Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC ĐAN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BÓC

U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC ĐAN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BÓC U

CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. JOEL LEOY

2. PGS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Ngọc Đan nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của GS. Joel Leoy, PGS. Phạm Đức Huấn

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2023
Người viết cam đoan

Nguyễn Ngọc Đan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3

1.1. Dịch tễ học u cơ thực quản.....................................................................3
1.2. Giải phẫu thực quản...............................................................................4

1.2.1. Giới hạn, hình dáng, kích thước và vị trí........................................4
1.2.2. Cấu tạo thành thực quản..................................................................5
1.2.3. Mạch máu và thần kinh thực quản..................................................6
1.2.4. Liên quan của thực quản.................................................................9
1.3. Giải phẫu bệnh u cơ thực quản.............................................................15
1.3.1. Phân bố vị trí khối u......................................................................15
1.3.2. Hình ảnh đại thể............................................................................15
1.3.3. Hình ảnh vi thể..............................................................................16
1.4. Chẩn đoán u cơ thực quản....................................................................17
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................17
1.4.2. Chụp Xquang thực quản................................................................17
1.4.3. Nội soi thực quản..........................................................................18
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................18
1.4.5. Siêu âm nội soi..............................................................................19
1.5. Điều trị u cơ thực quản.........................................................................20
1.5.1. Chỉ định trong điều trị u cơ thực quản..........................................20
1.5.2. Phẫu thuật......................................................................................22
1.5.3. Nội soi thực quản cắt u..................................................................23
1.5.4. Theo dõi........................................................................................28
1.6. Phẫu thuật bóc u cơ thực quản lành tính..............................................29
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u cơ trơn thực quản....................29
1.6.2. Kỹ thuật bóc u cơ thực quản nội soi..............................................30
1.6.3. Kỹ thuật mổ mở bóc u cơ thực quản.............................................35
1.7. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản trên thế

giới và trong nước...............................................................................36

1.7.1. Trên thế giới..................................................................................36
1.7.2. Tại Việt Nam.................................................................................39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................41
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................42
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................42
2.2.4. Cách thu thập số liệu.....................................................................43
2.3. Quy trình phẫu thuật.............................................................................44
2.3.1. Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ...................................44
2.3.2. Quy trình bóc u cơ qua nội soi ngực.............................................45
2.3.3. Chăm sóc sau mổ...........................................................................49
2.4. Các biến số nghiên cứu........................................................................49
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.................................................49
2.4.2. Chỉ định và kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản........................53
2.4.3. Kết quả phẫu thuật.........................................................................54
2.4.4. Chất lượng cuộc sống....................................................................58
2..5. Xử lý số liệu........................................................................................60
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................60
2.7. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................61
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................62
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................62
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................62
3.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................64
3.2. Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản...............72
3.2.1. Chỉ định mổ...................................................................................72

3.2.2. Kỹ thuật bóc u...............................................................................73
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................76

3.3.1. Kết quả trong mổ...........................................................................76
3.3.2. Kết quả sớm sau mổ......................................................................81
3.3.3. Kết quả xa sau mổ.........................................................................82
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................85
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................85
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................85
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................89
4.2. Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật..............................................................96
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u cơ lành tính thực quản.............96
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật.........................................................................99
4.3. Kết quả phẫu thuật..............................................................................111
4.3.1. Kết quả trong mổ.........................................................................111
4.3.2. Kết quả sớm sau mổ....................................................................119
4.3.3. Kết quả xa....................................................................................124
KẾT LUẬN...................................................................................................132
KIẾN NGHỊ..................................................................................................134
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 135LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tình trạng bệnh phối hợp............................................................63
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................63
Bảng 3.3. Chụp lưu thông thực quản...........................................................64
Bảng 3.4. Nội soi thực quản........................................................................65

Bảng 3.5. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT).......................................................66
Bảng 3.6. Siêu âm nội soi (SANS) thực quản.............................................67
Bảng 3.7. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về vị trí u
trên chiều dài thực quản..............................................................68
Bảng 3.8. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về vị trí u
trên chu vi thực quản...................................................................69
Bảng 3.9. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về kích
thước u........................................................................................69
Bảng 3.10. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về...........70
Bảng 3.11. Chức năng hô hấp.......................................................................71
Bảng 3.12. Liên quan giữa kích thước u (trong mổ) với triệu chứng lâm sàng. .71
Bảng 3.13. Chỉ định mổ theo triệu chứng lâm sàng......................................72
Bảng 3.14. Phân bố kích thước u..................................................................72
Bảng 3.15. Hình thái u..................................................................................73
Bảng 3.16. Đường vào...................................................................................74
Bảng 3.17. Tư thế bệnh nhân........................................................................74
Bảng 3.18. Số lượng trocart..........................................................................74
Bảng 3.19. Đặc điểm kỹ thuật.......................................................................75
Bảng 3.20. Chuyển mổ mở............................................................................76
Bảng 3.21. Tai biến trong mổ........................................................................76
Bảng 3.22. Đặc điểm khối u..........................................................................77
Bảng 3.23. Liên quan giữa đặc điểm khối u với thời giam mổ.....................78
Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước khối u với xác định vị trí u trong mổ. . .79
Bảng 3.25. Liên quan giữa đặc điểm khối u với khó khăn khi bóc u............79

Bảng 3.26. Liên quan giữa sinh thiết u trước mổ với tình trạng dính u vào
niêm mạc.....................................................................................80

Bảng 3.27. Liên quan giữa đặc điểm khối u với thủng niêm mạc thực quản
trong mổ......................................................................................80

Bảng 3.28. Biến chứng sau mổ.....................................................................81
Bảng 3.29. Theo dõi, chăm sóc sau mổ.........................................................81
Bảng 3.30. Biến chứng xa sau mổ.................................................................82
Bảng 3.31. Thời gian phát hiện biến chứng..................................................83
Bảng 3.32. Sự cải thiện triệu chứng sau mổ..................................................83
Bảng 3.33. Chất lượng cuộc sống trước và sau mổ.......................................84
Bảng 4.1. Phân bố tuổi, giới theo các tác giả..............................................85
Bảng 4.2. Triệu chứng lâm sàng theo các nghiên cứu.................................88
Bảng 4.3. Số lượng trocart, tư thế bệnh nhân theo tác giả........................103

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tuổi..........................................................................................62
Biểu đồ 3.2. Giới tính...................................................................................62

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân chia các đoạn thực quản.......................................................4
Hình 1.2. Mơ học thành thực quản................................................................5
Hình 1.3. Mạch máu thực quản.....................................................................8
Hình 1.4. Thần kinh thực quản......................................................................9
Hình 1.5. Thực quản cổ...............................................................................10
Hình 1.6. Thiết đồ cắt ngang cổ 7...............................................................11
Hình 1.7. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống ngực 4.....................................11
Hình 1.8. Liên quan bên trái của thực quản ngực.......................................13
Hình 1.9. Liên quan bên phải của thực quản ngực......................................14
Hình 1.10. Khối u cơ trơn thực quản trên nội soi.........................................18
Hình 1.11. Hình ảnh u cơ thực quản trên chụp CLVT..................................19
Hình 1.12. U cơ thực quản trên siêu âm nội soi............................................20

Hình 1.13. Lựa chọn trong điều trị u cơ trơn lành tính thực quản................22
Hình 1.14. Kỹ thuật cắt niêm mạc nội soi - EMR.........................................25
Hình 1.15. Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc nội soi- ESD..................................26
Hình 1.16. Kỹ thuật nội soi cắt u qua đường hầm dưới niêm mạc - ESTD....28
Hình 1.17. Tư thế sấp nghiêng 30°.........................................................31
Hình 1.18. Vị trí các trocart..........................................................................32
Hình 1.19. Phẫu tích bóc u khỏi thành thực quản.........................................33
Hình 1.20. Kiểm tra niêm mạc thực quản sau bóc u.....................................34
Hình 1.21. Tư thế bệnh nhân và đường mở ngực phải.................................35
Hình 2.1. Tư thế sấp nghiêng trái 30 độ......................................................46
Hình 2.2. Cắt quai tĩnh mạch đơn...............................................................47
Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ vị trí u cơ..........................................................47
Hình 2.4. Mở cơ thực quản trên u...............................................................48
Hình 2.5. Giải phóng u khỏi thành TQ.......................................................48
Hình 2.6. Kiểm tra niêm mạc TQ................................................................48
Hình 2.7. Khâu lại lớp cơ thực quản...........................................................48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U cơ trơn lành tính thực quản (TQ) là khối u lành tính phát triển từ các
tế bào cơ trơn của TQ, đây là dạng tổn thương thường gặp nhất chiếm tỷ lệ
60- 70% trong các khối u lành của TQ. Trong đại đa số các trường hợp
khối u phát triển từ lớp cơ, tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ khối u phát triển từ
lớp cơ niêm1. Khoảng 90% các trường hợp u cơ TQ được chẩn đoán ở độ
tuổi 20- 70 tuổi, trong đó tỷ lệ Nam/ nữ là 2/1. Tỷ lệ phát triển thành u cơ
trơn ác tính (leiomyosarcoma) là rất thấp khoảng 0,2% 2, 3.

Nhiều nghiên cứu cho thấy những u cơ TQ có kích thước dưới 5cm

thường khơng có triệu chứng lâm sàng. Những khối u lớn có thể gây nuốt
nghẹn, cảm giác đau tức sau xương ức, đau ngực, do khối u gây hẹp thực
quản hoặc chèn ép tổ chức xung quanh. Ngày nay siêu âm nội soi (SANS)
được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán trước mổ u cơ trơn lành tính thực
quản, với hình ảnh điển hình là một khối giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ,
xuất phát từ lớp cơ thực quản, hoặc hiếm gặp hơn xuất phát từ lớp cơ niêm.
Tuy nhiên chẩn đoán xác định bệnh chỉ có thể dựa vào xét nghiệm giải phẫu
bệnh và xét nghiệm hố mơ miễn dịch sau khi cắt bỏ khối u 4, 5.

Có ba phương án chính trong xử trí u cơ TQ là: theo dõi định kỳ qua
nội soi (NS), cắt u qua NS thực quản và phẫu thuật lấy bỏ u. Mặc dù vẫn chưa
có một khuyến cáo chung trong điều trị u cơ trơn thực quản, tuy nhiên phần
lớn các tác giả đều đồng thuận theo dõi với các u cơ kích thước dưới 1cm
khơng triệu chứng, cắt u qua nội soi thực quản được chỉ định cho các khối u
xuất phát từ lớp cơ niêm kích thước dưới 3cm, với các khối u cơ từ 3cm trở
lên hoặc phát triển từ lớp cơ thực quản được chỉ định phẫu thuật lấy bỏ u 4, 5.

Phẫu thuật bóc u cơ thực quản được trình bày lần đầu tiên năm 1933
bởi Ohsawa qua đường mở ngực, đến năm 1992 Everitt đã trình bày kỹ thuật
bóc u cơ TQ qua phẫu thuật nội soi (PTNS) ngực, về sau PTNS được sử dụng

2

ngày càng rộng rãi và được công bố bởi nhiều tác giả trên thế giới do tính chất
ít xâm lấn. Đến nay PTNS bóc u là kỹ thuật cơ bản trong điều trị u cơ trơn
thực quản, trong đó nội soi ngực được chỉ định cho các khối u cơ thực quản
ngực, nội soi bụng được chỉ định cho các khối u phần thấp thực quản ngực sát
cơ hoành hoặc ở thực quản bụng 4,6. Nhiều nghiên cứu trên Thế giới đã cho
thấy PTNS bóc u là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, với tỷ lệ biến chứng
nặng đặc biệt là rò thực quản sau mổ thấp (0-2,9%), khơng có tử vong trong

và sau mổ, đặc biệt giảm mức độ đau, giảm biến chứng hô hấp sau mổ, và rút
ngắn thời gian nằm viện so với mổ mở 4,5,6.

Tại Việt Nam PTNS bóc u cơ thực quản lần đầu tiên được thực hiện bởi
Phạm Đức Huấn vào tháng 9 năm 2005 tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đến
năm 2012 Phạm Đức Huấn và cộng sự đã thơng báo nghiên cứu phẫu thuật
bóc u nội soi thành công cho 58 trường hợp u cơ trơn thực quản lành tính cho
kết quả tốt với tỷ lệ chuyển mổ mở là 5,2%, tỷ lệ thủng niêm mạc thực quản
là 3,4% 7,8. Gần đây một số tác giả cũng đã thơng báo PTNS bóc u cơ thực
quản thành cơng dưới dạng các ca lâm sàng 9,10.

Tuy nhiên phần lớn các nghiên cứu đã công bố đều dưới dạng thông
báo các ca lâm sàng, số lượng bệnh nhân còn hạn chế, thiết kế nghiên cứu mơ
tả hồi cứu nên tính thuyết phục chưa cao. Đặc biệt các tác giả cũng chưa đưa
ra được các chỉ định cụ thể của phẫu thuật, các bước kỹ thuật, những khó
khăn khi bóc u, cũng như kết quả của phẫu thuật liên quan đến tính chất u.

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài; “Nghiên cứu ứng
dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u cơ lành tính thực quản.
2. Mô tả chỉ định và kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản bằng phẫu

thuật nội soi ngực.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học u cơ thực quản
U cơ trơn là dạng u lành tính thường gặp nhất của TQ, chiếm khoảng

70- 80% các u lành TQ và khoảng 10% u cơ trơn lành tính của ống tiêu hố.
Tuy nhiên nếu so sánh với các dạng u khác của TQ thì u cơ trơn chiếm tỷ lệ
thấp khoảng 2% (thường gặp nhất là ung thư biểu mô chiếm trên 90%). Nhiều
nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy tỷ lệ gặp u cơ trơn TQ khoảng 0,006-
0,1%. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 20- 50 tuổi, nam nhiều hơn nữ, với tỷ lệ
nam/nữ là 2:1 3, 7, 11.

Nghiên cứu của Seremetis MG, qua thống kê 168 bài báo về u cơ trơn
TQ với 838 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,9:1; độ tuổi mắc bệnh trung
bình là 44 tuổi, trẻ nhất là 12 tuổi, cao tuổi nhất là 80 tuổi 12.

Nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng đã được thực hiện
thông qua mổ tử thi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp và không đồng nhất giữa các
tác gi. Nghiên cứu của Shields phát hiện 11 u cơ TQ trong tổng số 700 trường
hợp mổ tử thi (tỷ lệ mắc bệnh là 1: 63,6) 13. Nghiên cứu của Herrington phát
hiện 32 u cơ TQ trong 7459 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh là 1: 233)14. Nghiên
cứu của Plachta phát hiện 49 u cơ TQ trong 19982 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh
là 1:408) 15. Nghiên cứu của Attah phát hiện 17 u cơ TQ trong số 15454
trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh là 1: 909) 16.

So sánh về tỷ lệ giữa u cơ với các dạng u khác của TQ nghiên cứu của
Plachta cho thấy trong số 504 trường hợp u thực quản được chẩn đốn có 414
trường hợp ung thư biểu mô thực quản (82,1%); 90 trường hợp u lành thực
quản (17,9%), trong đó 49 trường hợp là u cơ trơn (9,7%)15. Tác giả
Oberhelman nghiên cứu 1105 trường hợp u cơ trơn ống tiêu hoá cho thấy có 66
trường hợp từ TQ (6%); 795 trường hợp từ dạ dày (71,9%); 225 trường hợp từ

ruột non (20,4%) và 109 trường hợp từ đại - trực tràng (9,9%) 17.

4

1.2. Giải phẫu thực quản

1.2.1. Giới hạn, hình dáng, kích thước và vị trí

TQ là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá, nằm giữa hầu và dạ dày. Giới
hạn trên của TQ tương ứng với bờ dưới của sụn nhẫn, ngang mức cột sống cổ
6 (C6), giới hạn dưới là tâm vị, tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực thứ
10 hoặc 11(TH 10, 11).

Ở người lớn, chiều dài TQ vào khoảng 25cm, đường kính trung bình là
2 - 3 cm, gồm 3 đoạn chính: TQ cổ dài 5 - 6 cm, TQ ngực dài 16 - 18 cm, TQ
bụng dài 2 - 3 cm 18. Việc xác định khoảng cách so với cung răng trên khi nội
soi TQ rất quan trọng, cho phép xác định được vị trí của khối u, của tổn
thương trên nội soi 19.

Khoảng cách Chiều Tương Vị trí
/cung răng dài quan với
(cm) đốt sống

Cổ Thực quản cổ
Ngực 1/3 trên
Ngực Ngực 1/3 giữa

Bụng Ngực 1/3 dưới
Tâm vị-Thực quản
Tổng độ dài

25cm bụng

Hình 1.1. Phân chia các đoạn thực quản
Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19

5
1.2.2. Cấu tạo thành thực quản

Thành TQ được cấu tạo bởi 3 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ.
TQ ngực khơng có lớp thanh mạc mà được bọc bởi một lớp mô đệm, cấu tạo
bởi mô liên kết của trung thất sau. TQ bụng được phủ lớp thanh mạc liên tục
với thanh mạc dạ dày.

Cơ dọc
Cơ vòng

Dưới niêm
Cơ niêm

Niêm mạc

Hình 1.2. Mơ học thành thực quản
Nguồn: S. Durand-Fontanier, D. Valleix, 2007 20
1.2.2.1. Lớp niêm mạc
Niêm mạc TQ gồm 3 lớp từ trong ra là: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp
cơ niêm. Biểu mô TQ là biểu mô lát tầng không sừng hố, liên tục với niêm
mạc hầu họng phía trên. Lớp đệm được tạo thành từ mô liên kết tương đối
lỏng lẻo, bao gồm các sợi chun, sợi collagen, mạng lưới mạch máu, mạch
bạch huyết và các tuyến TQ. Lớp cơ niêm của TQ không đều ở 1/3 trên thưa
thớt, xen lẫn với các sợi chun của niêm mạc hầu họng, 2/3 dưới cấu tạo chủ

yếu bởi các sợi cơ trơn xếp theo chiều dọc.
Niêm mạc là lớp vững chắc nhất của thành TQ, tuy nhiên lớp niêm mạc
có thể co ngắn lại khi toàn bộ thành thực quản bị tổn thương. Do vậy khi khâu
nối TQ cần phải lưu ý lấy được niêm mạc vào đường khâu để đảm bảo miệng
nối chắc chắn. Ngồi ra khi thực hiện phẫu thuật bóc u dưới niêm mạc thực

6

quản cần hết sức thận trọng để không làm tổn thương lớp niêm mạc, đồng
thời ln ln kiểm tra sự tồn vẹn của niêm mạc trước khi kết thúc cuộc mổ
để tránh rò thực quản sau mổ.

1.2.2.2. Lớp dưới niêm mạc:

Cấu tạo bởi các tổ chức liên kết lỏng lẻo, giàu mạch máu, thần kinh và
bạch huyết. Vì vậy nếu thực hiện sinh thiết u qua nội soi thực quản sẽ dễ gây
phản ứng viêm dính khối u vào niêm mạc gây khó khăn khi phẫu thuật bóc u,
tăng nguy cơ thủng niêm mạc thực quản.
1.2.2.3. Lớp cơ:

Cấu tạo bởi một lớp cơ vịng, mỏng phía trong và lớp cơ dọc dày ở phía
ngồi. Ở 1/3 trên TQ cơ vân chiếm ưu thế và liên tục với cơ vân của hầu
họng. Càng xuống thấp cơ vân dần được thay thế bởi cơ trơn, và đến 1/3 dưới
TQ lớp cơ được cấu tạo hoàn toàn bởi cơ trơn. Đến đoạn nối TQ- dạ dày lớp
cơ vòng thực quản dày lên tạo thành cơ thắt thực quản dưới 20. Do đặc điểm
cấu tạo như vậy do đó trên lâm sàng rất hiếm khi gặp u cơ trơn ở đoạn 1/3
trên thực quản, trên 90% các trường hợp u cơ trơn nằm ở 2/3 dưới thực quản.
Ngồi ra khi thực hiện phẫu thuật bóc u cơ thực quản đoạn sát tâm vị cần thực
hiện thêm kỹ thuật tạo van chống trào ngược để tránh tình trạng trào ngược dạ
dày- thực quản sau mổ do đã làm tổn thương cơ thắt dưới thực quản.

1.2.3. Mạch máu và thần kinh thực quản
1.2.3.1. Động mạch (ĐM)

TQ khơng có ĐM lớn cấp máu cho tồn bộ TQ mà các ĐM ni thường
tách ra từ các ĐM của các tạng lân cận; theo từng đoạn của TQ thay đổi về
nguồn gốc, về khẩu kính, về phạm vi cấp máu và sự tiếp nối giữa chứng 19, 21.

- TQ cổ và ngực trên quai ĐM chủ: Nguồn cấp máu chính là ĐM giáp
dưới, xuất phát từ ĐM giáp cổ, nhánh của ĐM dưới đòn.

7

- Thực quản ngực dưới quai ĐM chủ: Có 2 hệ ĐM cấp máu, bao gồm:
các ĐM có nguyên uỷ từ các ĐM phế quản và các ĐM có nguyên uỷ
từ quai ĐM chủ

- TQ bụng: TQ bụng được cấp máu bởi các nhánh TQ của các ĐM ở
ổ bụng: ĐM hoành dưới trái, ĐM vị trái, ĐM lách

Các nhánh động mạch cấp máu cho thực quản thường chạy song song
theo trục của thực quản rồi xun vng góc vào lớp dưới niêm mạc tạo thành
mạng lưới mạch dày đặc trên hai bên thành thực quản, các mạng lưới này
thông nối rộng rãi với bên đối diện cũng như đoạn thực quản phía trên và phía
dưới. Do đó khi phẫu tích toàn bộ thực quản rời khỏi chỗ bám nhưng cấp máu
của thực quản vẫn rất tốt.
1.2.3.2. Tĩnh mạch (TM)

Hệ thống TM TQ xuất phát từ các mao mạch, các mao mạch tạo ra trên
thành TQ 2 đám rối: Đám rối dưới niêm mạc rất phong phú và đám rối cạnh
thực quản. Các TM dẫn lưu máu theo từng vùng vào các TM giáp dưới, TM

đơn. Hai nhóm TM này đổ vào TM chủ trên. Một số TM đổ vào TM hoành
dưới (hệ TM chủ dưới). Các TM đầu dưới thực quản đổ về TM vành vị, TM
lách để về TM cửa, khi xơ gan các TM này giãn hoặc vỡ 19, 21.

8

Hình 1.3. Mạch máu thực quản
Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19
1. động mạch và tĩnh mạch giáp dưới; 2. Nhóm hạch dưới ngã ba khí-phế quản;
3. Tĩnh mạch azygos; 4. Vịng nối cửa-chủ; 5. Động mạch vị phải; 6. Tĩnh mạch vị phải;
7. Tĩnh mạch cửa; 8. Nhóm hạch cảnh giữa; 9. Nhóm hạch cạnh khí quản;
10. Nhóm hạch rốn phổi; 11. Động mạch bắt chéo; 12. Nhóm hạch cạnh động mạch chủ;
13. Động mạch phế quản; 14. Động mạch thực quản bé; 15. Động mạch thực quản lớn;
16. Nhóm hạch cạnh thực quản; 17. Nhóm hạch tâm vị; 18. Nhóm hạch thân tạng
1.2.3.3. Hệ bạch huyết của thực quản.
Ở thành TQ có 2 mạng lưới mạch bạch huyết: Một mạng lưới dưới niêm
mạc và một mạng lưới ở lớp cơ. Các mạch bạch huyết này, nhất là mạng lưới
dưới niêm mạc, tiếp nối với mạng lưới mạch bạch huyết vùng hầu ở phía trên và
dạ dày ở phía dưới. Từ 2 mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc và lớp cơ, bạch
huyết được dẫn lưu về các mạch bạch huyết lớn hơn, sau đó tạo ra các đám rối ở
bề mặt TQ, rồi đi đến các hạch dọc TQ từ trên xuống dưới. Các hạch này là
chặng hạch đầu tiên của TQ hay còn được gọi là nhóm hạch cạnh TQ. Từ các
hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn về đổ vào hợp lưu TM cảnh
trong-dưới đòn (bên phải), đổ vào đoạn cuối của ống ngực rồi đổ vào hợp lưu

9

TM cảnh trong-dưới đòn (bên trái). Các hạch cạnh phần thấp TQ ngực đổ trực
tiếp vào ống ngực hoặc là vào bể Pecquet qua các hạch tạng 19, 22.
1.2.3.4. Thần kinh.

Thần kinh X (đối giao cảm) tách ra các nhánh TQ đi vào chi phối cho
thực quản. Thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngực trên
của chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho TQ 19, 20, 22.

Hình 1.4. Thần kinh thực quản
Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19
1. Dây X phải; 2. Hạch giao cảm cổ phải; 3. Thần kinh thanh quản quặt ngược
phải; 4. Thần kinh tạng ngực lớn; 5. Thân lang thang sau; 6. Đám rối tạng; 7.
Thần kinh X trái; 8. Hạch giao cảm cổ trái; 9. Thần kinh thanh quản quạt
ngược trái; 10. Đám rối thực quản trước; 11. Thân lang thang trước
1.2.4. Liên quan của thực quản
1.2.4.1. Thực quản cổ
TQ cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng. Trục tạng nằm
trong bao tạng và chiếm vùng giữa dưới sụn nhẫn.
- Liên quan trong bao tạng
Phía trước TQ liên quan với khí quản hai bên, TQ liên quan với thùy
trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận giáp, quai thứ hai của động mạch
giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược, phía sau, TQ nằm sát và dính vào
thân các đốt sống cổ bởi một khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.

10

Hình 1.5. Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)
Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19

1. Xương móng; 2. Cơ ức giáp; 3. Cơ ức địn móng; 4. Cơ vai móng; 5. Sụn giáp;
6. Động mạch giáp trên; 7. Tĩnh mạch giáp giữa; 8. Động mạch giáp dưới;

9. Tuyến cận giáp dưới; 10. Nhánh xuống của TK dưới lưỡi; 11. Cơ ức đòn chũm;

12. Động mạch cảnh chung; 13. Tĩnh mạch cảnh trong; 14. Cơ thắt hầu dưới;
15. Cơ nhẫn hầu; 16. Thực quản; 17. Thần kinh quặt ngược trái; 18. Khí quản

- Liên quan ngoài bao tạng
Phía trước, TQ liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và

cơ ức địn chum, phía sau, TQ là khoang sau tạng, cân trước cột sống và các
cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngồi TQ. Động
mạch giáp dưới bắt chéo trước bên TQ. Ống ngực ở bên trái vịng ra phía
trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff. Nơng nhất là các thành phần phía trước
ngồi của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức địn chũm, cân
cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để vào TQ cổ. Đường mổ cổ
trái thường được sử dụng hơn bên phải 19, 23.