SO SÁNH HIỆU qủa gây tê đám rối THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG TRÊN đòn dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm với máy KÍCH THÍCH THẦN KINH cơ CHO PHẪU THUẬT CHI TRÊN

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..........................................................................
DANH MỤC HÌNH VẼ ......................................................................................
DANH MỤC BẢNG ...........................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Thuốc tê .................................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ....................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại .......................................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê........................................................... 3
1.1.4. Phối hợp thuốc để gây tê ................................................................. 6
1.1.5. Độc tính toàn thân của thuốc tê ....................................................... 9
1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay .................................................. 11
1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay. .............................................. 12
1.2.2. Các ngành bên. .............................................................................. 12
1.2.3. Các ngành cùng ............................................................................. 13
1.2.4. Chi phối của các dây thần kinh chi trên ........................................ 14
1.2.5. Liên quan và ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT ............................... 16
1.3. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay........................................................ 19
1.3.1. Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê ĐRTKCT ...................................... 19
1.3.2. Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn .................................................. 20
1.3.3. Ưu nhược điểm các phương pháp gây tê ....................................... 23


1.4. Dòng điện và máy kích thích thần kinh cơ ........................................... 25
1.4.1. Khái niệm dòng điện ..................................................................... 25
1.4.2. Tác động của dòng điện trên cơ thể sống ...................................... 25
1.4.3. Máy kích thích thần kinh cơ và kim gây tê ................................... 27
1.4.4. Nguyên lý máy kích thích thần kinh ............................................. 28
1.4.5. Cơ co khi gây tê ĐRTKCT............................................................ 29
1.5. Siêu âm ................................................................................................. 30

1.5.1. Đại cương về siêu âm .................................................................... 30
1.5.2. Tác động sinh học của siêu âm...................................................... 31
1.5.3. Hình ảnh siêu âm ĐRTKCT và cấu trúc liên quan ....................... 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................... 34
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ............................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 35
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ..................................................... 35
2.2.3. Cỡ mẫu .......................................................................................... 35
2.2.4. Chọn mẫu....................................................................................... 36
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu................................................................. 36
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu: .................................................... 39


2.2.7. Tiêu chí đánh giá chủ yếu. ............................................................ 46
2.2.8. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu.............. 48
2.2.9. Các thời điểm nghiên cứu ............................................................. 52
2.2.10. Xử lý số liệu ................................................................................ 53
2.2.11. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................... 54
2.2.12. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu ............................................. 55
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ........................................................... 56
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng.............................................................. 56
3.1.2. Giới tính, ASA bệnh nhân ............................................................. 57
3.1.3. Vị trí phẫu thuật ............................................................................ 58
3.1.4. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 59
3.2. Đánh giá hiệu quả vô cảm .................................................................... 60

3.2.1. Tỉ lệ thành công, thất bại ............................................................... 60
3.2.2. Thời gian ức chế cảm giác. ........................................................... 60
3.2.3. Thời gian ức chế vận động ............................................................ 61
3.2.4. Chất lượng vô cảm trong mổ ........................................................ 62
3.2.5. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau ................................................ 63
3.2.6. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân ..................... 64
3.3. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 65
3.3.1. Khó khăn về mặt kỹ thuật ............................................................. 65
3.3.2. Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu .......... 68


CHƯƠNG 4..................................................................................................... 70
BÀN LUẬN .................................................................................................... 70
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ........................................................... 70
4.1.1. Tuổi , Chiều cao, cân nặng của nhóm nghiên cứu ........................ 70
4.1.2. Đặc điểm giới tính, ASA, nghề nghiệp của bệnh nhân ................. 71
4.1.3. Vị trí phẫu thuật ............................................................................ 72
4.1.4. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 72
4.2. Đánh giá hiệu quả vô cảm .................................................................... 73
4.2.1. Tỉ lệ thành công, thất bại ............................................................... 73
4.2.2. Thời gian ức chế cảm giác ............................................................ 74
4.2.4. Chất lượng vô cảm trong mổ ........................................................ 78
4.2.5. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ.................................... 78
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên ..................... 79
4.3. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 80
4.3.1. Khó khăn về mặt kỹ thuật ............................................................. 80
4.3.2. Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu .......... 83
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 85
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 87

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Aenesthesiologist
Phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước
phẫu thuật của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

BN

Bê ̣nh nhân

ĐM

Động mạch

ĐRTKCT

Đám rố i thầ n kinh cánh tay

GMHS

Gây mê hồi sức

HATB

Huyết áp trung bình

KTTK

Kích thích thần kinh

Max

Maximum
Giá trị tối đa

Min

Minimum
Giá trị tối thiểu

PTV

Phẫu thuật viên

SpO2

Saturation Pulse Oxygen
Độ bão hòa oxy mao mạch

TK

Thần kinh

TS

Tần số

VAS

Visual Analogue Scale
Thang điểm đau dựa vào nhìn hình đồng dạng


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo kênh Na+ ..................................................................... 3
Hình 1.2. Điện thế nghỉ ..................................................................................... 4
Hình 1.3. Điện thế hoạt động. ........................................................................... 4
Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của thuốc tê ............................................................ 5
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của lidocain ........................................................... 8
Hình 1.6. Cấu trúc hóa học của bupivacain ...................................................... 8
Hình 1.7. Cấu trúc hóa học của ropivacain ....................................................... 8
Hình 1.8. Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay ....................................................... 11
Hình 1.9. Chi phối của thần kinh chi trên ....................................................... 14
Hình 1.10. Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh ...................... 16
Hình 1.11. Liên quan đám rối thần kinh cánh tay ........................................... 17
Hình 1.12. Động tác co cơ khi kích thích dây thần kinh ............................... 29
Hình 1.13. ĐRTKCT và cấu trúc liêu quan dưới siêu âm ............................. 32
Hình 2.1. Máy theo dõi ................................................................................... 36
Hình 2.2. Máy siêu âm và đầu dò linear. ........................................................ 37
Hình 2.3. Máy KTTK ...................................................................................... 37
Hình 2.4. Kim gây tê cách điện ....................................................................... 38

Hình 2.5. Thuốc gây tê. ................................................................................... 38
Hình 2.6. Dây nối và kim để gây tê. .............................................................. 38
Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân. ............................................................................ 40
Hình 2.8. Cài đặt máy KTTK. ......................................................................... 40


Hình 2.9. Vị trí chọc kim khi gây tê bằng máy KTTK. .................................. 40
Hình 2.10. Đánh giá co cơ............................................................................... 40
Hình 2.11. Sơ đồ thực hiện kĩ thuật gây tê ĐRTKCT bằng máy KTTK ........ 42
Hình 2.12. Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị đầu dò siêu âm.............................. 43
Hình 2.13. Gây tê bằng siêu âm. ..................................................................... 43
Hình 2.14. ĐRTKCT và xương sườn I. .......................................................... 44
Hình 2.15. ĐRTKCT sau tiêm thuốc .............................................................. 44
Hình 2.16. Sơ đồ thực hiện kĩ thuật gây tê ĐRTKCT bằng siêu âm .............. 45
Hình 2.17. Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu. ............................ 49
Hình 2.18. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 54
Hình 3.1. Vị trí phẫu thuật. ............................................................................. 58
Hình 3.2. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 59
Hình 3.3. Tỉ lệ thành công ............................................................................... 60
Hình 3.4. Chất lượng vô cảm trong mổ .......................................................... 62
Hình 3.5. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ...................................... 63
Hình 3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên ....................... 64
Hình 3.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật ........................................................... 65
Hình 3.8. Điểm đau khi thực hiện thủ thuật .................................................... 67
Hình 3.9. Thay đổi tuần hoàn qua các thời điểm nghiên cứu. ........................ 68
Hình 3.10. Thay đổi hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu ............................ 69


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. so sánh tính chất một số thuốc tê ...................................................... 8

Bảng 1.2. Ưu nhược điểm của các phương pháp gây tê. ................................ 23
Bảng 1.3. Tác động của dòng điện trên cơ thể ................................................ 25
Bảng 2.1. Thang điể m Hollmen ...................................................................... 48
Bảng 2.2. Chất lượng giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleish E ................. 48
Bảng 2.3. Bảng điểm modified bromage scale ............................................... 49
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh gái mức độ hài lòng của bệnh nhân và PTV ....... 51
Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân. ............................................ 56
Bảng 3.2. Giới tính, ASA bệnh nhân .............................................................. 57
Bảng 3.3. Thời gian ức chế cảm giác .............................................................. 61
Bảng 3.4. Thời gian ức chế vận động. ............................................................ 61
Bảng 3.5. Ảnh hưởng của BMI đến thời gian thực hiện kỹ thuật. .................. 66


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phương pháp vô cảm
chủ yếu dùng trong phẫu thuật chi trên. Dựa vào đường đi và liên quan giải
phẫu người ta đưa ra bốn vị trí gây tê chính: gây tê liên cơ bậc thang, gây tê
trên xương đòn, gây tê dưới xương đòn, gây tê đường nách [1].
Khi tiêm thuốc gây tê nếu càng ở phần trên xương đòn và gần cột sống
thì khả năng làm tê toàn bộ các nhánh thần kinh càng dễ, vùng phẫu thuật càng
rộng. Gây tê đường liên cơ bậc thang cho phong bế rộng rãi có thể áp dụng cho
tất cả phẫu thuật từ bàn tay đến các phẫu thuật vùng vai, tuy nhiên tỉ lệ biến
chứng nhiều hơn và mức độ gặp biến chứng cũng nặng nề hơn như: gây tê tủy
sống toàn bộ, gây tê ngoài màng cứng vùng cổ, liệt dây thần kinh hoành, phong
bế chuỗi hạch giao cảm cổ, chọc vào động mạch đốt sống và đôi khi không
phong bế được dây thần kinh trụ [26], [8], [3], [50]. Gây tê đường nách tuy ít
biến chứng nhưng vùng phong bế hạn chế do dây thần kinh mũ và cơ bì tách

cao khó bị gây tê, nếu muốn thuốc tê lan lên cao thường phải sử dụng thể tích,
liều lượng lớn hơn [2]. Gây tê dưới xương đòn ít được sử dụng vì mốc giải phẫu
khó xác định nên dễ chọc vào động mạch dưới đòn và nguy cơ tràn máu, tràn
khí màng phổi [19], [6].
Gây tê trên xương đòn được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao với
những phẫu thuật ở vùng này vì ít biến chứng hơn gây tê đường liên cơ bậc
thang và phong bế rộng hơn gây tê đường nách.
Hiện nay, có ba phương pháp gây tê ĐRTKCT đơn thuần: dựa vào mốc
giải phẫu (mò), sử dụng máy kích thần kinh, sử dụng siêu âm. Gây tê dựa vào
mốc giải phẫu và gây tê ĐRTKCT có sử dụng máy kích thích thần kinh thực
chất mò do vậy vẫn có các nguy cơ: vẫn gặp các lỗi kỹ thuật (chọc vào mạch
máu, màng phổi, tổn thương thần kinh…), hiệu quả thường không cao [52] đặc
biệt ở những bệnh nhân khó xác định hay có mốc giải phẫu thay đổi, vẫn phải


2

sử dụng thể tích thuốc cao [36]. Ngược lại, phương pháp dùng siêu âm giúp
nhìn rõ các chi tiết giải phẫu (mạch máu, thần kinh, cột sống, xương, màng
phổi...) đã giúp gây tê đạt hiệu quả cao và giảm được đáng kể các biến chứng
của phương pháp gây tê này [4], [21], [55].
Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chúng tôi đang sử dụng cả ba phương
pháp trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Chúng tôi nhận thấy phương pháp
siêu âm tỏ ra vượt trội so với 2 phương pháp còn lại. Hiện nay, tại Việt Nam đã
có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay
dưới hướng dẫn siêu âm [32], [4]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào so sánh
hiệu quả vô cảm gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng máy kích thích thần
kinh và bằng siêu âm.
Ngộ độc thuốc tê là biến chứng nguy hiểm do tiêm nhầm hay hấp thu vào
mạch máu và do tính chất dược lý của từng thuốc tê. Thuốc thường dùng là

lidocain với ưu điểm là thời gian chờ tác dụng (onset) nhanh, ít độc. Tuy nhiên,
thời gian tác dụng ngắn nên một số tác giả đã phối hợp với bupivacain để kéo
dài thời gian tác dụng, nhưng bupivacain lại có nhiều độc tính đặc biệt là trên
tim. Gần đây, ropicavacain được sử dụng do độc tính thấp hơn, ít ức chế vận
động hơn bupivacain trong khi thời gian onset, thời gian tác dụng tương tự .
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “So sánh hiệu quả gây tê đám
rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm với máy kích
thích thần kinh cơ cho phẫu thuật chi trên” với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả vô cảm gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới

hướng dẫn siêu âm với máy kích thích thần kinh cơ bằng hỗn hợp thuốc lidocain
và ropivacain cho phẫu thuật chi trên ở người lớn.
2.

Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối

thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm và máy kích thích
thần kinh cho phẫu thuật chi trên ở người lớn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

THUỐC TÊ [35], [37]

1.1.1. Định nghĩa
Thuốc tê (local anesthetic) là các thuốc có tác dụng ngăn chặn hoặc loại
bỏ cảm giác đau ở một vùng cơ thể mà không làm mất tri giác. Tác dụng này
là tạm thời và có thể hồi phục hoàn toàn.
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Cấu trúc: Gồm ba phần
- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm.
- Cực tan trong nươc, bản chất là gốc amin.
- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid.
1.1.2.2. Phân loại
- Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm.
- Nhóm ester: Chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain).
- Nhóm amid: Chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain,
ropivacain.
1.1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê [35], [40]
1.1.3.1. Dẫn truyền thần kinh

Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo kênh Na+ [51]


4

- Trạng thái nghỉ:
-

(Điện thế nghỉ).

o Màng ở trạng thái phân cực.
Ngoài màng tế bào tích điện
dương (+)

o Điện thế trong màng:(-) 90mV
o Do các yếu tố: khuyếch tán Na+,
K+, bơm Na+- K+ ATPase

Hình 1.2. Điện thế nghỉ

- Giai đoạn khử cực.
o Khi có kích thích
o Màng tăng tính thấm với Na+
o Lượng lớn Na+ đi nhanh vào
trong tế bào.
o Điện tích (-) trong màng bị phá
vỡ (mất phân cực), rồi đảo cực
(khử cực quá độ).
- Giai đoạn tái cực.
o Kênh Na+ đóng
o Kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài TB,
tái lập điện thế (-) trong màng.

Hình 1.3. Điện thế hoạt động.

1.1.3.2. Tác dụng của thuốc tê
- Thuốc tê là các base yếu (pH 8 – 9), ít tan trong nước.
- Dung dịch thuốc tiêm: dạng muối clorua (B+ HCl= BCl + H+)
- Tồn tại dưới 2 dạng.
o Kiềm không ion hoá: dễ khuyếch tán qua màng


5

o Acid dễ ion hoá: dạng hoạt động.
o Tỉ lệ 2 dạng phụ thuộc pH mô và pKa
- Các muối này vững bền và hoà tan được trong nước, lan toả qua được
dịch gian bào để tới sợi thần kinh.
- Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống,
thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu.
- Dưới dạng kiềm, thuốc tê dễ tan trong mỡ, thuốc khuếch tán dễ dàng qua
các cấu trúc xung quanh thần kinh, có thể đi xuyên qua lớp tế bào thần
kinh và khi vào bên trong màng thần kinh bị ion hoá trở lại, chỉ phần
thuốc ion hoá này có tác dụng ngăn chặn ion Na+ đi vào trong tế bào làm
cho điện thế hoạt động bị ức chế và mất sự dẫn truyền xung động thần
kinh. Chỉ đến khi đậm độ thuốc tê giảm xuống dưới một mức nhất định
thì sợi thần kinh mới có thể bị kích thích trở lại.
- Thứ tự phong bế.
o Thần kinh tự động, đau, nhiệt, đụng chạm, áp suất, vận động.
o Hồi phục theo chiều ngược lại.

Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của thuốc tê


6

1.1.4. Phối hợp thuốc để gây tê
1.1.4.1. Lý do phối hợp thuốc tê
-

Giảm thời gian onset.

-

Tăng hiệu quả giảm đau.

-

Giảm liều thuốc.

-

Kéo dài thời gian tác dụng.

-

Giảm độc tính.

1.1.4.2. Epinephrin
-

Thời gian tác dụng:
o Tăng 70% thời gian tác dụng của lidocain khi gây tê ĐRCT.
o Nghiên cứu trên người tình nguyện (tê TK trụ):


Bupivacain 0.25%: tăng 25%.

 Ropivacain 0.5%: 0%. (do ropivacain cũng co gây mạch)
-

Giảm nồng độ tối đa trong máu do co mạch tại chỗ, giảm hấp thu. Trừ
ropivacain do bản thân thuốc tê này cùng gây co mạch ở cả nồng độ
thấp lẫn cao.

-

Hiệu quả khi phối hợp với thuốc tê có tác dụng ngắn (lidocain)

-

Giúp phát hiện tiêm thuốc vào mạch máu.

-

Nồng độ: 1/200.000-1/400.000.

1.1.4.3. Kiềm hóa
-

Tăng tỉ lệ thuốc dạng base nên tăng tỉ lệ thuốc qua màng tế bào.

-

Giảm thời gian onset.

-

Kết quả nghiên cứu còn chưa rõ ràng.

-

Nhược điểm: gây kết tủa thuốc tê.

1.1.4.4. Opioid
- Cơ chế: không rõ ràng
- Buprenorphin:


7

o opioid bán tổng hợp.
o Tác dụng trên các receptor opioid.
o Tác dụng giống thuốc tê nhờ gắn vào kênh Na+
o Nghiên cứu trên gây tê thần kinh hông to: buprenorphin kéo dài
thời gian tác dụng, tăng hiệu quả giảm đau [28].
o Gây tê ĐRCT: thời gian giảm đau tăng 3 lần [27].
1.1.4.5. Phối hợp 2 thuốc tê
-

Hiện nay, thuốc tê sử dụng trên lâm sàng chủ yếu thuộc nhóm
aminoamids như: lidocain, levobupivacain, bupivacain, ropivacain.
Trong đó lidocain có tác dụng nhanh, độc tính ít nhưng thời gian tác
dụng ngắn không đáp ứng được yêu cầu các ca phẫu thuật dài. Ba thuốc
còn lại tác dụng kéo dài nhưng thời gian onset lâu, độ mạnh gần tương
đương nhau, trong đó ropivacain được biết đến ít độc cho tim và thần
kinh hơn.

-

Một thuốc tê lý tưởng phải đáp ứng yêu cầu: Khởi tê nhanh, độ mạnh
cao, tác dụng kéo dài, độc tính thấp. Tuy hiện chưa có thuốc nào đáp
ứng tất cả các yêu cầu đó.

-

Để giải quyết vấn đề trên đã có nhiều tác giả [13], [22], [48], [50] phối
hợp các thuốc tê với nhau (thường lidocain và 1 trong 3 thuốc trên) thu
được các kết quả: Giảm thời gian onset khi sử dụng đơn độc bupivacain,
levobupivacain hay ropivacain. Kéo dài thời gian tác dụng. Giảm liều
thuốc tê.


8

Bảng 1.1. so sánh tính chất một số thuốc tê
Thuốc

lidocain

bupivacain

ropivacain

Hình 1.5. Cấu
trúc hóa học của
lidocain

Hình 1.6. Cấu trúc
hóa học của
bupivacain

Hình 1.7. Cấu
trúc hóa học của

ropivacain

Thời gian
onset

Nhanh

Chậm

Chậm

Năm sử
dụng

1948

1963

1992

Thời gian
tác dụng
(phút)

60-120

240-480

240- 480

Độ mạnh
(so với
lidocain)

1

4

3,6

pKa

7,9

8,1

8,1

Hệ số tan
trong mỡ

2,9

28

3/7

2/2,5

Cấu trúc

hóa học

Liều tối đa
không có/có
Adrenalin
(mg/kg)

3/4


9

1.1.5. Độc tính toàn thân của thuốc tê
1.1.5.1. Nguyên nhân
-

Do tiêm quá liều thuốc tê hoặc tiêm nhầm hay hấp thụ vào mạch máu.

1.1.5.2. Triệu chứng
- lidocain với liều độc gây ra rối loạn thần kinh trước và sau đó gây rối
loạn về tim mạch. Còn bupivacain thì ngược lại, liều độc gây rối loạn
nhịp tim trước và sau đó gây rối loạn thần kinh.
- Triệu chứng thần kinh: Biểu hiện ngủ gà, chóng mặt, cảm giác đầu trống
rỗng, choáng váng, rối loạn thị giác, ù tai, tiếng vo ve ở tai, vị đắng đầu
lưỡi, buồn nôn, mất định hướng và tăng dị cảm.
- Triệu chứng tim mạch: Giảm lưu lượng tim, giảm kích thích, chậm nhịp
tim, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và giãn mạch ngoại vi. Một số
trường hợp ngộ độc nặng có thể gây ra ngừng tim mà hồi sức thường rất
khó.
1.1.5.3. Dự phòng

- Hút thử trước khi tiêm thuốc, tôn trọng liều test.
- Không vượt quá liều tối đa cho phép.
- Tiêm chậm, liều nhỏ nhắc lại ở các lần tiêm sau.
- Ngừng thuốc gây tê ngay khi phát hiện tiêm nhầm thuốc vào khoang dưới
nhện khi gây tê ngoài màng cứng, ĐRTKCT...
- Lưu ý trường hợp phụ nữ có thai, dễ chọc vào đám rối tĩnh mạch ngoài
màng cứng. Tránh thiếu oxy, ưu thán và toan.
- Không sử dụng bupivacain nếu có block nhĩ thất (BAV) và block nhánh.
1.1.5.4. Điều trị
-

Gọi Trợ giúp


10

-

Ưu tiên tập trung
o Kiểm soát đường thở: thông khí với oxy 100%
o Chống co giật: ưu tiên benzodiazepin, tránh dùng propofol ở những
bệnh nhân có dấu hiệu bất ổn tim mạch.
o Báo tới nơi gần nhất có thiết bị tim phổi nhân tạo.

-

Kiểm soát loạn nhịp tim.
o Hồi sức tim cơ bản và cao cấp ACLS (advanced cardiac life Support),
có thể kéo dài.
o Tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta,

hay thuốc tê.
o Giảm liều epinephrine đơn thuần <1 mcg/kg.

-

Liệu pháp nhũ tương lipid (20%)
o Bolus 1,5 ml/kg, truyền tĩnh mạch trong 1 phút.
o Truyền liên tục 0,25 ml/kg/phút.
o Lặp lại bolus một hoặc hai lần nếu trụy tim mạch tiếp tục.
o Tăng gấp đôi tốc độ truyền đến 0,5 ml/kg/phút, nếu vẫn thấp.
o Tiếp tục truyền ít nhất 10 phút sau khi đạt được sự ổn định tuần hoàn.
o Khuyến cáo liều: ≤ 10 ml/kg nhũ tương lipid trong 30 phút đầu tiên.


11

1.2.

GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY [49]

Hình 1.8. Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay [42]


12

1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay.
- Năm rễ: Đám rối thần kinh cánh tay được tạo thành bởi nhánh trước các
dây thần kinh gai sống từ C4 đến T1.
- Ba thân: 5 rễ chia thành 3 thân.
o C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên.

o C7 tạo thành thân giữa.
o C8 và T1 tạo thành thân dưới.
- Sáu ngành: Mỗi thân này lại chia thành hai ngành (divisions): Ngành
trước và ngành sau. Như vậy sẽ có 6 ngành được tạo thành từ 3 thân.
- Ba bó: Sáu ngành tạo thành 3 bó.
o Bó ngoài: Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên.
o Bó trong: Ngành trước thân dưới tạo nên.
o Bó sau: Ba ngành sau của 3 thân tạo nên.
1.2.2. Các ngành bên.
- Phần trên đòn (pars supraclavicularis): có 4 ngành chính, tách ra chủ yếu
từ các rễ và thân trên của ĐRTKCT.
o Thần kinh (TK) vai sau hay lưng vai (nervus dorsalis scapulae):
tách ra từ dây cổ 5, chi phối 2 cơ trám lớn và trám bé.
o Thần kinh ngực dài (nervus thoracicus longus): tách từ rễ C5, C6,
C7 cho cơ răng trước.
o Thần kinh dưới đòn (nervus subclavius): tách từ thân trên cho cơ
dưới đòn.
o Thần kinh trên vai (nervus suprascapularis): tách thừ thân trên cho
cơ trên vai, dưới vai.
- Phần dưới đòn (pars infraclavicularis): có 5 ngành.


13

o Thần kinh ngực trong (nervus pectolaris medialis): Tách từ bó
trong, cho cơ ngực bé và một phần cơ ngực lớn.
o Thần kinh ngực ngoài (nervus pectolaris lateralis): Tách từ bó
ngoài cho cơ ngực lớn.
o Thần kinh ngực trong: Nối với thần kinh ngực ngoài ở trước ĐM
nách tạo thành quai ngực.

o Các thần kinh dưới vai trên và dưới (nervus subscapularis superior
/ inferior): gồm 2 nhánh tách ra từ bó sau chi phối cho cơ trên vai
và dưới vai.
o Thần kinh ngực lưng (nervus thoracodorsalis): tách ra từ bó sau,
đi cùng động mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng.
1.2.3. Các ngành cùng
- Từ bó ngoài: tách ra 2 ngành cùng là:
o Thần kinh cơ bì (musculocutaneous nerve).
o Rễ ngoài thần kinh giữa (medial nerve).
- Bó trong: tách ra 4 nhánh.
o Rễ trong thần kinh giữa.
o Thần kinh trụ (ulnar nerve).
o Thần kinh bì cánh tay trong (medial cutaneous nerve of the arm).
o Thần kinh bì cẳng tay trong (medial cutaneous nerve of the
forearm).
- Bó sau: tách ra hai nhánh.
o Thần kinh nách (axillary nerve).
o Thần kinh quay (radial nerve).


14

1.2.4. Chi phối của các dây thần kinh chi trên

Hình 1.9. Chi phối của thần kinh chi trên [41].

1.2.4.1. Thần kinh quay (radial nerve)
- Chi phối vận động: Là một dây duỗi và ngửa, duỗi cẳng tay, duỗi các
ngón tay, duỗi và ngửa bàn tay
- Chi phối cảm giác: chi phối cảm giác ở cánh tay sau và một khu rất hẹp

ở cánh tay ngoài của phần giữa cẳng tay và nửa ngoài mu tay, mu ngón
cái, mu đốt nhất của ngón trỏ và nửa mu đốt nhất của ngón giữa.
1.2.4.2. Thần kinh trụ (ulnar nerve)
- Chi phối vận động: Vận động cơ trụ trước, hai bó trong của cơ gấp chung
sâu các khối cơ mô út. Gấp bàn tay vào cẳng tay nghiêng về phía xương
trụ, gấp sâu ngón út và ngón nhẫn.


15

- Chi phối cảm giác ở gan tay phía trong đường vạch qua nửa ngón nhẫn (
cảm giác ngón 5 và nửa ngón 4) và nửa trong của mu tay ( gồm mu ngón
5 và mu đốt 1 ngón 4, nửa mu phía trong đốt 2,3 ngón 4 và nửa mu đốt
1 ngón 3).
1.2.4.3. Thần kinh giữa (median nerve)
- Chi phối vận động cho hầu hết các cơ ở cẳng tay trước, gấp bàn tay vào
cẳng tay, sấp bàn tay, gấp sâu ngón 1,2,3.
- Cảm giác mặt trong ngón 1,2,3 và nửa ngoài mu đốt 2,3 của ngón 4
1.2.4.4. Dây thần kinh cơ- bì (musculocutaneous nerve)
- Dây cơ bì cho các nhánh vận động các cơ vùng cánh tay trước (cơ quạ
cánh tay, cơ nhị đầu và cơ cánh tay). Gấp cẳng tay vào cánh tay.
- Cảm giác cho mặt ngoài cẳng tay.
1.2.4.5. Dây thần kinh nách (mũ) (axillary nerve)
-

Vận độn cơ Delta: dạng cánh tay.

-

Cảm giác vùng vai- cơ Delta.

1.2.4.6. Dây thần kinh bì cánh tay trong (medial brachial cutaneous nerve):
Là dây cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác cho phần dưới mặt trong
cánh tay.
1.2.4.7. Dây thần kinh bì cẳng tay trong (medial antebrachial cutaneous
nerve): Là dây cảm giác chi phối cảm giác cho phần dưới mặt trong
cánh tay và phía trong cẳng tay.


16

Hình 1.10. Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh [31]
1.2.5. Liên quan và ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT [8], [49]
1.2.5.1. Liên quan [7]
-

Trước khi vào tới hõm nách, các dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh

nách đã được tách ra khỏi đám rối và làm cho việc gây tê các dây thần kinh
này rất khó khăn, thường phải tiêm thuốc tê thêm. Tất cả các dây thần kinh
và mạch máu này kể từ chỗ xuất phát của chúng cho tới hõm nách đều nằm
trong một bao bọc chung hay nói cách khác trong một khoang tế bào tương
đối kín. Ở phía trước là cân cổ giữa, phía sau là cân liên đốt sống, phía trong
là hai cột dọc, phía ngoài là cân cổ nông, trừ hai dây thần kinh cơ bì và dây
thần kinh nách tách ra sớm, còn lại các thân thần kinh lớn đều nằm trong
bao cân này.


17

- Liên quan quan trọng khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay đó là muốn
gây tê toàn bộ các nhánh thần kinh cần sử dụng thể tích thuốc tê lớn vì
thể tích khoang này rộng. Do vậy, khi tiêm thuốc gây tê nếu càng ở phần
trên xương đòn và gần cột sống thì khả năng làm tê toàn bộ các nhánh
thần kinh càng dễ. Thất bại trong tê ĐRTKCT thường gặp do thể tích
thuốc tê không đủ lớn hoặc tiêm ra ngoài bao cân thần kinh và mạch máu.

Hình 1.11. Liên quan đám rối thần kinh cánh tay[18]

1.2.5.2. Ứng dụng trong gây tê ĐRTKCT