Cập nhật điều trị bệnh thận đái tháo đường ở người cao tuổi

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
BỆNH THẬN ĐTĐ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
ThS.BS. Nguyễn Thanh Vy

Bộ môn Lão khoa Đại Học Y Dược TP.HCM


NỘI DUNG
1. Tổng quan về bệnh thận đái tháo đường
2. Biến đổi lão hóa thận ở người cao tuổi
3. Điều trị bệnh thận đái tháo đường ở người cao tuổi


TỔNG QUAN
• Bệnh thận ĐTĐ (DKD) là một chẩn đốn lâm sàng xảy ra trên BN mắc
đái tháo đường đặc trưng bởi:

•
•
•

Tình trạng tiểu albumin hoặc
Giảm độ lọc cầu thận hoặc

Cả hai

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


TỔNG QUAN

•
•
•
•
•
•

DKD là một trong những nguyên nhân gây bệnh thận mạn (CKD) và bệnh
thận mạn gđ cuối (ESKD) (1), gây nên bệnh lý tim mạch do xơ vữa, suy tim
và tử vong sớm (2)
Theo IDF ước tính có 537 triệu người mắc bệnh ĐTĐ vào năm 2021 (2)
DKD: 30-50% ESKD tại Hoa Kỳ (1)
Trong số BN ĐTĐ chỉ có 20-40% BN phát triển thành DKD (1)
So với dân số chung, DKD có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao
gấp 3 lần và kỳ vọng sống giảm đi 16 năm (3)
Tiểu albumin cao, eGFR thấp là yếu tố nguy cơ độc lập với biến cố tim
mạch và thận ở BN ĐTĐ típ 2
(1): Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen
Brown, Clinical Handbook of Nephrology, 2024
(2): Kidney International (2022) 102, 974–989
(3): Diabetes Care Volume 46


TỔNG QUAN

Nguồn: CDC, Centers for Diseases Control and Prevention 2021, Chronic Kidney Disease: Common – Serious – Costly
/>

CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Giai đoạn
Khơng có
bệnh thận

GFR
Bình thường

Albumin niệu
Khơng

Bệnh học
Bình thường

Early diabetic > 90 mL/ph/1.73m2
changes
(có thể có sự tăng
BTM gđ 1
lọc)

Khơng
Phì đại cầu thận
Hoặc tiểu
albumin vi lượng

Initial diabetic GFR giảm nhẹ
nephropathy hoặc trung bình
BTM gđ 2-3a
(eGFR 45-89
mL/ph/1.73m2

Tiểu albumin vi
lượng hoặc đại
lượng

Dày màng đáy cầu thận, mở
rộng tế bào trung mơ, thay
đổi tế bào mạch máu, tích
lũy những sản phẩm của
q trình glycate hóa

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Giai đoạn

GFR

Advanced
➢ 15 - 44
nephropathy
mL/ph/1.73m2
BTM gđ 3b-4 ➢ eGFR giảm
10mL/ph/năm ở
BN ko điều trị
ESKD
BTM gđ 5

Albumin niệu

Macroalbumin
hay có thể tiểu
đạm ngưỡng
thận hư

Bệnh học

Sang thương Kimmelstiel –
Wilson, tăng dày màng đáy
cầu thận, xơ hóa trung mơ
lan tỏa, hyaline hóa, phình
vi mạch, xơ hóa ống thậnmơ kẽ

<15 mL/ph/1.73m2 Tiểu protein mức Xơ hóa mơ kẽ và teo ống
độ nặng
thận

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN CKD Ở BN ĐTĐ

Ian H. de Boer et al, Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association
(ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney International (2022) 102, 974–989


ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Mục tiêu
1. Chậm tiến triển BTM
2. Kiểm sốt ĐH
3. Dự phịng biến cố tim mạch

Mục tiêu 1
• Giảm tiểu albumin
• ACEi, ARB
• Kiểm sốt HA
• Thêm SGLT2i và/hoặc
finerenone
• Đạm 0,8g/kg/ngày (BN
chưa lọc máu)
• Chuẩn bị RRT khi
GFR<20-30

Mục tiêu 2
• Kiểm sốt ĐH
• Cân nhắc sử dụng
SGLT2i hoặc GLP-1
RA

Mục tiêu 3
• Kiểm sốt HA
• Aspirin cho điều trị
dự phịng thứ phát
• Điều trị RL lipid máu
• Ức chế beta khi có

chỉ định

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


LÃO HĨA THẬN
Những thay đổi sinh lý theo
q trình lão hóa

Những thay đổi hình thái theo
q trình lão hóa (cầu thận, mạch máu
thận, ống thận mô kẽ)

Những thay đổi chức năng

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Những thay đổi sinh lý theo q trình lão hóa

•
•
•

Tăng nhay cảm với các chất kích thích co mạch và giảm khả năng dãn mạch

•

•

Giảm NO → tăng co mạch thận, giữ muối, sản xuất chất nền, xơ hóa trung mơ

•

Tăng stress oxy hóa tế bào → suy chức năng tế bào nội mô, thay đổi chất trung
gian hoạt mạch → tăng xơ vữa, tăng HA, và xơ hóa cầu thận

Hệ RAA hệ thống bị ức chế nhưng hệ RAA trong thận không bị ức chế
Nồng độ renin và aldosteron thấp kéo dài → làm tăng quá mức đáp ứng thận với
hệ RAA
Giảm cung lượng tim, tăng HA hệ thống → giảm tưới máu thận (giảm lưu lượng
máu tới thận 10%/10 năm) và giảm độ lọc cầu thận

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Những thay đổi hình thái theo q trình lão hóa

• Cầu thận
• Cầu thận xơ hóa
• Tăng sinh trung mơ
• Màng đáy cầu thận dày và cuộn nếp
• Màng đáy cầu thận ngưng tụ vào chất nền hyaline với xẹp búi
mao mạch cầu thận

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,

Clinical Handbook of Nephrology, 2024


ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Những thay đổi hình thái theo q trình lão hóa

• Mạch máu thận
• Xơ vữa động mạch
• Hyalin hóa lớp dưới nội mơ tiểu động mạch và lắng đọng
collagen, dày lớp áo trong

• Shunt nối tắt (máu vào tiểu ĐM đến và ĐM đi không qua búi mao
mạch cầu thận)

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Những thay đổi hình thái theo q trình lão hóa

• Ống thận – mơ kẽ thận
• Túi thừa ở ống thận
• Teo ống thận
• Thối hóa mỡ ống thận
• Xơ hóa mơ kẽ
Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024

ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Những thay đổi chức năng theo q trình lão hóa

• Giảm độ lọc cầu thận (≥30t: GFR giảm # 8mL/phút/1,73m2/10 năm) +
giảm sản xuất creatinine từ mơ cơ → Scr tương đối ổn định

• Giảm trương lực tủy thận → khơng có khả năng cơ đặc nước tiểu
• Giảm khả năng pha lỗng nước tiểu
• Giảm aldosterone và renin trong máu → giảm tái hấp thu natri (tăng
FeNa) và giảm bài tiết kali

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


KIỂM SỐT BN BỆNH THẬN MẠN
•
•
•

Điều trị bệnh nền: đái tháo đường

Kiểm soát huyết áp với HA tâm thu mục tiêu <120 mmHg (theo KDIGO) (1)
Sử dụng ACEi hoặc ARB cho những BN có tiểu đạm giúp làm chận tiến triển
DKD 5-7 mL/phút/1,73m2 (2)

•

Sử dụng SGLT2i giúp làm giảm tiểu đạm, làm chậm tiến triển BTM, làm giảm
nguy cơ ESKD và tử vong do thận trên những BN có hoặc khơng có mắc ĐTĐ

típ 2 (Đây là thuốc có thể được cân nhắc first-line trong điều trị DKD ở BN ĐTĐ
típ 2) (1)
(1): Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen
Brown, Clinical Handbook of Nephrology, 2024
(2): Diabetes Care Volume 46, September 2023


KIỂM SỐT BN BỆNH THẬN MẠN
• Sử dụng finerenone điều trị cho những BN bệnh thận mạn và ĐTĐ típ 2
giúp làm chậm tiến triển BTM và biến cố tim mạch

• Ở những BN thiếu máu, cần tầm sốt ngun nhân, bổ sung sắt và
thuốc kích thích tạo hồng cầu

• Điều trị bệnh xương chuyển hóa với kiểm sốt nồng độ canxi,
phosphate, PTH, vitamin D

• Hạn chế đạm 0,8 g/kg/ngày
• Hạn chế Natri + điều trị lợi tiểu nhằm tránh quá tải dịch
Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


KIỂM SỐT BN BỆNH THẬN MẠN
• Hạn chế Natri + điều trị lợi tiểu nhằm tránh quá tải dịch
• Hạn chế nhập kali (nếu cần) nhằm tránh tăng kali máu
• Kiểm sốt bilan lipid máu để phịng ngừa biến cố tim mạch
• Điều chỉnh liều thuốc theo mức giảm độ lọc cầu thận (ví dụ: metformin)
hoặc tránh dùng thuốc độc thận (ví dụ: NSAIDs)

• Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi eGFR < 20mL/phút/1,73m2
Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al. Kidney disorders in other diseases. Robert Stephen Brown,
Clinical Handbook of Nephrology, 2024


Diabetes Care 2023;46(9):1574–1586


PILLAR 1: RAS blockers
Vai trò bảo vệ thận của 2 nhóm thuốc ACEi và ARB đã được chứng minh
qua các NC

• RENAAL: Losartan giảm biến cố chính 16%, giảm tiểu đạm 35%
• IDNT: Irbesartan giảm biến cố chính 19%
• IRMA-2: Irbesartan có tác dụng bảo vệ thận giai đoạn sớm khi BN ĐTĐ
típ 2 có tiểu albumin vi lượng