ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU VÀO CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Trần Thị Hương Giang

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH
NHÂN NGHIỆN RƯỢU VÀO CẤP CỨU TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Người hướng dẫn:

PGS TS Nguyễn Đạt Anh


Đặt vấn đề
• Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (VPMPCĐ):
- Nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 ở Mỹ*.
– Tử vong do VPMPCĐ thấp , thường chỉ cần điều trị
ngoại trú (>80%), dùng KS đường uống**.
– BN cần nhập viện vào ICU (do có SHH) khoảng 10%
TL chết cao( >50%)**.
*Niederman-và Cs ; **American Thoracic Society 2001
**Marrie.MJ – 2007 Comunity-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit

2


Đặt vấn đề
•

Ở BN nghiện rượu(NR):

-

TL mắc và chết vì VPMPCĐ rất cao *

-

Nguy cơ NK VK Gr(-) (đặc biệt Klebsiella
pneumoniae) dễ ARDS, NKH, sốc tử vong*.

 Xác định sớm BN nghiện rượu bị VPCĐ nặng rất quan
trọng, giúp BS đưa ra các chiến lược điều trị phù hợp và
cho nhập khoa HSTC sớm.
American Thoracic Society 2001
Moss M – 2003; Moss .M 2005 Epidermiology of Sepsis: Race, sex and chronic alcohol abuse

3


Đặt vấn đề
• Trên thế giới, VN nhiều NC về nghiện rượu
• Ở Việt nam chưa có nhiều NC về VPMPCĐ ở đối
tượng này.

4


Mục tiêu nghiên cứu
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở bệnh
nhân nghiện rượu.
2. Đánh giá mức độ nặng, chỉ định nhập khoa
Hồi sức tích cực và kết quả điều trị VPMPCĐ

ở bn nghiện rượu.
5


Tổng quan
 Định nghĩa VPMPCĐ:
là những nhiễm khuẩn cấp tính ở nhu mô phổi xảy
ra ngoài cộng đồng.
Để phân biệt với :
- Nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện hay nhiễm
khuẩn bệnh viện,
- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.

* John G Bartlett-2009.

6


Tổng quan
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào t/c sau:
1. Đáp ứng viêm hệ thống (2 trong 4 tiêu chuẩn):
+ Nhiệt độ > 38˚C hoặc<36˚C
+Mạch >90 lần/phút
+Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 35 mmHg
+ BC> 12.000 hoặc < 4000.
2. Các t/c về hô hấp : Ho, khạc đờm, khó thở, có thể đau ngực.
3. Khám thực thể có tổn thương nhu mô phổi.
4. Tổn thương mới xuất hiện trên phim X-quang.
5. Có bằng chứng về chức năng phổi bất thường (giảm oxy hóa
máu, giảm pCO2)

*Bruce L - Principles of Critical Care – 2005

7


Tổng quan
• Bảng điểm cho VPCĐ nặng*:
- Tiêu chuẩn chính:
- pH< 7,33
- HATT < 90

13 đ
11 đ

- Tiêu chuẩn phụ:
- NT>30 l/ph
9đ
- PaO2/FiO2 < 250
6đ
- Ure máu>10.1mmol/l
5đ
- Rối loạn ý thức
5đ
- Tuổi>80
5đ
- Tổn thương nhiều thùy hoặc lan tỏa 2 bên trên XQ

5đ

Điểm > 10 là VPCĐ nặng (Có ít nhất 1 t/c chính hoặc 2 t/c phụ)

*Espana PP -2006

8


Tổng quan
• Tiêu chuẩn nhập ICU*
Tiêu chuẩn chính: (một trong hai tiêu chuẩn)
• Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch
• Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo,
Tiêu chuẩn phụ: (có ít nhất ba tiêu chuẩn)
• Nhịp thở > 30 lần/phút.
• PaO2/FiO2 < 250.
• Tổn thương nhiều thùy phổi.
• Rối loạn ý thức.
• Giảm bạch cầu < 4 G/L
• Giảm thân nhiệt < 36˚C
• Giảm tiểu cầu < 100 G/L.
• Tụt huyết áp cần phải truyền dịch.

*Tiêu chuẩn của Hội lồng ngực Mỹ 2007 - UpToDate 17.3

9


Tổng quan
• Yếu tố nguy cơ tử vong của VPMPCĐ*:
 Tuổi
 Nghiện rượu
 Ung thư tiến triển

 Giảm miễn dịch
 Bệnh lý thần kinh
 Suy tim
 ĐTĐ
 TS đã có viêm phổi trước đó

*Mandell LA- 2007

10


Tổng quan
Nghiện rượu:
• Định nghĩa: WHO – ICD 10 – TTCĐBV Bạch Mai
Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn
đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân
cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề
nghiệp, ảnh hưởng đến sức khỏe

11


Tổng quan
• Chẩn đoán nghiện rượu (ICD 10): (3/6 tiêu chuẩn)
1. Thèm muốn mạnh mẽ, buộc phải uống rượu.
2. Khó kiểm soát thời gian uống, mức độ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng rượu xuất hiện H/C cai; có ý định uống lại.
4. Có bằng chứng số lượng uống ngày càng ↑.
5. Sao nhãng sở thích, dành nhiều thời gian kiếm rượu, uống rượu.
6. Tiếp tục uống mặc dù hiểu rõ tác hại của rượu (cơ thể, tâm thần).

12


Tổng quan
 Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu:
-

> 1tr người phải nhập viện vì VP mỗi năm (điều tra
2001)*.

-

VPMPCĐ nặng , SHH đtrị tại HSTC chết > 50%**.

-

Rượu ả/h lớn đến TL mắc và chết ở VP (khoảng 64.3%),
đặc biệt cao ở BN bị NKH do K.pneumoniae***.

*Niederman và Cs-2001;** American Thoracic Society 2001; *** Jong và Cs- 1995
13


Tổng quan
Nghiện rượu và tổn thương phổi cấp (VP nặng, ARDS)*:
Nghiện rượu
↑ nguy cơ TT phổi cấp

↑hoạt động renin-angiotensin

NKH, CT…
↓ ch/năng hàng rào
BM phổi

*Corey D. và Cs -2008

↑ ROS
↓ GSH
↑ SX &h.hóaTGFß

↑ h/đ oxy hóa NADPH

14


Tổng quan
Tình hình NC ở VN:
• Một số NC về VPMPCĐ:
- Nguyễn Thanh Hồi – 2002 NC VPMPCĐ nhận thấy ở BN NR
viêm phổi nặng, tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm khác, VK thường
gặp là K.pneumoniae.
- Hà Văn Ngạc -1991 tỉ lệ viêm phổi ở BN NR chiếm 6% và là
yếu tố nguy cơ gây VP nặng.

- Chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm LS,CLS và mức độ
nặng của VPMPCĐ ở BN NR.
15


Đối tượng và phương pháp NC

Đối tượng nghiên cứu:
• Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đến cấp cứu tại BV Bạch mai
từ 01/01/2009 đến 31/10/2010.
 Nghiện rượu được chẩn đoán theo định nghĩa và t/c chẩn
đoán WHO-ICD 10-TTCĐBVBM.
 Được chẩn đoán là VPMPCĐ*
(Bruce L - Principles of Critical Care – 2005)

16


Đối tượng và phương pháp NC
• Tiêu chuẩn loại BN khỏi NC:
• BN nhiễm HIV
• BN lao phổi tiến triển
• BN tuổi > 15.

17


Đối tượng và phương pháp NC
 Phương pháp nghiên cứu:
• Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu.
• Cách thức tiến hành:
 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án chi tiết


Thu thập các thông tin chung:
Tuổi, giới
Thời gian xuất hiện tr/chứng .

18


Đối tượng và phương pháp NC
 Tìm các bằng chứng về nghiện rượu và số năm uống
rượu.
 Tiền sử: bệnh nội khoa, các đtrị trước đó
 Các t/c LS khi bệnh nhân vào viện: sốt, khó thở, ho khạc
đờm, đau ngực, sảng, RLYT, giật

19


Đối tượng và phương pháp NC


Các thay đổi CLS
1. Thay đổi về huyết học
2. Thay đổi các enzym gan
3. Thay đổi creatinin, ure máu
4. Thay đổi

SH máu khác: CK, GGT, ĐGĐ,

Bilirubin
20


Đối tượng và phương pháp NC

5. Thay đổi về khí máu: pH, pCO2, HCO3, pO2(FiO2), A-a
DO2
6. Thay đổi trên phim XQ ở thời điểm vào khoa.
7. Tác nhân VSV lấy vào thời điểm nhập khoa : khi BN vào
viện được cấy đờm hoặc máu trước khi dùng KS
 Đánh giá độ nặng theo bảng điểm SCAP :Điểm SCAP > 10 là nặng..
Đánh giá tiên lượng tử vong theo bảng APACHE II
 Đánh giá tiêu chuẩn nhập ICU ( chỉ định thông khí nhân tạo)

21


Đối tượng và phương pháp NC
 Điều trị:
•

Các điều trị chuẩn: BN vào viện :
- Thở oxy nếu có chỉ định.
- Chỉ định ICU nếu có.
- Điều trị kháng sinh theo khuyến cáo theo khuyến
cáo của hội lồng ngực Mỹ 2007*
- Điều trị hội chứng cai kèm theo: Tiêm Vitamin B1
200mg/ngày, truyền dịch theo CVP và nước tiểu, duy trì Glucose
máu ổn định.
• Ghi nhận: kết quả điều trị, thời gian nằm viện, kháng sinh ,
thở máy, dùng thuốc vận mạch.
22


Đối tượng và phương pháp NC

 Phương pháp xử lí số liệu:
• Sử dụng phần mềm xử lí thống kê
• Tính trung bình và độ lệch chuẩn (X±SD), tính
tỷ lệ %.
• So sánh trung bình sử dụng t test, so sánh tỷ lệ
% sử dụng test χ2 với p<0,05 được coi là có ý
nghĩa thống kê.
23


Kết quả và bàn luận
I. Đặc điểm chung của nhóm BN NC:
 Tuổi và giới:
- Giới: trong 36 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tất cả bệnh
nhân đều là nam, không có bệnh nhân nữ.
- Tuổi:
Bậc tuổi

16-44

45-64

≥65

n
%

13
36,1

21
58,3

2
5,6

- Tuổi trung bình là 48.3 ± 9,2, trong đó cao nhất là 72 và thấp nhất
là 33, tập trung chủ yếu ở độ tuổi < 65 (94,5%).
- 13 bệnh nhân sống, 23 bệnh nhân tử vong.
Nguyễn Thanh Hồi -2002, tuổi > 70: 42%, Cavalcanti 2006: Nhóm NR 58 ± 14, nhóm không NR 68±19 24


Kết quả và bàn luận
II. Đặc điểm của BNNC
 Những đặc điểm LS và CLS của BN nghiện rượu:

• Các triệu chứng khi BN vào viện:
Triệu chứng

n

%

Run

22

61,1

Vã mồ hôi

18

50

Co giật

2

5,6

Sảng

6

16,7

Rối loạn ý thức

10

27

22/36 BN (61%) có biểu hiện của triệu chứng cai rượu ở thời điểm
nhập viện , điểm Cushman TB là: 10điểm
25