Bài giảng nha khoa Composite gián tiếp thủ công đến cad cam

CẬP NHẬT VỀ COMPOSITE GIÁN TIẾP:
TỪ THỦ CÔNG ĐẾN CAD-CAM
Đọc: “From Artisanal to CAD-CAM Blocks: State of the Art of Indirect Composites”
A.K. Mainjot, N.M. Dupont, J.C. Oudkerk, T.Y. Dewael,and M.J. Sadoun
Critical Reviews in Oral Biology & Medicine
Journal of Dental Research 1 –9, 2016
DOI: 10.1177/0022034516634286
Người dịch: Hoàng Tử Hùng
Ngày nay, composite nha khoa là một phức hợp vật liệu phong phú và
rộng lớn, với tính chất và chỉ định rộng rãi. Sự phát triển gần đây của khối vật
liệu composite dùng công nghệ CAD/CAM liên quan đến phương thức trùng
hợp (polymerization mode) mới, vi cấu trúc mới và sự khác biệt về thành
phần. Những thay đổi trên tạo ra những khác biệt của các loại composite
gián tiếp (indirect composites (ICs)) về đặc điểm cơ học, tính ổn định hóa
học, tính chất sinh học, sự dán và khả năng tồn tại lâu dài, đặc biệt là khi so
sánh với ceramic.
Những vật liệu này nhanh chóng thâm nhập thị trường và nhiều khi đi kèm với sự lẫn lộn
về bản chất của các vật liệu, điều này còn tăng lên do thiếu hoặc sai lệch thông tin của các công
ty/nhà sản xuất. Hiện nay, một số vật liệu hoặc được xếp vào loại “giống ceramic” (“ceramiclike”) hoặc vào composite, dưới rất nhiều tên gọi: “sứ nano nhựa” (resin nanoceramics), “sứ lai”
hybrid ceramics), “sứ có khuôn resin” (resin-matrix ceramics), “vật liệu mạng kép” (doublenetwork materials), “composite pha liên thấm nền sứ” (ceramic-based interpenetrating-phase
composites), “mạng ceramic thấm nhựa” (polymer-infiltrated ceramic network (PICN)).
Phân loại composite gián tiếp (ICs)
Đặc điểm quan trọng nhất để phân biệt và có ảnh hưởng đến tính chất của ICs liên quan
đến:
12345-

Phương pháp chế tác: thủ công hay CAD/CAM
Cấu trúc vi thể (composite hạt độn phân tán hay vật liệu mạng ceramic thấm nhựa PICN)
Phương thức trùng hợp (ánh sáng, nhiệt độ cao hay nhiệt độ và áp suất cao)
Công thức của nhựa khung
Kích thước và thể tích hạt độn.

Composite gián tiếp - Phương pháp thủ công
Là phương pháp đắp từng lớp bằng tay tương tự trám trực tiếp, nhưng được trùng hợp
ngoài miệng, tránh được hậu quả của ứng suất co thể tích tồn dư trên cấu trúc răng hoặc bờ lỗ
trám. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tính hiệu quả của vật liệu composite quang trùng hợp: đèn;
các thông số: thời gian và phương thức chiếu, tính chất của tia…; nhiệt độ; thành phần và tính
chất vật liệu: chất khơi mào trùng hợp, monomer, hạt độn, màu; độ nhão và đặc điểm quang học.
1


Thông thường, mức độ chuyển đổi (degree of conversion) của composite quang trùng
hợp là có giới hạn và phụ thuộc vào bác sĩ, vào trám trực tiếp hay gián tiếp, thay đổi từ 40 –
75%. Khi lỗ trám sâu, khối composite không đồng nhất, tạo thành nội ứng suất trong vật liệu.
Những nhược điểm này gây ảnh hưởng đến tính chất và sự phóng thích monomer tự do.
Các loại vật liệu composite gián tiếp hiện nay thường là composite lai hạt độn nhỏ. Một
số loại được dùng với đèn đặc biệt, cho phép tăng nhiệt độ (>100 ºC). Sau khi cứng, có sự tăng
mức độ chuyển đổi và độ bền đàn hồi (flexural strength). Nhiệt độ cao có thể làm tăng:
1) mức độ bay hơi của monomer không phản ứng,
2) chuyển đổi mối nối kép, sự chuyển động của monomer và chuỗi polymer, thúc đẩy các
liên kết chéo.
Tuy vậy, sự phân tán của monomer tự do và quá trình tái phản ứng sau khi trùng hợp bị
giới hạn do sự tăng lên của độ quánh, điều này giải thích sự tăng mức độ chuyển đổi cũng bị giới
hạn. Ferracane and Condon (1992) cho thấy sau xử lý làm cứng cứng ở 120°C có thể tăng mức
độ chuyển đổi lên, phụ thuộc vào loại composite, từ 3% đến 18%; mức tăng cao nhất ở
composite một khối, đạt 75% trong 10 phút, 78% sau 3 giờ. Tuy vậy, nhiệt độ không thể thúc
đẩy các quá trình trùng hợp hóa học nếu vật liệu chứa BPO (belzoyl peroxide). Ngày nay, sự ưa
chuộng các composite gián tiếp thủ công giảm do sự phát triển các khối composite CAD-CAM .
Khối composite gián tiếp (CAD-CAM Blocks)
Các quá trình CAD-CAM đã đổi mới thế giới composite gián tiếp, tạo ra các vật liệu có
hiệu suất cao, được sản xuất công nghiệp và sau đó được cắt. Qui trình công nghệ chế tạo khối

CAD-CAM làm tăng tính đồng nhất, giảm khiếm khuyết và lỗ rỗ, tăng độ tin cậy so với vật liệu
đắp bằng tay. Khối CAD-CAM cũng cho phép tăng thể tích hạt độn mà điều này không thể được
ở composite gián tiếp vì nó cần đủ dẻo để tạo hình. Các khối composite gần đây không còn dùng
Bis-GMA (bisphenol a-glycidyl methacrylate), và nó không còn dùng quang trùng hợp. Với công
nghệ cao, quá trình trùng hợp liên quan đến nhiệt độ cao (HT: high temperature (>100 °C) và đôi
khi áp suát cao (HP: high pressure (>150 MPa) đã được phát triển. Các composite CAD-CAM có
thể chia làm hai loại, theo vi cấu trúc: hạt độn phân tán và PICN.
Loại hạt độn phân tán (dispersed fillers)
Khối CAD-CAM MZ100 (3M ESPE, St. Paul,MN, USA) là khối composite
đầu tiên được bán năm 2010, chứa 85 wt% hạt độn zirconia-silica fillers trong
khuôn Bis-GMA và triethylene glycol dimethacrylate (TEGDMA). Thành phần
tương tự composite Z100 dùng trám trực tiếp. Mô hình khối MZ100 được
quang trùng hợp đơn giản và được cho là giống khối Z100, nhà sản xuất
không đưa ra đặc tính gốc. Sau đó, 3M giới thiệu “nanoceramic” gọi là Lava
Ultimate. Lava Ultimate chứa 79 wt% zirconia-silica nanofillers dưới dạng
phân tán hoặc khối kết tập (aggregated particles) để tạo thành một nanofill
composite, cùng loại hạt độn như composite trực tiếp. Cải tiến thực sự ở đây
là thành phần khung nhựa, sử dụng urethane dimethacrylate (UDMA) và
hoàn toàn dùng cơ chế nhiệt trùng hợp. UDMA có mật độ liên kết kép (double
bonds) cao hơn so với Bis-GMA, nhờ vậy, mức độ chuyển đổi và liên kết chéo
(cross-linking) cao hơn và thể hiện phản ứng trùng hợp cao hơn với quang
2


trùng hợp. UDMA quang trùng hợp cũng ít hấp thu nước và ít hòa tan hơn so
với Bis-GMA, điều này tránh cho vật liệu bị biến đổi và hấp thụ chất màu tan
trong nước. Không giống như Bis-GMA, UDMA không cần có thêm TEGDMA
như một tác nhân làm giảm độ quánh. Trên thực tế, TEGDMA có mật độ liên
kết kép cao hơn, khi trộn với Bis-GMA, nó làm tăng mức độ chuyển đổi và liên
kết chéo nhưng làm tăng ngẫu lực co (shrinkage).

Gần đây, GC (GC Corporation, Tokyo, Japan) và Shofu (Shofu Inc.,
Kyoto, Japan,) giới thiệu Cerasmart và Shofu Block HC, như một nhóm vật
liệu “sứ lai” (“hybrid ceramic”). “Hybrid ceramic” là một tên thương mại dễ
gây nhầm lẫn, nó không phản ánh tính chất thực sự của vật liệu và không
xếp loại được theo quan niệm khoa học vật liệu. Trên thực tế, ngay cả nếu
kích thước hạt độn là không hoàn toàn bằng nhau, các khối composite loại
này đều thuộc loại vật liệu có hạt độn phân tán với pha liên tục là UDMA,
được trùng hợp ở nhiệt độ cao (HT); từ quan điểm cơ học, có thể coi là một
phần của họ vật liệu này (composite) khi so sánh với ceramic và khối CADCAM PICN.

3


Các vật liệu PICN
Cố gắng của VITA trong những năm 80 giới thiệu In Ceram (VITA
Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany), với ý tưởng thay thế glass bằng
polymer để thu được một PICN (bằng sáng chế R. Giordano, 1997). Như vậy,
vật liệu này là kết quả của của sự thấm nhập của polymer vào khung glassceramic tiền thiêu/nung kết, sau đó, trùng hợp thứ cấp. Các IPCN khác với
composite là hạt độn trong composite được đưa vào bằng cách trộn trong khi
ở PICN, mạng ceramic tạo thành một khung ba chiều kết nối với nhau (khác
với composite là phân tán), nó tạo thành một sườn thực sự, có khả năng
phân tán ngẫu lực có hiệu quả hơn theo mọi hướng và làm tăng sức kháng
đối với hiện tượng gãy (Hình 1).
Năm 2012, VITA đưa ra thị trường ICPN đầu tiên với tên gọi Enamic. Vật
liệu liên quan đến xử lý khó khăn của do tác động của ngẫu lực co trên mạng
sứ, vấn đề được giải quyết nhờ patent của Sadoun (2011), trong đó, giới
thiệu một quá trình trùng hợp mới, dùng HT và HP (>150 MPa). HT làm tăng
tính linh hoạt của chuỗi, sau đó trùng hợp, trong khi HP bù trừ sự co thể tích
và làm giảm số lượng và kích thước các khiếm khuyết (Nguyen và cs, 2012).
Trong Enamic, mạng ceramic được thấm nhập hỗn hợp UDMA và TEGDMA.

Phần thể tích của sứ cao, và VITA đã lần đầu tiên đưa ra tên gọi “sứ lai”
(“hybrid ceramic”), một tên thương mại dễ gây nhầm lẫn, để mô tả loại vật
liệu này. Các PICN cũng còn được gọi là “vật liệu mạng kép” (double-network
materials), vật liệu pha liên thấm nền sứ (ceramic-based interpenetrating
phase materials), composite pha liên thấm sứ-nhựa (interpenetrating phase
ceramic-resin composites).
Tiếp tục nghiên cứu thực nghiệm về PICN cho thấy có nhiều kết quả ấn
tượng và khả quan về mặt tính chất cơ học và sinh học (Nguyen và cs, 2013,
2014), đặc biệt là khi mạng ceramic được thực hiện bằng phương pháp đúc
rót (slip casting) và với HT-HP (180 °C, 300 MPa) và khuôn nhựa là UDMA thuần túy,
không có TEGDMA và chất khơi mào.

4


Hình 1: Sơ đồ minh họa vi cấu trúc của composite với hạt độn phân tán được đưa vào
bằng phương pháp trộn (hình trái) so với một vật liệu PICN (hình phải). Trong PICN,
mạng ceramic (màu trắng) dựng lên một giàn 3 chiều các hạt sứ đã nung kết tạo thành
một hệ khung sườn thực sự

Ảnh hưởng của những tiến bộ gần đây trên đặc tính vật liệu
Đặc tính cơ học
Ảnh hưởng về mức độ chuyển đổi và phương thức trùng hợp
Nhiều đặc tính cơ học của composite nha khoa bị ảnh hưởng bởi mức
độ trùng hợp và là hệ quả của phương thức trùng hợp. Độ kháng mòn, độ
cứng, modul đàn hồi tăng cùng với mức tăng của mức độ chuyển đổi. Cả
composite gián tiếp thủ công và composite gián tiếp dưới HT (180 °C) – HP
(250 MPa) đều tăng có ý nghĩa các đặc tính cơ học khi so sánh với các mẫu
quang trùng hợp. Chúng góp phần vào sự tăng liên kết chéo, sự trùng hợp
đồng nhất và giảm số lượng cũng như kích thước khiếm khuyết. Phan và cs,

2015)gần đây nghiên cứu sự trùng hợp của UDMA nguyên chất với chất khơi
mào BPO 0,5% thấy HT (90 °C, 4h) tạo nên mức độ chuyển đổi 89%, trong
khi kết hợp HT-HP (200 MPa) làm tăng mức này lên 95%. Cần chú ý là bản
chất của monomer cũng có ảnh hưởng đến mức độ của liên kết chéo: UDMA
có mức độ chuyển đổi và liên kết chéo cao hơn Bis-GMA khi quang trùng hợp.
Ảnh hưởng của mức hạt độn

5


Phương thức trùng hợp không phải là thông số duy nhất làm tăng tính
chất cơ học. Loại, kích thước, Phần trăm thể tích (volume fraction (Vf%) của
hạt độn cũng như độ dính vào khuôn nhựa thường được coi là yếu tố quan
trọng ảnh hưởng đến tính chất cơ học. Tăng lượng hạt độn làm tăng độ bền
kéo và độ bền nén, độ cứng và modul đàn hồi. Sự kháng mòn, một đặc tính
đa tham số (multiparametric property), cũng chịu ảnh hưởng của lượng, kích
thước, hình thể, và sự phân phối hạt độn. Lượng hạt độn cao và kích thước
nhỏ có nhiều ưu điểm, được khẳng định qua nhiều nghiên cứu lâm sàng. Tuy
vậy, khi Vf trên 60%, độ bền uốn có xu hướng giảm, có lẽ do khó khăn để
đưa thêm hạt độn bằng cách trộn, nó cũng gây ra lỗ rỗ. Quá trình công nghệ
khối CAD-CAM cho phép tăng thêm lượng hạt độn so với composite gián tiếp
thủ công, đặc biệt là các PICNs, không bị đối đầu với vấn đề trộn. Vì vậy, điều
quan trọng cần chú ý là hầu hết các nhà sản xuất đều cho số liệu hạt độn
bằng phần trăm khối lượng (W%) thay vì thể tích (Vf%) vốn không có khả
năng so sánh với các sản phẩm khác. Thật vậy, khối lượng thì liên hệ nhiều
đến thành phần hóa học, đối với một số loại hạt độn, thí dụ zirconia, nặng
hơn nhiều so với các loại hạt độn khác.
Ảnh hưởng của vi cấu trúc
Hình 2 mô tả kết quả thử nghiệm độ bền uốn của các vật liệu
composite CAD-CAM với vi cấu trúc khác nhau (hạt độn phân tán và PICNs),

quá trình chế tạo và so sánh với IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein), là vật liệu sứ thủy tinh có độ bền cao nhất. Điều đặc biệt là
vật liệu PICN thử nghiệm HT (180 °C) – HP (300 MPa) chế tạo bằng đúc rót
mạng glass-ceramic đã nung kết (73.8 Vf%) thấm UDMA (không có chất khơi
mào) có độ bền uốn 288 MPa trong khi vật liệu cùng thành phần chế tạo
bằng phương pháp trộn hạt độn (65 Vf%) có có độ bền uốn 122 MPa; thêm
chất khơi mào, độ bền tăng lên 300 MPa, gần với của glass-ceramic lithiumdisilicate glass-ceramic IPS e.max CAD. Enamic, vật liệu PICN đã có trên thị
trường có kết quả thấp hơn vật liệu thử nghiệm PICN đúc rót. Thật vậy, nếu
thể tích mạng ceramic là tương đương (73.5 Vf% cho vật liệu PICN thử
nghiệm so với 75 Vf% của Enamic), có sự khác biệt lớn giữa hai vật liệu: bản
chất của monomer (UDMA so với UDMA và TEGDMA), quá trình xử lý HT-HP
(180°–300 MPa so với không công bố), và sau cùng, quá trình chế tạo mạng
ceramic (đúc rót hoặc ép). Đây là những điều cần lưu ý về sự liên quan phức
tạp giữa các thông số của quá trình chế tạo với thể hiện hiêu suất của vật
liệu.
Về modul đàn hồi, Enamic = 30 GPa, độ cứng = 2.5 GPa, nằm trong
khoảng trung bình của men và ngà, trong khi các loại khối CAD-CAM với hạt
độn phân tán nằm ở dưới mức ngà răng. Trên thực tế, vật liệu phục hồi cần
càng giống các đặc điểm cơ học đặc biệt của men và ngà càng tốt. Petrini và
cs (2013) đưa ra ý tưởng thiết kế vật liệu composite phỏng sinh (biomimetic
6


composite) tái thể hiện tính bất đẳng hướng của mô răng với những lớp lá
alumina thấm nhập nhựa epoxy. Các vật liêu mới cần tập trung theo quan
niệm này.

Độc tính và phóng thích monomer
Từ quan điểm sinh học, điều được quan tâm chính hiện nay về
composite là sự phóng thích hay hòa tan các thành phần của composite do

không trùng hợp hoàn toàn và do sự thoái hóa. Năm 1996, Olea và cs nêu ra
vấn đề về sự hiện diện của BPA, vốn được biết là một đoạn chất nội tiết
trong vật liệu nha khoa. Thật vậy, copmposite nha khoa có thể phóng thích,
không phải chỉ BPA, mà còn các monomer phân tử lượng thấp như HEMA,
TEGDMA, monomer phân tử lượng cao như Bis-GMA và UDMA, cùng phân tử
các chất khác như gốc tự do, chất khơi mào trùng hợp…Tất cả các monomer
đã được báo cáo là đưa đến các hiệu quả có hại, như hình thành các tập vi
7


khuẩn trên bề mặt composite, hại đối với tủy, gây nhiễu loạn đối với nguyên
bào ngà và tế bào gốc, phản ứng dị ứng và phản ứng da, các tác động độc
đối với tế bào và gen. Một số phân tử chất khơi mào nhạy sáng có thể có tính
độc tế bào rõ rệt. Hầu hết nghiên cứu không cho là BPA phóng thích trực tiếp
từ vật liệu trám có Bis-GMA, thực tế BPA thường được cho là một sản phẩm
thoái hóa của Bis-DMA, một thành phần của sealants trám bít hố rãnh. Các
men nước bọt như esterase có khả năng làm thoái hóa liên kết ester của BisDMA nhưng không làm thoái hóa liên kết ether của Bis-GMA, gây giải phóng
BPA. Tuy vậy, lượng giá sự phóng thích BPA từ composite là rất phức tạp, vì
có nhiều nguồn chứa BPA.
Xét về tác động sinh học qua lại, các khối composite CAD-CAM tỏ ra tốt
hơn so với composite trực tiếp và gián tiếp vì các lý do sau:
1- Đạt mức độ chuyển đổi cao
2- Ít sử dụng các monomer có độc tính và không có chất khơi mào
3- Đề kháng tốt hơn đối với sự thoái hóa và như vậy, ít phóng thích các
thành phần có tính độc.
Thật vậy, mức độ chuyển đổi có ảnh hưởng đến đáp ứng tế bào, tổng
quan gần đây đã lưu ý tầm quan trọng về mặt độc tính của sự trùng hợp các
vật liệu nhựa. Cũng gần đây, trùng hợp HT-HP UDMA cho thấy sự giảm đáng
kể phóng thích monomer so với quang hoặc nhiệt trùng hợp, do mức độ
chuyển đổi cao hơn và tính đồng nhất cao hơn. Hơn nữa, UDMA được dùng

thay thế Bis-GMA trong các khối CAD-CAM hiện đại không được tổng hợp từ
BPA. Các thử nghiệm in vitro cho thấy Bis-GMA thể hiện tính độc tế bào cao
nhất trên nguyên bào sợi nướu và tủy, cao hơn UDMA. Sau cùng, Nguyên và
cs (2013) đã phát triển PICNs thực nghiệm không có TEGDMA và chất khơi
mào BPO, vì TEGDMA được biết có nhiều tác dụng độc tế bào và gen, như sự
ức chế đặc hiệu các chức năng của nguyên bào ngà. Những tác động này còn
tăng thêm do phân tử lượng thấp, làm tăng quá trình khuyếch tán.
Đặc tính về dán
Tăng độ nhám bề mặt (ngàm lưu vi cơ học) quan trọng hơn xử lý hóa
học bằng silane (một tác nhân nối hạt độn vô cơ với xi măng nhựa hữu cơ) để
làm tăng sự dán của ICs.* Đối với hầu hết ICs, có một sự thống nhất trong y
văn là sử dụng xoi mòn thổi hơi (với hạt alumina 50 μm) hoặc hệ thống phủ
silica silica-coating systems (Co-Jet and Rocatec systems; 3M ESPE, Seefeld,
Germany) để làm nhám bề mặt vật liệu, làm tăng năng lượng bề mặt và
ngàm lưu vi cơ học. Axit hydrofluoric tạo ra độ bền dán thấp hơn đối với các
loại composite, trong khi xoi mòn thổi hơi và silane được khuyên dùng để
tăng độ bền dán. * Đối với Enamic PICN, nhà sản xuất khuyên dùng axit
hydrofluoric 5% trong 60 gy thay cho xoi mòn thổi hơi. Thật vậy, các PICNs,
việc xoi mòn bằng axit đưa đến ăn mòn toàn bộ pha ceramic và tạo nên cấu
trúc “tổ ong” của mạng resin, tạo ra tiềm năng cao của ngàm vi lưu cơ học
8


(hình 3). Trên thực tế, Enamic có độ bền dán với xi măng resin cao hơn Lava
Ultimate. Gần đây, 3M đã rút bớt chỉ định làm mão của Lava Ultimate do thất
bại bong dán, điều này còn cần giải thích thêm. Hiện tượng này đã được lưu ý
khi mão được gắn trên cùi implant bằng zirconia và biến dạng trong quá trình
nhai*. Đặc điểm về dán của các khối CAD-CAM mới, cả loại hạt độn phân tán
và PICNs cần được tiếp tục tìm hiểu vì còn thiếu dữ liệu trong tạp chí về kiểu
tương tác của chúng so với vật liệu ceramic. Thật vậy, vi cấu trúc đặc trưng

và mức độ chuyển đổi cao của chúng là những điều có thể làm giảm khả
năng tiếp nhận thêm liên kết dán hóa học giữa các monomer tự do với xi
măng resin, có thể ảnh hưởng có ý nghĩa lên hiện tượng này và góp phần tạo
nên đề mục này, nhất là khi xét về chỉ định của chúng như một phục hồi dán.

Khía cạnh Lâm sàng
Hiện nay, không có loại vật liệu lý tưởng hoặc đa dụng trong nha
khoa phục hồi, việc lựa chọn thay đổi theo tình huống lâm sàng. Sự lựa chọn
này cần đề cao chiến lược hiện nay là bảo tồn và gìn giữ cấu trúc và mô răng
còn lại. Vấn đề tranh cãi nằm ở chỗ thiếu bằng chứng lâm sàng khi so sánh
các vật liệu và kỹ thuật hiện có, nhất là đối với các lỗ trám lớn. * Quan tâm
đến mục tiêu của tiếp cận can thiệp tối thiểu và hiểu biết lâm sàng,
9


composite trực tiếp là lựa chọn cho phục hồi lỗ trám loại I và II răng sau, đặc
biệt khi composite gián tiếp cần phải mở rộng làm mất mô răng nhiều hơn
nữa. Composite gián tiếp thủ công có kết quả tốt về lâm sàng so với trực tiếp
ở lỗ loại I và II răng sau về tỷ lệ thất bại hàng năm cũng như răng cối nhỏ
trên bị vỡ một múi. Xem xét có hệ thống của F. Chaboui 2013 thấy inlay
ceramic tốt hơn composite gián tiếp trong ngắn hạn.
Nói chung, các kỹ thuật gián tiếp được khuyên dùng cho các lỗ dưới
nướu, thương tổn rộng (bao gồm các thương tổn nhiều múi cần phục hồi), và
biến đổi/bất thường men và ngà. Các kỹ thuật này cho phép:
1- Sử dụng vật liệu với đặc tính cơ học tốt hơn như sức kháng gãy vốn
là một trong những nguyên nhân đầu tiên của thất bại của
composite trực tiếp, nhất là khi lỗ trám rộng
2- Giảm hậu quả của ngẫu lực co
3- Đạt được hình thái giải phẫu tốt hơn cho mặt nhai và vùng tiếp giáp.
Sự xuất hiện khối composite CAD-CAM đã đưa đến sự có mặt của một

loại vật liệu mới, có đặc điểm cơ học tốt hơn so với composite gián tiếp thủ
công trên in vitro và ưu điểm rõ rệt khi so với glass-ceramic. Trên thực tế,
composite CAD-CAM có modul đàn hồi gần với ngà hơn so với ceramic và tính
hấp thụ lực nhai tốt hơn *, điều này rất có giá trị khi làm mão đặt trên
implant*. Khối composite cũng được coi là thích hợp đối với qui trình CADCAM, vì:
1- Chúng không giòn
2- Có sức chịu đựng cao hơn đối với lực làm gãy mẻ, vì vậy, ít có
khuynh hướng mẻ bờ và có bờ gia công nhẵn mịn hơn
3- Có thể gia công với độ mỏng cao (0,2 – 0,5 mm; VITA Zahnfabrik)
Hơn nữa, gia công composite CAD-CAM cho thấy tốt hơn về mặt thời
gian (nhanh hơn), dễ hơn và mũi khoan có thể sử dụng lâu dài hơn so với
ceramic;* không trải qua nung, không dặm màu, không tinh thể hóa (như đối
với lithium disilicate glass-ceramic); có thể sửa chữa được (không cần axit
hydrofluoric)…như vậy, giá tiền rẻ hơn.
Trong số các composite CAD-CAM, vật liệu PICN với vi cấu trúc và
phương thức trùng hợp đặc biệt, tạo nên một loại vật liệu cải tiến và hứa
hẹn. Các PICN thử nghiệm thể hiện nhiều ưu điểm:
1- Tính chất cơ học: độ bền uốn tương đương và độ cứng ngang glassceramic; độ cứng Vickers ở giữa men và ngà, vì vậy giảm hiện tượng
mòn răng đối diện, modul đàn hồi (30 GPa), ở khoảng giữa men (50
– 100 GPa) và ngà ((15 – 20 GPa), trong khi composite CAD-CAM hạt
độn phân tán có modul đàn hồi thấp hơn so với ngà và CAD-CAM
ceramic, tương đương hoặc cao hơn men*.
2- Độc tính thấp và ít phóng thích monomer.
Những ưu điểm của composite CAD-CAM trong bài này thông qua các
thử nghiệm in vitro có thể không liên hệ với dữ liệu lâm sàng và do đó không
10


thể trực tiếp hỗ trợ những khuyến cáo dựa trên bằng chứng trong thực hành
lâm sàng vào lúc này.

Trong tương lai sẽ có những nghiên cứu lâm sàng về composite CADCAM làm phục hình trên implant và răng tự nhiên, nhất là các phục hồi rất
mỏng không xâm lấn, các phục hồi phủ mặt nhai (table tops) và mặt dán
phía lưỡi “không mài răng” cho các trường hợp mòn răng. Chủ đề này cũng
liên quan đến các nghiên cứu in vitro và lâm sàng composite CAD-CAM về độ
kháng mòn và sự lão hóa. Trên thực tế, Swai (2015) đã báo cáo mão PICN
Enamic cho thấy tốt hơn về kháng nứt (khởi đầu và phát triển vết nứt) trong
mô hình mô phỏng nhai so với lithium disilicate glass-ceramic (emax CAD)
nhưng kém hơn về tính kháng mòn. Mormann (2013) nghiên cứu in vitro thấy
PICN bị mòn và gây mòn răng đối diện khác biệt không có ý nghĩa so với
lithium disilicate glass-ceramic. Tuy vậy, ngay cả khi khả năng đánh bóng
tương đương nhau, sự mòn bề mặt của PICN cao hơn so với glass-ceramic
trong thử nghiệm bàn chải. Sự mòn cũng đóng góp vào chủ đề về tính ổn
định màu, mà người ta có thể đặt một lớp mỏng composite quang trùng hợp
lên bề mặt để cải thiện thẩm mỹ. Thật vậy, khi đòi hỏi thẩm mỹ cao, ceramic
vẫn là vật liệu được chọn. Cuối cùng, các đặc tính liên quan đến kiểu tương
tác của mô nướu quanh implant cũng cần được đánh giá để sử dụng chúng
như một thành phần chuyển tiếp nướu và phục hình.
Kết luận và triển vọng
Ngày nay, các composite gián tiếp là một loại vật liệu phổ rộng, đặc
trưng bởi nhiều quá trình chế tạo, vi cấu trúc, phương thức trùng hợp, thành
phần khác nhau, ẩn chứa những biến đổi quan trọng về đặc điểm vật liệu. Sự
xuất hiện khối composite CAD-CAM là rất đặc biệt, tạo ra một thế hệ vật liệu
mới, có thể cạnh tranh với ceramic CAD-CAM cho các phục hình cố định trên
răng tự nhiên và implant, trong khi đó, composite gián tiếp thủ công lui dần.
Hai loại composite CAD-CAM cần được phân biệt: composite CAD-CAM với hạt
độn phân tán và composte PICNs CAD-CAM. Các kết quả nghiên cứu in vitro
gần đây đặc biệt là những PICNs thử nghiệm đã mở ra triển vọng hấp dẫn về
đặc điểm cơ học và độc học cũng như khả năng chế tác (CAM) so với các vật
liệu sứ thủy tinh. Những vật liệu cải tiến có khả năng áp dụng cho các phục
hồi can thiệp tối thiểu như xử lý “không mài” các bộ răng mòn với phục hồi

rất mỏng. Tuy vậy, điều cốt yếu là cần những nghiên cứu lâm sàng về các
biến thể khác nhau của các khối composite CAD-CAM để xác định giá trị kết
quả các nghiên cứu in vitro trước khi xác lập những khuyến cáo lâm sàng.
Vấn đề hiện nay cũng liên quan đến nghiên cứu về sự dán, mòn và tính
tương hợp tế bào (cytocompability) của những vật liệu này. Chúng ta còn
đang ở buổi bình minh của sự phát triển khối composite CAD-CAM và sự phát
triển nhanh chóng của cuộc cạnh tranh trên thị trường. Ngay cả khi sự phức
tạp do thiếu thông tin từ các nhà sản xuất, các nhà thực hành cần duy trì sự
11


tỉnh táo đối với mỗi đặc tính của vật liệu và các chỉ định để đạt được thành
công và những tiếp cận chiến lược mới.

12