Tóm tắt: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------------------------------------

PHẠM VĂN HIỆP

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
NGỰC BỤNG THAY THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY
ĐẶT SAU XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hoá
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2024

Cơng trình được hồn thành
tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn
2. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh

Phản biện:
1. GS.TS. Lê Trung Hải
2. PGS.TS Đỗ Trường Sơn

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:

Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính phổ biến thứ tám trong
tổng số các loại ung thư trên tồn thế giới, ước tính hàng năm có 604100
bệnh nhân (BN) mới mắc và 544076 bệnh nhân chết theo GLOBACAN.
Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 13 trong số các bệnh ung thư,
có khoảng 3281 bệnh nhân mới mắc và 3080 bệnh nhân chết. Bệnh thường
được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ
khoảng 31%.
Hiện nay, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản vẫn tồn tại nhiều vấn
đề còn tranh cãi như: phạm vi nạo vét hạch, loại hình ống cuốn dạ dày, vị trí
đặt ống cuốn dạ dày, cách thức làm miệng nối... Trong đó, vị trí đặt ống cuốn
tại đường hầm trung thất sau hay sau xương ức vẫn là chủ đề của nhiều
nghiên cứu. Năm 1976, Akiyama là tác giả đầu tiên phẫu thuật mở thay thực
quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản. Cho
tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật này bằng nội soi, Nhật Bản
là nơi áp dụng rộng rãi nhất. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về
ưu, nhược điểm của phẫu thuật này. Mặt khác, phương pháp làm đường hầm
sau xương ức bằng mổ mở vẫn phổ biến, có một số nhược điểm: nguy cơ tổn
thương màng phổi, mạch máu, đường hầm không đủ rộng. Phương pháp nội
soi làm đường hầm gần đây mới được áp dụng và chưa có báo cáo về tính
hiệu quả, tính khả thi và kết quả của phẫu thuật.

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được thực hiện
thường quy tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ
Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội
108...Hầu hết các tác giả đang sử dụng đường hầm trung thất sau để đặt ống
cuốn dạ dày. Một số tác giả đã sử dụng đường hầm sau xương ức nhưng bằng
mổ mở và chưa có báo cáo về kết quả của phẫu thuật. Xuất phát từ những
vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung
thư thực quản” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản
bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ
dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.

2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức
1.1.1. Thực quản
1.1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dày. Chiều dài thực
quản vào khoảng 25cm, và có 4 chỗ hẹp.
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh chi phối
- Động mạch: chủ yếu là các nhánh tách ra từ động mạch chủ
- Tĩnh mạch: xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên thành đám rối
dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản.
- Thần kinh: 2 hệ thần kinh điều khiển, có hoạt động đối lập nhau, là
hệ giao cảm và hệ đối giao cảm.
1.1.2. Đường hầm sau xương ức
1.1.2.1. Vị trí và các mối liên quan
ĐSXU là đường hầm khơng có thật, chỉ được tạo ra trong quá trình

phẫu thuật Đường hầm nằm ở trung thất trước và được giới hạn bởi các mặt
như sau:
+ Mặt trước: chính giữa là phía sau xương ức. Mặt sau cán xương ức
chính là điểm bám của 2 cơ: cơ ức giáp và cơ ức móng. Hai bên của mặt
trước ĐSXU là khớp ức-sườn và bó mạch vú trong. Đây cũng chính là mốc
giải phẫu khi tạo đường hầm.
+ Hai mặt bên: Là lá thành màng phổi phải và màng phổi trái.
+ Mặt sau: Phía dưới là màng ngồi tim. Phía trên là các mạch máu
lớn xuất phát từ quai động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên
+ Mặt dưới: Là phần cơ hoành bám vào mặt sau xương ức.
+ Mặt trên: Là lối vào lồng ngực. Lối vào lồng ngực bao gồm: cán xương
ức, xương sườn 1 ở 2 bên và xương cột sống phía sau. Lối vào này có góc nghiêng
khoảng 45 độ so với trục đứng thẳng của cơ thể.
1.2. Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày
đặt sau xương ức
1.2.1. Lịch sử
Năm 1992, Dallemagne B mô tả đầu tiên về phương pháp kết hợp nội
soi ngực và nội soi bụng cắt thực quản điều trị ung thư với miệng nối giữa
ống cuốn dạ dày và thực quản ở cổ. George L. Nardi công bố năm 1957, 2
trường hợp phẫu thuật dùng ĐSXU để đặt đại tràng điều trị bệnh lý hẹp thực
quản. Việc sử dụng ĐSXU để đặt ống cuốn dạ dày được tác giả Akiyama báo
cáo lần đầu năm 1976. Kể từ đó tới nay, cùng với ĐTTS thì việc sử dụng
ĐSXU đã được nhiều tác giả sử dụng.

3
1.2.2. Chỉ định

Chỉ định cho phẫu thuật nội soi cắt thực quản: BN ung thư thực quản
1/3 giữa, 1/3 dưới; BN Giai đoạn I – III; BN có ASA ≤ 3 hoặc PS score ≤ 2
( theo WHO); Khơng có bệnh lý tồn thân nặng: suy gan, suy thận, suy hô

hấp, suy tim, xơ gan mất bù…; BN khơng có tiền sử phẫu thuật mở vùng
ngực phải.

Chỉ định rõ ràng được đồng thuận cho việc sử dụng ĐSXU là trong
các trường hợp ung thư thực quản phẫu thuật không đạt được diện cắt R0.
Tuy nhiên, trong các trường hợp cịn lại, cũng khơng phải là chống chỉ định
của việc sử dụng ĐSXU. Theo thống kê của Cơ sở dữ liệu quốc gia Nhật Bản
công bố năm 2021 thì 40.1% số BN được cắt thực quản sử dụng ĐHSXU so
với 40.2% số BN sử dụng ĐTTS.
1.2.3. Kỹ thuật

ĐSXU được tiến hành trong thì bụng, sau khi kết thúc việc tạo hình
ống cuốn dạ dày. Kỹ thuật tạo ĐSXU có thể tiến hành bằng mổ mở hoặc nội
soi. Phương pháp làm ĐSXƯ bằng mổ mở có một số nhược điểm: Thứ nhất,
phải có đường mở bụng, ảnh hưởng tới tính thẩm mĩ và đau sau mổ. Thứ hai,
do không quan sát được rõ ràng nên không tạo được đường hầm đủ rộng.Thứ
ba, nguy cơ tổn thương các cấu trúc vùng ngực như mạch máu, đặc biệt là
màng phổi. Khi rách màng phổi có nguy cơ gây thốt vị ống cuốn dạ dày vào
khoang màng phổi.

Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, việc tạo đường hầm sau xương
ức gần đây được báo cáo có ưu điểm: Sử dụng chính các lỗ trocar trong thì
bụng giải phóng dạ dày, khơng cần đường mở bụng dưới mũi ức, cho phép
quan sát rõ ràng khoang sau xương ức, từ đó có thể tạo đường hầm đủ rộng
để đặt ống cuốn và tránh biến chứng rách màng phổi.
1.2.4. Ưu, nhược điểm

* Ưu điểm:+ Tránh được nguy cơ tái phát u vào ống cuốn dạ dày dẫn
tới khó nuốt sau phẫu thuật cắt thực quản.

+ Hạn chế nguy cơ tổn thương ống cuốn dạ dày khi phải tiến hành xạ
trị bổ sung trong các trường hợp không đạt diện cắt R0.

+ Tỉ lệ trào ngược dạ dày-thực quản ít hơn so với ĐTTS
+ Ít biến chứng về hơ hấp hơn do không bị hiện tượng ống cuốn dạ
dày căng giãn đè ép vào khoang màng phổi.
* Nhược điểm:
+ Phải tiến hành làm đường hầm, làm tăng thời gian phẫu thuật và
lượng máu mất.

4
+ Đường đi của ĐSXU không sinh lý.
+ Có tỉ lệ rị miệng nối và hẹp miệng nối cao hơn.
1.3. Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản
bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức
1.3.1. Độ dài đường hầm
Nghiên cứu của Yingrong Yang và Takushi Yasuda so sánh chiều dài
ĐTTS và ĐSXU ngay trong mổ. Kết quả cho thấy ĐTTS dài hơn có ý nghĩa
thống kê so với ĐSXU.
1.3.2. Kích cỡ của lối vào lồng ngực
Nghiên cứu của Seiya Inoue Kết quả cho thấy:nhóm BN khoảng cách bờ
sau xương ức-khí quản <13mm có tỉ lệ rị cao hơn nhóm cịn lại.
1.3.3. Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực
Nghiên cứu của Abdelkader cho thấy:tỉ lệ rị miệng nối ở nhóm có cắt
xương ức và xương địn thấp hơn so với nhóm cịn lại. Tuy nhiên ảnh hưởng
thẩm mỹ và đau đớn.
1.3.4. Vị trí làm miệng nối
Vị trí đặt miệng nối là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới rị miệng
nối. Nhóm BN có vị trí miệng nối >1,5cm phía trên hõm ức có tỷ lệ rị miệng
nối cao hơn.

1.3.5. Miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày
Các phương pháp thực hiện nối thực quản-ống cuốn dạ dày có thể bằng
tay, máy nối tròn hoặc máy nối thẳng. So sánh với miệng nối bằng tay, miệng
nối bằng máy có tỉ lệ rò thấp hơn. Thực hiện miệng nối tam giác bằng máy
nối thẳng đã chứng minh được hiệu quả so với máy nối tròn.
1.3.6. Ống cuốn dạ dày thay thế thực quản
Các loại ống cuốn dạ dày được sử dụng thay thế thực quản là: ống
cuốn dạ dày lớn, ống cuốn dạ dày nhỏ và tồn bộ dạ dày. Nhóm sử dụng ống
cuốn dạ dày cho kết quả tốt hơn: tỉ lệ rò miệng nối thấp hơn, ít biểu hiện của
hội chứng lồng ngực hơn, ít biểu hiện viêm thực quản trào ngược hơn.
1.3.7. Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối
Mạc nối lớn sinh ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu, kích thích
q trình tân tạo mô. Nghiên cứu của Dong Zhou: việc quấn mạc nối lớn làm
giảm tỉ lệ rò miệng nối và thời gian nằm viện.
1.3.8. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày
Nghiên cứu khác của Fujiwara: việc đặt dẫn lưu cạnh miệng nối
thường quy là không cần thiết, tốn kém về chi phí và gây đau đớn, khó chịu
cho BN.

5
1.3.9. Làm thủ thuật Kocher

Nghiên cứu của Kenichi: Chiều dài ống cuốn dạ dày dài hơn có ý
nghĩa thống kê ở nhóm có làm thủ thuật Kocher.
1.4. Kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng ống cuốn
dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản
1.4.1. Trong mổ

+ Thời gian phẫu thuật: nghiên cứu của Kikuchi trên số lượng lớn
BN tại Nhật Bản: thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm ĐSXU ngắn hơn

nhóm ĐTTS

+ Số lượng hạch nạo vét
Số lượng hạch nạo vét được trung bình từ 13-15 hạch. Trong các
nghiên cứu so sánh ĐTTS và ĐSXU về số lượng hạch vét được không khác
nhau có ý nghĩa thống kê
+ Tai biến: Nghiên cứu của Uemura: 8% BN bị thoát vị ống cuốn
trong lồng ngực. Nguyên nhân là do tổn thương lá thành màng phổi trong
quá trình phẫu tích tạo đường hầm.
1.4.2. Kết quả gần
+ Thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong : Các nghiên cứu khơng cho thấy
có sự khác nhau về thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong giữa nhóm BN sử
dụng ĐTTS và ĐSXU.
+ Rò miệng nối:Tỉ lệ rò từ 3-21%. Các nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn thì
tỉ lệ rị miệng nối cao hơn ở nhóm ĐSXU có ý nghĩa thống kê.
+ Viêm phổi: các nghiên cứu cho thấy: Tỉ lệ viêm phổi ở nhóm ĐTTS
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐSXU
1.4.3. Kết quả xa
+ Các biến chứng muộn: khó nuốt, hẹp miệng nối... Tỉ lệ các biến
chứng này khơng có sự khác nhau có ý nghĩa thơng kê giữa nhóm ĐTTS và
ĐSXU.
+ Tình trạng dinh dưỡng: ĐSXU ảnh hưởng xấu tới tình trạng dinh
dưỡng hơn so với ĐTTS.
+ Thời gian sống thêm sau mổ: Khơng có sự khác nhau về thời gian
sống thêm trung bình giữa 2 nhóm ĐSXU và ĐTTS.
+ Tái phát khối u xâm lấn ống cuốn dạ dày: Nghiên cứu của Wong:
14% BN sử dụng ĐTTS bị khối u xâm lấn vào ống cuốn dạ dày
+ Trào ngược dạ dày-thực quản: Nghiên cứu của Katsoulis: Nhóm
ĐTTS tăng thời gian trào ngược, tăng số lượng dịch trào ngược so với nhóm
ĐSXU.

6

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những BN được chẩn đoán xác định UTTQ đoạn ngực 1/3 giữa và 1/3

dưới, chẩn đoán bằng nội soi sinh thiết trước mổ, phẫu thuật nội soi ngực

bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức.

- Giai đoạn I – III theo phân chia của Uỷ ban Ung thư Hoa Kỳ.

- BN có ASA ≤ 3 hoặc PS score ≤ 2 ( theo WHO).

- Khơng có bệnh lý tồn thân nặng: suy gan, suy thận, suy hô hấp, suy tim, xơ

gan mất bù…

- BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- BN phải chuyển mổ mở trong thì bụng.

- BN tiền sử mổ cắt dạ dày.

- BN tiền sử phẫu thuật phức tạp vùng bụng.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế

Nghiên cứu theo phương pháp can thiệp lâm sàng tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu

- Quần thể nghiên cứu: Các BN đến khám tại Khoa Phẫu Thuật Ống Tiêu

Hoá - Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.

- Mẫu nghiên cứu: các BN đủ tiêu chuẩn như đã nêu ở trên.

2 2
- Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức: n ≥ Z 1-a/2 x [p(1-p)]/d

- Số mẫu tối thiểu ít nhất là 72 BN và lấy tồn bộ BN.

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

- Các máy móc xét nghiệm sinh hoá, huyết học, nội soi, chụp cắt lớp vi tính

ổ bụng, bộ dụng cụ mổ nội soi.

2.2.4. Quy trình phẫu thuật

2.2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định: cho những bệnh nhân:Khối u thực quản 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới;

Khối u chưa phát triển quá T4b theo phân loại của Hiệp hội Ung thư Hoa

Kỳ; Chưa có di căn xa; Giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại Hiệp hội ung thư

Hoa Kỳ.

* Chống chỉ định: Khi bệnh nhân:Có di căn xa; Có biến chứng rị khí quản-

thực quản, thủng, vỡ khối u; Tiền sử mổ cắt dạ dày hoặc ung thư dạ dày kết

hợp, không thể sử dụng dạ dày làm vật liệu thay thế thực quản.

2.2.4.2. Chuẩn bị phẫu thuật

7
- Chuẩn bị bệnh nhân: làm các xét nghiệm đánh giá trước mổ.
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ phẫu thuật.
2.2.4.3. Quy trình phẫu thuật
v Thì ngực :
- Tư thế BN nằm sấp nghiêng trái 30o. Ống nội khí quản có 2 loại: 1 nòng

hoặc 2 nòng Carlens. Sử dụng 4 trocar.
- Kỹ thuật: Thắt và cắt quai tĩnh mạch đơn, thắt động mạch phế quản phải

bắt chéo ngang qua thực quản. Di động thực quản phía trên và dưới u.Vét
hạch dọc thần kinh thanh quản quặt ngược phải. Vét hệ thống hạch dọc

theo thực quản, hạch ở ngã ba khí phế quản. Vét hạch dọc thần kinh
TQQN bên trái.
- Đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải: ở giai đoạn đầu sử dụng sonde
sillicon cỡ 28F, giai đoạn sau sử dụng sonde dẫn lưu 19F.
v Thì bụng :
- BN được chuyển sang tư thế nằm ngửa. Giải phóng dạ dày. Bảo tồn hồn
tồn động mạch vị phải và các nhánh tận của nó. Vét hạch nhóm
1,2,3,4,6,7,8a,9,11p,12a.
- Tạo ống dạ dày: BN sử dụng toàn bộ dạ dày hoặc ống cuốn dạ dày lớn.
Trường hợp u ở vị trí 1/3 dưới khơng sử dụng tồn bộ dạ dày do e ngại
diện cắt không sạch tế bào ung thư.Trường hợp tạo ống cuốn dạ dày lớn:
stapler nội soi cắt phía bờ cong nhỏ dạ dày, điểm bắt đầu từ chỗ các
nhánh tận của động mạch vị phải, kết thúc ở điểm cao nhất của đáy vị.
Trường hợp sử dụng toàn bộ dạ dày: stapler nội soi cắt phía dưới tâm vị
1 cm.
v Làm đường hầm sau xương ức:
. Bằng mổ mở:
- Mở bụng đường trắng giữa sát dưới mũi ức. Cắt cơ hoành tại chỗ bám
vào xương ức tạo đường vào.
- Phẫu tích mù dọc theo mặt sau xương ức từ dưới lên tận nền cổ.
- Tại cổ, cắt chỗ bám của cơ ức đòn chũm vào xương ức tạo đường vào
nền cổ.
- Phẫu tích tiếp xuống dưới tới khi 2 đường tiếp cận từ dưới lên và từ trên
xuống gặp nhau.
- Nong rộng đường hầm.
. Bằng nội soi:
- Cắt dây chằng tròn. Đánh dấu vị trí tạo cửa vào đường hầm bằng tay
hoặc bằng kim nhọn.

8

- Mở phúc mạc thành. Cắt điểm bám của cơ hoành vào mặt sau xương ức
tạo đường vào.

- Phẫu tích vào khoang vơ mạch phía sau xương ức từ dưới lên trên nền
cổ. Nong rộng đường hầm, mốc giải phẫu 2 bên là bó mạch vú trong.

- Tại nền cổ, từ đường rạch da phẫu tích tổ chức dưới da bộc lộ cơ ức
móng và cơ ức giáp. Cắt các cơ này, vào khoang sau cán xương ức, nong
rộng đường vào bằng tay.

- Với quan sát bằng camera, khi ngón tay gặp trường phẫu tích từ dưới lên
để hoàn thành tạo đường hầm.

v Thì cổ:
- Đường rạch cổ chữ J bờ trước cơ ức địn chũm trái. Giải phóng thực

quản. Cắt thực quản tại bờ trên hõm ức.
- Làm miệng nối thực quản-dạ dày bằng máy nối tròn, bằng tay 1 lớp hoặc

bằng tay 2 lớp. Đặt dẫn lưu vết mổ. Đóng da.
2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.5.1. Đặc điểm chung
v Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá và uống rượu, tiền

sử bệnh lý kết hợp.
v Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
o Triệu chứng lâm sàng: Nuốt nghẹn, sụt cân, đau ngực, nôn máu.
o Cận lâm sàng:Xét nghiệm đo chức năng hô hấp, nội soi thực quản dạ

dày, chụp cắt lớp vi tính.
v Điều trị trước mổ
o Điều trị bổ trợ: Chỉ định điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư thực quản

theo Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ. Đánh giá đáp
ứng khối u theo tiêu chuẩn Mandard.
o Vật lý trị liệu: được áp dụng cho những BN sau tháng 11/2020.Đánh giá
hiệu quả của chương trình VLTL bằng cách so sánh nhóm có VLTL và
nhóm khơng VLTL trước mổ.
2.2.5.2. Đặc điểm kĩ thuật
o Ống nội khí quản: Ống NKQ 1 nịng hoặc 2 nịng (Carlens).
o Kích thước lối vào lồng ngực: Được đo bằng phim CT trước mổ. Đánh
giá tìm sự liên quan giữa các kích thước lối vào lồng ngực với tình trạng
rò miệng nối
o Dẫn lưu màng phổi: So sánh hiệu quả dẫn lưu màng phổi nhỏ (19F) và
dẫn lưu màng phổi thông thường (28F).
o Ống cuốn dạ dày: So sánh biến chứng rò miệng nối và hẹp miệng nối
giữa nhóm BN sử dụng tồn bộ dạ dày và ống cuốn dạ dày lớn

9

o Đặc điểm đường hầm sau xương ức: cách làm, tai biến, thời gian làm
đường hầm

o Kỹ thuật làm miệng nối thực quản-dạ dày: Cách làm miệng nối, vị trí
miệng nối.

o Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày
o Đặt sonde dạ dày: So sánh hiệu quả đặt sonde dạ dày giữa nhóm đặt và

không đặt sonde.
o Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng.
o Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối
o Mở rộng nền cổ
o Làm thủ thuật Kocher
2.2.5.3. Kết quả phẫu thuật
v Trong mổ: Thời gian phẫu thuật, tai biến (chảy máu, ổn thương khí-phế

quản, tổn thương ống ngực).
v Kết quả gần: Thời gian điều trị, kết quả giải phẫu bệnh, đặc điểm hạch

di căn, các biến chứng gần: biến chứng hô hấp, rò miệng nối, rò dưỡng
chấp, rị chân mở thơng hỗng tràng, tắc ruột sau mổ, giãn ống cuốn dạ
dày phía trên xương ức, thốt vị ống cuốn dạ dày vào khoang màng phổi
phải, đánh giá kết quả phẫu thuật (Rất tốt, Tốt, trung bình, kém, rất kém)
v Kết quả xa: Các biến chứng xa: hẹp miệng nối, tổn thương thần kinh
thanh quản quặt ngược; Tình trạng tử vong, tái phát và di căn xa; Thời
gian sống sau mổ.
2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu
- Các số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 17.0.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các biến khi p<0.05.
Chương 3. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1.1. Tuổi và giới : Tuổi trung bình là 57,49 ±7,89 (39-75) tuổi. 100%
bệnh nhân là nam giới
3.1.1.2. Tiền sử hút thuốc lá và uống rượu: Hầu hết BN có tiền sử hút thuốc
lá và uống rượu (93,5%).
3.1.1.3. Bệnh lý kết hợp: 21,9 % BN có bệnh lý kết hợp. Trong đó, bệnh Gout
chiếm tỷ lệ cao nhất (11,7%).

3.1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng: Thời gian trung bình từ khi xuất hiện
triệu chứng tới lúc được chẩn đoán là: 3,75±4,45 tháng. Triệu chứng thường
gặp nhất là nuốt nghẹn (90,9%).

- Chức năng hơ hấp: Trong 46 BN được đo thơng khí hô hấp trước

10
mổ, có 12 BN (26,1%) có chỉ số FEV1% dưới 65%.

- Qua nội soi tiêu hố, vị trí u 1/3 giữa chiếm đa số (58,4%).
- Qua chụp CLVT: Mức độ xâm lấn u phân bố đều từ T2-T4 với các
tỷ lệ lần lượt là 15,6%; 35,1%; 32,5%. 13 BN (16,9%) không xác định thấy
u do tổn thương sớm hoặc đáp ứng hồn tồn với hố xạ trị. 22,1% BN có di
căn hạch.
3.1.2. Điều trị trước mổ
3.1.2.1. Điều trị bổ trợ
- 60 BN (77,9%) được điều trị bổ trợ. Đa số được điều trị hoá xạ trị
tân bổ trợ (72,7%).
- Đáp ứng khối u sau điều trị bổ trợ: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của khối
u chiếm tỷ lệ cao (33,3%).
3.1.2.2. Vật lý trị liệu
- Chương trình VLTL trước mổ được áp dụng sau tháng 11.2020.
42,9% BN được áp dụng chương trình này, thời gian trung bình tiến hành
VLTL là 6,06±3,2 ngày.
- Số bệnh nhân phải nằm ICU sau mổ, tỉ lệ viêm phổi sau mổ ở nhóm
có vật lý trị liệu thấp hơn so với nhóm khơng vật lý trị liệu, tuy nhiên sự khác
biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
3.2. Đặc điểm kĩ thuật
3.2.1. Ống nội khí quản
- Với 44 BN đặt ống nội khí quản 1 nịng và 33 BN đặt nội khí quản 2

nịng, chúng tơi tiến hành so sánh hiệu quả giữa 2 nhóm: Nhóm sử dụng ống
NKQ 1 nịng có số hạch dọc dây thần kinh TQQN trái vét được cao hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng ống NKQ 2 nịng. Trong khi đó, thời
gian phẫu thuật trung bình, thời gian thì ngực trung bình, thời gian nằm viện
trung bình...khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực
- 68 BN được đo kích thước lối vào lồng ngực, kết quả như sau:
Khoảng cách xương ức-khí quản trung bình là 19,14±4,96 mm. Khoảng cách
xương ức-cột sống trung bình là 50,79±5,89 mm.
- Đánh giá sự liên quan giữa kích thước lối vào lồng ngực và tình trạng
rị miệng nối: Khơng có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm rị
miệng nối và nhóm khơng rị miệng nối về các kích thước trên.
3.2.3. Dẫn lưu màng phổi
- Trước tháng 5/2021, sử dụng loại thông thường (28F). Sau đó, cải

11
tiến bằng cách sử dụng loại dẫn lưu màng phổi nhỏ (19F). Đa số bệnh nhân
dùng sonde dẫn lưu màng phổi kích cỡ thông thường (71,4%).

- So sánh hiệu quả của dẫn lưu màng phổi nhỏ và thơng thường: Tổng
lượng dịch ở nhóm sử dụng DLMF nhỏ nhiều hơn nhóm sử dụng DLMF
thơng thường, khơng có sự khác nhau về thời gian đặt dẫn lưu. Về mức độ
đau, nhóm DLMF nhỏ cũng ít hơn nhóm DLMF thông thường (p<0,05).
3.2.4. Ống cuốn dạ dày

- 50 BN sử dụng ống cuốn dạ dày lớn (64,9%), trong khi số còn lại
(35,1%) sử dụng tồn bộ dạ dày. Khơng ghi nhận trường hợp nào chảy máu
tại ống cuốn và rò ống cuốn sau mổ.

- Liên quan biến chứng rò, hẹp miệng nối và phương pháp tạo hình dạ

dày: Tỉ lệ rị miệng nối cao hơn ở nhóm sử dụng ống cuốn dạ dày lớn, tỉ lệ
hẹp miệng nối cao hơn ở nhóm sử dụng tồn bộ dạ dày, tuy nhiên sự khác
biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
3.2.5. Đặc điểm đường hầm sau xương ức

- Làm đường hầm bằng mổ mở được thực hiện trước tháng 8/2019, ở
10 BN (13%). Sau đó, chúng tơi thực hiện phẫu thuật nội soi làm đường hầm
ở 67 BN còn lại (87%).

-Các tai biến khi làm đường hầm bao gồm: 4 BN (5,2%) tổn thương
rách màng phổi, đường rách nhỏ, không tiến hành khâu lại màng phổi. 2
BN (2,6%) rách màng ngoài tim khi xác định sai cửa đường hầm, phải
khâu phục hồi màng ngoài tim. 3 BN (3,9%) có chảy máu rỉ rả khi sử
dụng que tự tạo làm đường hầm, tự cầm. 1 BN (1,3%) tạo đường hầm
bằng mổ mở, đường hầm nhỏ không đưa ống dạ dày lên cổ được, phải
tiến hành mở rộng thêm. Có 7,8% BN xác định cửa vào đường hầm sai vị
trí. Đường đi bị lệch trục là 13%.
3.2.6. Miệng nối thực quản-dạ dày

- Số BN làm miệng nối bằng máy nối tròn chiếm đa số (70,1%). Các
trường hợp đặt miệng nối phía trên hõm ức chiếm tỉ lệ cao (76,6%).
3.2.7. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày

- Hầu hết BN được đặt dẫn lưu cổ. Thời gian đặt dẫn lưu trung bình là
4,09 ngày. Các trường hợp rị miệng nối đều được phát hiện sau khi rút dẫn
lưu cổ.
3.2.8. Đặt sonde dạ dày

- Số lượng BN không đặt sonde dạ dày chiếm đa số (55,8%). Thời gian
đặt sonde dạ dày trung bình là 3,65±1,3 ngày. Lượng dịch dẫn lưu trung bình

là 265,29±448,89 ml. Có 5 BN(14,7%) sonde dạ dày khơng ra dịch.

12
- So sánh hiệu quả việc đặt và không đặt sonde dạ dày: Nhóm khơng
đặt sonde có tỷ lệ viêm phổi thấp hơn so với nhóm đặt sonde, tuy nhiên chưa
có ý nghĩa thống kê. Khơng có sự khác nhau giữa 2 nhóm về tỷ lệ rò miệng
nối và thời gian nằm viện.
3.2.9. Một số đặc điểm kỹ thuật khác
- Tỉ lệ mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng, quấn mạc nối lớn quanh
miệng nối, mở rộng nền cổ và làm thủ thuật Kocher lần lượt là: 49,4%,
28,6%, 29,9% và 51,9%.
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Trong mổ
3.3.1.1 Thời gian phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 281,22±40,69 phút. Thời gian thì
ngực trung bình là 148,42 ±23,74 phút.
3.3.1.2. Tai biến
- Tỉ lệ tai biến là 10,4%, bao gồm: 1 BN (1,3%) chảy máu do tổn
thương tĩnh mạch Azygos, cầm máu thành công. 6 BN (7,8%) tổn thương
ống ngực: 3 BN phát hiện trong mổ, đã được kẹp clip thành công; 3 BN tràn
dịch dưỡng chấp sau mổ: 1 BN điều trị nội khoa không kết quả, tiến hành nút
mạch, 2 BN còn lại được điều trị bằng nội khoa ổn định. 1 BN (1,3%) tổn
thương rách phần màng phế quản gốc trái, phát hiện trong mổ, đường kính
lỗ rách khoảng 2 mm, đã tiến hành khâu nội soi, BN hồi phục tốt.
3.3.2. Kết quả gần
3.3.2.1. Thời gian điều trị
- 63,6% BN về thẳng khoa điều trị, được rút ống NKQ ngay tại phòng
mổ. Trong số 28 BN về ICU, thời gian trung bình nằm hồi sức là18,38 giờ,
thời gian trung bình đặt ống NKQ là 5,42 giờ. Thời gian nằm viện trung bình
là 13,83 ngày. Thời gian trung tiện trung bình là 3,53 ngày.

3.3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh
- 100 % BN là ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Đặc điểm mức độ xâm lấn, mức độ di căn hạch, giai đoạn bệnh: Có
26% BN khơng cịn thấy u (T0). Đa số BN khơng có di căn hạch (64,9%).
Có 17 BN khơng phát hiện u và hạch, trong đó 1 BN được điều trị hoá trị tân
bổ trợ, 16 BN được điều trị hoá xạ trị tiền phẫu. 3 BN (3,9%) khơng có u
nhưng có di căn hạch (T0N1).
3.3.2.3. Đặc điểm hạch di căn
- Đặc điểm hạch di căn: Tổng số hạch vét được là 1673 hạch, số hạch
di căn là 56 hạch, tỉ lệ hạch di căn là 3,34%.

13

- 27 BN có di căn hạch. Tỷ lệ BN có di căn hạch có sự liên quan tới

mức độ xâm lấn khối u.

3.3.2.4. Biến chứng

-Các biến chứng gần

Bảng 3.1. Các biến chứng gần

Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

(n=77)

Biến chứng hô hấp 13 16,9

Rò miệng nối 13 16,9

Rò dưỡng chấp 3 3,9

Rò chân mở thông hỗng tràng 3 3,9

Tắc ruột sau mổ 2 2,6

Giãn ống cuốn dạ dày phía trên xương 1 1,3

ức

Thoát vị ống cuốn dạ dày vào khoang 2 2,6

màng phổi phải

Biến chứng chung 28 36,4

Nhận xét: Biến chứng gần gặp ở 28 BN (36,4%), trong đó 5 BN có 2
biến chứng trở lên. Biến chứng thường gặp nhất là rò miệng nối (16,9%).

+ Biến chứng hô hấp: Tỉ lệ biến chứng hơ hấp là 16,9%. Trong đó, viêm
phổi sau mổ thường gặp nhất (14,3%). Tràn khí màng phổi do vỡ kén khí gặp ở
2 BN, đặt dẫn lưu màng phổi sau đó tự hết khơng phải can thiệp thêm.

+ Rò miệng nối:
- Tỉ lệ rò miệng nối là 16,9%. Hầu hết các trường hợp rò điều để ngỏ
vết thương chăm sóc, ni dưỡng qua mở thơng hỗng tràng, có 1 BN được
mổ lại. Thời gian trung bình phát hiện rò là 8,92±2,66 (3-15) ngày sau mổ.
- Để đánh giá các yếu tố liên quan tới tình trạng rị miệng nối, chúng tơi
tiến hành so sánh giữa nhóm có rị miệng nối và nhóm khơng có rị miệng nối:

14

Bảng 3.2. Các yếu tố liên quan tới rò miệng nối

Rò miệng nối Có Không Giá

Thông số (n=13) (n=64) trị p

Ống cuốn Toàn bộ 2(7,4%) 25(92,6%)
dạ dày Ống lớn 11(22%) 39(78%) 0.12

Làm miệng Bằng tay 1 lớp 1(20%) 4(80%)
nối Bằngmáy nối tròn 12(22,2%) 42(77,8%) 0.06
Bằng tay 2 lớp
0(0%) 18(100%)

Quấn mạc Có 2(9,1%) 20(91,9%)
11(20%) 44(80%) 0,32
nối lớn Không

Mở rộng Có 1(4,3%) 22(95,7%) 0.09
nền cổ Không 12(22,2%) 42(77,8%)

Vị trí Trên hõm ức 13(22%) 46(78%)
miệng nối Dưới hõm ức 0(0%) 18(100%) 0.03

Thủ thuật Có 6(15%) 34(85%)
Kocher Không 7(18,9%) 30(81,1%) 0,64

Nhận xét: Việc đặt miệng nối phía dưới hõm ức có tỉ lệ rị thấp hơn

có ý nghĩa thống kê so với việc đặt miệng nối phía trên hõm ức (0% so với

22%,p=0,029).

+ Rò dưỡng chấp: Rò dưỡng chấp phát hiện trên 3 BN (3,9%). 2 BN

được điều trị nội khoa, 1 BN được can thiệp nút bạch mạch, 3 trường hợp

đều được điều trị thành công.

+ Đánh giá kết quả gần

Bảng 3.3. Đánh giá kết quả gần

Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %

(n=77)

Rất tốt 49 63,6

Tốt 20 26,0

Trung bình 6 7,8

Kém 2 2,6

Nhận xét: Đa số BN có kết quả tốt hoặc rất tốt (90,9%). 6 BN có kết

quả trung bình do phải can thiệp mổ lại, 2 BN kết quả kém do tình trạng viêm

phổi, cần quay lại Khoa Hồi sức tích cực điều trị.

3.3.3. Kết quả xa

3.3.3.1. Biến chứng

+ Hẹp miệng nối: 41,6% BN biểu hiện hẹp miệng nối. Mức độ hẹp

vừa,nặng và hẹp khít chiếm tỉ lệ 23,4%.

- Đánh giá các yếu tố liên quan tới tình trạng rị miệng nối: Làm miệng

15
nối bằng tay 2 lớp có tỉ lệ hẹp miệng nối cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
làm bằng máy nối trịn và 1 lớp, nhóm vị trí miệng nối trên hõm ức có tỷ lệ
hẹp miệng nối thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm vị trí miệng nối
dưới hõm ức.

+ Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược: trong nghiên cứu
là 13%. Có 1 BN hồi phục hồn tồn, 7 BN hồi phục 1 phần, 2 BN tổn thương
hoàn tồn. Thời gian trung bình để hồi phục là 3,5 tháng.
3.3.3.2. Tình trạng tử vong, tái phát và di căn xa

- Thời gian theo dõi trung bình là: 23,93±9,5 tháng (8,84-45,69 tháng).
Số BN tử vong trong vòng 24 tháng chiếm 86,9%.

- Tái phát tại chỗ: 30,6% BN có tái phát tại chỗ, trong đó tỉ lệ tái phát
tại hạch cổ là cao nhất (11,1%).

- Di căn xa: 29,2% BN có di căn xa, di căn phổi chiếm tỉ lệ cao nhất
(5,6%), 11 BN (17,27%) có di căn từ 2 cơ quan trở lên.
3.3.3.3. Xác suất sống thêm toàn bộ

- Trong nghiên cứu, theo dõi được 72 BN (Loại trừ 3 BN mất thông
tin và 2 BN tử vong không liên quan tới bệnh). Xác suất sống thêm tại thời
điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 94,4%, 74,1% và 66,3%. Thời
gian sống thêm trung bình là 36,8±1,77 tháng.
3.3.3.4. Xác suất sống không bệnh

- Xác suất sống không bệnh tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng
lần lượt là 72,1%, 60,1% và 57,6%. Thời gian sống khơng bệnh trung bình
là 30,19± 2,04 tháng.

3.2.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới xác suất sống thêm toàn bộ và xác
suất sống không bệnh

+ Giai đoạn bệnh: Xác suất sống thêm toàn bộ và sống thêm khơng
bệnh ở nhóm BN giai đoạn 0-I cao hơn so với nhóm BN giai đoạn II-III, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

+ Mức độ xâm lấn khối u: Xác suất sống thêm tồn bộ và sống thêm
khơng bệnh ở nhóm BN ở mức độ xâm lấn T0-1 cao hơn so với nhóm BN ở
mức độ xâm lấn sâu hơn, tuy nhiên sự khác biệt ở xác suất sống thêm tồn bộ
chưa có ý nghĩa thống kê.

+ Tình trạng di căn hạch: Xác suất sống thêm tồn bộ và khơng bệnh
ở nhóm BN khơng có di căn hạch cao hơn so với nhóm có di căn hạch có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).

16
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1.1. Tuổi và giới: Trong nghiên cứu của Kikuchi và cộng sự cho thấy, số
BN dưới 59 tuổi chỉ chiếm 17,1%. Tỉ lệ nam giới trong nghiên cứu là 100%.
Điều này tương tự các nghiên cứu khác của các tác giả trong nước, khi UTTQ
gần như chỉ xuất hiện trên nam giới.
4.1.1.2. Tiền sử hút thuốc lá và uống rượu: UTTQ có liên quan trực tiếp tới
hút thuốc lá và uống rượu. Tác giả Yang đã thực hiện một nghiên cứu bệnh
chứng tại Trung Quốc, kết quả cho thấy nam giới hút thuốc (hơn 20 điếu mỗi
ngày hoặc 40 gói/năm) hoặc bắt đầu hút thuốc sớm) cho thấy nguy cơ mắc ung
thư tăng lên.
4.1.1.3. Bệnh lý kết hợp: 21,9% BN trong nghiên cứu mắc bệnh lý kết hợp,
trong đó bệnh Gout chiếm tỉ lệ cao nhất (11,7%). Nghiên cứu của Cheng
cho thấy: Những bệnh lý kết hợp có liên quan tới biến chứng sau mổ là: bệnh
lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, tiểu đường.
4.1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
- Thời gian phát hiện triệu chứng trung bình từ 2-4 tháng như trong
các nghiên cứu trước đây
- Chức năng hô hấp: Nghiên cứu của Goense đánh giá mối liên quan
giữa các yếu tố như FEV1, dung tích sống. Trong nghiên cứu, có 46 BN được
đo thơng khí hơ hấp trước mổ. Phân tích giữa các nhóm BN cho thấy: Tỷ lệ
viêm phổi trong nhóm có FEV1 dưới 65% cao hơn so với nhóm có FEV1
trên 65%, có rối loạn thơng khí cao hơn nhóm khơng rối loạn thơng khí.
- Nội soi thực quản: Sau hoá xạ trị, tổn thương có thể biến mất, vai trị
của nội soi tiêu hố trở nên quan trọng để xác định chính xác vị trí của tổn
thương cũ.
- Chụp CLVT: Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân được chụp CLVT.

Với những khối u ở giai đoạn sớm hoặc đáp ứng tốt với hoá xạ trị, việc xác
định khối u trở nên khó khăn (16,9% khơng thấy u).
4.1.2. Điều trị trước mổ
4.1.2.1. Điều trị bổ trợ
Trong nghiên cứu, có 60 BN (77,9%) được điều trị bổ trợ, hoá xạ trị
tân bổ trợ chiếm đa số (72,7%). Sau điều trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với khối
u là 36,7%. Nghiên cứu CROSS so sánh hiệu quả của hoá xạ trị tân bổ trợ
so với phẫu thuật đơn thuần thì hố xạ trị tân bổ trợ cải thiện đáng kể thời
gian sống thêm toàn bộ sau 5 năm (48,6 tháng so với 24,0 tháng, p=0,003).
Chúng tôi đang áp dụng điều trị bổ trợ theo hướng dẫn của NCCN.

17
4.1.2.2. Vật lý trị liệu

Nghiên cứu của Inoue cho thấy: tỉ lệ BCHH thấp khi BN được tập
VLTL. Chúng tôi áp dụng điều trị VLTL trước mổ từ tháng 11/2020. Nhằm
đánh giá vai trò của vật lý trị liệu trước mổ, chúng tôi tiến hành so sánh giữa
nhóm có VLTL và khơng VLTL. Kết quả cho thấy: Số BN phải chuyển về
ICU ở nhóm có VLTL (24,2%) thấp hơn nhóm cịn lại (45,5%), thời gian
nằm ICU cũng thấp hơn ở nhóm có VLTL.
4.2. Đặc điểm kỹ thuật
4.2.1. Ống nội khí quản

Nghiên cứu của Kai-Hao Chuang cho thấy: NKQ1 có tỷ lệ biến chứng
hơ hấp thấp hơn. Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc sử dụng NKQ1
làm tăng số lượng hạch vét được dọc TKQN trái..Tuy nhiên, sử dụng NKQ1
có nhược điểm là trong trường hợp tổn thương mạch máu lớn, gây mất máu
cấp yêu cầu tiến hành mở ngực, phải chuyển sang sử dụng NKQ2. Thời gian
đặt NKQ2 kéo dài dẫn tới nguy cơ tai biến nặng nề cho BN.
4.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực

Nghiên cứu của Sato tiến hành đo kích cỡ lồng ngực, kết quả: độ dày
xương ức, độ dày xương đòn, khoảng cách xương ức-khí quản trong nhóm
rị miệng nối nhỏ hơn nhóm khơng rị. Chúng tơi nghiên cứu các chỉ số:
khoảng cách xương ức-khí quản, khoảng cách gian xương địn, khoảng cách
xương ức-cột sống, diện tích lối vào lồng ngực. Tuy nhiên, không nhận thấy
sự khác biệt về các chỉ số trên giữa nhóm có rị miệng nối so với nhóm khơng
rị. Chúng tơi cho rằng ngun nhân là do có sự khác biệt về kích thước lồng
ngực giữa người Nhật Bản và người Việt Nam.
4.2.3. Dẫn lưu màng phổi

Nghiên cứu của Nakamura cho thấy: sử dụng sonde 19F vết thương
tại chỗ liền tốt hơn, giảm đau đớn, trong khi số lượng dịch dẫn lưu khơng
khác nhau giữa 2 nhóm. Trong nghiên cứu, có 22 BN được sử dụng sonde
dẫn lưu màng phổi nhỏ Blake 19F. Chúng tơi nhận thấy khơng có sự khác
nhau về thời gian đặt dẫn lưu màng phổi. Sonde Blake 19F làm tăng lượng
dịch dẫn lưu ra ngoài và làm giảm mức độ đau, khơng có sự khác nhau về
biến chứng hơ hấp giữa 2 nhóm.
4.2.4. Ống cuốn dạ dày

Hiện còn tranh cãi về ưu nhược điểm của việc sử dụng toàn bộ dạ
dày, ống cuốn dạ dày lớn và ống cuốn dạ dày nhỏ. Nghiên cứu củaCollard
cho thấy: việc sử dụng toàn bộ dạ dày làm giảm tỉ lệ rò miệng nối và hẹp
miệng nối, tránh được các biến chứng trong quá trình làm miệng nối như:

18
chảy máu, thủng ống cuốn. Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng toàn bộ dạ
dày trên 27 BN (35,1%). Ưu điểm của việc sử dụng tồn bộ dạ dày là tỷ lệ
rị miệng nối thấp hơn (7,4% so với 22 % trong nhóm sử dụng ống cuốn dạ
dày rộng, p=0,1). Điều này được nhiều tác giả giải thích do bảo tồn được

tồn bộ mạng lưới mạch máu dưới niêm mạc. Một vấn đề gây e ngại khi sử
dụng toàn bộ dạ dày đó là chiều dài hạn chế, đặc biệt khi sử dụng ĐSXU. Để
tăng cường chiều dài, chúng tôi làm thủ thuật Kocher ở hầu hết các trường
hợp. Để đảm bảo ngun tắc ung thư, chúng tơi chỉ sử dụng tồn bộ dạ dày
ở những vị trí u 1/3 giữa và khơng gặp trường hợp nào diện cắt dạ dày cịn
tế bào u.
4.2.5. Đường hầm sau xương ức

Từ trước tới nay, hầu hết các báo cáo đều tạo ĐSXU bằng mổ mở.
Việc tạo ĐSXU bằng nội soi được 1 số tác giả báo cáo như: Amit Javed năm
2013. Chúng tôi sử dụng kĩ thuật nội soi đường bụng làm ĐSXU từ năm
2019. Trong nghiên cứu, gặp 4 BN bị rách màng phổi. Nguyên nhân của việc
rách màng phổi là do sử dụng dao Ligasure để cắt tổ chức, vơ tình gây rách
màng phổi. Để tránh tai biến này, các BN sau đều sử dụng dụng cụ tự tạo để
gạt tổ chức lỏng lẻo. Chúng tơi ghi nhận 3 trường hợp có chảy máu nhỏ tại
đường hầm do tổn thương các mạch máu nhỏ, tuy nhiên số lượng máu mất
rất ít, tự cầm ngay trong mổ mà không cần can thiệp bằng dao điện hay hàn
mạch.

Việc tạo cửa vào đường hầm đúng vị trí mặt sau mũi ức là điều quan
trọng để tránh tổn thương màng tim. Chúng tôi gặp 2 BN do không thể xác
định chính xác vị trí mặt sau mỏm xương ức nên tổn thương màng tim. Vị trí
tổn thương được khâu lại, BN ổn định. Chúng tôi lấy mốc khớp ức-sườn 2
bên làm ranh giới của đường hầm và khi lên phía trên nền cổ, nhìn thấy bó
mạch vú trong là đủ rộng. Việc sử dụng mốc là khớp ức sườn giúp cho đường
hầm đi đúng mặt sau xương ức, tránh tổn thương màng phổi.
4.2.6. Miệng nối thực quản-dạ dày
Chúng tơi sử dụng máy nối trịn hoặc nối bằng tay (1 lớp hoặc 2 lớp).

Tỷ lệ rò miệng nối khi sử dụng máy nối tròn là cao nhất (22,2%) so

với khâu tay 1 lớp (20%) và khâu tay 2 lớp (0%), tuy nhiên mức khác biệt
này chưa có ý nghĩa thống kê. Việc thực hiện máy nối trịn có sự tiện lợi và
đơn giản. Tuy nhiên, khi thực hiện miệng nối phải mở nhỏ 1 điểm trên thành
dạ dày để đưa máy nối vào. Đồng thời chúng tôi thực hiện miệng nối tại đỉnh
ống cuốn, nơi tưới máu kém nhất. Đó chính là nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ rò