Bệnh án phổi cộng đồng

BỆNH ÁN PHỔI CỘNG
ĐỒNG


NHĨM THỰC HIỆN
VŨ ĐỨC VIỆT
MÃ SINH VIÊN : 1654010139
HỒ ĐÌNH LÂM
MÃ SINH VIÊN : 1654010103
LÊ HỮU THỌ
MÃ SINH VIÊN : 1654010089
ĐẶNG VŨ ĐẠI
MÃ SINH VIÊN : 1654010095


NỘI DUNG

TÓM TẮT BỆNH ÁN
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


TĨM TẮT BỆNH ÁN

 THƠNG TIN CHUNG
1. Giới tính: Nữ
2. Tuổi: 67 tuổi
3.Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
 LÝ DO VÀO VIỆN: sốt, ho, thở nhanh, ý
thức chậm chạp

 Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham
khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau:
-Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, ho
-Hội chứng ran ẩm, ran nổ bên phổi phải
-Tăng huyết áp
-Suy thận


 Tiền sử
-Chẩn đoán rối loạn mỡ máu và tăng
huyết áp cách đây 10 năm.
-Cách đây 3 năm bà bị cơn nhồi máu cơ
tim và đã được đặt cầu nối động mạch
-Không hút thuốc lá
-Không uống rượu


PHÂN TÍCH CA LÂM SANG S.O.A.P


 THƠNG TIN CHỦ QUAN
a) Triệu chứng bệnh nhân mơ tả
-Bà P : ho đờm, sốt, khó thở và đau ngực đã 3 ngày nay
-Người nhà phát hiện bà P thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo


 TIỀN SỬ
+Tiền sử bệnh:
+Tiền sử bệnh:

. Chẩn đoán rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp cách đây 10 năm.
Cách đây 3 năm bà bị cơn nhồi máu cơ tim và đã được đặt cầu nối động
mạch
+Tiền sử gia đình
. Chưa phát hiện


 +Tiền sử dùng thuốc
Aspirin 75 mg 1 lần/ngày.
Simvastatin 40 mg 1 lần vào buổi trưa.
Atenolol 25 mg 1 lần/ngày.
Ramipril 5 mg 1 lần/ngày.
Furosemid
20 mg 1 lần/ngày.
Amlodipin
10 mg 1 lần/ngày.
Glyceryl trinitrat ngậm dưới lưỡi khi có đau ngực.
 +Tiền sử dị ứng:
Chưa phát hiện


BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
a) Kết quả thăm khám lâm sàng
 Cân nặng: 57 kg, chiều cao: 150 cm  BSA = 1,51 m2
 Nhiệt độ: 38,2oC
 Nhịp tim: 110 lần/ phút
 Huyết áp: 140/92 mmHg.
 Nhịp thở: 26 lần/phút
 SPO2: 89 % khi thở O2 2 lần/ phút
 Bệnh nhân có rối loạn ý thức

 Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ bên phổi phải


b) Cận lâm sàng
•Cấy máu: Nhiễm cầu khuẩn Gram (+) trong 1
chai cấy máu, chưa có xét nghiệm định danh vi
khuẩn và kháng sinh đồ.
•Cấy đờm: chưa có kết quả, AFB đờm âm tính
•Cơng thức máu, sinh hố máu:
•ALT, AST, glucose, cholesterol, triglycerid,
LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, điện giải đồ
khơng có gì đặc biệt
•Điện tim (ECG): khơng có gì đặc biệt
•Troponin T < 0,01 ng/ml (âm tính)

Bạch
cầu
NEUT
Creatin
in
Clcr

28

4-11

Ure
CRP

9,6 2,5-8

164 <10

109/L

25 2-7,5 109/L
110 44-97 umol/l
40

 

ml/
phút
Mmol/l
mg/L


 c) Kết quả chẩn đoán
Viêm phổi năng mắc phải tại cộng động
Suy thận
Tăng huyết áp
Nhồi máu cơ tim-đã đặt cầu nối động mạch vành.


 d) Điều trị
Sau khi nhập viện, bệnh nhân được chỉ định các thuốc sau:
Thở oxy: 5 lít/phút.
Ceftriaxon

2g tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày.

Moxifloxacin

400 mg truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày.

Paracetamol

500mg khi sốt >38,5°c.

Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày.
Tiếp tục duy trì các thuốc:
Atenolol

25 mg 1 lần/ngày.

Ramipril

5 mg 1 lần/ngày.

Furosemid 20 mg 1 lần/ngày.
Amlodipin 10 mg 1 lần/ngày.


A: Đánh giá tình trạng
bệnh nhân
A, Tất cả vấn đề bệnh lý của
bệnh nhân
Vấn đề 1: Viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng
Vấn đề 2: Suy thận
Vấn đề 3: Tăng huyết áp, nhồi

máu cơ tim đã đặt cầu nối động
mạch vành


B, Nguyên nhân vấn đề
Vấn đề 1: Cầu khuẩn Gram (+)
Vấn đề 2: Cr gấp 1,5 Cr bình
thường:110umol/l và chức năng
thận và tuần hoàn máu qua thận
giảm.
Vấn đề 3: Tiền sử bệnh từ 10
năm trước.


C, Nhận ra tất cả các yểu tố hay
yếu tố gây bênh
Vấn đề 1: Nhiễm vi khuẩn
Gr(+)
Tuổi cao
Mắc bệnh liên quan đến tim
mạch (THA, NMCT)
Bệnh thận mạn
Vấn đề 2: Tuổi cao


3.2 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
Ký
hiệu
C

Tiêu chuẩn

Bệnh nhân

- Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
Thay đổi ý thức
Thở nhanh, lơ mơ
tỉnh táo
Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá U Ure máu > 7 mmol/ lít khơng
9,6 mmol/L
thở ≥ 30 lần/ phút 26 lần /phút
mức độ nặng của viêm phổi, liên quan đến RB Nhịp
Huyết áp tâm thu ≤ 90 140/92 mmHg
mmHg hoặc Huyết áp
chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và
tâm trương ≤ 60 mmHg
Tuổi ≥ 65
67
tiên lượng bệnh nhân. Hội Lồng ngực Anh 65Tổng điểm
đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và - 0 - 1 Viêm phổi nhe thì có thể điều trị ngoại
trú;
dễ áp dụng .
2 Viêm phổi trung bình thì nên chuyển bệnh
nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội
Bảng 1: Thang điểm CURB 65
trú.
phổi nặng nên xem xét điều trị tại
Đánh giá theo thang điểm CURB 65 bệnh - 3-khoa5 Viêm
hồi sức.
nhận mắc bệnh viêm phổi mức độ nặng và

việc điều trị là hết sức cần thiết.

Điể
m
1
1
0
0

1
3


•Tính cấp bách của việc điều trị
STT
Bệnh lý
1

Viêm phổi mắc phải tại
cộng đồng

2

Suy thận

3

Tăng huyết áp, nhồi máu
cơ tim đã đặt cầu nối
động mạch vành

Mức độ-tình trạng
mạn/cấp tính
Viêm phổi nặng
Cấp tính
Cấp độ I
Mạn tính
Tăng huyết áp độ I
Nhồi máu cơ tim

Mức độ ưu tiên
Mức độ cần thiết điều trị
Cần điều trị

Ưu tiên mức độ 1

Cần điều trị

Ưu tiên mức độ 3

Cần điều trị bằng thuốc hằng ngày
để duy trì mức huyết áp ổn định

Ưu tiên mức độ 2

Bệnh Viêm phổi mức độ nặng là bệnh chính cần điều trị kịp thời, điều trị triệu
chứng (Thở oxy, Paracetamol) kết hơp điều trị nguyên nhân (Ceftriaxon
Moxifloxacin )
Các bệnh mắc kèm: Suy thận , Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim (đã đặt cầu nối động
mạch vành ) được phối hợp điều trị cùng với bệnh chính với mức độ ưu tiên thấp

hơn( Enoxaparin Atenolol Ramipril Furosemid. Amlodipin )


3.3 Đánh giá điều trị hiện
thời/điều trị khuyến cáo
+ Điều trị tăng huyết áp và dự phòng nhồi máu cơ tim
Atenolol

25 mg/ lần/ ngày

Ức chế chọn lọc beta 1-adrenergic

Ramipril

5 mg/ lần/ ngày

Ức chế men chuyển

Amlodipin

10 mg/ lần/ ngày

Chẹn Calci

Isosorbid mononitrat

60 mg/ lần/ ngày

Furrosemid

20 mg/ lần/ ngày

Lợi tiểu quai

So sánh phác đồ điều trị cho bệnh nhân cao huyết áp đã có biến chứng
mạch vành (nhồi máu cơ tim)