Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ KIM LIÊN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG
PHẪU THUẬT CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ KIM LIÊN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG
PHẪU THUẬT CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC
Ngành: Nhãn khoa
Mã số: 9720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu
2. TS. Nguyễn Huy Bình

HÀ NỘI - 2023


i

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình thực hiện và hồn thành luận án tiến sĩ, em xin trân trọng
cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên,
Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình
nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Hồng Thị Minh Châu và TS.
Nguyễn Huy Bình – Thầy cơ hướng dẫn đã ln tận tình chỉ bảo, dìu dắt và
đồng hành cùng em trong quá trình học tập và nghiên cứu; chia sẻ những kiến
thức, kinh nghiệm và động viên để em có thể hồn thành được luận án này.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Các Thầy Cơ trong Hội đồng khoa
học đã đóng góp những ý kiến quý báu để em học hỏi và hoàn thành tốt luận
án này.
Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Mắt - Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho em
trong quá trình học nghiên cứu sinh.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và
những người thân yêu đã luôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi phấn đấu trong
học tập và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn và biết ơn tới tất cả!
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2022
Học viên

Vũ Thị Kim Liên


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Kim Liên, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS Nguyễn Huy Bình.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2023
Người viết cam đoan

Vũ Thị Kim Liên


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ ii

MỤC LỤC ....................................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu kết mạc....................................................................................... 3
1.2. Bệnh Mộng mắt .......................................................................................... 4
1.2.1. Khái niệm ...................................................................................................... 4
1.2.2. Dịch tễ học..................................................................................................... 4
1.2.3. Cấu tạo mộng mắt ......................................................................................... 7
1.2.4. Phân loại mộng mắt......................................................................... 11
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................12
1.2.6. Các phương pháp điều trị mộng mắt.........................................................12
1.3. Keo dán fibrin .......................................................................................... 16
1.3.1. Cấu tạo keo dán fibrin ................................................................................16
1.3.2. Cơ chế hoạt động của keo dán fibrin ........................................................17
1.3.3. Sản xuất keo dán fibrin...............................................................................18
1.3.4. Keo dán fibrin thương mại .........................................................................20
1.3.5. Keo dán fibrin tự thân.................................................................................22
1.3.6. Ứng dụng keo dán fibrin trong nhãn khoa ...............................................23
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 24
1.4.1. Những hướng nghiên cứu chính ................................................................24
1.4.2. Những tồn tại và vấn đề cần nghiên cứu ..................................................31


iv

1.4.3. Hướng nghiên cứu mới ..............................................................................32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 35
2.2.1. Loại hình nghiên cứu ..................................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................................35
2.2.3. Các bước tiến hành .....................................................................................36
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu .............................................................................38
2.2.5. Cách thức nghiên cứu .................................................................................38
2.2.6. Các biến số nghiên cứu ..............................................................................44
2.3. Thu thập số liệu và chỉ tiêu đánh giá ....................................................... 47
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 50
2.5. Phân tích số liệu ....................................................................................... 50
2.6. Phương pháp khống chế sai số ................................................................. 50
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 51
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 52
3.1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm
trên thỏ............................................................................................................. 52
3.1.1. Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân ..........................................................52
3.1.2. Kết quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thỏ ...........................................60
3.2. Đánh giá hiệu quả và tính an tồn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu
thuật cắt mộng ghép kết mạc........................................................................... 64
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ...............................................................64
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................................65
3.2.3. Đặc điểm phẫu thuật ...................................................................................66


v

3.2.4. Biến chứng trong phẫu thuật......................................................................67
3.2.5. Kết quả cố định mảnh ghép .......................................................................68

3.2.6. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật .......................................................70
3.2.7. Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật .........................................................75
3.2.8. Kết quả so sánh hai phương pháp nghiên cứu trên cùng bệnh nhân......79
3.2.9. Kết quả phẫu thuật ......................................................................................81
3.2.10. Tái phát ......................................................................................................83
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 84
4.1. Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và những phát hiện chính ............. 84
4.2. Bàn luận kết quả nghiên cứu .................................................................... 85
4.2.1. Xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin ..........85
4.2.2. Đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ .....................................................89
4.2.3. Đánh giá hiệu quả và tính an tồn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu
thuật cắt mộng ghép kết mạc ...............................................................................90
4.3. Bàn luận điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................... 112
4.3.1. Điểm mạnh của nghiên cứu .....................................................................112
4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu ...........................................................................114
4.4. Hướng nghiên cứu tiếp theo ................................................................... 115
KẾT LUẬN .................................................................................................. 116
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 118
NHỮNG ĐÓNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN .......................................... 119
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Basic fibroblast growth factor

Yếu tố tăng sinh nguyên bào

viết tắt
b-FGF

sợi căn bản
FDA

Food and Drug Administration

Cơ quan quản lý thực phẩm và
thuốc Hoa Kỳ

H&E

Hematoxylin eosin

HB-EGF Heparin binding epidermal
HGF

Phương pháp nhuộm mô học
Yếu tố tăng trưởng thượng bì

growth factor

có gắn heparin

Hepatocyte Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng (thúc đẩy
hình thành mạch máu mới)

IL

Interleukins

Interleukin

MMPs

Matrix Metalloproteinases

Men tiêu hủy cấu trúc nền

PPP

Platele Poor Plasma

Huyết tương nghèo tiểu cầu

PRP

Platele Rich Plasma

Huyết tương giàu tiểu cầu
Thủy tinh thể

TTT
UV

Ultraviolet

Tia cực tím

VEGF

Vascular endothelia cell

Yếu tố tăng sinh tế bào nội

growth factor

mạch


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.

Thống kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật ở một số nghiên cứu ....... 26

Bảng 3.1.

Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng
protamin ở lần thứ nhất ............................................................... 53

Bảng 3.2.

Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng
protamin ở lần thứ 2 .................................................................... 54

Bảng 3.3.

Tỉ lệ kết hợp giữa huyết tương và calci clorid để tạo thrombin . 55

Bảng 3.4.

Tỷ lệ % fibrinogen thu được và thời gian tạo thành keo fibrin .. 56

Bảng 3.5.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .................................... 64

Bảng 3.6.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cứu ........... 65

Bảng 3.7.

Phân loại mộng trong nhóm nghiên cứu ..................................... 65

Bảng 3.8.

So sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu ...66

Bảng 3.9.

Kích thước mảnh ghép kết mạc .................................................. 67

Bảng 3.10. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép trong phẫu thuật .................... 67
Bảng 3.11. Tình trạng xuất huyết kết mạc nền trong phẫu thuật .................. 68
Bảng 3.12. Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày ....... 68
Bảng 3.13. Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày .... 69
Bảng 3.14. Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần..... 69
Bảng 3.15. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày .......................... 70
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ phù mảnh ghép và tình trạng hở cạnh
mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày ............................................... 70
Bảng 3.17. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ........................... 71
Bảng 3.18. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng ......................... 71
Bảng 3.19. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày ........... 72
Bảng 3.20. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ............ 73
Bảng 3.21. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng .......... 73


viii

Bảng 3.22. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày ........................ 74
Bảng 3.23. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ......................... 74
Bảng 3.24. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng ....................... 75
Bảng 3.25. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 ngày ............................................. 75
Bảng 3.26. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 tuần .............................................. 76
Bảng 3.27. Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 ngày ................... 76
Bảng 3.28. Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 tuần .................... 77

Bảng 3.29. Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật 1 ngày .................... 78
Bảng 3.30. Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật 1 tuần ..................... 78
Bảng 3.31. Tình trạng viêm mảnh ghép kết mạc 1 tuần sau phẫu thuật ở
nhóm bệnh nhân phẫu thuật cả 2 mắt ......................................... 79
Bảng 3.32. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 ngày ............................................. 80
Bảng 3.33. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 tuần .............................................. 80
Bảng 3.34. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 1 tháng .................................... 81
Bảng 3.35. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 3 tháng .................................... 81
Bảng 3.36. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 6 tháng .................................... 82
Bảng 3.37. Tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng ......... 83
Bảng 4.1.

So sánh kích thước mảnh ghép kết mạc và thời gian phẫu thuật 93


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.

Tia UVB ảnh hưởng tới q trình hình thành mộng..................... 7

Hình 1.2.

Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ. ........ 8

Hình 1.3.

Vị trí, hình dạng mộng mắt ........................................................... 9

Hình 1.4.

Đặc điểm mơ học của mộng ....................................................... 10

Hình 1.5.

Thay đổi lớp nhu mơ trong mộng mắt ........................................ 11

Hình 1.6.

Phân loại mộng theo hình thái lâm sàng ..................................... 12

Hình 1.7.

Hình minh họa kĩ thuật ghép kết mạc tự thân của Kenyon ........ 14

Hình 1.8.

Sơ đồ minh họa giai đoạn cuối quá trình đơng máu tự nhiên ..... 18

Hình 1.9.

Sơ đồ minh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin ............................. 18

Hình 1.10. Keo Tisseel của hãng Baxter ...................................................... 21
Hình 1.11. Kĩ thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân dùng keo dán fibrin .... 24
Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 37

Hình 2.2.

Sơ đồ quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin .... 40

Hình 3.1.

Máu tồn phần sau khi ly tâm để tách lấy huyết tương .............. 52

Hình 3.2.

Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân ........................................... 59

Hình 3.3.

Fibrinogen và thrombin thu được từ huyết tương thỏ ................ 60

Hình 3.4.

Ghép kết mạc mắt thỏ ................................................................. 60

Hình 3.5.

Tổ chức mơ học mảnh ghép kết mạc mắt 7 ngày ....................... 61

Hình 3.6.

Mơ học tổ chức mảnh ghép kết mạc mắt 14 ngày ...................... 62

Hình 3.7.

Mơ học tổ chức mảnh ghép kết mạc mắt 30 ngày ...................... 63


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng mắt là tổ chức xơ mạch phát triển từ kết mạc bị qua vùng rìa xâm
lấn vào giác mạc. Mộng mắt là bệnh thường gặp với tỷ lệ mắc khoảng 10,2%
dân số châu Á.1 Giải phẫu bệnh của mộng mắt là sự thối hóa giãn lỏng lớp
collagen và gia tăng các tế bào sợi của kết mạc. Các nguy cơ chính sinh ra mộng
được biết đến như tiếp xúc tia cực tím (UVB), sống ở khu vực nhiệt đới và cận
nhiệt đới, làm việc nhiều ngoài trời hay do yếu tố di truyền. Mộng mắt không
ảnh hưởng trầm trọng đến thị lực nhưng gây kích thích mắt, cảm giác dị vật,
khô mắt, hạn chế vận nhãn và những bận tâm về thẩm mĩ cho người bệnh. Một
số trường hợp mộng mắt phát triển và xâm lấn rộng trên giác mạc che đồng tử
gây giảm thị lực.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả với mục đích tái
tạo lại cấu trúc sinh lý bề mặt nhãn cầu và hạn chế mộng tái phát.2 Năm 1985,
tác giả Kenyon đã đánh dấu mốc quan trọng khi công bố phương pháp phẫu
thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân.3 Từ đó đến nay phương pháp cắt mộng
ghép kết mạc tự thân trở thành lựa chọn số một với ưu điểm an toàn, dễ áp dụng
và cho tỷ lệ tái phát thấp.4,5
Trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân, mảnh ghép kết mạc
được cố định bằng chỉ nylon hoặc vicryl. Cố định mảnh ghép kết mạc bằng chỉ
được áp dụng phổ biến từ lâu do chỉ có sẵn, tuy nhiên cũng có những hạn chế
như thời gian khâu lâu, chỉ gây cộm và có thể có biến chứng sau phẫu thuật như
viêm, u hạt, áp xe chân chỉ, thủng kết mạc và bất tiện khi phải cắt chỉ sau phẫu
thuật.6-8 Nghiên cứu dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép kết mạc thay thế
chỉ khâu được đưa ra lần đầu tiên năm 2004 với kỹ thuật “cắt và dán”.9 “Cắt”
mảnh ghép kết mạc rồi dùng keo fibrin “dán” xuống nền củng mạc. Việc dùng

keo dán fibrin thương mại cố định mảnh ghép kết mạc thay cho chỉ khâu đang


2
dần trở thành xu hướng mới.10 Keo dán fibrin với hai thành phần chính là
fibrinogen và thrombin được sử dụng để cầm máu và dính tổ chức giống như
cơ chế của q trình đơng máu tự nhiên.11 Đã có những nghiên cứu chỉ ra việc
dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép kết mạc có lợi hơn chỉ khâu vì rút ngắn
thời gian khâu, kĩ thuật dễ thực hiện, mảnh ghép được cố định phẳng, giảm
viêm, giảm cộm vướng và giảm tái phát sau phẫu thuật.12-14 Tuy nhiên, keo dán
fibrin khơng sẵn có, chi phí cao và tiềm ẩn nguy cơ dị ứng và lây nhiễm một số
bệnh do keo dán fibrin được làm từ huyết tương của nhiều người.
Vấn đề nghiên cứu đặt ra là có thể tạo được keo dán fibrin tự thân thay thế
keo dán fibrin thương mại để cố định mảnh ghép kết mạc trong phẫu thuật
mộng mắt nhằm làm giảm chi phí, có sẵn và loại bỏ các nguy cơ lây nhiễm
hay khơng? Fibrinogen có thể tách chiết từ huyết tương khi kết hợp với
protamin.15-17 Thrombin tự thân cũng dễ dàng thu được khi kết hợp huyết tương
với calci clorid và ủ ấm.18 Nghiên cứu quy trình tạo keo dán fibrin tự thân và
đánh giá hiệu quả ứng dụng trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc là hướng
nghiên cứu phù hợp với xu hướng hiện nay.
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự
thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc” với hai mục tiêu sau:
1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm
trên thỏ.
2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu
thuật cắt mộng ghép kết mạc.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu kết mạc
Kết mạc là lớp màng nhầy nhẵn trong suốt, liên kết và phủ mặt sau của
mi, bề mặt củng mạc và tiếp nối với biểu mơ giác mạc qua vùng rìa. Kết mạc
được chia 3 phần: kết mạc mi, kết mạc cùng đồ và kết mạc nhãn cầu.
Kết mạc nhãn cầu là phần kết mạc mỏng nhất so với kết mạc cùng đồ và
kết mạc mi và trong suốt nên có thể nhìn thấy củng mạc và các mạch máu ở
dưới. Kết mạc nhãn cầu dính lỏng lẻo với tổ chức củng mạc trừ vùng cách rìa
giác mạc 3mm và chỗ bám của cơ trực. Tính từ rìa giác mạc đến cùng đồ, kết
mạc nhãn cầu rộng nhất ở phía trên (13-16mm), tiếp đến là phía dưới (1012mm), phía ngồi (12mm) và hẹp nhất phía mũi. Kết mạc vùng rìa là một phần
của kết mạc nhãn cầu che phủ vùng rìa và đồng nhất với biểu mơ giác mạc. Ở
vùng rìa, kết mạc, bao tenon và củng mạc hợp nhất với nhau.
Ứng dụng trên lâm sàng: Kết mạc vùng rìa ít di động do đó có thể cố
định vùng này bằng forcep để giữ chặt nhãn cầu khi phẫu thuật. Kết mạc nhãn
cầu phía trên ngoài rộng nhất nên thường lấy mảnh ghép kết mạc ở vùng này.
Khi lấy mảnh ghép kết mạc thường bắt đầu tách kết mạc từ vùng rìa sẽ dễ tách
được vạt kết mạc mỏng không chứa tenon và tổ chức dưới kết mạc.
Kết mạc nhãn cầu cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mơ ở ngồi, lớp đệm dưới
biểu mô và lớp sợi. Biểu mô kết mạc là biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa gồm
3 lớp từ ngồi vào trong: lớp tế bào hình trụ, lớp tế bào hình đa diện, và lớp tế
bào hình khối vng. Ở biểu mơ kết mạc cịn có tế bào đài, tế bào sắc tố và tế
bào Langerhans. Tế bào đài là tế bào tiết nhầy nằm lẫn các giữa tế bào biểu mô.
Tế bào đài được sinh ra từ lớp đáy của biểu mô, phát triển rộng và to hơn khi
chạm đến bề mặt biểu mơ. Tế bào đài có hình trịn hoặc oval, kích thước 1012µm, sản xuất tới 2,2 ml chất nhầy mỗi ngày.


4
1.2. Bệnh Mộng mắt
1.2.1. Khái niệm

Mộng mắt là một tổ chức u sợi tăng sinh của biểu mô kết mạc, phát triển
từ kết mạc nhãn cầu xấm lấn vào giác mạc. Mộng mắt gây cộm vướng, viêm
mạn tính và giảm thị lực do mộng xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị hoặc khi
mộng bò qua đồng tử che trục thị giác.
1.2.2. Dịch tễ học
1.2.2.1. Tỷ lệ mắc và mắc mới
Tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể khác nhau theo từng vùng địa lý, tập
trung nhiều ở vùng có khí hậu nóng, khơ và bụi và vùng có nhiều tia UV. Một
số nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng chung trong quần thể từ
10,2% đến 12%.19,20. Nghiên cứu Mắt Bắc Kinh trong 10 năm thấy tỷ lệ mắc
mới ở người Trung Quốc trưởng thành là 4,9%.21 Tại Việt Nam theo thống kê
1996, mộng mắt chiếm tỉ lệ 5,24% trong tổng số dân điều tra, trong đó tập trung
nhiều ở vùng biển miền Trung.
1.2.2.2. Yếu tố nguy cơ
Mộng mắt là bệnh tăng sinh tổ chức hơn là bệnh thối hóa. Các yếu tố
nguy cơ sinh ra mộng được chia theo 3 nhóm chính: nhân chủng học, hành vi
lối sống và yếu tố môi trường.20
Nhân chủng học
- Giới: Trong nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc mộng trung bình ở nam
nhiều hơn nữ 1,3 lần.20
- Tuổi: Tỷ lệ mắc mộng mắt tăng tỉ lệ thuận theo tuổi. Độ tuổi mắc mộng
nhiều nhất là từ 50 đến 79 tuổi, rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 20.1 Một nghiên
cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng ở nhóm tuổi 40-49 là 7,8%, nhóm
tuổi 50-59 là 11,2%; nhóm tuổi 60-79 là 16,7%; nhóm tuổi trên 80 là 19,5%.20


5
Mộng thường gặp ở người cao tuổi tương ứng với nguồn dự trữ tế bào gốc vùng
rìa suy giảm và việc thâm nhiễm cộng dồn bức xạ tia UV khi tuổi cao.22
- Nghề nghiệp: Tỷ lệ mộng gặp cao hơn ở nhóm người thuộc tầng lớp

kinh tế xã hội thấp và sống ở vùng nông thôn.23 Người làm việc ở mơi trường
ngồi trời như thợ săn, nơng dân, bộ đội có nguy cơ mắc cao gấp 1,46 lần so
với người làm việc trong nhà.20 Bản thân nghề nghiệp làm việc ngồi trời khơng
phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà do kết hợp với nhiễm bức xạ tia UV.
- Địa dư: Tỷ lệ mắc mộng cao nhất ở những quốc gia có khí hậu nóng,
bụi, khơ và đặc biệt vùng ở gần xích đạo. Vành đai mộng trong vùng vĩ tuyến
300 Bắc - Nam quanh xích đạo do nhận nhiều bức xạ tia UV với cường độ
mạnh hơn các vùng khác.24
- Di truyền: Yếu tố di truyền có thể đóng góp vai trị quan trọng trong
hình thành mộng. Gen P53 (gene ức chế khối u) được coi là một gen chỉ điểm
cho mộng. Protein sinh ra từ gen P53 hoạt động như là mốc chuẩn bảo vệ sự
tăng sinh hoặc gây chết tế bào khi DNA bị phá hủy từ bức xạ tia UVB. Tia
UVB gây đột biến gen P53 tạo điều kiện để các tế bào biểu mô biến đổi nhanh
và bất thường sinh ra mộng.25-28
Hành vi lối sống
Một nghiên cứu ở Úc thấy rằng tỷ lệ mắc mộng ở người dân sống ở nông
thôn cao hơn 5 lần so với người dân sống ở thành phố do hoạt động ngoài trời
và nhiễm tia UV.22 Hoạt động ngoài trời có nguy cơ mắc mộng cao hơn 1,76
lần.19 Người uống rượu có nguy cơ mắc mộng cao hơn 10% so với người khơng
uống rượu.20 Tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra rằng người hút thuốc lá có tỷ lệ
mắc mộng ít hơn so với người khơng hút thuốc lá 0,82 lần.23
Một số yếu tố khác
Bệnh khô mắt làm tăng thẩm thấu nước mắt có thể đồng thời tăng sản
xuất men tiêu hủy cấu trúc nền MMPs và thay đổi chức năng của các tế bào


6
biểu mô đáy sinh ra mộng.29 Thời gian phá vỡ màng phim nước mắt giảm rõ
rệt ở nhóm bệnh nhân có mộng mắt.30 Tìm thấy sự liên quan chặt giữa viêm bờ
mi và mộng mắt.31 Viêm bờ mi và bất thường màng phim nước mắt là nguyên

nhân dẫn đến tăng sinh mô xơ mạch của mộng mắt. Nhiễm virus herpes
simplex, virus human papilloma32, yếu tố tăng sinh mạch33 và miễn dịch34 cũng
là yếu tố nguy cơ với bệnh mộng mắt.
1.2.2.3. Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát
Bức xạ tia UVB được cho là tác nhân cơ bản nhất hình thành và phát
triển mộng nguyên phát.35 (Hình 1.1) Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột đã
chứng minh tia UVB gây thối hóa màng Bowman và giãn lớp biểu mô giác
mạc.36 Tia UVB gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa và nguyên bào sợi gây
viêm, tăng sinh tế bào, xơ mạch và thối hóa giãn lỏng tổ chức hình thành
mộng.37 Tia UVB cũng gây suy yếu tế bào Langerhans ở vùng rìa làm cho tế
bào kết mạc không nhận ra chỗ nối giữa kết mạc và giác mạc dẫn đến biểu mô
kết mạc xâm lấn vào giác mạc sinh ra mộng.38
Mộng tái phát thường xuất hiện sau phẫu thuật 1 đến 2 tháng.39 Bệnh khô
mắt, tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ chính của mộng tái phát. Hình thái mộng máu
và kích thước mộng là yếu tố đang còn nghiên cứu.40 Bệnh nhân trẻ dưới 45
tuổi có nguy cơ mộng tái phát cao gấp 3 đên 4 lần. 41,42 Người trẻ có phản ứng
viêm mạnh và tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu đóng vai trị quan trọng
trong hình thành mộng tái phát. Ti và cộng sự (2002) chỉ ra nếu tăng phản ứng
viêm sau phẫu thuật sẽ tăng nguy cơ mộng tái phát.43 Thêm nữa cắt hạn chế tổ
chức mộng, kích thước mảnh ghép thiếu, mảnh ghép dầy còn tổ chức tenon,
khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch do cố định không tốt cũng là các yếu tố
gây mộng tái phát.44


7

Hình 1.1. Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng35
1.2.3. Cấu tạo mộng mắt
1.2.3.1. Đại thể
Vị trí: Mộng mắt thường ở góc trong (93%), đơi khi xuất hiện ở góc

ngồi (7%) hoặc hiếm hơn ở cả hai góc (mộng kép).45 Một số giả thuyết cho
rằng thị trường phía thái dương rộng hơn và không được cung lông mày và gốc
mũi che nên tia UV đến góc trong nhiều hơn. Thêm nữa, các tia UV chiếu trực
tiếp lên góc ngồi giác mạc khi khơng bị cản trở sẽ khúc xạ qua tiền phịng rồi
hội tụ tại vùng rìa góc trong với cường độ gấp 20 lần so với tia UV đến từ phía
mũi.38 Tác động mạn tính của tia UV làm tế bào gốc biểu mơ vùng rìa cả phía
trước và phía sau bị tổn thương, hàng rào vùng rìa bị phá vỡ sinh ra mộng.46,47
Mặt khác, khe mi góc trong khép khơng kín bằng góc ngồi và là nơi dồn đọng
các chất bụi, dị vật trong quá trình lưu thơng nước mắt nên có nguy cơ hơn.48


8
Hình dạng: Mộng có hình nón có đỉnh hướng về trung tâm giác mạc và
thân mộng tỏa ra ở vùng kết mạc. Phần đầu mộng hướng về trung tâm giác mạc
do sự di cư hướng tâm của tế bào mộng ở vùng rìa.49 Tia UV tới vùng rìa phía
thái dương phản xạ trong tiền phịng rồi hội tụ tại góc trong phía mũi (Hình
1.2). Khu vực chịu kích thích quang hóa bao gồm đỉnh hội tụ tại vị trí góc
phương vị bằng 0 (tương ứng vị trí 3h ở mắt phải và 9h ở mắt trái) và tỏa ra
bức xạ lên trên và xuống dưới theo hình trịn ở vùng rìa với khoảng cách ±
1,6mm.38 Tại vùng chịu kích thích quang hóa, ở vị trí góc phương vị bằng 0 có
cường độ ánh sáng hội tụ cao nhất và giảm dần bằng 0 ở điểm trên và dưới của
vùng quang hóa theo hình trịn. Khu vực chịu tác động quang hóa của tia UV
sẽ tương ứng với góc θ = ±150 tương ứng vùng AOB (Hình 1.3)

A

B

Hình 1.2. Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ.37,50
A: Tia UV đến vùng rìa phản xạ trong tiền phịng;

B: Hội tụ tại vùng rìa góc trong phía mũi, nơi thường xuất hiện mộng


9

A

B

Hình 1.3. Vị trí, hình dạng mộng mắt 38,51
(A)Mộng có cấu tạo dạng hình nón.
(B) Sơ đồ minh họa vùng chịu tác động quang hóa ở vùng rìa.
1.2.3.2. Vi thể
Biến đổi cấu trúc vi thể của mộng với đặc điểm chính là thối hóa giãn
lỏng lớp biểu mơ và nhu mô, đứt đoạn màng Bowman, tăng sinh tế bào và có
xâm lấn tế bào mộng ở bề mặt giác mạc.52
Thay đổi ở lớp biểu mô
Ngay trước vùng đầu mộng xâm lấn vào giác mạc là tổ chức biểu mô
như biểu mơ giác mạc, phía sau là lớp nhu mơ thân mộng với các nguyên bào
sợi và mạch máu (Hình 1.4A). Ở lớp biểu mô, phần lớn là biểu mô tăng sản có
xu hướng thành biểu mơ giả sừng hóa, có vùng biểu mơ bị xói mịn. Màng
Bowman bị đứt đoạn ở chỗ ranh giới đầu mộng với giác mạc (mũi tên ↑ Hình
1.4A). Lớp biểu mơ thân mộng dầy lên do sự tăng sinh các tế bào biểu mô, tăng
độ dầy quá mức ở lớp tế bào cánh và tăng sinh nhiều tế bào đài (Hình 1.4. B,C).


10

Hình 1.4. Đặc điểm mơ học của mộng52
A: Ở đầu mộng biểu mô kết mạc hợp nhất với biểu mô giác mạc. Lớp

Bowman đứt đoạn (mũi tên) và dẫn trước lớp xơ mạch nhu mô (*). B, C: Tế
bào đài tăng sinh (B,C) và tăng độ dầy lớp biểu mô (mũi tên hai chiều). D:
Mạch nuôi trung tâm, các mạch máu dưới biểu mơ giãn (đóng khung). E: Lớp
nhu mơ mộng biến đổi giãn mỏng (**). F: viêm xâm nhập ở lớp biểu mô. G:
Mạch máu lớp nhu mô chứa bạch cầu đa nhân (Nhuộm H&E x 200(A,D)x
400(B,C,D) x 1000 (F,G).
Thay đổi ở lớp nhu mô
Lớp mô liên kết biến đổi giãn lỏng, tăng sinh nhiều các chất căn bản và
mạng lưới mạch máu phong phú (Hình 1.4. D, E, F). Mơ liên kết có nhiều mạng
lưới sợi collagen. Những sợi này sắp xếp lỏng lẻo khơng có định hướng (Hinh
1.5A). Phần lớn các mạch máu cương tụ, giãn lòng mạch. Có nhiều mạch máu
tân tạo có cấu tạo như mao mạch với những tế bào nội mơ có nhiều bào tương
ưa kiềm và chứa nhân lớn hình oval ưa sắc. Hệ mạch máu của mộng là rất yếu
dễ bị chảy máu trong phẫu thuật


11

A
B
Hình 1.5. Thay đổi lớp nhu mơ trong mộng mắt53
A: Hình ảnh thân mộng với thâm nhiễm tế bào viêm cạnh mạch máu. B: Đầu
mộng với đảo tế bào biểu mô mộng (mũi tên đen) ở giữa biểu mô giác mạc bình
thường và nguyên bào sợi ở dưới. Nhuộm H&E. A x 400; B x 1000
1.2.4. Phân loại mộng mắt
Phân loại theo sự xâm lấn của đầu mộng vào giác mạc (corneal invasion).54
Độ 1: đầu mộng xâm lấn vào giác mạc dưới < 2mm.
Độ 2: đầu mộng xâm lấn vào giác mạc từ 2 - 4mmm.
Độ 3: đầu mộng xâm lấn vào giác mạc trên > 4mm (qua bờ đồng tử).
Phân loại theo hình thái lâm sàng

Phân loại mộng theo hình thái lâm sàng dựa vào mức độ xơ của thân
mộng liên quan đến độ dầy hay mỏng của tổ chức vùng thân mộng.54,55
Độ T1: mộng xơ (atropy pterygium): thân mộng mỏng, lồi ít, nhìn qua
thân mộng thấy các mạch máu thượng củng mạc (Hình 1.6.A).
Độ T2: mộng tiến triển (intermediate pterygium): thân mộng dầy hơn
mộng xơ, lồi lên ở mức trung bình, các mạch máu thượng củng mạc bị mộng
che một phần (Hình 1.6.B).
Độ T3: mộng máu (fleshy pterygium): thân mộng gồ cao thành đường
gờ, các mạch máu thượng củng mạc bị mộng che tồn bộ (Hình 1.6.C).


12

A

B

C

Hình 1.6. Phân loại mộng theo hình thái lâm sàng55
A: T1 mộng xơ, B: T2 mộng tiến triển, C: T3 mộng máu
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân mộng có cảm giác cộm dính do lớp biểu mơ mộng tăng sinh
nhiều tế bào đài tiết nhầy. Ở biểu mô mộng xuất hiện yếu tố gây viêm
interleukin và nhiều tế bào miễn dịch tạo hình ảnh viêm mạn tính gây đỏ mắt.53
Bệnh nhân thường có triệu chứng của khơ mắt do bề mặt nhãn cầu không được
phủ đều màng phim nước mắt. Khi mộng xâm lấn vào giác mạc phá hủy màng
bowman và tăng sinh tổ chức xơ sợi làm thay đổi cấu trúc giác mạc dẫn đến
đến loạn thị. Khi mộng xâm lấn vào giác mạc quá 3,5mm sẽ gây loạn thị khoảng
1.00 D.56 Nếu để mộng phát triển che đồng tử sẽ gây giảm thị lực.

1.2.6. Các phương pháp điều trị mộng mắt
1.2.6.1. Điều trị nội khoa
Phương pháp điều trị nội khoa thường áp dụng là: tra gel hay dung dịch
nước mắt nhân tạo cho mắt dễ chịu; tra kháng sinh và steroid giúp giảm viêm,
giảm kích thích; tra thuốc co mạch giảm triệu chứng đỏ mắt, cải thiện thẩm mĩ
và dùng thêm kháng histamine để giảm ngứa và phù. Để làm chậm sự tiến triển
của mộng, bệnh nhân được khuyên nên đeo kính râm để tránh tia UVB tiếp tục
gây tổn hại tế bào gốc vùng rìa.57 Ưu điểm của điều trị nội khoa là làm giảm
triệu chứng viêm của mộng, giảm kích thích khó chịu cho người bệnh và không
phải phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị nội khoa không giải quyết triệt để, không
ngăn được mộng mắt vẫn tiếp tục phát triển.


13
1.2.6.2. Phương pháp phẫu thuật
Mục đích chính của phẫu thuật là làm sạch tổ chức mộng ở bề mặt nhãn
cầu, hạn chế tái phát và mang lại thẩm mĩ cho người bệnh.58 Nhiều phương
pháp phẫu thuật đã được áp dụng từ cắt mộng đơn thuần đến cắt mộng và phối
hợp các phương pháp khác để giảm tỷ lệ tái phát, an toàn và đạt thẩm mĩ. Các
phương pháp thay thế kết mạc vùng mộng bằng mô kết mạc lành sẽ hạn chế
mộng tái phát và tái tạo lại bề mặt nhãn cầu. Trong chiến lược điều trị mộng
mắt, bắt đầu điều trị với phương pháp ít nguy cơ biến chứng nhất mà hiệu quả
giảm tỷ lệ tái phát cao đó là cắt mộng ghép kết mạc. Tiếp đến là cắt mộng ghép
kết mạc rìa tự thân và cuối cùng là cắt mộng áp MMC và ghép kết mạc rìa tự
thân. Ở mức điều trị cao nhất vừa phối hợp áp MMC là chất chống phân bào và
ghép kết mạc rìa tự thân làm giảm tái phát ở mức thấp nhất.39,59
- Cắt mộng ghép kết mạc tự thân
Từ những năm 1960 đến đầu những năm 1980, phẫu thuật cắt mộng để
hở củng mạc là phương pháp điều trị mộng phổ biến. Năm 1985, tác giả Kenyon
đánh dấu mốc quan trọng bằng công bố phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép

kết mạc tự thân.3 Từ đó tới nay phương pháp cắt mộng ghép kết mạc tự thân
trở thành lựa chọn số một trong các phương pháp điều trị mộng.
Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân được Kenyon tiến hành như
sau: Đánh dấu vùng mộng cắt bằng các nốt đốt cầm máu. Bắt đầu cắt từ phần
đầu mộng. Gọt đầu mộng cùng lớp biểu mơ giác mạc tới vùng rìa. Dùng kéo
đầu tù tách và cắt tổ chức mộng và bao tenon. Cắt từng phần cho hết tổ chức
tenon và mô xơ mạch đến vùng đánh dấu. Đặt lại bờ kết mạc đúng vị trí và khâu
kết mạc vào củng mạc bằng chỉ vicryl 7-0. Đo kích thước diện củng mạc hở.
Đo kích thước mảnh ghép đánh dấu bằng bút cầm máu ở kết mạc nhãn cầu vùng
trên ngoài. Lấy mảnh ghép kết mạc có kính thước vừa diện ghép, rộng tối đa
đến 15 mm x 15 mm. Dùng kéo cắt mảnh kết mạc ghép để lại tổ chức tenon và


14
thượng củng mạc. Mảnh ghép khơng có tenon sẽ đàn hồi tốt và không bị co
kéo. Chuyển mảnh ghép đến nền củng mạc ghép. Khâu cố định mảnh ghép vào kết
mạc nền liền kề và thượng củng mạc bằng 8 mũi chỉ Vicryl 7-0 (Hình 1.7). Nghiên
cứu của Kenyon thực hiện trên 57 mắt ở 54 bệnh nhân, trong đó 80% là mộng
tái phát. Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 5,3%.

Hình 1.7. Hình minh họa kĩ thuật ghép kết mạc tự thân của Kenyon3
Sau khi cắt mộng góc trong, kết mạc nhãn cầu trên ngoài được đánh dấu
bằng bút cầm máu theo kích thước yêu cầu, cắt mảnh ghép và chuyển đến che
vùng củng mạc hở và được khâu bằng các mũi chỉ dời.
Phương pháp này lúc đầu khơng áp dụng nhiều cho mộng ngun phát
vì phẫu thuật lâu và phức tạp nhưng sau đó đã trở thành phương pháp tối ưu do
có kết quả tốt với tỷ lệ tái phát thấp và khơng có biến chứng nguy hiểm như các
phương pháp trước đây. Trong nghiên cứu của Kenyon, tác giả nhấn mạnh tổ
chức dưới kết mạc vùng thân mộng cần phải cắt tối thiểu để tránh sẹo và mảnh
ghép kết mạc có diện tích nhỏ để tránh bong mảnh ghép.

Sau công bố của Kenyon, phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết
mạc tự thân đã được áp dụng rộng rãi do có hiệu quả điều trị tốt với tỷ lệ tái
phát thấp và ít biến chứng. Mục tiêu chính của phẫu thuật mộng là làm sạch tổ