NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ỐNG NONG TRONG PHẪU THUẬT TVĐĐ ĐƠN TẦNG CSVTLC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC - ĐIỂM CAO

Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật
TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại Bệnh viện Hữu nghị

Việt Đức

Nguyễn Lê Bảo Tiến

i

LỜI CẢM ƠN

Có được kết quả này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh
viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội.

Tôi cũng vô cùng cảm ơn cố PGS Tôn Thất Bách người khai sinh ra
bộ phận phẫu thuật cột sống đầu tiên, nay là Khoa Phẫu thuật cột sống;
PGS. TS Nguyễn Văn Thạch, vừa là người Thầy vừa là người chú, người
có cơng đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống từ khi cịn trứng nước, là
mơi trường cho tơi hồn thành bản luận án; Thầy hướng dẫn khoa học
PGS.TS Đào Xuân Tích; GS, TS Nguyễn Tiến Quyết người đã quyết định
bố trí tơi về làm việc tại Khoa Phẫu thuật cột sống; GS, TS Hà Văn Quyết
người giành cho tơi nhiều sự giúp đỡ trong q trình đào tạo; các nhà khoa
học trong các hội đồng chấm luận án; các nhà khoa học đã nhận xét góp ý
bản luận án; các cán bộ thông tin khoa học thuộc Thư viện Bệnh viện Hữu
nghị Việt - Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện Quốc gia,
Thư viện Khoa học Công nghệ, mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học
và Công nghệ; các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế đang công tác tại Khoa Phẫu
thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức và tất cả bạn bè gần xa,
trong nước và ngoài nước đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình nghiên
cứu luận án.

Và cuối cùng, đặc biệt tôi xin giành sự cảm ơn sâu nặng đối với các bậc
sinh thành và những thành viên thân thích trong gia đình, đã giành cho tơi
nhiều ưu ái, giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khích lệ tơi trong suốt q
trình hồn thành bản luận án này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Nguyễn Lê Bảo Tiến

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan tồn bộ các kết quả đề tài là của
bản thân tơi đạt được trong q trình nghiên cứu.

Tất cả các số liệu, tài liệu trích dẫn hồn tồn
khách quan và trung thực.

Hà Nội, ngày........ tháng ...... năm 2013
Người cam đoan: Nguyễn Lê Bảo Tiến

iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU ............................ 3
1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THỐT VỊ ÍT XÂM LẤN .............. 3
1.1.1. Trên thế giới: ........................................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt Nam:........................................................................................ 10
1. 2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ ........................................................ 11
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu: .............................................................................. 11
1.2.2. Sinh lý bệnh: ......................................................................................... 21
1.2.3. Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lưng - cùng .................... 21
1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG...... 24
1.3.1. Lâm sàng: .............................................................................................. 24
1.3.2. Cận lâm sàng: ........................................................................................ 27
1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG ...... 31
1.4.1. Mổ mở lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng: ............... 31
1.4.2. Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant ....... 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:.................................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ........................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ............................................................................... 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 34
2.2.2. Cỡ mẫu: ................................................................................................. 34
2.3. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU:...................................................................... 35
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu:............................................................... 35
2.3.2. Các thông tin thu thập khi nghiên cứu: ................................................. 35

iv

2.4. QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT
LƯNG - CÙNG................................................................................................. 50
2.4.1. Các bước trước mổ................................................................................ 50
2.4.2. Phẫu thuật.............................................................................................. 52
2.4.3. Theo dõi sau mổ .................................................................................... 53
2.4.4. Theo dõi sau khi xuất viện .................................................................... 54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU: ...................................................................................... 54
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU......................................................................... 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.............................................................................. 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.................................................. 56
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới......................................................... 56
3.1.2. Chỉ số khối cơ thể.................................................................................. 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG........................................ 58
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 58
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 60
3.2.3. Đặc điểm liên quan giữa cận lâm sàng và lâm sàng: ............................ 66
3.3. KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT.................................................... 69
3.3.1. Lượng máu mất trong mổ: .................................................................... 69
3.3.2. Thời gian tiến hành phẫu thuật.............................................................. 69
3.3.3. Thời gian nằm viện sau mổ ................................................................... 69
3.3.4. Kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi ....................................... 70
3.3.5. Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số khối cơ thể.................................. 70
3.3.6. Kết quả theo McNab dựa trên thời gian diễn biến bệnh ....................... 71
3.3.7. Kết quả theo McNab với từng vùng hẹp ống sống ............................... 71
3.3.8. Kết quả theo McNab với tầng thoát vị .................................................. 72
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG ...................................................................................................... 73
3.4.1. Kết quả điều trị với thang điểm ODI trước và sau mổ 12 tháng........... 73

3.4.2. Mức cải thiện thang điểm ODI theo thể thoát vị .................................. 73
3.4.3. Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi .................................... 74
3.4.4. Mức độ đau lưng trước và sau phẫu thuật 6 tháng và sau 12 tháng...... 75
3.4.5. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo

v

từng thể thoát vị............................................................................................... 76
3.4.6. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo
độ thối hóa đĩa đệm ....................................................................................... 77
3.4.7. Mức độ đau chân trước và sau phẫu thuật 6 tháng và 12 tháng............ 78
3.4.8. Mức độ cải thiện triệu chứng đau chân theo thể thoát vị...................... 78
3.4.9. Tai biến và biến chứng liên quan phẫu thuật ........................................ 79

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ........................................................................... 80
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.................................................. 80
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới.......................................................... 80
4.1.2. Chỉ số khối cơ thể.................................................................................. 81
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG........................................ 82
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 82
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 85
4.3. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........ 90
4.3.1. Liên quan giữa hình thái thốt vị với mức giảm chức năng cột sống
trước mổ .......................................................................................................... 90
4.3.2. Liên quan giữa hình thái thốt vị với mức độ đau ................................ 90
4.3.3. Liên quan giữa mức độ đau chân, đau chân và độ thối hóa ................ 91
4.4. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT ........................................... 91
4.4.1. Thời gian phẫu thuật ............................................................................. 91
4.4.2. Lượng máu mất trong mổ...................................................................... 92
4.4.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ....................................................... 92

4.4.4. Đánh giá kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi......................... 93
4.4.5. Kết quả theo MacNab dựa trên thời gian xuất hiện đau chân............... 93
4.4.6. Kết quả theo MacNab dựa trên chỉ số khối cơ thể................................ 95
4.4.7. Kết quả theo MacNab với từng vùng hẹp ống sống ............................. 96
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG............................................................................................. 98
4.4.1. Kết quả điều trị theo thang điểm ODI................................................... 98
4.4.2. Mức độ đau lưng sau mổ..................................................................... 100
4.4.3. Mức độ đau chân sau mổ .................................................................... 100
4.4.4. Các tai biến và biến chứng .................................................................. 100
4.5. BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH DỰ KIẾN ................................................. 107

vi

4.5.1. Bước 1: Trước mổ ............................................................................... 107
4.5.2. Bước 2: các thì mổ sử dụng hệ thống ống nong ................................. 109
4.5.3. Bước 3: theo dõi sau mổ ..................................................................... 115

KẾT LUẬN .................................................................................................. 116
I. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: .......................................................................... 116
II. VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT:.................................................................... 116
III. KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 115
1. Bước trước mổ : ........................................................................................ 116
2. Bước trong mổ : ........................................................................................ 117
3. Bước sau mổ :............................................................................................ 117
CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC .......................................................... 116
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 11178

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Minh họa vị trí tiếp cận trong lấy đĩa đệm qua da ...............................4
Hình 1.2: Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua da có LASER hỗ trợ ...................5
Hình 1.3: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua da ..................................................6
Hình 1.4: Tạo hình nhân nhày bằng sóng cao tần ...............................................7
Hình 1.5: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx) .....................9
Hình 1.6: Đốt sống thắt lưng thứ 2 nhìn trên .....................................................11
Hình 1.7: Xương đốt sống thắt lưng nhìn từ phía sau .......................................13
Hình 1.8: Lỗ liên hợp gian đốt sống thắt lưng....................................................14
Hình 1.9: Dây chằng ngồi lỗ liên hợp ...............................................................15
Hình 1.10: Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo ..................................................16
Hình 1.11: Mối liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng - cùng..........18
Hình 1.12: Các thành phần phía sau liên quan với đường đi qua bờ dưới hai

cuống cung ........................................................................................19
Hình 1.13: Vị trí thốt vị liên quan với các mốc giải phẫu ...............................19
Hình 1.14: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống .............................................................20
Hình 1.15: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống ..........................................20
Hình 1.16: Bốn đốt sống thắt lưng, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và phẫu thuật

viên sẽ xác định mức L4-L5 khác nhau. ..........................................22
Hình 1.17: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng theo

Kadish ...............................................................................................23
Hình 1.18: Thoát vị qua vai rễ về mặt lý thuyết sẽ làm đau tăng lên khi ngả

cùng bên với thốt vị (A), cịn thốt vị qua nách thì ngược lại (B) 25
Hình 1.19: Vùng chi phối cảm giác của rễ thần kinh từ L2 đến S1...................26
Hình 1.20: Thốt vị thể lồi ..................................................................................28

Hình 1.21: Thốt vị thể rách bao xơ cịn cuống .................................................29
Hình 1.22: Thốt vị thể di trú..............................................................................30
Hình 1.23: Thốt vị thể lồi (a và b) có chiều ngang lớn hơn chiều cao, trong khi

thốt vị thể rách bao xơ cịn cuống có chiều ngang nhỏ hơn chiều
cao, phần thoát vị vẫn liên tục với đĩa gốc ......................................30

viii

Hình 1.24: Các hệ thống ống nong cố định cuối cùng .......................................33
Hình 2.1: Thang điểm đánh giá mức độ đau ......................................................36
Hình 2.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác .................................................................38
Hình 2.3: Mất vững cột sống thắt lưng - cùng trên X quang khi góc α > 50 ;

khoảng cách BE >3.5mm; chênh lệch giữa góc cúi/ưỡn >150 ........39
Hình 2.4: Phân độ thối hóa đĩa đệm cột sống trên phim chụp CHT theo

Pfirrmann ..........................................................................................39
Hình 2.5: Sơ đồ định khu vùng hẹp ống sống ....................................................40
Hình 2.6: Hệ thống ống nong METRx ..............................................................42
Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân.................................................................................43
Hình 2.8. Vị trí rạch da........................................................................................44
Hình 2.9. Vị trí ống nong đầu tiên cần hướng tới ở bờ dưới cung sau đốt sống

trên (chấm trịn).................................................................................44
Hình 2.10. Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ ...................................................45
Hình 2.11. Đặt các ống nong tiếp theo tăng dần đường kính ............................45
Hình 2.12. Lắp đặt hệ thống ống nong và nguồn sáng ......................................46
Hình 2.13. Mở cửa sổ xương ..............................................................................46
Hình 2.14. Cắt bỏ dây chằng vàng .....................................................................47

Hình 2.13. Lấy bỏ nhân thốt vị, giải ép rễ thần kinh ........................................47
Hình 2.15. Lấy thốt vị, giải ép rễ thần kinh bên đối diện.................................47
Hình 2.16: Tư thế bệnh nhân...............................................................................53
Hình 4.1 : Đối với đĩa đệm bình thường (bên trái) lực tác động phân bố đồng

đều giữa thành trước và thành sau thân đốt sống. Trong trường hợp
thối hóa đĩa đệm (bên phải), lực tác động phân bố nhiều lên thành
sau thân đốt sống và diện khớp, đây là nguy cơ gây nên thoát vị đĩa
đệm ra phía sau nhiều hơn ở các đĩa đệm thối hóa. .......................80
Hình 4.2 : Đối với đĩa đệm bình thường, hệ thống giảm sóc thủy lực của đĩa
đệm giúp phân bố lực trên hai mặt thân đốt sống. Khi đĩa đệm thoái
hóa và thốt vị, lực tác động truyền trực tiếp qua thân đốt sống và
ngày càng làm nặng hơn tình trạng TVĐĐ......................................86

ix

Hình 4.3 : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 đã vỡ và di trú xuống dưới.........................87
Hình 4.4 : Thốt vị lỗ liên hợp bên trái...............................................................89
Hình 4.5: Tương quan chiều rộng ống sống ở trung tâm và ngách bên……96
Hình 4.6 : Đối chiếu vùng hẹp ống sống theo hai mặt phẳng ...........................97
Hình 4.7 : Hình ảnh thốt vị tại hai vị trí:...........................................................97
Hình 4.8 : Giải ép bên đối diện ...........................................................................98
Hình 4.9: Kiểm tra vị trí L45 bằng C-arm trên hai bình diện ..........................101
Hình 4.10 : Các vị trí rách màng cứng hay gặp trong mổ ..............................103
Hình 5.1: Đặt kim chụp xác định tầng phẫu thuật trước mổ, bắt đầu từ đường

giữa, hướng ra phía bên đối diện....................................................110
Hình 5.2: Đặt kim dài dẫn đường và nguy cơ gây rách màng cứng, tổn thương

rễ hoặc tổn thương thần kinh đi ngựa.........................................111

Hình 5.3: Curette ngược số 2 hoặc số 3............................................................112
Hình 5.4: Ống hút vi phẫu có lưỡi nhỏ để vén rễ .............................................113
Hình 5.5: Phẫu tích thần kinh Woodson ...........................................................114