Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Bộ môn Dược lâm sàng – Trường ĐH Dược Hà Nội

1


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được các nội dung trong chẩn đốn và
đánh giá bệnh hen phế quản
2. Trình bày được các nội dung trong điều trị kiểm soát
hen: mục tiêu điều trị, các bước điều trị, các biện pháp
không dùng thuốc và các điểm lưu ý khi sử dụng các
thuốc điều trị kiểm sốt
3 Trình bày được các nội dung trong xử trí đợt bùng
3.
phát hen: mục tiêu điều trị, đánh giá và xử trí cơn cấp,
l
lưu
ý trong
t
sử
ử dụng
d
th ố
thuốc
2


TÀI LIỆU HỌC TẬP + THAM KHẢO
1. Slide bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

2. Bộ y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen
3. Bộ y tế (2012), Hướng dẫn và chẩn đoán bệnh đường hô hấp
4 GINA (2017),
4.
(2017) Global strategy for asthma management and
prevention
5. Joseph T.DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic
Approach, 9th. Chapter 15. Asthma

3


• Chiến lược toàn cầu về bệnh hen
• Năm 1993, National Heart, Lung, and

G lobal
iti ti for
f
IN itiative
A sthma

Blood Institute
Institute, National Institutes of
Health, USA, và WHO tổ chức một hội
thả soạn ra báo
thảo,
bá cáo
á Chiến
Chiế lược

l
t à
tồn
cầu về bệnh hen
• Báo cáo GINA được thiết lập và cập
nhật từ 2002
• Đưa ra các khuyến cáo về điều trị bệnh
ự trên những
g bằng
g chứng
g khoa
hen dựa

2/5/2017

học©tốt
nhất
Global Initiative for Asthma

4


MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG
Mức độ

A

Nguồn bằng chứng
 Các RCTs hoặc meta-analyses được thiết kế tốt
 Kết quả thống nhất trong quần thể BN được khuyến cáo

 Số lượng đáng kể các nghiên cứu lớn

B

 Các nghiên cứu thuần tập (post hoc) với số lượng BN hạn
chế, hoặc phân tích phân nhóm (sub-group analyses) của
các
á RCTs
RCT hoặc
h ặ meta-analyses
t
l
 Một số RCTs, hoặc có cỡ mẫu nhỏ, hoặc quần thể BN khác
biệt hoặc một số kết quả không thống nhất
biệt,

C

 Các nghiên cứu khơng kiểm sốt hoặc khơng ngẫu nhiên
 Các nghiên cứu quan sát

D

GINA 2017

 Đồng thuận ©của
chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng
Global Initiative for Asthma

5

NỘI DUNG
• Đặc điểm bệnh hen phế quản
• Chẩn đốn hen phế quản
• Đánh giá bệnh hen phế quản
• Điều
Điề trịị kiểm
kiể sốt
á hen
h phế
hế quản
ả
• Điều trị đợt bùng phát hen phế quản
• Dụng cụ hít trong điều trị hen phế quản
6


ĐẶC ĐIỂM BỆNH HEN PHẾ QUẢN
•

Gánh
nặng bệnh hen
G

•

Định nghĩa bệnh hen

•

Các thể biểu hiện

•

Cơ chế bệnh sinh

•

Các yếu tố nguy cơ

7


GÁNH NẶNG BỆNH HEN
Tỉ lệ mắc và tử vong
•

Hen là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhất trên thế
giớ, ước tính có khoảng 300 triệu người mắc.

•

Mỗi năm
ă trên
t ê thế giới
iới có
ó khoảng
kh ả 346.000
346 000 người

ời chết
hết do
d h
hen

•

Tỉ lệ mắc hen ở các nước dao động
g 1% - 16%, hiện nayy tăng
gở
các nước châu Phi, Mỹ La tinh, Tây Âu và một phần châu Á

•

Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em đáng kể, hiện nay đang tăng lên

GINA 2015
© Global Initiative for Asthma

8


Tỉ lệ người được chẩn đoán hen độ tuổi 22-40

9


GÁNH NẶNG BỆNH HEN
Gánh nặng tài chính và xã hội
•

Ở các nước phát triển, ước tính

Gánh nặng tài chính
Trực
ự tiếp
p

chiếm 1-2% tổng chi phí y tế. Ở
các nước đang phát triển chi phí
này ngày càng tăng.
tăng
•

Là ngun nhân chính nghỉ học,
nghỉ làm

•

Nằm viện
Khám bệnh
Chẩn đốn
Thuốc

Gián tiếp
p

Nghỉ học
Nghỉ làm
Thời gian đi

lại
Tàn tật

Hen khơng kiểm sốt là lý do tăng

Các yếu tố làm tăng chi phí

gánh nặng
g
ặ g chi p
phí;; do vậy
ậy đầu tư

Mức độ nặng
g của hen
Hen kiểm soát kém
Bệnh mắc kèm
Tàn tật, biến chứng do hen

điều trị kiểm soát hen có lợi ích hơn
điều trị cơn hen cấp
GINA 2015


ĐỊNH NGHĨA BỆNH HEN
• Hen là một
ộ bệnh
ệ lýý đa dạng
ạ g ((heterogenous),
g

), thường
g đặc
ặ
trưng bởi viêm đường thở mạn tính.
• Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng đường hơ
hấp như khị khè, thở nơng, bó nghẹt lồng ngực và ho
• Các
Cá triệu
t iệ chứng
hứ này
à biến
biế đổi theo
th thời gian
i và
à về
ề cường
ờ
độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động.

GINA 2017
11


CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN
• Hen
H dị ứng
ứ (allergic
( ll i asthma)
th )
– Thường khởi phát từ nhỏ

– Thường kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng: eczema,
eczema
viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc hoặc thức ăn
– Xét nghiệm đờm phát hiện viêm đường hô hấp có tăng bạch cầu ưa acid
– Đáp ứng tốt với corticosteroid dạng hít (ICS)

• Hen khơng dị ứng (non-allergic asthma)
– Gặp ở một số người trưởng thành
– Không kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình với các bệnh dị ứng
– Xét nghiệm đờm/máu có tăng BC đa nhân TT,
TT BC ưa acid,
acid tế bào viêm
– Đáp ứng kém hơn với corticosteroid hít

GINA 2017

12


CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN
• Hen
H khởi phát
hát muộn
ộ (late-onset
(l t
t asthma)
th )
– Gặp ở một số người trưởng thành, nhất là phụ nữ.
– Biểu hiện hen lần đầu khi đã trưởng thành
– Không kèm bệnh lý dị ứng

– Thường cần corticosteroid liều cao

• Hen có giới hạn luồng khí cố định (asthma with fixed
airflow limitation)
– Hen kéo dài, kiểm soát kém dẫn đến giới hạn đường thở cố định
– Có thể do thành đường thở bị tái cấu trúc

• Hen ở người béo phì (asthma with obesity)
– Một số BN béo phì mắc hen có triệu chứng đường hơ hấp nổi bật
– Viêm nhẹ đường hơ hấp,
ấ có bạch cầu
ầ ưa acid tăng nhẹ
GINA 2017

13


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HEN
Yếu tố môi trường khởi phát

Biểu mô nguyên vẹn

Tồn thương

Biểu mô tổn
thương

Sửa chữa

Biểu mô nguyên vẹn

Viêm dị ứng
mạn tính

Tăng sinh mạch

Tăng đáp ứng đường thở
Hẹp đường thở
Tăng tiết nhầy

Viêm tế bào cơ
trơn đường hơ
hấp
Hoạt hóa TB
myofibroblast
Tái cấu trúc
mô

Tăng khối cơ
trơn hô hấp

Triệu chứng
hen
14


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – CÁ THỂ

GEN

GINA 2017

GIỚI TÍNH

BÉO PHÌ

15


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – MÔI TRƯỜNG

DỊ NGUYÊN TRONG NHÀ

Ơ NHIỄM MƠI TRƯỜNG

THỰC PHẨM

KHÍ HẬU

DỊ NGUN NGỒI NHÀ

TRÀO NGƯỢC

THUỐC

NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP

GẮNG SỨC, TRESS
16

CHẨN ĐOÁN BỆNH HEN

17


CHẨN ĐỐN HEN
Các biện pháp chẩn đốn
• Chẩn đốn hen phế quản dựa vào:
- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng
- Bằng chứng về sự giới hạn luồng khí dao động, dựa vào test
hồi phục phế quản hoặc các test khác

• Các biện pháp có giá trị chẩn đốn tốt hơn nếu
thực hiện trước khi dùng thuốc kiểm soát


Sơ đồ chẩn đốn

BN có các triệu chứng hơ hấp
Các triệu chứng có điển hình
của hen?
KHƠNG
CĨ

Bệnh sử chi tiết/khám hen
Bệnh sử/khám nghi ngờ hen?
Tình trạng khẩn cấp và ít
nghĩ đến chẩn đốn khác

Hỏi thêm bệnh sử và test thêm
tìm chẩn đốn khác

KHƠNG

Chẩn đốn khác có được xác
định khơng?

CĨ

Đo CNHH vói test giãn PQ
Các kết quả khẳng định hen?

KHƠNG
CĨ

Lặp lại vào dịp khác hoặc test
khác

KHƠNG

Có xác định chẩn đốn hen?
Điều
ề trị theo kinh nghiệm với
ICS và SABA khi cần

CÓ
Ó

Xem lại đáp ứng

NO

CĨ

Xem xét điều trị thử đối với chẩn
đốn nhiều khả năng nhất hoặc
chuyển viện để khám xét thêm

Test chẩn đoán trong 1-3
tháng

Điều trị hen

Điều trị theo chẩn đốn khác

19

© Global Initiative for Asthma


CHẨN ĐỐN HEN
Các triệu chứng đặc trưng
• Tăng khả năng nghi ngờ hen nếu có tính chất sau:
– Có nhiều hơn một triệu chứng (khị khè,
khè khó thở,
thở ho,
ho nặng ngực)
– Các triệu chứng thường nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm
– Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ

– Các triệu chứng bị kích phát do nhiễm virus (cảm cúm), vận động,
phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích
thích
hí h như
h khói xe, khói thuốc
h ố lá hoặc
h ặ mùi
ùi nồng
ồ gắt.
ắ

• Giảm khả năng do hen nếu có tính chất sau:
– Chỉ ho
h mà
à khơng
khơ có
ó các
á triệu
t iệ chứng
hứ hơ hấp
hấ khác
khá
– Khạc đờm mạn tính
– Thở nơng kèm theo chống váng, chóng mạt hoặc tê ở ngoại biên
– Đau ngực
– Khó thở sau khi vận động với tiếng hít vào hớn

GINA 2015

CHẨN ĐỐN HEN
Khám thực thể
• Khám thực thể ở bệnh nhân hen:
– Thường bình thường
– Bất thường hay gặp nhất là khị khè (ran rít) khi nghe phổi, đặc biệt khi
thở ra gắng sức

• Ran rít cũng có thể
ể nghe được trong các bệnh khác:
– Nhiễm trùng hô hấp
– COPD
– Rối loạn đường hơ hấp trên
– Mềm khí quản
– Hít phải dị vật

• Ran rít có thể khơng xuất hiện trong đợt hen cấp mức độ
nặng
ặ (lồng
(lồ ngực im
i lặng)
lặ )
GINA 2015


CHẨN ĐỐN HEN
Xác định giới hạn luồng khí dao động
• Test
T t hồi phục
h phế
hế quản

ả (+):
( )
• Đo FEV1 trc v 10-15 phỳt sau khi hớt 200-400 àg
salbutamol
lb t
l
ã FEV1 sau tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml so với ban đầu
• Nếu
Nế nghi
hi ngờ
ờ đo
đ lại
l i lần
lầ 2
• Theo dõi sự thay đổi PEF:
• PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốc
ố giãn
phế quản (salbutamol) so với trước khi dùng
• Hoặc
H ặ PEF thay
th đổi hàng
hà ngày
à ≥ 20%
BYT 2009

22


CHẨN ĐỐN HEN
Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Thực hiện đo 3 lần, lấy kết quả cao nhất
23


CHẨN ĐỐN HEN
Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Thể tích
FEV1
Người
g
bình thường
g
BN hen (Sau khi hít thuốc giãn PQ)
BN hen ((Trước
Trước khi hít thuốc
ố giãn PQ)

1

2
3
4
5
Thời gian (giây)

Ghi chú: Chọn FEV1 lớn nhất trong số 3 lần đo
Chẩn đoán hen nếu FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml sau khi hít thuốc giãn PQ
GINA 2015

24


CHẨN ĐỐN HEN
Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế

•

Thiết bị rẻ tiền, dễ mang theo, phù hợp cho BN sử dụng tại nhà

•

Giá trị
t ị đo
đ giữa
iữ các
á thiết bị khác
khá nhau
h có
ó thể khác
khá biệt 20%
25