ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN pptx

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ths. Võ Phạm Minh Thư

MỤC TIÊU
1. Chẩn đoán, phân độ nặng, xử trí được cơn hen cấp vào viện.
2. Phân bậc và xử trí theo bậc hen phế quản.
NỘI DUNG
1. MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Định nghĩa: Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham
gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở
gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào
ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự
nhiên hoặc do điều trị.
- Sinh bệnh học: đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau:
. Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở
. Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản
. Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp
. Xơ hoá lớp dưới biểu mô
. Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet
. Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy
. Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu
2. ĐIỀU TRỊ
2.1. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp
- Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một
hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu
tố kích phát.
- Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá
bằng PEF hoặc FEV
1
.

- Các yếu tố kích phát thường gặp:
. Dị ứng nguyên
. Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang
. Trào ngược dạ dày -thực quản
. Không khí lạnh, gắng sức
. Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid
2.1.2. Chẩn đoán mức độ nặng

Nhẹ Trung
bình
Nặng Nguy kịch
Mức độ khó
thở
Khi gắng
sức
Khi nghỉ
ngơi
Không nói
chuyện nổi
Dọa ngưng thở, tri
giác giảm, lơ mơ
Co kéo cơ
hô hấp phụ
Không Co kéo nhẹ Co kéo nặng,
vã mồ hôi
Đờ các cơ hô hấp,
cử động ngực bụng
đảo ngược
Thông khí
phổi

Ran ngáy
ít, thông
khí phổi rõ
Rõ, ran
ngáy, rít rõ
Rõ, ran ngáy,
rít nhiều tạo
nên tiếng thở
ồn ào
Thông khí phổi
giảm
Sp0
2
> 95% 90- 95% < 90 % < 90%
Pa0
2
Bình
thường
> 60
mmHg
45-60mmHg < 45mmHg
PEF hay
FEV
1

> 80% 60-80% < 60 % Không đo được

2.1.3. Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao
- Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo
- Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước.

- Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên.
- Ngưng đột ngột ICS dạng hít .
- Lạm dụng SABA dạng hít.
- Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài.
- Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.
2.1.4. Xử trí cấp cứu
Thời
điểm
Mức độ
nặng
Xử trí
Nhẹ . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu Lần
khám
đầu tiên
Trung
bình
. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu
. Corticosteroid uống
Nặng
. Thở oxy để đạt Sp0
2
> 90% hoặc Pa0
2
> 60mmHg
. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu
. SABA tiêm
. Corticosteroid tĩnh mạch chậm nếu đáp ứng chậm hoặc
đã dùng đường uống
Nguy
kịch

. Bóp bóng Ambu với oxy 100% hoặc qua mask.
. Adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút, sau đó
truyền tĩnh mạch
. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm
. Chuyển HSCC
Đáp ứng
tốt
Xuất viện
. Tiếp tục SABA hít.
. Corticosteroid đường uống
. Giáo dục bệnh nhân: sử dụng thuốc đúng, cách xử trí tại
nhà.
1 – 3
giờ sau
nhập
viện
Đáp ứng
không
hoàn
toàn
. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD)
. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm.
. Thở oxy
. SABA tiêm
Đáp ứng
kém
. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD)
. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm
. Thở oxy
. SABA tiêm dưới da.

. Xem xét dùng methylxanthines truyền tĩnh mạch.
. Nếu không hiệu quả, xem xét đặt nội khí quản, thở máy.
3-6 giờ
sau
nhập
viện
Không
cải thiện
Đặt nội khí quản, thở máy

GHI CHÚ
SABA dạng xông hít:
Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút
trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều
hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút
trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều
Anticholinergic khí dung:
Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml)
0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều
Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần
SABA tiêm
Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới
da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm
điện tốc độ
0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút. Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch
0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ
Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng
trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền
tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều
tối đa 1.5 mg/giờ.

Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml
dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không
quá 10mg/kg/ngày
Corticosteroid tĩnh mạch
Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu
sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày
Prednisone uống 40-60 mg/ngày
Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid:
Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao
không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử
dụng trong 36-48 giờ).
Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia
làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm
liều.

2.2 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THEO BẬC HEN PHẾ QUẢN
2.2.1. Khuyến cáo dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em
trên 5 tuổi (GINA 2006)
Ở tất cả các mức độ:
- Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi
cần nhưng không nên quá 3-4 lần/ngày.
- Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc.
- Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định
(bảng 3) trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có
thể duy trì kiểm soát được triệu chứng
Bậc Mức độ triệu chứng Thuốc hàng ngày
Các lựa chọn
khác
Bậc 1:
Hen

thưa
Các triệu xuất hiện trong
thời gian ngắn và dưới
mức một lần/tuần. Bệnh
nhân hoàn toàn bình
thường về triệu chứng và
Không cần thiết
chức năng ngoài cơn
Bậc 2:
Hen
nhẹ
Các triệu chứng tồn tại ít
nhất một lần/tuần nhưng
không hàng ngày
PEF > 80%,
PEF dao động: 20-30%
Liều thấp ICS
(b)
- Theophylline
chậm
- Cromone hoặc
- Kháng
leukotriene
Bậc 3:
Hen
trung
bình
Các triệu chứng tồn tại
hàng ngày
PEF 60-80%,

PEF dao động: 20-30%
Liều thấp đến trung
bình ICS kết hợp
LABA
(c)
hít
-Liều trung bình
ICS kết hợp
Theophylline
chậm, hoặc
-Liều trung bình
ICS kết hợp LABA
uống, hoặc
-Liều cao ICS,
hoặc
-Liều trung bình
ICS kết hợp kháng
leukotriene
Bậc 4:
Hen
nặng
Các triệu chứng tồn tại
liên tục, hoạt động thể
lực ảnh hưởng.
PEF <60%
PEF dao động: > 30%
Liều cao ICS kết
hợp LABA
(c)
hít, kết

hợp một trong các
thuốc sau nếu cần:
-Theophylline chậm
-Kháng leukotriene
- LABA uống
-Corticosteroid uống
- Kháng IgE
(d)



Chú thích:
(a) SABA : Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2 agonist)
(b) ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled-corticosteroid)
(c): LABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng dài (Long-acting beta2 agonist)
(d): Chưa có trên thị trường Việt nam
2.2.2. Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (GINA 2006)
Liều thấp
hàng ngày (µg)
Liều trung bình
hàng ngày (µg)
Liều cao
hàng ngày (µg)

Thuốc
Người
lớn
Trẻ em Người
lớn
Trẻ em Người

lớn
Trẻ em
Beclomehtasone-
CFC
200-500

100-
250
500-
1000
250-
500
>1000 >500
Beclomehtasone-
HFA
100-250

50-200 250-500

200-
400
>500 >400
Budesonide-DPI
200-600

100-
200
600-
1000
200-

600
>1000 >600
Budesonide-NEB
500-
1000
250-
500
1000-
2000
500-
1000
>2000 >1000
Flunisolide
500-
1000
500-
750
1000-
2000
750-
1250
>2000 >1250
Fluticasone
100-250

100-
200
250-500

200-

400
>500 >400
Mometasone
furoate
200-400

400-
8000
>800
Triamcinolone
acetonide
400-
1000
400-
800
1000-
2000
800-
1200
>2000 >1200
Chú thích:
 CFC (Chlorofluorocarbones) : Tá dược tạo hạt phun sương
 HFA (Hydrofluoroalkanes): Tá dược tạo hạt phun sương
 DPI (Dry powder inhaler): Dạng phun bột khô
 NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc

2.2.3. Mức độ kiểm soát hen
Đặc tính Kiểm soát (tất
cả đặc tính sau)
Kiểm soát một

phần (bất kỳ đặc
tính nào/ bất kỳ
tuần nào)
Không kiểm soát
Triệu chứng ban
ngày
Không
(≤ 2/tuần)
Hơn 2 lần/ tuần
Giới hạn hoạt
động
Không Bất kỳ
Triệu chứng
thức giấc về đêm

Không Bất kỳ
Nhu cầu dùng
thuốc cắt cơn
Không
(≤ 2/tuần)
> 2 lần/ tuần
3 hay hơn các đặc
tính của phần hen
kiểm soát một phần
trong bất kỳ tuần
nào
PEF hay FEV1 Bình thường < 80% ≤ 2 ngày/tuần
Đợt kịch phát
hen
Không Một hay hơn/ năm

(*)
1 lần/ bất kỳ tuần
nào (**)
(*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy trì để
đảm bào điều trị này là đủ.
(**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó
hen không kiểm soát
Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen. Sau
2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị
để đạt được kiểm soát hen. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm
ACT (Asthma control test).
Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản l ý hen như là một trường hợp không
được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên.
Tài liệu tham khảo
Global Initiative for asthma (GINA), update 2007. http:///www.gina.com
The Washington Manual of medical therapeutics 2007.