pháp tiếp cận chẩn đốn và điều trị nhanh.

Để góp phần nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng Nhi khoa,
chúng tôi cố gắng biên soạn cuốn sách Tiếp cận chẩn đoán và điều
trị nhỉ khoa, hy vọng sẽ chia sẻ những kinh nghiệm về phương pháp
chẩn đoán và điều trị với các đồng nghiệp.
Trong cuốn sách, chúng tôi muốn thống nhất phương pháp, đi từ các
triệu chứng, hội chứng, rồi tiếp cận dần đến chẩn đoán xác định, chẩn
đoán nguyên nhân bệnh và phương pháp điều trị, bang lâm sàng là
chính, kết hợp với các xét nghiệm thăm dò cần và đủ. Mỗi bài đều có
năm phần chính: (1) Định nghĩa, (2) Ngun nhân, (3) Phương pháp
tiếp cận chẩn đoán, (4) Tiếp cận điều trị, và (5) Lưu đồ tiếp cận chẩn
đoán, điều trị. Lưu đồ tiếp cận chan đoán và điều trị là những hướng
dẫn thực hành rất dễ thực hiện, có thể áp dụng ở mọi tuyến điều trị, rất
hữu ích.

Khác với các sách bệnh học, sử dụng phương pháp mô tả là chính,
sách Tiếp cận chẩn đốn và điều trị nhỉ khoa này, chúng tôi muốn
kết hợp các kiến thức về bệnh học qua y văn quốc tế với kinh nghiệm
hành nghề nhiều năm đưa ra phương pháp hướng dẫn thực hành, từ
cách phát hiện triệu chứng, đến cách chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh và
điều trị, phù hợp các tuyến chữa bệnh và trình độ nghề nghiệp.

5


Sách xuất bắn lần thứ ba này được cập nhật, bổ sung nhiều tiến bộ
mới, gồm 19 phần, 183 bệnh lý nhi khoa thường gặp với 190 lưu đồ
thực hành.
Trong q trình biên soạn chúng tơi cố gắng cập nhật các tiến bộ
khoa học kỹ thuật, đồng thời chú trọng tính thực hành và thực tiễn, song
chắc chắn cịn hạn chế, rất mong các đồng nghiệp, độc giả góp ý.

Tơi xin trân trọng cảm ơn NHA XUAT BAN Y HỌC, nhà xuất bản
có truyền thống trên 60 năm có uy tín và chất lượng cao, đã ln ln hỗ
trợ xuất bản các tác phâm của Tôi trong hơn 50 năm qua, từ 1967 đến nay.

Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp và độc giả.

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2021
NGUYỄN CÔNG KHANH

6


MỤC LỤC

Trang
Lời giới thiệu
Lời nói đầu
Phần 1: MỞ ĐAU

Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị
Phần 2: BỆNH LÝ sơ SINH

Đánh giá, hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ
Suy hô hấp sơ sinh
Vàng da sơ sinh
Thiếu máu sơ sinh
Xuất huyết sơ sinh
Giảm tiểu cầu sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh
Viêm ruột hoại tử sơ sinh
Co giật sơ sinh
Phần 3: RƠÌ LOẠN TẢNG TRƯỞNG, PHÁT TRIÊN VÀ

3
5
15

16
23
24
29
35
41
44

48
53
58
63
70

HÀNH VI

Chậm tăng trưởng ỏ trẻ nhỏ
Tầm vóc thấp
Chậm phát triển ồ trẻ nhỏ
Rối loạn phổ tự kỷ
Rốì loạn tăng động giảm chú ý
Rốì loạn giấc ngủ
Đái dầm
Phần 4: BỆNH TIÊU HÓA

Tiêu chảy cấp
Tiêu chảy mạn tính

71
76
80
86
91
96
102
1°8
109
118

7


Đau bụng cấp

127

Đau bụng mạn tính

134

Bệnh lt tiêu hóa
Bệnh Crohn

142
146

Viêm lt đại tràng

151

Polyp tiêu hóa

155

Vàng da

161

Gan to

167

Chẩn đốn cổ trưóng

172

Nơn (trớ)

177

Trào ngược dạ dày - thực quản

184

Táo bón

189

Xuất huyết tiêu hóa

196

Nơn máu

200

Phân máu

205

Chẩn đốn khơi ở bụng

210

Viêm tụy cấp

215

Phần 5: DINH DƯỠNG

221

Suy dinh dưỡng

222

Béo phì
Tăng lipid máu

226
230

Dị ứng thức ăn và sữa bị

233

Dinh dưỡng cho trẻ có khó khăn về ni ăn

240

Phần 6: BỆNH TUAN hồn

8

245

Sốc

246

Ngất

251

Đau ngực

255

Tiếng thổi ồ tim

261

Chứng xanh tím

268


Cao huyết áp

275

Chẩn đốn bệnh tim bẩm sinh có tím

285

Suy tim sung huyết

294

Phản vệ

301

Sốt thấp khớp

306

Bệnh Kawasaki

313

Nhịp tim chậm

318

Nhịp nhanh trên thất

322

Phần 7: BỆNH HƠ HAP

Ho cấp tính và bệnh hơ hấp
Ho kéo dài hay tái diễn
Ho máu
Thỏ rít
Thả khị khè
Ngừng thỏ
Xanh tím do bệnh phổi/suy hơ hấp
Viêm phổi
Viêm tiểu phế quản
Hen
Phần 8: BỆNH TAI - MỦI - HỌNG

Viêm tai giữa cấp
Viêm tai giữa cấp tái diễn
Viêm tai giữa có tràn dịch
Viêm tai giữa mủ mạn tính
Viêm mũi dị ứng
Thỏ ngáy/Phì đại dạng hạch
Đau họng/Viêm họng/Viêm amidan
Viêm xoang
Viêm xương chũm
Sưng/Viêm tuyến mang tai

329

330
334
339

345
353
360
364
368
376
382
396

397
402
404
407
409
415
419
425
431
434

9


Phần 9: BỆNH HUYÊT HỌC

Thiếu máu
Giảm toàn bộ huyết cầu
Thiếu máu tan máu
Hemoglobin niệu
Thalassemia

Táng hồng cầu
Giảm bạch cầu trung tính
Tăng bạch cầu
Tăng bạch cầu ưa eosin
Xuất huyết
Giảm tiểu cầu
Táng tiểu cầu
Rơì loạn chức năng tiểu cầu
Điều trị chảy máu do hemophilia
Đông máu trong mạch rải rác
Huyết khối tĩnh mạch
Lách to
Hạch bạch huyết to
Bệnh hạch cổ
Methemoglobin máu
Phần 10: BỆNH THẬN - TIẾT NIỆU - SINH DỤC

Đánh giá ban đầu bệnh thận cấp và mạn tính
Protein niệu
Tiểu tiện máu
Phù
Viêm cầu thận cấp
Hội chứng thận hư
Nhiễm khuẩn đường tiểu
Suy thận cấp
Sưng, đau ỏ bìu

10

440

441
452
457
460
464
470
474
480
484
489
497
505
511
517
521
526
530
534
540
546
555
556
559
563
569
574
580
587
597

605


Tinh hồn khơng xuống bìu
Đau kinh
Mất kinh
Chảy máu âm đạo bất thường
Phần 11: BỆNH NỘI TIẾT - CHUN HĨA

Dậy thì muộn
Dậy thì sớm ở trẻ trai
Dậy thì sớm ở trẻ gái
Mơ hồ giới tính
Hạ đường huyết
Hạ natri huyết
Hạ kali huyết
Hạ calci huyết
Tăng đường huyết
Tăng natri huyết
Tăng kali huyết
Tăng calci huyết
Nhiễm toan chuyển hóa
Phần 12: BỆNH THAN KINH

Phù não
Co giật
Hơn mê
Đau đầu
Rốì loạn động tác (Mất điều hịa, loạn trương lực,
múa giật)

Bại và liệt ở trẻ em
Phần 13: BỆNH MAT

Viêm kết mạc/Mắt đau, đỏ
Viêm mô tế bào hay áp xe hốc mắt
Viêm mô tê bào quanh hốc mắt
Lác mắt

609
613
616
622
628
629
634
639
644
651
660
667
672
677
684
689
693
698
704
705
711
717

725
731
737
744

745
752
755
758

11


Phần 14: BỆNH DA

Chẩn đoán tổn thương da
Viêm da
Viêm nang bã (Trứng cá)
Mụn nước và bọng nước
Phần 15: BỆNH KHỚP - XƯƠNG

Viêm khớp
Viêm khốp dạng thấp thiếu niên
Viêm khớp nhiễm khuẩn
Viêm xương - tủy
Phần 16. NHIỄM khuẩn

Sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi
Sốt ồ trẻ từ 3 - 36 tháng tuổi
Sốt có phát ban, đỏ mắt

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân
Nhiễm khuẩn thường xuyên
Viêm màng não cấp
Viêm gan
Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ỏ người và hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Lao
Nhiễm khuẩn Dengue
Sởi
Sốt rét
Thương hàn
Phầnl7: UNG THƯ

12

763

764
781
784
787
793

794
799
807
813
820

821

828
835
840
846
855
863
872
884
891
897
904
910
917

Tiếp cận chẩn đoán ung thư trẻ em

918

Tiếp cận trẻ nghi lơxêmi

924

Khối u trung thất

928

Khối u trong 0 bụng

931

Khối u chậu hông
Khối mô mềm
Tổn thương xương
u não
u vùng tủy sòng
Hội chứng phân giải u
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Sốt giảm bạch cầu trung tính
Theo dõi biến chứng muộn ở trẻ ung thư
Phần 18: NGỘ ĐỘC

Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp
Ngộ độc acetaminophen
Ngộ độc Ibuprofen
Ngộ độc salicylate
Ngộ độc carbon monoxide
Ngộ độc chì
Ngộ độc sắt
Phần 19: CHAN THƯƠNG

Cấp cứu cơ bản trước bệnh viện
Chấn thương đầu
Chấn thương bụng
Chấn thương chi trên
Gãy xương chi trên
Chấn thương bàn tay
Chấn thương chi dưới
Chấn thương mắt
Chấn thương răng và miệng

Chấn thương tai, mũi, họng
Bỏng
Vết thương do bị cắn

936
940
944
948
954
957
960
964
968
975

976
986
990
993
998
1003
1008
1012

1013
1017
1025
1029
1032
1036

1039
1043
1047
1050
1054
1057

13


14


Phần 1

MỞ ĐẦU

Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị

15


PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN CHAN đoán
VÀ ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán là một phần quan trọng nhất trong quá trình điều trị
bệnh của người thầy thuốc. Chan đoán đúng, điều trị sẽ hiệu quả, chăm
sóc sẽ đúng đắn. Dù rằng có bệnh khó điều trị, chẩn đốn đúng cũng rất
quan trọng, có cơ sở để tiên lượng và có lời khun thích hợp vối ngưdi
bệnh và gia đình người bệnh.
Muốn tiếp cận chẩn đốn đúng, nhanh, cần có phương pháp tốt.

Làm chan đốn lâm sàng thường khơng dễ, bởi vì một bệnh có thê có
nhiều biểu hiện, nhiều triệu chứng và nhiều bệnh có thể có những biểu
hiện, những triệu chứng tương tự nhau. Cơ thể là một khối thống nhất,
hoàn chỉnh, có nhiều hệ thống cơ quan chức năng riêng biệt, nhưng
quan hệ mật thiết với nhau, một hệ thông cơ quan bị tơn thương đều
ảnh hưỏng tói chức năng cơ quan khác. Do đó, làm chẩn đốn lâm sàng
địi hỏi ngưdi thầy thuốc phải có kiến thức tơng hợp và cái nhìn tồn
thể, là một việc vừa “khoa học” và “nghệ thuật”.

Thơng thường, để tiếp cận chẩn đốn và điều trị, người thầy thuốc
phải dựa vào các bước cơ bản sau: 1. Phát hiện triệu chứng qua hỏi bệnh
và khám thực thể; 2. Đưa ra hưống chẩn đoán lâm sàng; 3. Tiến hành
xét nghiệm chan đoán; 4. Chan đoán xác định và nguyên nhân; 5. Đánh
giá mức độ bệnh; 6. Xác định phương hướng điều trị và dự phòng.
1. HỎI BỆNH SỬ

Trưốc hết cần hỏi trẻ, hay bô' mẹ trẻ tại sao mang trẻ tói khám bệnh?
Bệnh bắt đầu xảy ra từ bao giờ? Hoàn cảnh nào xảy ra bệnh? Bệnh bắt
đầu bằng triệu chứng gì? Diễn biến của triệu chứng ban đầu ra sao:
Xuất hiện thêm triệu chứng gì? Đã được khám và xử trí ra sao? Sau khi
xử trí ban đầu các biêu hiện bệnh diễn biến thê nào? Tình trạng hiện tại
ra sao? Lưu ý hỏi xem có biểu hiện dị ứng hay phản ứng do thuốc, thức
ăn, tiêm chủng. Hỏi đánh giá các rối loạn chức năng do bệnh gây ra liên
quan tới ăn, ngủ, chơi, hoạt động, học tập của trẻ.

Đồng thời, khai thác tiền sử về bệnh tật trưóc đây, dịch tễ xung
quanh, tiền sử về sản khoa, tiền sử lúc sinh, tiền sử dinh dưỡng, phát
triển cơ thể, đã tiêm phịng bệnh gì, tiền sử bệnh tật gia đình, hồn
cảnh kinh tê - xã hội của gia đình trẻ.

16


Khai thác bệnh sử cẩn thận giúp ích rất nhiều cho việc khám thực
thể và chẩn đoán tiếp theo.
2. KHÁM THỰC THỂ

Khám thực thể phối hợp với hỏi bệnh sử để phát hiện các triệu
chứng bệnh lý, các rốì loạn chức năng, là căn cứ cơ bản để chẩn đoán và
xử trí điều trị. Cần phải khám thực thê tỉ mỉ, chính xác, tồn diện,
khơng bỏ sót các triệu chứng nhỏ. Muốn khám thực thể được cẩn thận,
tỉ mỉ, thái độ phải nhẹ nhàng, tình cảm, lịi nói dịu dàng đê tiếp cận tốt
vói trẻ.

Trưốc hết, quan sát trẻ từ xa. Nếu thấy trẻ ho, khó thở, hãy đếm
nhịp thở, đánh giá tình trạng khó thỏ trước khi cỏi bỏ quần áo trẻ đê
khám. Quan sát toàn trạng, nếu thấy tình trạng nặng, cần cấp cứu
trước rồi khám tồn diện, tỉ mỉ.
- Quan sát da, niêm mạc, lưu ý xem biểu hiện da xanh xao, có vết
ban hay vàng da, tím xám, xuất huyết và các tơn thương.
- Khám hệ bạch huyết xem kích thước hạch, có viêm nhiễm khơng,
cảm giác đau, mật độ, di động hay dính vào nhau.
- Khám đầu, mắt, mũi, tai, miệng, họng.
- Khám vùng cổ, xem cơ có bị bạnh to, có khơi gì đặc biệt, sưng to
tuyến giáp.
- Khám phổi: nhìn lồng ngực, gõ, nghe tiếng cị cử, tiếng rít, ran
phế quản, ran ở phế nang.
- Khám tim: gõ diện tim, sờ tiếng rung, nghe tiếng tim, tiếng thôi
bất thường, lấy mạch, huyết áp.
- Khám bụng: lõm hay biến dạng, phản ứng thành bụng, bụng

mềm, điểm đau, khối u, cô trướng, sờ gan, lách, nhu động ruột.
- Khám vùng thận, tiết niệu, sinh dục.
- Khám hậu mơn: khơng có hậu mơn ở sơ sinh, rị hậu mơn, sa trực
tràng, trĩ...
- Đánh giá hệ xương, khốp, cơ, các chi, cột sống.
- Khám xét thần kinh, màng não, đánh giá chức năng thần kinh,
tiếu não, hệ vận động, phản xạ.
Sau khi khám thực thể toàn diện, phát hiện triệu chứng bất thường

17


bệnh lý, cần xác định các triệu chứng chủ yếu và triệu chứng kèm theo,
đánh giá các triệu chứng phát hiện, quy vào các hội chứng và triệu
chứng bệnh chính, cơ quan tổn thương để đề xuất hướng chẩn đoán lâm
sàng, hướng chỉ định xét nghiệm chẩn đoán.
3. XÉT NGHIỆM CHAN đoán

Sau khi đánh giá các triệu chứng phát hiện được, có hưống chẩn
đốn lâm sàng, mới có thế chỉ định các xét nghiệm sàng lọc chẩn đốn
thích hợp. Hưóng chan đốn lâm sàng ban đầu ít khi khắng định được
ngay một bệnh nào đó, mà thường phải chẩn đốn phân biệt với một
sơ bệnh có những biếu hiện, triệu chứng giống nhau, cần tránh chỉ
định làm xét nghiệm chẩn đốn khơng cần thiết, lãng phí; ln ln
nhó chỉ làm các xét nghiệm thăm dò CÂN và ĐỦ để xác định hưóng chẩn
đốn lâm sàng và chẩn đốn phân biệt.

Ngồi xét nghiệm sàng lọc không đặc hiệu như công thức máu, phân
tích nưóc tiểu, các xét nghiệm tiếp theo phải dựa vào những phát hiện
bất thưòng về bệnh sử và khám thực thể. Xét nghiệm chẩn đoán bao

gồm cả xét nghiệm xác định tổn thương bệnh và xét nghiệm rốỉ loạn
chức năng cơ quan bị bệnh.
4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Quá trình chẩn đốn nên theo các bước sau:
4.1. Chẩn đốn lâm sàng

Dựa vào các triệu chứng phát hiện được qua hỏi bệnh sử, khám thực
thể đưa ra hưống chẩn đoán lâm sàng, khu trú bệnh lý. Đầu tiên nên
nghĩ tói các bệnh lý phổ biến, bệnh có khả năng dễ chữa trị, trưốc khi
nghĩ tối các bệnh hiếm gặp, khó điều trị. Đối với trẻ em nên quan tâm
tói tuổi của trẻ để đưa ra hưóng chẩn đốn, vì mỗi lứa tuổi có một sơ'
bệnh phổ biến, cũng như bệnh ít gặp. Mặt khác, phải quan tâm đến các
bệnh phải địi hỏi điều trị sóm, nếu muộn dễ có nguy cơ biến chứng, hay
để lại di chứng; ngược lại, có bệnh nếu như chẩn đốn chậm hơn cũng
khơng ảnh hưởng nhiều. Ln nhố rằng, hưống chẩn đốn lâm sàng
phải dựa vào các triệu chứng phát hiện thấy trên người bệnh, do đó,
hưống chẩn đốn lâm sàng phải trả lời được câu hỏi “Tại sao hưóng
chẩn đốn là bệnh đó ?”.

18


4.2. Chẩn đốn phân biệt

Mỗi khi đưa ra hưóng chẩn đốn ban đầu, phải nghĩ ngay tói việc
cần chan đốn phân biệt với bệnh gì cũng có những biêu hiện triệu
chứng tương tự. Khơng nên đặt ra những chẩn đốn phân biệt các bệnh
ít có triệu chứng liên quan với các biếu hiện lâm sàng hay xét nghiệm
phát hiện được và cũng nên đưa ra chẩn đoán phân biệt với các bệnh

phô biến trước khi đưa ra các bệnh hiếm gặp. Cũng nên nhó, để phù hợp
với bệnh cảnh cụ thế, khi làm chan đoán phân biệt cũng cần trả lời được
câu hỏi “Tại sao cần chẩn đoán phân biệt với bệnh này ?”.
4.3. Chẩn đoán xác định

Sau khi đã phát hiện được đầy đủ triệu chứng, biểu hiện lâm sàng
và các xét nghiệm thám dị cần thiết, có thể chẩn đoán xác định được
bệnh. Người thầy thuốc phải vận dụng kiến thức tông hợp về bệnh học
để xác lập, tiếp cận chẩn đốn. Chẩn đốn sẽ chính xác khi chẩn đốn
đề ra giải thích được hết các triệu chứng, biểu hiện lâm sàng, rốỉ loạn
chức năng và thay đối xét nghiệm phát hiện thấy trên người bệnh.
Trường hợp chẩn đốn đề ra đã chính xác, song khơng giải thích được
hết các biêu hiện lâm sàng, rốĩ loạn chức năng, cần tìm thêm một bệnh
khác kết hợp. Tuy nhiên, cần nhớ rằng, chẩn đoán một bệnh mà quy
nạp được hết các triệu chứng thì dễ đúng hơn là đưa ra chẩn đốn hai
hay nhiều bệnh, mặc dầu có một số bệnh nhân mắc cùng lúc nhiều
bệnh. Vì thế, khi đánh giá các triệu chứng phát hiện được, cần xác định
triệu chứng khu trú ỏ một vùng đặc hiệu, hay ồ một cơ quan hay ở
nhiều hệ thông cơ quan trong cơ thê.
4.4. Chẩn đốn ngun nhân

Chẩn đốn ngun nhân có ý nghĩa quan trọng cho việc điều trị, dự
phòng, nhất là dự phòng tái phát và tiên lượng bệnh. Tuỳ theo nguyên
nhân, có thê do nhiễm khuân, dinh dưỡng, chuyên hố, nội tiết, bệnh hệ
thống, rơi loạn miễn dịch, bệnh bam sinh, ác tính hay chấn thương, ngộ
độc... cần tiến hành các xét nghiệm chẩn đốn thám dị tiếp theo cho
thích hợp. Nên chọn các xét nghiệm chan đốn đặc hiệu đê có thê tiếp
cận chẩn đốn ngun nhân một cách nhanh, chính xác, ít tốn kém nhất.
5. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ BỆNH

Đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh rất cần thiết cho thái độ xử trí
và tiên lượng, vẫn phải dựa vào các thông tin của bệnh sử, khám thực
thế, xét nghiệm chan đoán đê đánh giá mức độ bệnh. Nên chia ra 4 mức
độ bệnh: nhẹ, vừa, nặng và rất nặng để quyết định thái độ xử trí.

19


- Bệnh nhẹ gồm các bệnh không gây ảnh hưởng hay ảnh hưồng
nhẹ tối chức năng thông thưdng, dễ chữa khỏi, điều trị khơng phức tạp,
có thể tự khu trú và khỏi.

- Bệnh mức độ vừa gồm các bệnh không gây rối loạn chức năng lớn,
cần điều trị đặc hiệu và khỏi, có thê theo dõi ngoại trú.
- Bệnh mức độ nặng gồm các bệnh có ảnh hưỏng đến các chức năng
sống, song ở mức chưa nguy kịch, cần điều trị hỗ trợ và điều trị đặc
hiệu, dễ có biến chứng, cần theo dõi tại bệnh viện.
- Bệnh rất nặng bao gồm các bệnh có ảnh hưỏng nguy kịch ngay
đến các chức năng sống, có suy chức năng nhiều hệ thống, địi hỏi cấp
cứu, điều trị táng cường tích cực, điều trị đặc hiệu, dễ nguy cơ tử vong.
Việc đánh giá mức độ bệnh như trên đơi khi khó chính xác hồn
tồn, cịn phụ thuộc vào chan đốn, vào bệnh cụ thê và tiến triển bệnh,
vào cách điều trị, từ mức độ bệnh nhẹ hay vừa có thể diễn biến nặng hay
rất nặng nhanh, do đó cần theo dõi, đánh giá can thận, tỉ mỉ.
6. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

Dựa vào chẩn đoán, mức độ bệnh để đề ra cách tiếp cận điều trị
thích hợp. Đê có điều trị thích hợp phải dựa vào 4 câu hỏi sau đây:

1. Bệnh nhân có cần can thiệp điều trị cấp cứu ngay tức thì khơng?

2. Bệnh nhân cần được điều trị đặc hiệu gì?

3. Bệnh nhân phải được chăm sóc ỏ đâu: ỏ khoa hồi sức táng cường,
khoa cấp cứu bệnh viện, ỏ bệnh phòng bệnh viện hay tại nhà?
4. Bệnh nhân cần được theo dõi như thế nào, biện pháp gì thích hợp?

Từ đó đề ra cách điều trị: làm ổn định bệnh, cấp cứu ngay, nhập
viện, điều trị đặc hiệu và tiếp tục theo dõi.

20


7. LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Hỏi bệnh sử
Khám thực thể

Xét nghiệm không đặc hiệu
(Công thức máu, nước tiểu)

*
------- ►

Hướng chẩn đoán lâm sàng và phân biệt
ỉ

Xét nghiệm chẩn đoán cần và Đủ

i

Chẩn đoán xác định

1. 2T
*

Bệnh khu trú một vùng

Bệnh một cơ quan

Bệnh nhiều cơ quan

Chẩn đoán nguyên nhân
Không rõ nguyên nhân

..... rr
Nhiễm ĩkhuẩn

Bệnh hệ thống
hay miễn dịch

Bệnh ác tính

!

Xét nghiệm thích

hợp:
Kháng thể kháng nhân
Nhuộm Gram

Lupus DNA
ELISA
Yếu tố dạng thấp
Miễn dịch huỳnh Miễn dịch đặc hiệu
quang
Điện di miễn dịch
Cấy vi khuẩn
HIV
Cấy virus; PCR

Tủy đồ
Sinh thiết
Chẩn đốn
hình ảnh
Thăm dị
phóng xạ

Bệnh chuyển
hóa-nội tiết
l'
1
Enzym
Hormon
Nghiệm
pháp
thăm dị

Chấn thương,
ngộ độc
'l ’

▼
Chụp
Xquang
Độc chất
Thuốc

Đánh giá mức độ bệnh

21


TÀI LIỆU THAM KHẢO
(Phần 1)

1. Berman s. Clinical Decision Making. Pediatric Decision Making,
4th ed, Mosby 2003: 2-4.
2. Pomeranz AJ, Sabnis s, Busey SL, Kliegman RM. Pediatric
Decision - Making Strategies, Second Edition, Elsevier Saunders,
2016:YH.

3. Sills RH, Albany NY. Practrical Algarithms in Pediatric
Hematology and Oncology. Karger, 2003.

22


Phấn 2

BỆNH
Sơ SINH

•
Đánh giá, hồi sức sơ sinh tại phịng đẻ

Suy hô hâp sơ sinh
Vàng da sơ sinh
Thiếu máu sơ sinh

Xuất huyết sơ sinh

Giảm tiểu cầu sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh
Viêm ruột hoại tử sơ sinh

Co giật sơ sinh

23


ĐÁNH GIÁ, HĨI SỨC Sơ SINH
TẠI PHỊNG ĐẺ
1. Mỏ ĐẦU

Trong những phút đầu đòi của trẻ sơ sinh tại phòng đẻ có rất nhiều
nguy cơ, cần được đánh giá và hồi sức tốt. Những yếu tố được đánh giá,
phát hiện và xử trí đúng đắn, nhanh chóng, đê đề phịng những hậu quả
di chứng suốt đời. Khoảng 5-10% trẻ mói sinh địi hỏi một số hồi sức
lúc sinh.

Mục đích của hồi sức lúc sinh tại phòng đẻ là để dự phịng các tổn
thương do thiếu oxy tơ chức (não, tim, thận) và để lập lại hiệu quả của

hoạt động tim-phổi tự nhiên. Mặc dầu chỉ số Apgar rất có giá trị để
đánh giá trẻ lúc sinh, nhưng có trẻ mới sinh ồ tình trạng rất yếu, tím,
ngừng thồ, khơng có mạch địi hỏi phải hồi sức tức thì, trước khi đánh
giá chỉ số Apgar lúc 1 phút. Hồi sức thích hợp, nhanh chóng, tức thì, sẽ
phịng được tơn thương não, mang lại hiệu quả suốt đời. Do đó phải thật
thành thạo trong việc đánh giá, hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ.
2. TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ, Hồl sức sơ SINH LÚC SINH

Các bước tiếp cận đánh giá, hồi sức sơ sinh như sau:
2.1. Đánh giá nhanh ban đẩu lúc sinh

Ngay lúc sinh, cần đánh giá nhanh xem:

Nước ốĩ có trong khơng?

Trẻ có khóc ngay hay thồ khơng?

Trương lực cơ có tốt khơng?
Da trẻ có hồng khơng?

Trẻ sinh có đủ tháng khơng:
• Nếu có

Chăm sóc thường quy: - ủ ấm
- Làm thông đường thở

- Lau khô

24