Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Xác Định Gen Kháng Macrolide Của Bordetella Pertussis Và Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhi Ho Gà Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

ĐỖ THỊ THÚY NGA

ận

Lu
vă

Luận án tiến sĩ

NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG,

n

CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG

ạc

th

MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ

sĩ

nh

Ki

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

tế
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

ĐỖ THỊ THÚY NGA

NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG,

ận

Lu

CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG

vă

Luận án tiến sĩ

MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS

n

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ

ạc

th

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
: Bệnh truyền nhiễm và Các bệnh nhiệt đới

Mã số

: 972 01 09

sĩ

Chuyên ngành

nh

Ki
tế

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Trần Minh Điển
2. PGS.TS. Phùng Thị Bích Thủy

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện. Cơng trình này khơng
trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

n

vă

Người viết cam đoan

th

Luận án tiến sĩ

ận

Lu

Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023

ạc

Đỗ Thị Thúy Nga

sĩ
nh

Ki
tế


LỜI CẢM ƠN

vă

Luận án tiến sĩ

ận

Lu

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tơi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Trần Minh Điển, Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương. Người
thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt
thời gian học tập, nghiên cứu, hồn thành luận án.
PGS.TS. Phùng Thị Bích Thủy, Phụ trách khoa Sinh học phân tử các
bệnh truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương. Người thầy đã hướng dẫn,
đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án này.
PGS.TS. Cao Bá Lợi, PGS.TS. Hồng Vũ Hùng, GS.TS. Nguyễn Văn
Kính, GS.TS. Phạm Ngọc Đính, TS. Hồng Xn Sử cùng các Thầy, Cơ
trong các hội đồng từ khi thực hiện nghiên cứu cho đến nay đã quan tâm và

dành cho tôi những ý kiến q báu để tơi hồn thành luận án.

n

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:
Các Thầy, Cơ Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương, tập
thể cán bộ phòng Khoa học - Đào tạo đã tổ chức và tạo điều kiện thuận lợi,
giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong thời gian học tập.
Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Ban lãnh đạo cùng toàn thể
các anh, chị em, đồng nghiệp Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, khoa Sinh học phân
tử các bệnh truyền nhiễm, khoa Vi sinh, khoa Xét nghiệm Huyết học, khoa Xét
nghiệm Hóa sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Nhi Trung ương luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình hồn thiện luận án này.
Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã hợp tác và nhiệt tình tham gia
nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận án này.
Gia đình, người thân đã ln bên cạnh tơi, chia sẻ khó khăn, động viên,
khích lệ và hết lịng giúp đỡ tơi trong q trình hồn thành luận án này.

ạc

th

sĩ

nh

Ki

tế

Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023
Tác giả luận án

Đỗ Thị Thúy Nga


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

n

vă

ạc

th

Luận án tiến sĩ

ận

Lu

Chữ viết tắt
Tiếng Anh
AC
Adenylate cyclase
aPV/ACV
Acellular Pertussis vaccine
Acute respiratory distress
ARDS

syndrome
BC
Centers for Disease Control
CDC
and Prevention
CRP
C_ reaction protein
Ct
Cycle threshold
Direct Fluorescent
DFA
Antibody
DNA
Deoxyribonucleic acid
Diphtheria, Tetanus,
DTP
Pertussis vaccine
Extracorporeal membrane
ECMO
oxygenation
Enzyme-linked
ELISA
immunosorbent assay
Filamentous hemagglutinin
FHA
adhesin
Fim
Fimbriae
GPI
Global Pertussis Innitiative

International organization
ISO
for Standardization)
Lym
Minimum Inhibitory
MIC
Concentration
Multi Locus Variable
MLVA
Number of Tandem
Repeats (VNTR) Analysis

Tiếng Việt
Adenylate cyclase
Vắc xin ho gà vô bào
Hội chứng suy hơ hấp cấp
Bạch cầu
Trung tâm dự phịng và kiểm sốt
bệnh tật
Protein C phản ứng
Chu kỳ ngưỡng
Kháng thể huỳnh quang trực tiếp
Axit deoxyribonucleic
Vắc xin bạch hầu, uốn ván, ho gà
Oxy hóa màng ngoài cơ thể

sĩ

nh

Ki

Phản ứng hấp thụ miễn dịch gắn
men
Chất kết dính hemagglutinin dạng
sợi
Kháng ngun fimbriae
Đồng thuận ho gà tồn cầu
Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế

tế

Bạch cầu Lympho
Nồng độ ức chế tối thiểu
Phân tích số lần lặp đối xứng
nhiều locus khác nhau


MRBP

Macrolide resistance
Bordetella pertussis

MT

MLVA type

NIID

National Institute of

Infectious Diseases
N-terminal pro B type
natriuretic peptide
Polymerase chain reaction
Pertussis immune globulin
intravenous
Platelet
Pertussis toxin

NT-proBNP
PCR
P-IGIV

mRNA

Messenger RNA

rRNA

Ribosomal RNA

tRNA

Transfer RNA

RSV

Respiratory syncytial virus

Ribonucleic acid

n

vă

ạc

ARN vận chuyển
Vi rút hợp bào hô hấp
Tăng áp lực động mạch phổi

Ki

Tetanus, diphtheria,
acellular Pertussis vaccine
Variable Number Tandem
Repeat
World health organization
Wholecell Pertussis vaccine

tế

Tetanus, diphtheria vaccine

Tiêm chủng mở rộng
Độc tố tế bào khí quản
Vắc xin uốn ván, bạch hầu (hàm
lượng thấp)
Vắc xin uốn ván, bạch hầu (hàm
lượng thấp), ho gà vô bào

Số lần lặp lại song song

nh

Td

WHO
wPV
(WCV/wP)

Globulin miễn dịch đặc hiệu ho
gà truyền tĩnh mạch
Tiểu cầu
Độc tố ho gà
Axit ribonucleic

sĩ

Tracheal cytotoxin

VNTR

Phản ứng khuếch đại chuỗi

ARN ribosome

TCMR
TCT

TdaP

Viện nghiên cứu các bệnh truyền
nhiễm quốc gia (Nhật Bản)
Peptide lợi niệu loại B đầu tận N

ARN thông tin

th

TAĐMP

Luận án tiến sĩ

RNA

ận

Lu

PLT
PT/Ptx

Ho gà kháng Macrolide
Kiểu gen MLVA

Tổ chức Y tế thế giới
Vắc xin ho gà toàn tế bào


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương bệnh ho gà ............................................................................. 3
1.1.1. Dịch tễ bệnh ho gà ........................................................................... 3
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh ho gà ............................................................. 5
1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà ......................................................... 6
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh ho gà ..................... 8

Lu

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà ........................................................ 8

Luận án tiến sĩ

ận

1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................. 11

vă

1.2.3. Chẩn đoán bệnh ho gà ................................................................... 14

n

1.2.4. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 16

th

1.2.5. Biến chứng bệnh ho gà .................................................................. 17

ạc

1.2.6. Các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng ......................................... 20

sĩ

1.3. Các đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của Bordetella

Ki

pertussis ....................................................................................................... 21

nh

1.3.1. Cơ chế kháng kháng sinh nhóm Macrolide ................................... 21

tế

1.3.2. Đột biến kháng Macrolide của Bordetella pertussis ..................... 23
1.3.3. Tình hình nghiên cứu về ho gà kháng kháng sinh ......................... 24
1.3.4. Tính đa hình gen của Bordetella pertussis .................................... 27
1.4. Điều trị bệnh ho gà ............................................................................... 29
1.4.1. Nguyên tắc điều trị......................................................................... 29
1.4.2. Điều trị đặc hiệu............................................................................. 29
1.4.3. Điều trị triệu chứng ........................................................................ 31
1.4.4. Điều trị biến chứng ........................................................................ 32
1.4.5. Chăm sóc ....................................................................................... 34
1.4.6. Phòng bệnh .................................................................................... 35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. Mục tiêu 1 ............................................................................................. 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 38
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 39
2.1.3. Thời gian thực hiện ........................................................................ 39
2.1.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 39
2.2. Mục tiêu 2 ............................................................................................. 43
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 43
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 43

Lu

2.2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 44

Luận án tiến sĩ

ận

2.2.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 44

vă

2.3. Mục tiêu 3 ............................................................................................. 46

n

2.3.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 46

th

2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 46

ạc

2.3.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 46

sĩ

2.3.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 46

nh

Ki

2.3.5. Các thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu .......................... 47
2.4. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 48

tế

2.4.1. Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi ................................. 48
2.4.2. Xác định các chỉ số huyết học ....................................................... 48
2.4.3. Xác định các chỉ số sinh hóa ......................................................... 49
2.4.4. Kỹ thuật Real-time PCR xác định Bordetella pertussis ................ 49
2.4.5. Kỹ thuật lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu .......................... 51
2.4.6. Kỹ thuật Real-time PCR vòng kép (duplex Cycleave Real-Time
PCR) để xác định đột biến A2047G ........................................................ 52
2.4.7. Kỹ thuật phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen ........... 53
2.4.8. Các xét nghiệm vi sinh khác .......................................................... 54
2.4.9. Chẩn đốn hình ảnh ....................................................................... 55

2.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ............................................ 55
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi ................................................... 55
2.5.2. Suy hơ hấp ..................................................................................... 55
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn tăng áp lực động mạch phổi ...................... 56
2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà nặng......................................... 56
2.6. Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số .................................... 56
2.6.1. Quy trình thu thập số liệu .............................................................. 56
2.6.2. Khống chế sai số: ........................................................................... 56
2.6.3. Quản lý và phân tích số liệu .......................................................... 57

Lu

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 58

Luận án tiến sĩ

ận

2.8. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 59

vă

Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 60

n

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh

th

viện Nhi Trung ương năm 2019-2020........................................................... 60

ạc

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ......................................... 60

sĩ

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà ...................................................... 65

nh

Ki

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ho gà ............................................... 69
3.2. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide

tế

và tính đa hình của vi khuẩn ........................................................................ 77
3.2.1. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng
Macrolide ................................................................................................. 77
3.2.2. Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân
tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen .................................................. 82
3.3. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị ............. 85
3.3.1. Tỷ lệ bệnh nặng ............................................................................. 85
3.3.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng .................................... 85
3.3.3. Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện ............................................... 93
3.3.4. Kết quả điều trị .............................................................................. 97

Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 100
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh
viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020 ....................................................... 100
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ....................................... 100
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà .................................................... 103
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 108
4.1.4. Tình trạng bội nhiễm ................................................................... 111
4.2. Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi
khuẩn Bordetella pertussis ........................................................................ 111

Lu

4.2.1. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide.. 111

ận

Luận án tiến sĩ

4.2.2. Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis ................... 114

n

vă

4.3. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị ........... 119
4.3.1. Tỷ lệ bệnh ho gà nặng.................................................................. 119

th

ạc

4.3.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng .................................. 119
4.3.3. Các liệu pháp điều trị ................................................................... 123

sĩ

Ki

4.3.4. Kết quả điều trị bệnh nhi ho gà.................................................... 125

nh

4.4. Hạn chế của đề tài............................................................................... 127
KẾT LUẬN .................................................................................................. 128

tế

KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 130
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI ............................................................... 131
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà .................................................... 10

Bảng 1.2:

Cấu trúc lặp (VNTRs) của vi khuẩn Bordetella pertussis............. 28

Bảng 2.1:

Cách đo lường và thu thập các biến số .......................................... 41

Bảng 2.2:

Trình tự đoạn mồi cho các cấu trúc lặp VNTR ............................. 54

Bảng 3.1:

Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu ......................................... 60

Bảng 3.2:

Thời điểm nhập viện của trẻ mắc ho gà ......................................... 65

Bảng 3.3:

Các triệu chứng bệnh theo nhóm tuổi ............................................ 67

Bảng 3.4:

Một số biến chứng thường gặp theo nhóm tuổi............................. 68

Luận án tiến sĩ

Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu

ận

Bảng 3.5:

Lu

Bảng 1.1:

Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu

n

Bảng 3.6:

vă

ngoại vi............................................................................................ 69

th

ngoại vi theo nhóm tuổi .................................................................. 70
Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm .................. 71

Bảng 3.8:

Số lượng tiểu cầu ............................................................................ 71

Bảng 3.9:

Một số chỉ số xét nghiệm máu ....................................................... 72

ạc

Bảng 3.7:

sĩ

nh

Ki

Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct của xét nghiệm Real-time

tế

PCR ho gà ....................................................................................... 74
Bảng 3.11: Tình trạng bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác.............................. 75
Bảng 3.12: Tỷ lệ bội nhiễm theo nhóm tuổi ..................................................... 76
Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và
khơng tiêm chủng ........................................................................... 78
Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn
ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến ................. 79
Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và
khơng có đột biến A2047G ............................................................ 80
Bảng 3.16: Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B. pertussis có đột biến A2047G... 83


Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng ....... 85

Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng.... 86
Bảng 3.19: Thời gian xuất hiện cơn ho kịch phát liên quan đến bệnh nặng ... 87
Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng ... 88
Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi,
tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong ....................... 90
Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác ...................................................................... 91
Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức
độ bệnh nặng ................................................................................... 92

Lu

Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng... 92

ận

So sánh các triệu chứng thường gặp qua các nghiên cứu ...........105

n

vă

Bảng 4.1:

Luận án tiến sĩ

Bảng 3.25: Kết quả Real-time PCR ho gà sau điều trị ..................................... 98

ạc

th

sĩ
nh

Ki
tế


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018....... 4
Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis ........................................................ 5
Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà .................................................. 7
Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh......... 8
Hình 1.5: Độ nhạy tương đối của lâm sàng và các loại xét nghiệm ............. 13
Hình 1.6: Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide ....................... 22
Hình 1.7: Tỷ lệ B. pertussis kháng Macrolide (MRBP) trên thế giới .......... 26
Hình 1.8: Xu hướng biến đổi kiểu gen MLVA của Bordetella pertussis theo

Lu

loại vắc xin sử dụng ..................................................................... 29

ận

Luận án tiến sĩ

Hình 1.9: Sơ đồ xử trí tăng bạch cầu ở trẻ nhỏ mắc ho gà nặng .................. 34

vă

Hình 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh ho gà theo Đồng thuận ho gà tồn cầu

n

(GPI) 2011 ................................................................................... 38

th

Hình 2.2: Quá trình tách chiết DNA ............................................................. 50

ạc

Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 59

sĩ

Hình 3.1: Loại vắc xin và số mũi tiêm chủng .............................................. 62

nh

Ki

Hình 3.2: Nguồn phơi nhiễm ....................................................................... 63
Hình 3.3: Phân bố bệnh theo các tháng trong năm ...................................... 63

tế

Hình 3.4: Bản đồ phân bố ca bệnh ho gà ..................................................... 64
Hình 3.5: Các triệu chứng khởi phát ............................................................. 65
Hình 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp ............................................ 66

Hình 3.7: Một số triệu chứng thực thể thường gặp ...................................... 67
Hình 3.8: Một số biến chứng của bệnh ho gà .............................................. 68
Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong
máu ngoại vi theo thời gian ......................................................... 70
Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và khơng tăng áp lực ĐMP ...... 72
Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực ................... 73
Hình 3.12: Diễn biễn của chu kỳ ngưỡng theo thời gian ................................ 74


Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide ....................... 77
Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý ......... 78
Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B. pertussis ...................... 82
Hình 3.16: Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B. pertussis .............. 83
Hình 3.17. Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B. pertussis theo thời gian .. 84
Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng............................................................................. 85
Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi ...................................................... 85
Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ
bệnh nặng ...................................................................................... 87

Lu

Hình 3.21: Số lượng bạch cầu tồn phần ở trẻ tử vong và khơng tử vong ..... 88

Luận án tiến sĩ

ận

Hình 3.22: Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự
báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ

vă

bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D)......... 89

n

th

Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự

ạc

đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ
bệnh nặng ..................................................................................... 91

sĩ

Hình 3.24: Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh nhóm Macrolide ........................... 93

Ki

nh

Hình 3.25: Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh Non – Macrolide ................... 94
Hình 3.26: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone và các

tế

kháng sinh khác theo mức độ bệnh nặng ...................................... 95
Hình 3.27: Các thuốc điều trị hỗ trợ .............................................................. 96

Hình 3.28: Các liệu pháp can thiệp trong hồi sức ho gà nặng ....................... 97
Hình 3.29: Thời gian nằm viện ....................................................................... 98
Hình 3.30: Thời gian nằm viện theo nhóm tuổi và tình trạng bệnh................ 99
Hình 3.31: Tình trạng ra viện của bệnh nhân ho gà ....................................... 99
Hình 4.1: Phân bố ho gà kháng Macrolide tại các quốc gia ...................... 113
Hình 4.2: Phân bố kiểu gen của Bordetells pertussis năm 2016-2017 ....... 115
Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA của B. pertussis tại Việt Nam và Trung Quốc 117


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ho gà là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây qua đường hơ hấp, có khả năng
gây dịch, do vi khuẩn Bordetella pertussis gây ra, thường gặp ở trẻ nhỏ. Mặc
dù vắc xin phịng ho gà đã có cách đây gần một thế kỷ nhưng cho đến nay bệnh
vẫn chưa hồn tồn được kiểm sốt. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) năm 2014, mỗi năm trên tồn cầu có khoảng 24,1 triệu ca mắc,
160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, phần lớn liên quan đến trẻ sơ sinh
(53%) [1]. Hơn nữa, trong ba thập kỷ qua các báo cáo dịch tễ tại nhiều quốc gia
cho thấy xu hướng tái bùng phát bệnh ho gà, kể cả các quốc gia phát triển có tỷ

Lu

lệ bao phủ vắc xin cao [2]. Thực trạng tái nổi bệnh ho gà đã đặt ra cho y tế

ận

vă

Luận án tiến sĩ

cộng đồng nhiều thách thức trong kiểm soát bệnh này [3]. Ngoài ra, hiện tượng
tái nổi bệnh ho gà với các tình trạng bệnh nặng, biến chứng nặng khó kiểm sốt

n

như viêm phổi nặng, tăng áp lực động mạch phổi nặng, …cũng gây ra những

th

ạc

khó khăn lớn trong điều trị lâm sàng [4], [5], [6]. Đặc biệt, tình trạng tăng áp
lực động mạch phổi là vấn đề khó khăn trong hồi sức bệnh ho gà và ngày càng

sĩ

Ki

được quan tâm chẩn đoán, điều trị. Cho đến nay đã có nhiều báo cáo về các giải

nh

pháp điều trị biến chứng này, tuy nhiên chưa có phương pháp điều trị nào được

tế

chứng minh thực sự có hiệu quả [7], [8], [9]. Thêm vào đó, vấn đề ho gà kháng
kháng sinh, đặc biệt là kháng kháng sinh Macrolide đang ngày càng được quan
tâm tìm hiểu [10], [11]. Tại Trung Quốc, ho gà kháng Macrolide đầu tiên được

báo cáo năm 2013 và tình trạng này tăng nhanh trong những năm gần đây [10],
[12], [13]. Một số quốc gia khác trong khu vực Châu Á, Đông Nam Á (Iran,
Nhật Bản, Đài Loan, Campuchia,…) cũng có các báo cáo về ho gà kháng
kháng sinh nhưng với tỷ lệ thấp [11], [14], [15].
Tại Việt Nam, bệnh ho gà cũng chưa hồn tồn được kiểm sốt, đặc biệt
từ năm 2015 số ca báo cáo mắc ho gà có xu hướng gia tăng [16], [17], [18].
Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới cùng các kỹ thuật xét nghiệm vi


2

sinh trong chẩn đoán bệnh ho gà ngày càng rộng rãi đã tạo điều kiện cho
nhiều nghiên cứu lâm sàng bệnh ho gà được thực hiện trong cả nước [19],
[20], [21], [22]. Cùng với đó, các biến chứng ho gà nặng như viêm phổi nặng,
tăng áp lực động mạch phổi nặng, suy hơ hấp, suy tuần hồn…và những khó
khăn trong điều trị các biến chứng này ngày càng được quan tâm [23], [24].
Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do ho gà là 1,5 - 2,8% [19],
[20], [25], chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi [19], [20]. Có một số
nghiên cứu về yếu tố tiên lượng nặng [19], [26] và tử vong ở bệnh nhân ho gà
[23], [24], tuy nhiên những nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu

Lu

nhỏ và chỉ phân tích tương quan đơn biến. Ngồi ra, trong vài năm trở lại đây,

ận

Luận án tiến sĩ

vấn đề ho gà kháng kháng sinh (chủ yếu là kháng Macrolide) bắt đầu được

n

vă

quan tâm đánh giá. Theo tìm hiểu của chúng tơi, tại Việt Nam đã có một
nghiên cứu với 15 mẫu ni cấy ho gà dương tính tại khu vực phía nam cho

th

ạc

biết khơng tìm thấy vi khuẩn ho gà kháng thuốc [27], [28], tuy nhiên báo cáo
mới nhất về ho gà kháng kháng sinh tại các tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ ho gà

sĩ

nh

cỡ mẫu nhỏ.

Ki

kháng Macrolide là 19% (10/53) [29]. Tuy vậy, cả hai nghiên cứu này đều có
Như vậy, mặc dù vắc xin ho gà đã bao phủ cao cho trẻ từ trên 2 tháng

tế

tuổi nhưng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vẫn mắc ho gà với tỷ lệ cao, bệnh diễn biến
nặng, điều trị khó khăn, hơn nữa hiện có ít nghiên cứu về vi khuẩn ho gà và

gen kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng Macrolide.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này với 3 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện
Nhi Trung ương năm 2019 - 2020.
2. Xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của
vi khuẩn Bordetella pertussis.
3. Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh ho gà
Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hơ hấp cấp tính, được mô tả từ những
năm 1500, những vụ dịch nhỏ đầu tiên được mô tả ở Châu Âu vào những năm
1600 [30]. Sydenham lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “pertussis” (ho dữ dội)
vào năm 1670. Tính chất ho cơn dữ dội khó ngắt và kéo dài trong bệnh ho gà
được dùng để đặt tên cho bệnh này trong các ngôn ngữ khác nhau: whooping
cough và tos ferina (ho như gà) trong tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha, tosse

Lu

canina (ho như chó sủa) trong tiếng Ý, chincough (ho hổn hển) trong tiếng

ận

vă

tiếng Trung Quốc.

n

1.1.1. Dịch tễ bệnh ho gà

th

Luận án tiến sĩ

Anh cổ, coq luche (gà gáy) trong tiếng Pháp, và bai ri ke (ho bách nhật) trong

Ho gà là một bệnh hô hấp ở người do vi khuẩn Bordetella pertussis gây

ạc

ra và lây truyền qua giọt bắn. Bệnh lây truyền mạnh với tỷ lệ tấn công cao

sĩ

(attack rate) từ 70 đến 100% ở những cơ thể nhạy cảm phơi nhiễm trong gia

Ki

đình [31]. Trước đây, người ta cho rằng miễn dịch tự nhiên sau nhiễm ho gà

nh

có khả năng tồn tại lâu dài và mạnh mẽ [32], [33]. Tuy nhiên, những nghiên

tế

cứu sau này cho thấy, miễn dịch tự nhiên hay miễn dịch sau tiêm vắc xin đều
không có hiệu quả suốt đời, miễn dịch sau tiêm vắc xin có tác dụng mạnh
trong khoảng 3 - 5 năm đầu. Trạng thái mang mầm bệnh mạn tính hầu như
khơng tồn tại và không phải là yếu tố lây truyền bệnh. Bệnh khơng rõ tính
chất mùa. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam ở tất cả các khu vực địa lý và lứa
tuổi, ngoại trừ trẻ em dưới 1 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh là như nhau giữa các chủng
tộc người [31].
1.1.1.1. Tình hình bệnh ho gà trên thế giới
Ho gà là bệnh truyền nhiễm lưu hành trên toàn thế giới, với các đợt bùng
phát 3 - 5 năm một lần. Trong thời kỳ trước khi có kháng sinh và vắc xin, cả


4

tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đều cao; bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em
dưới 5 tuổi. Việc sử dụng cả liệu pháp vắc xin (từ những năm đầu 1940) và
kháng sinh điều trị đặc hiệu (từ những năm 1950) đã làm giảm đáng kể số ca
mắc và tử vong do bệnh này [34]. Theo ước tính của WHO năm 2014 có 24,1
triệu ca mắc, với 160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu liên quan
đến trẻ sơ sinh (53%) [1].
1.1.1.2. Tình hình bệnh ho gà tại Việt Nam
Tại Việt Nam, bệnh ho gà lưu hành trong cả nước. Khi chưa thực hiện
Chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia (TCMR), bệnh ho gà thường

Lu

xảy ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương, đặc biệt nghiêm trọng ở

ận

Luận án tiến sĩ

miền núi là nơi có tình trạng kinh tế - xã hội phát triển thấp. Trong vụ dịch,

n

vă

bệnh thường diễn biến nặng, dễ tử vong do bị bội nhiễm gây biến chứng viêm
phổi, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi và trẻ suy dinh dưỡng. Dịch có tính chu kỳ

ạc

th

khoảng 3 - 5 năm.

sĩ
nh

Ki
tế

Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018.
(Nguồn: TCMR - 2018) [16]


5

Từ những năm đầu thập niên 80 chương trình TCMR được phát triển rộng
khắp trong cả nước, hầu hết trẻ dưới 1 tuổi được phổ cập gây miễn dịch cơ bản
bằng 3 liều vắc xin bạch hầu - uốn ván - ho gà (DTP) (Hình 1.1). Sau 40 năm
tiêm vắc xin DTP, tỷ lệ mắc và tử vong do ho gà đã giảm rõ rệt. Tỷ lệ mắc
trung bình thời kỳ 1980 - 1983 là 100 - 180 ca/100.000 dân, tỷ lệ này giảm dần
xuống dưới 1 ca/100.000 dân trong giai đoạn từ 2002 đến 2015 [17]. Tuy
nhiên, từ năm 2015 trở lại đây số ca mắc ho gà có xu hướng tăng nhẹ, tỷ lệ mắc
tăng dần từ 0,1/100.000 dân năm 2009 - 2014 lên 0,7/100.000 dân năm 2018
(Hình 1.1) và lên mức hơn 1/100.000 năm 2019 (với 1013 ca mắc) [16], [18].

Lu

1.1.2. Căn nguyên gây bệnh ho gà

Luận án tiến sĩ

ận

Bordetella pertussis là nguyên nhân chính gây dịch bệnh và các đợt bệnh
ho gà lẻ tẻ. Trực khuẩn ho gà lần đầu tiên được phân lập bởi Jules Bordet và

vă

Octave Gengou năm 1906. Năm 1923, Bergey và cộng sự đặt tên cho vi

n

th

khuẩn này là Haemophilus pertussis, đến năm 1952, Moreno López chuyển

ạc

chúng sang giống Bordetella, thuộc họ Alcaligenaceae – một họ mới, được De
lay đề xuất năm 1986, gồm giống Alkaligenes và Bordetella [30].

sĩ

Đặc điểm sinh học: Bordetella pertussis sinh trưởng tối ưu trên môi

Ki

nh

trường thạch Bordet - Gengou hoặc Regan-Lowe ở nhiệt độ 35-37°C, chuyển
hóa hiếu khí, khơng lên men, khơng sinh bào tử [35].

tế
Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis
(Nguồn CDC – 2005)
Bordetella mọc trên môi trường thạch bột máu hoặc mơi trường tổng hợp
hồn tồn với nicotinamide cần cho tăng trưởng, amino acids cho năng lượng,
và than hoặc nhựa cyclodextrin để hấp thụ acid béo và các chất ức chế khác.


6

Hình ảnh đại thể: Trên mơi trường ni cấy, Bordetella pertussis tạo ra các
khuẩn lạc biệt lập, hình trịn, màu bạc thủy ngân, đường kính khoảng 1 mm.
Hình thái vi thể: Bordetella pertussis là cầu trực khuẩn gram âm hiếu

khí, có kích thước khoảng 0,8 µm x 0,4 µm [36].

n

vă

ạc

th

Luận án tiến sĩ

ận

Lu

1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà
Quá trình lây nhiễm bắt đầu khi B. pertussis xâm nhập vào biểu mô
đường hô hấp của người thông qua các giọt bắn mang vi khuẩn, chúng bám
vào các tế bào lông chuyển bởi các yếu tố gắn kết, không xâm nhập sâu vào
niêm mạc cũng như không vào máu. Tại chỗ bám, chúng tiết ra độc tố ho gà
(Pertussis toxin -PT) và các yếu tố độc lực khác. Các yếu tố có vai trị gắn kết
như: hemaglutinin dạng sợi (Filamentous haemagglutinin - FHA), Fimbriae
(FIM), độc tố ho gà (PT), Lipopolysaccharide (LPS), Pertactin (PRN) và một
số protein bề mặt khác TcfA, BrkA, Vag8 [37].
Độc tố adenylate cyclase (CyaA) và PT giúp vi khuẩn tránh khỏi sự tấn
công của hệ thống miễn dịch. Cụ thể, CyaA xâm nhập vào bạch cầu trung tính
và xúc tác q trình sản xuất cAMP, gây độc tế bào làm ảnh hưởng đến quá
trình thực bào. Ngồi ra, PT cũng tác động đến q trình thực bào và tiêu diệt
vi khuẩn của vật chủ bằng cách ức chế sự di chuyển của tế bào lympho và đại

thực bào đến các vị trí nhiễm trùng.
Hệ thống nhung mao ở lớp thượng bì bị phá hủy, tế bào bị hoại tử gây
viêm cấp tính đường hơ hấp, và niêm mạc bị kích thích tăng tiết nhầy. Tổn
thương cục bộ các tế bào biểu mơ đệm có thể do độc tố tế bào khí quản
(Tracheal cytotoxin – TCT), độc tố hoại tử biểu mô (Dermonecrotic toxin –
DNT) và adenylate cyclase (CyaA), trong đó TCT có tác dụng mạnh nhất về
mặt này. Thương tổn xảy ra chủ yếu ở các phế quản và tiểu phế quản. Sự giải
phóng histamine từ các tổ chức bị tổn thương tác động lên niêm mạc vốn đã
nhạy cảm với histamin (nhờ yếu tố nhạy cảm histamine: Histamine sensitizing
factor - HSF) gây kích thích cực độ đường hô hấp, dẫn đến những cơn ho
không tự kìm chế được. Đường hơ hấp bị tổn thương thường dẫn đến bội
nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây viêm phổi, làm cho tình trạng bệnh trở
nên trầm trọng hơn.

sĩ

nh

Ki

tế