Bệnh lý chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em, tiếp cận chẩn đoán và xử trí



  
 


 



B NH LÝ CHUY N HÓA B M SINH TR EM
TI P C N CH N OÁN VÀ X TRÍ
I.
I C
NG :
- B nh chuy n hóa b m sinh (Inborn error of metabolism) là b nh hi m nh ng r t n ng.
B nh x y ra do bi n
i c u trúc gene gây thi u ht các enzyme, protein v
n chuy n ,
receptor, ho c các
ng y u t ( co-factor) dn n các l ch lc trong quá trình
chuy n hóa ch t.
- Có bi u hi n  nhiu c quan, là h
u qu ca tình trng ng c do tích t các ch t
không chuy n hóa c ho c do thi u nng l ng. Các tri u chng có th xu t hi n t
giai on bào thai, ho c có kho ng ngh vài ngày sau sinh khi ch t mà c th không
th chuy n hóa c cung c p t ngoài vào. Các c quan có tc  chuy n hóa càng
cao thì càng d b t
n th ng : tim, não, ng th
n, gan, c vân…

- B nh có th khi phát  mi la tu
i t tr c sinh n ng i ln, a s sm trong 2
nm u.
- C n ngh! n b nh chuy n hóa tr c b nh c nh t
n th ng nhiu c quan không c
gi i thích rõ ràng ho c b nh tr n ng nhanh vi nh∀ng bi n pháp iu tr và h
i sc
úng mc. Stress, nhim trùng, nhim siêu vi có th khi phát ho c làm b nh chuy n
hóa m t bù và bùng phát các tri u chng tim n tr c ó.
- Tiên l ng ph thuc vào vi c iu tr sm, do v
y c n ngh! n b nh và iu tr ngay
sau khi làm xét nghi m giúp ch n oán xác nh.
- #a s b nh di truyn theo nhim s∃c th th ng và tính l n.
II. LÂM SÀNG:
1. Th
i k s sinh:
- B nh có th khi phát khi b∃t u cho tr% n hay thay
i ch  n.
- N u có bi u hi n  giai on bào thai, tr% sinh ra non tháng, nhiu d t
t ho c nh& cân
không rõ nguyên nhân.
- T
ng trng suy sp d n, b∋ bú, ói, suy hô h p, m t n c.
- Bi u hi n t
n th ng th n kinh : ri lon tri giác, hôn mê, co gi
t, gi m tr ng l(c
c…
- T
n th ng gan :suy gan, hoi t) t bào gan,  m
t .

- Suy tim (b nh c tim ho c ri lon nhp)
- T
n th ng huy t hc :thi u máu, gi m bch c u, gi m ti u c u.
- N c ti u ho c m
hôi có mùi b t th ng.
- D dng b ngoài có th
c ghi nh
n
- Tin cn gia ình có th
c ghi nh
n : hôn nhân
ng huy t thng, gia ình có bé t)
vong không rõ nguyên nhân…
2. Sau th
i k s sinh:
- Các b nh c nh có th g p:
+ B ngoài b t th ng: th ng bi u hi n  v% m t, x ng khp, da, lông mi, tóc,
hp s..





  
 


 



+ B nh gan m
t
Vàng da  m
t: gi m ∗1 antitrypsine, galactosemia, tyrosinemia, HC Alagille ,
Criggler Najjar
Suy t bào gan : b nh ty th ( mitochondrial) , galactosemia, b t th ng chuy n
hóa acid béo, b t th ng chu trình ure,..
Gan to kèm lách to: b nh lysosome, galactosemia, gi m ∗1 antitrypsine
Gan to kèm h ng huy t: glycogenose, ri lon tân to glucose.
+ Th n kinh: co gi
t, gi m tr ng l(c c, ch
m phát tri n tâm th n v
n ng, thoái
hóa võng mc…
+ H ng huy t tái phát
+ B nh c tim
+ Nhim trùng n ng, toan chuy n hóa n ng dù ã iu tr tích c(c
+ Th
n: a ni u, mât n c mãn tính, gi ý b nh lí ng th
n, vôi hóa th
n.
+ Ni ti t: t
n th ng a tuy n ni ti t: ti u ng, suy giáp, ái tháo nht trong b t
th ng ty th (mitochondrial disease)
+ Ch
m tng tr ng, thi u máu
+ Ói mãn tính
+ Sôt kéo dài
+ Chàm mãn tính

+ #t t)
III. C N LÂM SÀNG:
1. Xét nghim cn thc hin trong t cp:
Xét nghi m c b n
Máu

N c ti u

Xét nghi m c hi u
(theo nh h ng ca XN c b n)
- Huy t
- S∃c ký
acid amin
- Ion
, Ca, P, urê, créatinin
(chromatographie des acides
- Khí máu
aminés) : l y 3-5ml huy t t ng
- # ng huy t cùng lúc nh
vi héparine, gi∀ mu  -20°C
l ng insuline, SGOT, - Test de Guthrie trên gi y th m
SGPT
- #nh l ng c rnitine , acyl
- Lactat, Pyruvat, Cêton
carnitine máu và n c ti u
- Ammoniac, Acid uric
- Chc nng ông máu
- Lactic dch não ty
# ng, protêin, cêton, pH, ion S∃c ký
acid amin Sinh thi t c

ni u
quan ( da, c, gan..)

Hình nh
hc
2. Các test chc nng có th thc hin:
- Xét nghim máu sau ba n:

ECG, EEG, MRI s não…





  
 


 



+ # ng huy t thâp + 45 mg% vi liu glucose > 10mg/kg/phút gi ý tình trng
c ng insulin.
+ Lactate máu > 2.1 mmol/l ho c tng > 20% sau n gi ý b nh ty th
+ Tng ceton máu sau n gi ý b nh ty th
+ Tng ammoniac sau n gi ý b t th ng chu trình ure
- Nghim pháp s dng glucose:
+ Ch nh:
Nghi ng b nh ty th

Nghi ng ri lon t
ng hp glycogen
Nghi ng bât th ng d( tr∀ glycogen
+ Chng ch nh: khi lactate ã tng s,n và th ng xuyên cao.
+ Quy trình:
Th(c hi n sáng , sau nhn ói 4-5 gi
Có s,n ng vein c p cu
Ung ho c gavage glucose 2g/kg ( max 50g) (dung dch 10% )
Xét nghi m tr c test, 30, 60, 90, 120, 180 phút : lactate, glucose, khí máu
+ Kt qu :
Lactate không c tng > 20% ho c < 2.1 mmol/l, khí máu bình th ng
Tng lactate bât th ng th hi n b nh ty th
Tng glucose và lactate bât th ng : b t th ng chuy n hóa glycogen (
glycogene synthetase deficiency GSD)
Gi m lactate gi ý Glycogen storage deficiency type 1
- Nghim pháp nhn ói:
+ Ch nh: nghi ng b t th ng tân to glucose (gluconeogenesis), glycogenolysis,
b t th ng s) dng acid béo.
+ Ch ng ch nh:
Suy dinh d −ng, ang có nhim trùng
+ C n th
n:
Th(c hi n trong môi tr ng b nh vi n, có s,n ng vein và ph ng ti n h
i
sc
Làm  các xét nghi m v carnitine tr c test
+ Quy trình:
Thi gian nhn ói theo b ng 1:
Tu
i

< 6th

6-8th

8-12th

1-2 tu
i

2-7 t

Thi gian
nhn ói
(gi)

8

12

16

18

20

Thân nhân kí gi y
ng ý
#ánh giá lâm sàng và dextrostix m.i 30 phút t gi th t

>7t
24