Tiếp cận chẩn đoán nhịp nhanh đều với QRS rộng

10/3/2014
1
Tiếp cận
chẩn đoán
nhịp nhanh đều với QRS rộng
Ths BS Nguyễn Hữu Khoa Nguyên
Bộ môn Nội
-
ĐHYD
10/3/2014
2
10/3/2014
3
Nhịp nhanh với QRS rộng ≥ 120 ms
Nhịp nhanh đều
 Nhanh thất
 Nhịp nhanh trên thất với
dẫn truyền lệch hướng
 Nhanh trên thất với block
nhánh sẵn có
 Nhịp nhanh kích thích sớm
Nhịp nhanh không đều
 Rung nhĩ / cuồng nhĩ
với dẫn truyền nhĩ thất
thay đổi, và:
 block nhánh sẵn có
 dẫn truyền lệch hướng
 dẫn truyền xuống thất
qua đường phụ
10/3/2014
4

Nhanh thất
 Là nguyên nhân thường gặp nhất của
nhịp nhanh với QRS rộng (> 120 ms)
 80% nói chung
 95% các trường hợp bệnh tim thực thể
 Ổ phát nhịp hoặc vòng vào lại tại: bó His,
nhánh, phân nhánh, sợi Purkinje, cơ thất
 Nhanh thất
 Đơn dạng
 Đa dạng: QRS thay đổi về hình dạng và trục
 Xoắn đỉnh: nhanh thất đa dạng với QT cơ bản
kéo dài
10/3/2014
5
Nhanh thất đơn dạngNhanh thất đơn dạng
10/3/2014
6
Nhanh thất đa dạngNhanh thất đa dạng
10/3/2014
7
Xoắn đỉnhXoắn đỉnh
10/3/2014
8
Nhanh thất đơn dạngNhanh thất đơn dạng
 Trục QRS: vô định (QRS âm ở I, aVF)Trục QRS: vô định (QRS âm ở I, aVF)
 Thời gian QRS: > 0.14s, đặc biệt khi > 0.16 sThời gian QRS: > 0.14s, đặc biệt khi > 0.16 s
10/3/2014
9
Nhanh thất đơn dạngNhanh thất đơn dạng
 Hình dạng: đồng dương hoặc âm (không có dạng RS) ở Hình dạng: đồng dương hoặc âm (không có dạng RS) ở

các chuyển đạo trước ngực (5%, đặc hiệu gần 100%)các chuyển đạo trước ngực (5%, đặc hiệu gần 100%)
10/3/2014
10
Nhanh thất đơn dạngNhanh thất đơn dạng
 Nếu không đồng hướng, hình Nếu không đồng hướng, hình
dạng QRS:dạng QRS:
 Không có dạng block nhánh phải Không có dạng block nhánh phải
(RBBB) hoặc block nhánh trái (RBBB) hoặc block nhánh trái
(LBBB) kinh điển (LBBB) kinh điển
 Nếu dạng block nhánh phải RSR’ Nếu dạng block nhánh phải RSR’
ở V1: ở V1:
 Tai thỏ trái cao hơn Tai thỏ trái cao hơn  nhanh thấtnhanh thất
 Tai thỏ Tai thỏ
phảiphải
cao hơn cao hơn  Block Block
nhánh nhánh
phảiphải
kinh điểnkinh điển
10/3/2014
11
Nhanh thấtNhanh thất
Nhịp nhanh QRS rộng và không có dạng Nhịp nhanh QRS rộng và không có dạng
block nhánh điển hìnhblock nhánh điển hình
10/3/2014
12
Nhanh thất đơn dạngNhanh thất đơn dạng
 Phân li nhĩ thất: 20 Phân li nhĩ thất: 20 –– 50% trường hợp, đặc hiệu cao50% trường hợp, đặc hiệu cao
10/3/2014
13
Nhanh thất đơn dạngNhanh thất đơn dạng


Nhát hỗn hợp và nhát bắt được: hiếm (< 7%), Nhát hỗn hợp và nhát bắt được: hiếm (< 7%),
đặc hiệu caođặc hiệu cao
Nhát hỗn Nhát hỗn
hợp (fusion)hợp (fusion)
Nhát bắt được Nhát bắt được
(capture)(capture)
10/3/2014
14
Nhanh thất đơn dạngNhanh thất đơn dạng
10/3/2014
15
Nhanh trên thất với dẫn truyền
lệch hướng
 Do nhịp nhanh, một nhánh vẫn còn trong thời kỳ trơ Do nhịp nhanh, một nhánh vẫn còn trong thời kỳ trơ
khi xung động từ trên thất xuống tớikhi xung động từ trên thất xuống tới
 Xung động không qua được nhánh đó gây dẫn truyền Xung động không qua được nhánh đó gây dẫn truyền
lệch hướnglệch hướng
10/3/2014
16
Nhanh trên thất với dẫn truyền Nhanh trên thất với dẫn truyền
lệch hướng lệch hướng
 Nhịp nhanh với QRS rộng và có dạng block nhánh Nhịp nhanh với QRS rộng và có dạng block nhánh
kinh điển kinh điển
10/3/2014
17
Nhanh trên thất với dẫn truyền Nhanh trên thất với dẫn truyền
lệch hướnglệch hướng
10/3/2014
18

Nhanh trên thất với block nhánh Nhanh trên thất với block nhánh
sẵn cósẵn có
RBBBRBBB LBBBLBBB
10/3/2014
19
Phương pháp chẩn đoán phân biệtPhương pháp chẩn đoán phân biệt
nhịp nhanh đều với QRS rộngnhịp nhanh đều với QRS rộng
10/3/2014
20
Sơ đồ chẩn đoán của BrugadaSơ đồ chẩn đoán của Brugada
10/3/2014
21
Sơ đồ chẩn đoán của BrugadaSơ đồ chẩn đoán của Brugada
Bước 1: QRS đồng hướng (không có dạng RS) Bước 1: QRS đồng hướng (không có dạng RS)
ở tất cả chuyển đạo trước ngực ở tất cả chuyển đạo trước ngực
 Có: nhanh thấtCó: nhanh thất  Không: bước 2Không: bước 2
10/3/2014
22
Sơ đồ chẩn đoán của BrugadaSơ đồ chẩn đoán của Brugada
Bước 2: khoảng RS > 0.1 s ở 1 chuyển đạo Bước 2: khoảng RS > 0.1 s ở 1 chuyển đạo
trước ngựctrước ngực
 Có : nhanh thấtCó : nhanh thất
 Không: bước 3Không: bước 3
10/3/2014
23
Sơ đồ chẩn đoán của BrugadaSơ đồ chẩn đoán của Brugada
Bước 3: Phân li nhĩ thấtBước 3: Phân li nhĩ thất
 Có : nhanh thất Có : nhanh thất
 Không: bước 4Không: bước 4
Phân li nhĩ thất

10/3/2014
24
Sơ đồ chẩn đoán của BrugadaSơ đồ chẩn đoán của Brugada
Bước 4: Tiêu chuẩn hình dạng QRSBước 4: Tiêu chuẩn hình dạng QRS
10/3/2014
25
Sơ đồ chẩn đoán của BrugadaSơ đồ chẩn đoán của Brugada
Bước 4: Tiêu chuẩn hình dạng QRSBước 4: Tiêu chuẩn hình dạng QRS