ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN CỦA GÂY TÊ LIÊN TỤC ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG LIÊN CƠ BẬC THANG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM BẰNG ROPIVACAIN

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN
CỦA GÂY TÊ LIÊN TỤC ĐÁM RỐI THẦN KINH
CÁNH TAY ĐƯỜNG LIÊN CƠ BẬC THANG
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM BẰNG ROPIVACAIN

Chủ nhiệm đề tài: Lưu Đình Bình
Cộng sự: Nguyễn Việt Anh
Trần Hoàng Hồng
Vinh - 2023SỞ Y TẾ NGHỆ AN


BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN
CỦA GÂY TÊ LIÊN TỤC ĐÁM RỐI THẦN KINH
CÁNH TAY ĐƯỜNG LIÊN CƠ BẬC THANG
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM BẰNG ROPIVACAIN
Chủ nhiệm đề tài:

Lưu Đình Bình

Cộng sự:

Nguyễn Việt Anh
Trần Hồng Hồng

Vinh, 2023


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of

Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists
ASRA

American Society of

Hội gây tê vùng Hoa Kỳ

Regional Anesthesia
BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

ĐRTKCT

Đám rối thần kinh cánh tay

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

KHX

Kết hợp xương

PCA

Patient-Controlled Analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát cơn đau

PT
SpO2

Phẫu thuật
Saturation of peripheral

Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

oxygenation
VAS

Visual Analog Scale

Thang điểm đánh giá đau nhìn
hình đồng dạng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................3
1.1. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm...........................3
1.2. Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài...................................................20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................................24
2.3. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................24
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..............................................................24
2.5. Các biến số nghiên cứu.................................................................................24
2.6. Phương tiện và phương pháp thu thập thông tin...........................................27
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá................................................................................32
2.8. Xử lý và phân tích số liệu.............................................................................38
2.9. Sai số và cách khắc phục..............................................................................38
2.10. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................................39
2.11. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ..............................................................................41
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...........................................................41
3.2. Hiệu quả giảm đau của phương pháp sử dụng..............................................45
3.3. Đặc điểm huyết động, hô hấp, tác dụng không mong muốn ở các bệnh nhân
giảm đau..............................................................................................................52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN...........................................................................55
4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu..................................................................55
4.2. Hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh
tay sau phẫu thuật................................................................................................58


4.3. Sự biến đổi về tần số tim, huyết áp, tần số thở, spo2.....................................61

KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.........................................................3
Hình 1.2 Vùng chi phối cảm giác của ĐRTKCT.......................................................5
Hình 1.3 ĐRTKCT và các tổ chức liên quan trong gây tê.........................................6
Hình 1.4 Cấu trúc hóa học ropivacain.....................................................................11
Hình 1.5 Hình ảnh ĐRTKCT đường liên cơ bậc thang trên siêu âm.......................18
Hình 1.6 Các dịng máy PCA của hãng Smiths Medical.........................................20
Hình 2.1 Máy siêu âm hiệu Sonosite®, dịng M-Turbo............................................27
Hình 2.2 Ảnh thực tế các bác sĩ đang thực hiện kỹ thuật.........................................31
Hình 2.3 Thước đánh giá mức độ đau VAS.............................................................34

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Liều của nhũ tương lipid trong điều trị ngộ độc thuốc tê..........................14
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu............................................................................24
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu..............................................41
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử.................................................................................42
Bảng 3.3. Đặc điểm tổn thương phối hợp................................................................43
Bảng 3.4. Phân loại ASA.........................................................................................43
Bảng 3.5. Phân bố thang điểm Mallampati..............................................................44
Bảng 3.7. Vị trí phẫu thuật......................................................................................44
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật................................................................................45
Bảng 3.8 Độ sâu của catheter ở trong da.................................................................46
Bảng 3.9 Thời gian gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm................................47
Bảng 3.10 Thời gian bệnh nhân đau trở lại với VAS ≥ 4 sau gây tê để phẫu thuật và
thời gian bệnh nhân giảm đau với VAS < 4 sau tiêm bolus thuốc tê để giảm đau...47
Bảng 3.11 Điểm VAS trung bình khi nghỉ và vận động..........................................48
Bảng 3.12. Số lần bệnh nhân yêu cầu bolus thuốc tê và số lần máy PCA đáp ứng với
yêu cầu....................................................................................................................50
Bảng 3.13. Tổng thời gian giảm đau sau phẫu thuật................................................50
Bảng 3.14. Tổng liều ropivacain sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật....................51
Bảng 3.15. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về chất lượng giảm đau.......................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính...........................................................................42
Biểu đồ 3.2 Thời gian xác định vị trí đám rối thần kinh cánh tay............................45
Biểu đồ 3.3 Số lần đâm kim qua da dưới hướng dẫn siêu âm..................................46
Biểu đồ 3.4. Phân bố điểm VAS trung bình khi nghỉ và khi vận động....................49
Biểu đồ 3.5. Tần số tim trung bình..........................................................................52

Biểu đồ 3.6. Phân bố HATT và HATTr trung bình.................................................52
Biểu đồ 3.7 Tần số thở trung bình...........................................................................53
Biểu đồ 3.8. Phân bố SpO2 trung bình......................................................................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật là nỗi lo lắng, sợ hãi của bệnh nhân khi tiến hành
phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trên 50% bệnh nhân xem đau sau
phẫu thuật là mối quan tâm chính1. Đau sau phẫu thuật làm cản trở hô hấp và
vận động của bệnh nhân vì thế gây khó khăn cho việc áp dụng các biện pháp
tập thở, tập vận động sớm, gây khó chịu, ảnh hưởng khơng tốt tới tâm lý
người bệnh. Ngoài ra, đau gây ra các rối loạn tại chỗ và toàn thân như tăng
các stress của cơ thể với tổn thương, gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa, hơ hấp
và tuần hồn dẫn đến một số biến chứng sớm có thể gặp như tăng huyết áp,
loạn nhịp tim, thiếu máu và nhồi máu cơ tim, viêm phổi, tắc ruột, bí tiểu,
huyết khối, suy giảm chức năng hệ miễn dịch2. Do đó, bên cạnh chất lượng
gây mê hồi sức trong phẫu thuật thì giảm đau sau phẫu thuật tốt cũng có quyết
định khơng nhỏ tới kết quả của cả q trình điều trị nói chung và khả năng
phục hồi tốt trong thời gian hậu phẫu nói riêng.
Hiện nay, có nhiều phương pháp giảm đau khác nhau được áp dụng
trong giảm đau sau phẫu thuật vùng chi trên như kỹ thuật giảm đau bằng
đường tĩnh mạch sử dụng các thuốc giảm đau nhóm opioid, thuốc kháng viêm
khơng steroid, thuốc paracetamol, hay các kỹ thuật gây tê vùng3. Đặc biệt,
trong những năm gần đây, dưới sự hướng dẫn của siêu âm các kỹ thuật gây tê
thần kinh vùng đã được áp dụng trong nghiên cứu và thực hành giảm đau sau
phẫu thuật kết hợp xương địn, trong đó gây tê vùng đóng vai trị là yếu tố
quan trọng trong giảm đau đa mô thức để vừa tăng hiệu quả giảm đau và hạn
chế tác dụng khơng mong muốn 3,4,5. Trong đó gây tê đám rối thần kinh cánh

tay có nhiều ưu điểm là vừa đảm bảo phong bế cho phẫu thuật, vừa tránh các
bất lợi của gây mê toàn thân và đặc biệt là giảm đau sau phẫu thuật 3,6,7.


2

Ropivacain được xem là an toàn và hiệu quả trên gây tê trục thần kinh trung
ương và gây tê đám rối thần kinh cánh tay với những ưu điểm về thời gian
khởi phát và tác dụng giảm đau sau phẫu thuật8,9. Các nghiên cứu cho thấy các
mức độ ngộ độc lên cả hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch của
ropivacain đều nhỏ hơn so với bupivacain, levobupivacain10,11.
Hiện nay, tại Việt Nam có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm
đau sau phẫu thuật của gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay đường liên
cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm

6,12

. Tuy nhiên chưa có nghiến cứu nào

được thực hiện cho phẫu thuật kết hợp xương địn.
Chúng tơi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả giảm đau sau phẫu
thuật kết hợp xương đòn của gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay
đường liên cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm bằng ropivacain 0,1%”
nhằm hai mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân được giảm đau sau phẫu thuật bằng
kỹ thuật gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang
bằng ropivacain 0,1% dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết hợp xương
đòn.
2. Bước đầu đánh giá kết quả kết quả giảm đau sau phẫu thuật kết hợp
xương đòn của gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc

thang dưới hướng dẫn siêu âm bằng ropivacain 0,1% tại Bệnh viện Đa khoa
Thành phố Vinh năm 2023.


3


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DƯỚI HƯỚNG
DẪN SIÊU ÂM
1.1.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
1.1.1.1. Đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) được cấu tạo bởi các nhánh
trước của các dây thần kinh gai sống từ cổ IV đến ngực I. Rễ cổ V nối với cổ
VI tạo thành thân trên, rễ cổ VII tạo thành thân giữa, rễ cổ VIII và rễ ngực I
tạo thành thân dưới, ba thân này lại chia ra ngành trước ngành sau. Ngành
trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngồi, ngành trước thân dưới tạo
nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau. ĐRTKCT cho các nhánh
bên tách từ các thân hoặc các bó chi phối vận động cho các cơ hố nách.


5

Hình 1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay13
- Bó ngồi cho hai nhánh tận: Thần kinh cơ bì, rễ ngồi thần kinh giữa.
- Bó trong cho bốn nhánh tận: Rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ,
thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong.

- Bó sau cho hai nhánh tận: Thần kinh nách, thần kinh quay14.
1.1.1.2. Động mạch dưới đòn
Động mạch dưới đòn trái phát sinh từ cung động mạch chủ, đi lên trong
trung thất trên, đến sau khớp ức đòn trái, vẽ một đường cong lõm xuống dưới
ở nền cổ, và tận cùng ở sau điểm giữa xương đòn.
1.1.1.3. Chi phối cảm giác và vận động của đám rối thần kinh cánh tay
Cảm giác
- Rễ C5: vai, phần ngoài của cánh tay và cẳng tay.
- Rễ C6 và C7: phần giữa của mặt trước cánh tay và cẳng tay; phần gan
tay ở phía ngồi trục ngón tay nhẫn.


6

- Rễ C8 và T1: phần trong của cánh tay, cẳng tay và bàn tay.
Vận động
- Rễ C5 và C6: tất cả cơ ở vai, ở cánh tay trước, các cơ ngửa và cơ sấp.
- Rễ C7 và C8: cơ ngực lớn (bó ức sườn), cơ lưng rộng, cơ tam đầu, cơ
duỗi bàn tay và ngón tay, các cơ gấp bàn tay. Rễ C 8 còn vận động các cơ gấp
bàn tay và các cơ gấp ngón tay.
- Rễ T1: các cơ ở bàn tay, các cơ gấp và duỗi ngón tay.
Tất cả các dây thần kinh và mạch máu liên quan với ĐRTKCT kể từ
chỗ xuất phát của chúng cho tới hõm nách đều nằm trong một bao bọc xung
quanh. Đây là một cấu trúc quan trọng khi gây tê ĐRTKCT vì thể tích khoang
này lớn nên muốn gây tê tồn bộ các nhánh thần kinh thì cần sử dụng thể tích
thuốc tê đủ lớn. Do vậy, khi tiêm gây tê càng ở phần trên đòn gần cột sống thì
khả năng tê tồn bộ các nhánh thần kinh càng dễ14,15.


7

Hình 1.2 Vùng chi phối cảm giác của ĐRTKCT16


8

Hình 1.3 ĐRTKCT và các tổ chức liên quan trong gây tê16
Thất bại trong gây tê ĐRTKCT thường gặp do thể tích thuốc tê khơng đủ
lớn hoặc tiêm ngồi bao cân thần kinh và mạch máu. Một điểm cần lưu ý nữa là
ĐRTKCT liên quan trực tiếp với tủy sống phía trên do đó nguy cơ gây tê tủy
sống tồn bộ khi gây tê theo đường liên cơ bậc thang và liên quan bên dưới của
ĐRTKCT là đỉnh phổi nên có thể chọc vào màng phổi khi tiến hành kỹ thuật
theo đường trên đòn17.


9
1.1.2. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay

1.1.2.1. Lịch sử
Vào năm 1885, Halstead lần đầu tiên tiến hành bơm thuốc trực tiếp vào
ĐRTKCT khi đã bộc lộ nhìn trực tiếp. Sau đó tới năm 1911, Hirschel và
Kulenkampff mơ tả hai kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua da, Hirschel mô tả
đường nách, Kulenkampff mơ tả đường trên địn tư thế ngồi. Năm 1927,
Labat mô tả lại đường chọc này. Năm 1940, Patrick và sau đó năm 1944,
Macintosh và Mushin mơ tả lại chính xác kỹ thuật chọc trên địn của
Kulenkampff và từ đó các kỹ thuật mới cải tiến kỹ thuật gây tê ĐRTKCT kinh
điển18.
Năm 1953, Pitkin cải tiến kỹ thuật chọc đường nách của Hirschel bằng
cách đổi hướng chọc về các gai bên đốt sống cổ thứ 6 - 7. Năm 1954, Adriani
mô tả kỹ thuật chọc đường nách và so sánh với các đường vào khác nhau

được mô tả trong cơng trình của Accardo và Burnham. Năm 1958, Dejong đã
tìm ra có một vỏ bọc các thần kinh và mạch máu của ĐRTKCT từ nơi xuất
phát của các rễ thần kinh ở cổ tới 1/3 trên cánh tay và ơng khẳng định cần
dùng một thể tích thuốc tê đủ lớn mới đủ để gây tê toàn bộ ĐRTKCT, đây là
một phát hiện rất quan trọng.
Năm 1964, Winnie, Lavallee và Colins mong muốn đơn giản hóa tất cả
các kỹ thuật bằng kỹ thuật chọc cạnh mạch máu, dựa trên sự phát hiện vỏ cân
bao bọc quanh đám rối thần kinh và mạch máu nên dù đường chọc là đường
nách, trên địn hay cạnh mạch máu thì thuốc vẫn có thể lan tỏa tới toàn bộ
đám rối. Năm 1970, Winnie cải tiến kỹ thuật chọc cạnh mạch máu đưa đường
chọc mốc mỏm ngang C6 và đó là sự ra đời của đường chọc liên cơ bậc thang.
Năm 1973, Raj, Mongomer và Nettels mô tả một đường chọc mới là đường
dưới địn. Kể từ năm 1980, nhờ sử dụng máy kích thích thần kinh nên việc
tiến hành gây tê ĐRTKCT có hiệu quả hơn18.


10


11

1.1.2.2. Các đường gây tê đám rối thần kinh cánh tay
Gây tê đường trên đòn
- ĐRTKCT hội tụ tại khe sườn địn, có nhiều cách chọn mốc và hướng
chọc kim. Gây tê ĐRTKCT ở đường trên đòn cho kết quả thành công cao hơn
các đường khác nhưng kỹ thuật tiến hành địi hỏi kỹ năng cao hơn, ln địi
hỏi phải tìm được dị cảm và phối hợp của bệnh nhân.
Gây tê đường liên cơ bậc thang của Winnie và Word
Đây là kỹ thuật gây tê ĐRTKCT ngang sụn nhẫn, giữa hai cơ bậc thang
trước và cơ bậc thang giữa ngang mức đốt sống cổ C 6. Như vậy kỹ thuật này

cho phép gây tê các nhánh trên cùng của ĐRTKCT kể cả rễ cổ C4 chi phối
cho vùng vai. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại cao và nguy cơ thường gặp các biến
chứng như hội chứng Claude – Bernard – Horner, bơm thuốc tê vào khoang
ngoài màng cứng, vào mạch máu thậm chí vào tủy sống, liệt thanh quản do
gây tê dây thần kinh quặt ngược, suy hô hấp do gây tê dây thần kinh hồnh…
17,18

. Chính vì một số nhược điểm trên nên thời gian gần đây ứng dụng siêu âm

để dẫn đường cho gây tê, tăng tỷ lệ thành cơng, đạt hiệu quả giảm đau, an
tồn và chính xác19,20, .
Gây tê dưới đòn
Kẻ ba đường qua ba mốc sau: Động mạch nách, động mạch dưới đòn
và gai bên của đốt sống cổ C6 ở mức dưới sụn nhẫn. Trên đường nối ba mốc
này ta lấy điểm nằm vài mm ngay dưới điểm giữa của xương đòn sẽ tạo ra
một góc để chọc kim17.
Gây tê đường nách
Do Reding mơ tả và Eriksson cải tiến.
Ở hõm nách ĐRTKCT nằm cùng với động mạch và tĩnh mạch cánh tay


12

ở trong một bao cân, do vậy buộc phải chọc qua bao cân này mới có thể gây
tê ĐRTKCT. Ở mức này ĐRTKCT bao bọc xung quanh động mạch cánh tay
là mốc chính để tiến hành kỹ thuật. Điểm tìm động mạch cánh tay là ở giữa cơ
ngực lớn và cơ lưng rộng, khoảng 4 cm tính từ chỗ bám của đầu trên cơ ngực
lớn và dọc theo cơ ngực cánh tay.
Một yếu tố quan trọng khác là dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh
nách tách ra khỏi đám rối ở trên cao và sau khi bơm thuốc tê vào bao mạch

thần kinh thuốc thường lan xuống phía dưới. Vì vậy, muốn thuốc lan lên phía
trên, nên chẹn một miếng gạc trước khi garơ ngay vị trí bắt được động mạch.
Các tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp để xác định chính xác kim
gây tê đã nằm trong bao thần kinh chưa nhưng chỉ có sử dụng máy kích thích
thần kinh cơ, hoặc máy siêu âm mới biết chính xác nhất15.
1.1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định gây tê đám rối thần kinh cánh tay
Chỉ định
- Chỉ định ngoại khoa
 Các phẫu thuật ở xương đòn, vùng vai và chi trên, đặc biệt cho các
bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân
- Chỉ định nội khoa
 Điều trị đau do viêm dây thần kinh, zona thần kinh.
 Đau ở mỏm cụt do nhiều nguyên nhân.
 Đau ở tay khi luyện tập.
 Các trường hợp thiếu máu ở chi gây đau, đặc biệt áp dụng cho gây tê
ĐRTKCT liên tục.
- Chỉ định lựa chọn kỹ thuật theo vị trí phẫu thuật
 Gây tê đường nách thường áp dụng cho cuộc phẫu thuật từ khuỷu tay