Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh Học Và Điều Trị Phình Động Mạch Não Thuộc Vòng Tuần Hoàn Sau Bằng Can Thiệp Nội Mạch (Full Text).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

L HO NG KI N

NGHI N ỨU Đ ĐIỂM H NH ẢNH HỌ
V ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG
TUẦN HO N S U ẰNG N THI P NỘI MẠ H

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌ

H NỘI - 2024

Á HỮ VIẾT TẮT

BN ệnh nhân
CHT Cộng hƣởng t
CLVT Cắt lớp vi tính
CMDN Chảy máu dƣới nhện
ĐM Động mạch
TP Túi phình
DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa nền
MIP Multi-image projection - Kỹ thuật tái tạo chồng ảnh
MPR Multi-plannar reconstruction - Kỹ thuật tái tạo đa bình diện
PĐMN Phình động mạch não
VRT Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích
VXKL V ng xoắn kim loại (coil)
ĐHDC Đổi hƣớng d ng chảy
RROC Raymond and Roy
GĐMN Giá đỡ nội mạch
OKM O’Kelly – Marotta

MỤ LỤ

Đ T VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
HƢƠNG 1: TỔNG QU N........................................................................... 3
1.1. CH N ĐO N H NH ẢNH PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG
TU N HOÀN S U.................................................................................. 3
1.2. ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U.... 12
1.2.1. Phẫu thuật ....................................................................................... 13
1.2.2. Điều trị PĐMN v ng tuần ho n sau bằng can thiệp nội mạch ...... 14
1.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não: .................................. 29
1.3. C C NGHI N CỨU ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG
TU N HOÀN S U................................................................................ 33
1.3.1. Tr n thế giới ................................................................................... 33
1.3.2. Việt Nam ........................................................................................ 39
HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N ỨU......... 40
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU .............................................................. 40
2.1.1. Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghi n cứu................................... 40
2.1.2. Ti u chuẩn loại tr ......................................................................... 40
2.2. PHƢƠNG PH P NGHI N CỨU ........................................................ 40
2.2.1. Phƣơng pháp nghi n cứu................................................................ 40
2.2.2. Cỡ mẫu của nghi n cứu.................................................................. 41
2.2.3. Các biến số nghi n cứu. ................................................................. 41
2.2.4. Quy trình kỹ thuật .......................................................................... 53
2.2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 58
2.2.6. iến số v chỉ số nghi n cứu.......................................................... 59
2.2.7. Phƣơng tiện nghi n cứu.................................................................. 62
2.2.8. Đạo đức nghi n cứu ....................................................................... 62
2.2.9. Phƣơng pháp xử lý số liệu............................................................. 62

HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHI N ỨU ................................................... 64
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦ ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU ................ 64

3.1.1. Đặc điểm v tuổi v giới của đối tƣợng nghi n cứu ...................... 64
3.1.2 iến chứng vỡ phình động mạch não.............................................. 65
3.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện ................................................... 66
3.1.4 Phƣơng pháp phát hiện phình động mạch não ................................ 67
3.1.5. Tiền sử bệnh lý li n quan ............................................................... 68
3.2. PHÂN Ố ỆNH CẢNH LÂM SÀNG............................................... 68
3.2.1. Ho n cảnh phát hiện phình động mạch não ................................... 68
3.2.2. Thời điểm nhập viện v điều trị của nhóm phình động mạch

não vỡ ............................................................................................... 69
3.2.3. Đặc điểm chảy máu dƣới nhện v biến chứng chảy máu dƣới nhện..... 69
3.2.4. Mức độ chảy máu dƣới nhện theo Fisher....................................... 71
3.2.5. Phân độ mức độ thiếu hụt thần kinh theo Hunt - Hess .................. 71
3.3. ĐẶC ĐIỂM TÚI PĐMN TU N HOÀN S U ĐƢỢC C N THIỆP .. 72
3.3.1. Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau ....................... 72
3.3.2. Số lƣợng phình động mạch não tr n một bệnh nhân ..................... 73
3.3.3. Đặc điểm hình ảnh phình động mạch não tr n DS ..................... 74
3.3.4. Đặc điểm cổ túi phình hình túi ....................................................... 74
3.3.5. Phân chia kích thƣớc phình đối với nhóm phình hình túi .............. 75
3.3.6 ảng phân bố vị trí các phình động mạch não hình thoi ................ 75
3.3.7. ảng kích thƣớc của các phình động mạch hình thoi .................... 76
3.3.8. Đặc điểm hình thái phình động mạch tuần ho n sau tr n phim

chụp mạch DS ................................................................................ 76
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TR PĐMN .............................................................. 78

3.4.1 Phƣơng pháp can thiệp phình động mạch não tuần ho n sau ......... 78

3.4.2 Các phƣơng pháp can thiệp phình hình thoi ................................... 80

3.4.3. Mức độ tắc túi phình theo phƣơng pháp can thiệp......................... 81
3.4.4. Mức độ tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí .. 82
3.4.5. Mức độ lấp đầy phình mạch não vỡ v chƣa vỡ theo

Raymond and Roy. .......................................................................... 83
3.4.6. Mức độ đọng thuốc của PĐMN sau đặt Stent ĐHDC theo phân

độ O’Kelly-Marotta (OKM) ............................................................. 84
3.5. T I IẾN TRONG C N THIỆP......................................................... 85

3.5.1. Các loại tai biến can thiệp theo vị trí phình mạch não. .................. 85
3.5.2. Các biến chứng sau can thiệp theo phƣơng pháp can thiệp của

nhóm túi phình hình túi.................................................................... 86
3.5.3. iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình túi

theo vị trí. .......................................................................................... 87
3.5.4. iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình

thoi theo vị trí .................................................................................... 88
3.5.5. iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp điều

trị của phình hình thoi ....................................................................... 89
3.5.6. iến chứng của nhóm Stent ĐHDC v Stent ĐHDC+VLKL ......... 90
3.6. MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG .................................................... 91
3.6.1 Mức độ phục hồi lâm s ng chung thời điểm ra viện....................... 91
3.6.2 Li n quan giữa phình vỡ, chƣa vỡ với mức độ hồi phục lâm s ng

thời điểm ra viện. .............................................................................. 91
3.6.3 Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng................. 92
3.6.4 Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng....................... 92
3.6.5 Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí phình động

mạch não. ......................................................................................... 93
3.6.6 Li n quan hình dạng túi phình với hồi phục lâm s ng.................... 93
3.6.7. Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng .... 94

3.6.8. Li n quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục
lâm sàng ............................................................................................ 96

3.6.9 Hồi phục lâm s ng của các phình hình thoi theo vị trí.................... 97
3.6.10. So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp............ 98
3.6.11. Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng ..... 99
3.7. THEO DÕI SAU CAN THIỆP.......................................................... 101
3.7.1 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút

theo thời gian 3-12-24 tháng........................................................... 101
3.7.2 Đánh giá mức độ ổn định, tái thơng của phình động mạch não

đƣợc đặt Stent ĐHDC ..................................................................... 105
3.7.3 Đánh giá mức độ tổn thƣơng não sau điều trị tái khám ................ 106
3.8. MỐI LI N QU N GIỮ HỒI PHỤC LÂM SÀNG VỚI C C YẾU
TỐ LI N QU N .................................................................................. 107
HƢƠNG 4: N LUẬN .......................................................................... 111
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦ ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU .............. 111
4.1.1 Đặc điểm tuổi v giới của đối tƣợng trong nghi n cứu .............. 111
4.1.2. Tỷ lệ biến chứng vỡ gây chảy máu não thất v dẫn lƣu não thất cấp112
4.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện ................................................. 114

4.1.4. Tiền sử bệnh lý ............................................................................. 117
4.2. ĐẶC ĐIỂM H NH ẢNH PĐMN TRƢỚC C N THIỆP................... 117
4.2.1 Đặc điểm phình vỡ v chƣa vỡ trong nghiên cứu ......................... 117
4.2.2 Phân độ chảy máu dƣới nhện nhóm PĐMN vỡ theo Fisher ......... 117
4.2.3 Phân bố vị trí PĐMN tuần ho n sau: ............................................ 118
4.2.4. Đặc điểm bờ PĐMN v đa PĐMN............................................... 119
4.2.5. Co thắt mạch mang....................................................................... 119
4.2.6. Thiểu sản/bất sản nhánh đối diện TP ........................................... 120
4.2.7. Nhánh mạch xuất phát cổ túi hoặc nhánh b n phình mạch.......... 121

4.2.8 Đặc điểm hình thái PĐMN tuần hoàn sau..................................... 121
4.2.9 Kích thƣớc trung bình v tỷ lệ phân bố kích thƣớc PĐMN hình

túi trong nhóm nghi n cứu .............................................................. 122
4.2.10 Phân bố ĐK cổ túi v tỷ lệ túi/cổ tr n DS ................................ 122
4.2.11 Khả năng phát hiện PĐMN của các phƣơng tiện CĐH ........... 123
4.3. ĐIỀU TR ........................................................................................... 123
4.3.1 Thời gian tiến h nh can thiệp với PĐMN ..................................... 123
4.3.2 Kỹ thuật can thiệp đƣợc tiến h nh ................................................ 124
4.3.3 Mức độ tắc PĐMN sau can thiệp .................................................. 126
4.3.4. Phƣơng pháp điều trị phình động mạch não ................................ 128
4.4. T I IẾN TRONG C N THIỆP....................................................... 142
4.4.1. Vỡ túi phình.................................................................................. 145
4.4.2. Tắc mạch - huyết khối v tắc nhánh b n túi phình ...................... 149
4.4.3. Co thắt mạch máu......................................................................... 151
4.4.4 Lồi, th VXKL v bóc tách mạch mang ....................................... 152
4.5. KẾT QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG ................................................. 152
4.6. THEO DÕI S U ĐIỀU TR ............................................................. 158
4.6.1. Theo dõi về lâm s ng ................................................................... 159
4.6.2. Theo dõi bằng hình ảnh ................................................................ 159

KẾT LUẬN .................................................................................................. 169
T I LI U TH M KHẢO
PHỤ LỤ

D NH MỤ ẢNG

ảng 1.1. Thang điểm Fisher. ..................................................................... 4
ảng 1.2: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n ................ 32
ảng 2.1: Thang điểm Hunt-Hess ............................................................. 42
ảng 2.2. Thang điểm Fisher. ................................................................... 42
ảng 2.3: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n ................ 52
ảng 2.4
ảng 3.1. iến số nghi n cứu ................................................................... 59
ảng 3.2: Dấu hiệu lâm s ng qua hỏi bệnh v thăm khám ....................... 66
ảng 3.3: Tỷ lệ phát hiện PĐMN theo t ng phƣơng pháp ....................... 67
ảng 3.4: Tiền sử bệnh lý ......................................................................... 68
ảng 3.5: Ho n cảnh phát hiện ................................................................. 68
ảng 3.6. Thời điểm nhập viện, phát hiện PĐMN v thời điểm điều trị.. 69
ảng 3.7: Tỷ lệ chảy máu não thất nhóm PĐMN vỡ ............................... 69
ảng 3.8: Phân bố mức độ CMDN theo thang điểm Fisher ..................... 71
ảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo Hunt - Hess........................................ 71
ảng 3.10: Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau .................. 72
ảng 3.11: Số lƣợng túi phình/ N.............................................................. 73
ảng 3.12: Hình thái phình động mạch não ở v ng tuần ho n sau ............ 74
ảng 3.13: Đặc điểm cổ túi phình ............................................................... 75
ảng 3.14: Phân chia kích thƣớc phình hình túi ........................................ 75
ảng 3.15: Phân bố vị trí của các phình động mạch não hình thoi............. 76
ảng 3.16: Kích thƣớc của các phình động mạch hình thoi ....................... 76
ảng 3.17: Đặc điểm phình động mạch não tr n phim chụp mạch DS ... 76
ảng 3.18: Phƣơng pháp can thiệp PĐMN tuần ho n sau ......................... 78

ảng 3.19: Cách thức điều trị nút PĐMN hình thoi .................................. 80
Kết quả tắc PĐMN theo phƣơng pháp can thiệp ngay sau
can thiệp ................................................................................... 81

ảng 3.20: Kết quả tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí
v kích thƣớc phình. ................................................................. 82
ảng 3.21: Kết quả lấp đầy túi phình ngay sau can thiệp theo Raymond
and Roy .................................................................................... 83
ảng 3.22: Mức độ đọng thuốc phình mạch não sau đặt Stent ĐHDC theo
phân độ OKM ........................................................................... 84
ảng 3.23: Các loại tai biến trong can thiệp theo vị trí PĐMN ................. 85
ảng 3.24: Tai biến v biến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng
pháp điều trị ............................................................................. 86
ảng 3.25:
ảng 3.26: iến chứng của nhóm phình hình túi theo vị trí ....................... 87
ảng 3.27: iến chứng của nhóm phình hình thoi theo vị trí .................... 88
iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp
ảng 3.28: điều trị ..................................................................................... 89
ảng 3.29: iến chứng của nhóm Stent ĐHDC.......................................... 90
ảng 3.30: Liên quan phình vỡ, chƣa vỡ với hồi phục lâm s ng ............... 91
ảng 3.31: Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng .......... 92
ảng 3.32: Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng ............... 92
ảng 3.33: Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí PĐMN.......... 93
ảng 3.34: Li n quan hình dạng phình mạch não với hồi phục lâm s ng (1).. 93
ảng 3.35: Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng ..... 94
Li n quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục
ảng 3.36: lâm sàng ................................................................................... 96
ảng 3.37: Hồi phục lâm s ng theo vị trí phình hình thoi ......................... 97
ảng 3.38: So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp ........ 98
ảng 3.39: Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng (1) . 99

Đánh giá mức độ ổn định, tái thơng của túi phình hình túi sau
nút theo thời gian 3-12-24 tháng............................................. 101

ảng 3.40: Kết quả theo dõi theo vị trí PĐMN ........................................ 103
ảng 3.41: Kết quả theo dõi chụp CHT theo đặc điểm vỡ - chƣa vỡ của
PĐMN với phƣơng pháp can thiệp ........................................ 104
ảng 3.42: Đánh giá mức độ ổn định, tái thơng của phình đƣợc đặt Stent
ĐHDC. ................................................................................... 105
ảng 3.43: Đánh giá mức độ tổn thƣơng não khi theo dõi bằng CHT hoặc
MSCT...................................................................................... 106
ảng 3.44: Li n quan tuổi, giới với hồi phục lâm s ng ............................ 108
ảng 3.45: Li n quan về kích thƣớc phình hình túi với độ hồi phục
lâm sàng .................................................................................. 109
ảng 3.46: Li n quan về kỹ thuật nút TP với hồi phục lâm s ng ............. 110
ảng 4.1: So sánh kết quả tắc PĐMN với một số tác giả ....................... 140
ảng 4.2: So sánh tai biến trong can thiệp .............................................. 144
ảng 4.3: So sánh tỷ lệ t n tật, tử vong v tái chảy máu với các tác giả
khác v so với phẫu thuật ....................................................... 155
ảng 4.4: So sánh mức độ tắc túi phình khi theo dõi ............................. 164

D NH MỤ IỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi ................................... 64
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo giới ........................................ 65
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ PĐMN vỡ v chƣa vỡ ...................................................... 65
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ các cách thức can thiệp mạch não................................. 78
Biểu đồ 3.5: Tình trạng hồi phục lâm sàng của bệnh nhân ............................ 91

D NH MỤ H NH

Hình 1.1: Chảy máu dƣới nhện tr n CLVT .................................................. 3

Hình 1.2: CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau ............................................ 4
Hình 1.3: Minh họa chẩn đốn túi phình mạch não đỉnh thân nền bằng DS

v theo dõi bằng CHT ................................................................. 12
Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cổ túi phình v một số dạng clip khác nhau ...... 14
Hình 1.5: Hình ảnh một số loại VXKL....................................................... 15
Hình 1.6: Sơ đồ v hình ảnh minh họa nút phình đỉnh thân nền não bằng

VXKL đơn thuần ....................................................................... 16
Hình 1.7: Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ .................. 17
Hình 1.8: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) v thả VXKL trong túi (b)..18
Hình 1.9: Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y. .................................................. 20
Hình 1.10: Dụng cụ nút mạch mới WE hình lồng đƣợc thả v o túi phình vị

trí đỉnh động mạch thân nền ....................................................... 21
Hình 1.11: Dụng cụ nút mạch mới dạng hình búi (Media) đƣợc thả v o trong

lịng túi phình .............................................................................. 22
Hình 1.12: Kỹ thuật Stent đổi hƣớng d ng chảy trong điều trị PĐMN........ 23
Hình 1.13: Hình ảnh sự thay đổi về hình dạng các mắt lƣới stent Pipeline đƣờng

kính 4,25mm khi nằm trong các đoạn ống có đƣờng kính khác nhau. 24
Hình 1.14: Stent FRED (Flow redirection endoluminal divice system) ...... 26
Hình 1.15: Stent FRED sau khi đặt v kiểm tra............................................ 26
Hình 1.16: Minh họa mức độ tắc của túi phình sau điều trị can thiệp nội

mạch theo bảng phân loại của Roy - Raymond .......................... 30
Hình 1.17: Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent ....... 31
Hình 1.18: Minh họa bảng phân loại OKM ................................................. 32
Hình 2.1: Giải phẫu động mạch hệ đốt sống thân nền ................................ 44

Hình 2.2: Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống - thân nền............ 44

Hình 2.3: Phân đoạn động mạch tiểu não sau dƣới .................................... 46
Hình 2.4: iến thể giải phẫu của PICA bên phải (loại ĐM cột sống bên –

LSA - Lateral Spinal Atery) ở một BN nam 15 tuổi .................. 47
Hình 2.5: Vị trí động mạch tiểu não trƣớc dƣới ......................................... 48
Hình 2.6: Phân bố tƣới máu hệ đốt sống thân nền...................................... 49
Hình 2.7: Phân đoạn động mạch não sau.................................................... 50
Hình 2.8 : Hình ảnh động mạch não sau tr n chụp mạch DS ................... 51
Hình 3.1: Minh họa hình ảnh N v o viện vì đột ngột xuất hiện rối loạn ý

thức Glassgow 10đ, phim CLVT hình ảnh xuất huyết não thất do
vỡ phình ĐM não sau phải.......................................................... 66
Hình 3.2: Minh hoạ hình ảnh chảy máu dƣới nhện v chảy máu não thất
gây giãn não thất cấp tính do vỡ phình phải dẫn lƣu não thất
cấp sau can thiệp. ...................................................................... 70
Hình 3.3: Minh họa hình ảnh đa túi phình mạch não ................................. 73
Hình 3.4: Minh họa hình ảnh các dạng túi PĐMN trong nhóm nghi n cứu ..... 74
Hình 3.5: Minh họa hình ảnh một trƣờng hợp phình của nhánh PIC tr n
biến thể giải phẫu động mạch đốt sống Type V - PICA.......... 77
Hình 3.6: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL trực tiếp ................. 79
Hình 3.7. Minh họa hình ảnh can thiệp điều trị PĐMN chƣa vỡ ............... 95
Hình 3.8 Minh họa hình ảnh túi phình ổn định sau can thiệp khơng tái thơng. 99
Hình 3.9 Minh họa hình ảnh tai biến duỗi Coils ..................................... 100
Hình 3.10 Minh họa tái thơng túi phình sau điều trị ..................................... 102
Hình 3.11: Minh họa hình ảnh đặt Stent đổi hƣớng d ng chảy .................. 106
Hình 3.12: Minh họa hình ảnh vỡ PĐMN sau can thiệp hồi phục ho n to n 107
Hình 4.1: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL trực tiếp ............... 131
Hình 4.2: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL + bóng chẹn cổ .... 133

Hình 4.3: Minh họa huyết khối tắc mạch sau đặt Stent ĐHDC................ 139

Hình 4.4: Minh hoạ xuất huyết trong can thiệp ........................................ 146
Hình 4.5: Minh họa xuất huyết trong can thiệp ........................................ 148
Hình 4.6: Minh họa huyết khối tắc mạch sau đặt Stent ĐHDC................ 150
Hình 4.7: Minh hoạ tái thơng phình đỉnh thân nền sau nút VXKL bị tái
thơng, sau đó đƣợc nút lại bổ sung. .......................................... 161

1

Đ T VẤN ĐỀ

Phình động mạch não (PĐMN) tuần ho n sau ít gặp hơn tuần ho n
trƣớc (chiếm khoảng 10-15%) tùy theo nghi n cứu.1,2Trƣớc đây đa số phát
hiện khi đã xảy ra biến chứng vỡ phình, tuy nhi n hiện nay với sự phát triển
của các phƣơng tiện CĐH hiện đại nhƣ CLVT đa dãy v CHT 1.5 Tesla trở l n
vì vậy tỷ lệ phát hiện v điều trị PĐMN chƣa vỡ có nguy cơ cao đã tăng l n đáng
kể. Nguy cơ vỡ túi phình h ng năm theo thống k l t 0,05-2%.3 Theo một
nghi n cứu đa trung tâm (ISUI ) của David O. Wiebers (2003) ti n đốn nguy
cơ vỡ túi phình h ng năm dựa theo kích thƣớc v vị trí phình động mạch là: kích
thƣớc > 10mm, vị trí tuần ho n sau đỉnh thân nền v ĐM đốt sống có nguy cơ
tƣơng đối vỡ cao hơn các vị trí khác l 13,6 v 13,8; với p=0,001 v 0,007.1 Ở
nƣớc ta vỡ PĐMN gây xuất huyết dƣới nhện cũng l bệnh lý khá thƣờng gặp,
tuy nhi n việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời v triệt để túi phình ở tuần
ho n sau c n l một khó khăn lớn tại đa số các bệnh viện tuyến cơ sở hạn chế
trang thiết bị v nhân lực. Ng y nay b n cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau xuất
huyết dƣới nhện việc chẩn đốn xác định túi phình bằng chụp mạch máu v điều
trị triệt để túi phình vỡ c ng sớm c ng tốt l nguy n tắc chung trong thực h nh.4,5

Có hai phƣơng pháp điều trị triệt để PĐMN v ng tuần ho n sau l phẫu

thuật kẹp cổ túi phình v can thiệp nội mạch bít tắc túi phình. Phẫu thuật l
phƣơng pháp đƣợc thực hiện t lâu nhƣng t sự phát triển của v ng xoắn kim
loại (VXKL- Coils) có thể tách rời bằng điện t thập ni n chín mƣơi của thế
kỷ trƣớc, can thiệp nội mạch điều trị PĐMN tuần ho n sau dần trở th nh một
lựa chọn tốt cho những phình tuần ho n sau n y vì hiệu quả cao, ít xâm lấn v
an tồn.6 PĐMN tuần ho n sau l một nhóm ri ng biệt , các biểu hiện về lâm
s ng khi vỡ đều để lại những hậu quả nặng nề hơn so với phình tuần hồn
trƣớc. Phƣơng pháp phẫu thuật PĐMN tuần ho n sau có nhiều thách thức hơn
so với nhóm PĐMN tuần ho n trƣớc do túi phình nằm sâu, li n quan chặt chẽ

2

đến thân não, các dây thần kinh sọ v đƣợc bao quanh bởi các động mạch
xi n quan trọng do đó có nhiều nguy cơ khi l m phẫu thuật.7 Xuất huyết do
vỡ PĐMN tuần ho n sau nghi m trọng hơn xuất huyết do vỡ phình tuần ho n
trƣớc với tình trạng lâm s ng nặng hơn khi nhập viện v tỷ lệ tử vong cao
hơn.8–10 Theo nghi n cứu của Schievink WI v cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống
sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm tuần ho n sau l 32% v tuần ho n trƣớc
l 77%, giảm xuống sau 30 ng y l 11% v 57%.11 Ngo i ra, tỷ lệ tái vỡ túi
phình tuần ho n sau cao hơn so với tuần ho n trƣớc.8,12 Có nhiều lựa chọn can
thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần ho n sau phụ thuộc v o vị trí giải
phẫu nhƣ đỉnh thân nền, động mạch tiểu não tr n, động mạch tiểu não sau
dƣới v đoạn V4 của ĐM đốt sống v biểu hiện lâm s ng của PĐMN nhƣ: tắc
túi phình bằng VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ nhƣ bóng hoặc giá
đỡ nội mạch hoặc Stent đổi hƣớng d ng chảy chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh
vi n v hiện nay l Stent đổi hƣớng d ng chảy l m tắc túi phình nhƣng vẫn
bảo tồn mạch mang.10

Mặc dù tại Việt Nam nghi n cứu điều trị phình mạch não đã thực hiện tại
nhiều trung tâm, nhƣng chƣa có nhiều nghi n cứu n o đánh giá hiệu quả điều

trị can thiệp nội mạch PĐMN tuần ho n sau cũng nhƣ theo dõi bệnh nhân sau
thời điểm điều trị trung hạn t 3-12 tháng. Vì vậy, chúng tơi tiến h nh nghi n
cứu đề t i “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não
thuộc vịng tuần hồn phía sau bằng can thiệp nội mạch” nhằm hai mục
tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch
não tuần hồn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp
mạch số hóa xóa nền.

2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau
can thiệp đối với các phình mạch não tuần hoàn sau.

3

HƢƠNG 1
TỔNG QU N

1.1. HẨN ĐOÁN H NH ẢNH PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG
TUẦN HO N S U
1.1.1. ác phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh
1.1. . . Cắt lớp vi tính

L phƣơng tiện rất tốt để chẩn đoán chảy máu dƣới nhện do tốc độ chụp
nhanh; độ nhạy, độ chính xác cao v khả năng thực hiện nhanh, phổ biến tại
các cơ sở y tế. Độ đặc hiệu v độ chính xác tr n máy 64 dãy trong phát hiện
phình mạch não lần lƣợt l : 94.5%, 97.6% v 95.5%.13

- Hình ảnh CMDN tr n CLVT l hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhi n trong
các bể dịch não tuỷ, có thể khu trú quanh vùng có nguy n nhân vỡ hoặc lan

tỏa khắp hai bán cầu, thậm chí tr n ngƣợc v o hệ thống não thất.

a b c

Hình 1.1: Chảy máu dưới nhện trên CLVT14

a) Chảy máu dưới nhện đơn thuần.

b) Chảy máu dưới nhện có kèm theo chảy máu não thất (Fisher IV) và
có ứ nước, giãn não thất.

c) Chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình đỉnh thân nền và có tụ máu
quanh túi phình.

4

- Đánh giá mức độ CMDN tr n CLVT, ngƣời ta dựa theo thang điểm Fisher.

Bảng 1.1. Thang điểm Fisher.

ậc 1 Không phát hiện đƣợc máu trong khoang dƣới nhện

ậc 2 Chảy máu lan tỏa khoang dƣới nhện nhƣng d y <1mm

ậc 3 Chảy máu lan tỏa khoang dƣới nhện nhƣng d y >1mm

ậc 4 Kết hợp chảy máu nhu mô não hoặc hệ thống não thất

Theo nghi n cứu của Vũ Huy Ho ng (2015) thì nhóm PĐMN tuần
ho n sau vỡ có CMDN chủ yếu l Fisher 4 chiếm 64.4%, chảy máu não thất

l 60.7%, giãn não thất 42.8%.15

- CMDN kết hợp chảy máu nhu mô:
Một số trƣờng hợp điểm vỡ TP hƣớng v o nhu mô não, khi vỡ máu
không kịp lan tỏa ra khoang dƣới nhện có thể gây máu tụ trong nhu mô não v
sau lan cả khoang dƣới nhện.

Hình 1.2: CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau16
a) Hình ảnh CLVT cho thấy tổn thương vỡ vào nhu mơ cạnh não thất bên.
b) Hình ảnh trên DS cho thấy túi phình có huyết khối một phần của PCA.

- Chảy máu dƣới nhện kết hợp chảy máu não thất:
Chảy máu não thất có thể do vỡ TP gây chảy máu nhu mơ não, sau đó
t nhu mơ não máu tụ lớn lại vỡ v o hệ thống não thất. Cơ chế thứ hai l do
vỡ TP gây CMDN rồi t khoang dƣới nhện chảy ngƣợc v o hệ thống não thất
qua não thất bốn.

5

CLVT ngo i giá trị theo dõi tiến triển của CMDN, theo dõi quá trình
điều trị xem máu có chảy th m hay khơng c n có giá trị theo dõi mức độ giãn
v lƣợng máu trong não thất.

Các biến chứng của CMDN cũng có thể quan sát đƣợc tr n CLVT, ví
dụ ứ nƣớc não thất do cục máu đơng bít đƣờng lƣu thơng dịch não tủy, gây
tăng áp lực nội sọ cấp tính, thốt vị não do máu tụ, chèn ép hệ thống não
thất… Về lâu d i có thể có ứ nƣớc não thất thể lƣu thơng do vi m m ng nhện,
rối loạn hấp thu dịch não tủy.
1.1.1.2. Chụp C VT đa dãy

Đây l phƣơng pháp chẩn đoán đầu tay với phình mạch não vì tính phổ
biến, thời gian thăm khám nhanh, độ nhạy, độ đặc hiệu cao gần bằng chụp
mạch, đặc biệt l các máy chụp CLVT 64 dãy trở l n (l n tới 94,5%, 97,6% v
95,5%)17. Đa số các túi phình bị bỏ sót l các túi phình có kích thƣớc < 3mm,
nằm sát xƣơng nền sọ hoặc do yếu tố chủ quan của bác sĩ chẩn đốn hình
ảnh bỏ sót túi phình thứ hai. Hầu hết các túi phình bị bỏ sót đều thấy khi hồi
cứu lại.

Với các chế độ dựng ảnh đa chiều MPR, MIP, hoặc dựng ảnh thể tích
dạng 3D, CLVT đã trở th nh cơng cụ hữu ích của các bác sĩ chẩn đốn hình
ảnh để phát hiện, đánh giá kích thƣớc, vị trí, hình dạng, túi phình, đánh giá
giải phẫu, biến thể giải phẫu, cũng nhƣ lập phƣơng án điều trị cho bệnh nhân.

Tuy nhi n vì l phƣơng pháp sử dụng tia X n n bệnh nhân bị nhi m xạ,
hơn nữa không sử dụng đƣợc để theo dõi trong trƣờng hợp điều trị bằng clip
hoặc VXKL vì bị nhi u ảnh. Stent ĐHDC đƣợc cấu tạo bởi các sợi kim loại rất
mảnh, gây nhi u ảnh khơng đáng kể n n CLVT vẫn có thể sử dụng để theo dõi.

- Chụp CLVT mạch não với các máy đơn dãy: Độ nhạy của chụp CLVT
nội sọ đƣợc công bố t 67% đến 100% với độ chính xác xấp xỉ 90% theo
White v cộng sự (2000).

6

- Chụp CLVT mạch não với máy đa dãy (MDCTA): Chụp CLVT đa dãy
xoắn ốc có ti m thuốc cản quang loại nồng độ Iod t 300-400mg/ml, liều 1-
2ml/kg, ti m tĩnh mạch lớn tốc độ 3-5 ml/s, tổng liều t 60-100ml. Sau thời
gian ti m kiểu bolus, quan sát đƣợc động mạch cảnh trong (lúc n y nồng độ
thuốc trong l ng ĐM cảnh trong đạt 80 đơn vị Hounsfield (HU)), bắt đầu qét
tự động t đốt sống C1 l n đến hết đỉnh đầu, độ d y các lát cắt t 0,5-1,25mm

v tái tạo 0,6mm. Hình ảnh thu đƣợc đƣợc tái tạo MPR, MIP, VRT 3D cho
phép phân tích đánh giá động mạch não. Tuy nhi n nếu thực hiện các lát cắt
muộn thì các tĩnh mạch não sẽ hiện hình v nhƣ vậy sẽ rất khó để đánh giá hệ
thống động mạch não.

- Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán PĐMN
Theo Papke K v cộng sự (2007), nhận thấy chụp mạch não bằng máy
chụp CLVT 16 dãy trong phát hiện PĐMN có độ nhạy, độ đặc hiệu v độ chính
xác lần lƣợt l 98%, 100% v 92,6%.18 Theo Pozzi- Mucell v cs (2007) nghi n
cứu tr n máy MDCT 64 dãy báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu v độ chính xác
tƣơng ứng l 92,8%, 100% v 99,4% trong phát hiện PĐMN.19
Chẩn đoán PĐMN tr n CLVT 64 dãy ở Việt Nam của nhóm tác giả
ệnh viện ạch Mai cho độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác khá cao, lần lƣợt
là 94,5%; 97,6% và 95,5%.20
1.1. . . Chụp cộng hưởng từ não và mạch máu não
CHT l phƣơng pháp không gây nhi m xạ. Do mất nhiều thời gian hơn
so với CLVT (khoảng 10-15 phút) v y u cầu bệnh nhân cần giữ y n tĩnh
trong quá trình chụp, đồng thời tính thƣờng trực ít n n CHT ít đƣợc sử dụng
trong chẩn đoán CMDN cấp cứu.
a. Chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh chảy máu dƣới m ng nhện tr n phim chụp CHT
- Giai đoạn cấp v bán cấp: Chủ yếu dựa v o xung FL IR v PD
(proton-density), T2 Echo gradient. Tr n xung FL IR thấy hình ảnh tăng tín