Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch tủy trên cộng hưởng từ và chụp mạch số hoá xoá nền

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng mạch máu tuỷ sống được chia thành 3 nhóm: U mạch, phình
mạch và dị dạng động tĩnh mạch [1, 2]. Trong đó dị dạng động tĩnh mạch
thường gặp hơn cả, được định nghĩa là thông thương bất thường xảy ra giữa
động mạch và tĩnh mạch tủy sống.
Dị dạng động tĩnh mạch tủy chiếm 1 - 2% các bệnh lý mạch máu thần kinh
và 3 - 12% các bệnh lý có chiếm không gian của tủy sống [3]. Các triệu chứng
lâm sàng có thể chia thành hai nhóm, nhóm bệnh lý tủy tiến triển (80 - 85%)
diễn biến chậm trong nhiều tháng đến nhiều năm, và nhóm bệnh lý tủy cấp
tính (15 - 20%) xảy ra đột ngột, có liên quan đến xuất huyết.
Đây là nhóm bệnh lý hiếm, tổn thương đa dạng và phức tạp, đã có nhiều
quan điểm phân loại khác nhau và hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất tuyệt
đối, trong đó hệ thống phân loại theo Anson và Spetzler (1992) là phân loại
kinh điển, đến nay vẫn được ghi nhận và áp dụng phổ biến. Theo đó, dị dạng
động tĩnh mạch tủy được chia ra 4 nhóm gồm rò động tĩnh mạch màng cứng
tủy, thông động tĩnh mạch trong tuỷ, rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ, thông động
tĩnh mạch trong và ngoài tuỷ [4].
Do các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình và có thể gặp ở
nhiều bệnh lý khác phổ biến hơn, dị dạng động tĩnh mạch tủy thường là
nguyên nhân sau cùng được nghĩ đến. Khi đó thăm khám hình ảnh là phương
tiện không thể thiếu để xác nhận chẩn đoán. Ngày nay, chụp cộng hưởng từ
cột sống là phương pháp thăm khám không xâm lấn chính được lựa chọn với
vai trò là chẩn đoán ban đầu, còn chụp mạch tủy sống dưới số hoá xoá nền là
tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán. Ngoài ra, chụp mạch tuỷ còn cho phép đánh
giá chính xác bản đồ mạch máu và phân loại tổn thương phục vụ cho việc lập
kế hoạch điều trị và quản lý bệnh nhân [5].


2

Tuy hiếm gặp nhưng nếu không phát hiện và điều trị sớm thì bệnh
thường diễn tiến nặng và khó phục hồi, thậm chí tử vong. Cho nên dị dạng
động tĩnh mạch tủy cần thiết phải được điều trị. Các phương pháp điều trị bao
gồm can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc cả hai [6, 7]. Điều trị can thiệp nội
mạch được xem là phương pháp điều trị chính hoặc điều trị tiền phẫu trong
một số trường hợp. Ngày nay với sự phát triển của điện quang can thiệp, điều
trị dị dạng động tĩnh mạch tủy bằng phương pháp can thiệp nội mạch ngày
càng được áp dụng và thu nhiều thành quả.
Hiện nay trên thế giới đã và đang có nhiều công trình nghiên cứu về đặc
điểm hình ảnh cũng như điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy bằng điện quang
can thiệp. Ở trong nước, đã có một số nghiên cứu tương tự như của Võ Tấn
Sơn (2012) [8], Vũ Đăng Lưu (2014) [9]. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân dị
dạng động tĩnh mạch tủy được chẩn đoán chưa nhiều, điều trị bằng can thiệp
nội mạch chưa được triển khai rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch tủy
trên cộng hưởng từ và chụp mạch số hoá xoá nền.
2. Đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy bằng can
thiệp nội mạch.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUỶ SỐNG

1.1.1. Giải phẫu động mạch tuỷ

Máu cung cấp cho tuỷ sống từ hai nguồn chính là các động mạch (ĐM)
dưới đòn và động mạch chủ ngực - bụng, một số có nhánh từ động mạch chậu
trong. Tuỷ cổ và hai tuỷ ngực trên cùng được cấp máu từ các nhánh của động
mạch đốt sống, động mạch cổ lên của thân sườn cổ, động mạch cổ sâu của
thân giáp cổ, đều là các nhánh của động mạch dưới đòn. Các tuỷ ngực còn lại
được cấp máu từ nhánh của các ĐM gian sườn sau và ĐM dưới sườn (gồm 9
cặp động mạch gian sườn sau cho các đốt tuỷ 3 - 11 và 1 cặp động mạch dưới
sườn cho đốt tuỷ 12) được tách ra từ động mạch chủ. Tuỷ thắt lưng và phần
còn lại được cấp máu từ nhánh của động mạch thắt lưng [10].
Các nhánh đi vào nuôi tuỷ qua màng cứng ở lỗ tiếp hợp, chia đôi theo
các rễ trước và sau của rễ thần kinh, có thể trở thành động mạch rễ, động
mạch rễ màng mềm hoặc động mạch rễ tuỷ. Các động mạch rễ có kích thước
ngắn nhất nhưng tồn tại ở tất cả các mức đốt sống, cấp máu chủ yếu cho rễ
thần kinh và màng cứng, ít khi có nhánh đi vào tuỷ. Động mạch rễ màng mềm
kích thước lớn hơn, tiến đến màng mềm và phân nhánh ôm quanh bề mặt của
tủy sống. Động mạch rễ tuỷ là động mạch chính cung cấp máu cho tuỷ sống,
kích thước lớn hơn so với 2 động mạch trên, tuy nhiên ứng một đoạn tuỷ sống
gồm vài đốt tuỷ mới có một ĐM rễ tuỷ.


4

Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho tuỷ sống [11]


5

Các ĐM rễ tuỷ đi về mặt bụng của tuỷ sống, chia nhánh nối với động
mạch rễ tuỷ trên và dưới liền kề, tạo nên động mạch tuỷ trước. ĐM tủy trước
nằm trên màng mềm, chạy theo một đường thẳng liên tục trong khe giữa

trước, bắt nguồn từ tủy cổ đầu tiên đến nón tuỷ. ĐM tuỷ sau được hình thành
từ các động mạch rễ màng mềm theo cách tương tự. Điểm khác biệt là có 2
động mạch tuỷ sau chạy dọc theo bề mặt trong các rãnh bên sau. Tại nón tuỷ
động mạch tủy trước có chia nhánh nối với động mạch tuỷ sau để tạo thành
vòng nối. Đám rối màng mềm là một mạng lưới rộng trên bề mặt của tủy
sống, được hình thành bởi các nhánh nhỏ của động mạch tuỷ trước, động
mạch tuỷ sau và các nhánh của động mạch rễ màng mềm [12] (hình 1.1).
Các động mạch tuỷ trước có nhánh chính là động mạch trung tâm đi trong
vách giữa trước vào giữa tủy sống, chia các nhánh nhỏ cấp máu chủ yếu cho nhu
mô tủy, bao gồm tất cả chất xám phía trước, phần trước của chất xám phía sau và
nửa trong của cột chất trắng. Phần sau của chất xám phía sau và nửa ngoài của
cột chất trắng được nuôi dưỡng bởi các nhánh hướng tâm, nguồn gốc từ động
mạch tủy sau và đám rối màng mềm [13] (hình 1.2).
Động mạch Adamkiewicz (AKA): được gọi theo tên nhà khoa học Albert
Wojciech Adamkiewicz (Ba Lan), là động mạch rễ tuỷ lớn nhất, cung cấp máu
cho khoảng hai phần ba dưới của tủy sống thông qua các động mạch tuỷ trước
[14]. Trong một nghiên cứu kiểm tra nguồn cung cấp máu tủy sống cho thấy
khoảng 70 - 80% AKA có nguồn gốc từ động mạch liên sườn/thắt lưng bên trái,
nằm từ đoạn động mạch đốt sống T8 - L1, 25% có hai AKA [15]. Khi động
mạch Adamkiewicz bị tổn hại sẽ dẫn đến hội chứng động mạch tuỷ trước bao
gồm rối loạn cơ tròn và giảm/mất vận động chi dưới, rối loạn không hoàn toàn
chức năng cảm giác [16]. Vì vậy điều quan trọng là phải xác định vị trí của AKA
để tránh gây tổn hại khi thực hiện một can thiệp/ điều trị. Ví dụ điều trị phình
động mạch chủ, nút động mạch phế quản trong điều trị ho máu… [17].


6

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch tuỷ trên một phân đoạn tuỷ sống [18]

1.1.2. Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ
Hệ thống tĩnh mạch (TM) trong tuỷ hội tụ về các tĩnh mạch trung tâm
trước và sau. Các tĩnh mạch trung tâm chạy trong vách giữa trước và vách
giữa sau, đổ về tĩnh mạch tuỷ trước và sau tương ứng. Ngoài ra còn nhiều tĩnh
mạch nhỏ đi từ trung tâm ra ngoại vi, kết nối với mạng lưới tĩnh mạch màng
mềm trên bề mặt tủy.
Tĩnh mạch tủy trước chạy trong khe giữa trước cạnh động mạch tương
ứng. Các tĩnh mạch tuỷ sau thường là một tĩnh mạch duy nhất chạy trong khe
giữa sau, có thể có 2 hay 3 tĩnh mạch chạy trên rãnh bên sau. Không giống
như các động mạch, dẫn lưu tĩnh mạch không có ưu thế hẳn về phía trước hay
phía sau tuỷ sống. Dòng tĩnh mạch dẫn lưu máu ra khỏi tuỷ theo chiều ngược
lại với các động mạch [19].


7

Hình 1.3. Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ sống trên mặt cắt ngang [20]
Các tĩnh mạch tủy sau đó được dẫn lưu theo các tĩnh mạch rễ tủy. Khác
với động mạch, các tĩnh mạch không phải lúc nào thoát khỏi ống màng cứng
cùng với rễ thần kinh. Trong lỗ tiếp hợp, các tĩnh mạch rễ tuỷ có thể dẫn lưu
về các tĩnh mạch màng cứng, tạo nên đám rối tĩnh mạch trong cột sống và có
các kênh thông thương với đám rối tĩnh mạch ngoài cột sống. Đám rối TM
ngoài cột sống cuối cùng gia nhập hệ thống tĩnh mạch chủ, bằng các con
đường khác nhau như tĩnh mạch cánh tay đầu ở đoạn cổ, tĩnh mạch đơn và
bán đơn ở đoạn ngực, tĩnh mạch thắt lưng ở đoạn bụng…[19]


8

Hình 1.4. Giải phẫu động - tĩnh mạch tuỷ trên một phân đoạn tuỷ sống [21]

1.2. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ
1.2.1. Định nghĩa
Dị dạng động tĩnh mạch là sự thông thương bất thường giữa động mạch
và tĩnh mạch mà giữa chúng không có một giường mao mạch kết nối, trong
đó sự thông thương có thể bởi lỗ rò trực tiếp hay bởi một đám rối gồm tập
hợp các nhánh mạch ngoằn ngoèo (ổ dị dạng). Bất thường có thể do bẩm sinh,
thứ phát hoặc nhân tạo (cầu nối động - tĩnh mạch trong lọc máu chạy thận
nhân tạo). Khi tổn thương xảy ra ở hệ mạch máu tuỷ sống thì được gọi là dị
dạng động tĩnh mạch tuỷ [22].
1.2.2. Phân loại


9

Dị dạng động tĩnh mạch tuỷ (DD ĐTMT) là tổn thương mạch máu
hiếm gặp và phức tạp, cho đến nay vẫn chưa có một hệ thống phân loại
thống nhất. Cũng như dị dạng động tĩnh mạch tại bất cứ vị trí nào trên cơ
thể, cần phân biệt khái niệm rò động tĩnh mạch (AVF) và thông động tĩnh
mạch (AVM).
- AVF: luồng thông trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch bởi lỗ rò
hoặc các nhánh xiên.
- AVM: thông thương bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch bởi
một ổ dị dạng.
 Phân loại kinh điển của Anson và Spetzler 1992 [4] chia làm 4 nhóm
-

Nhóm I: rò động tĩnh mạch màng cứng tủy.

-

Nhóm II: thông động tĩnh mạch trong nhu mô tuỷ.

-

Nhóm III: thông động tĩnh mạch trong và ngoài tuỷ.

-

Nhóm IV: rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ.

Đây là phân loại đơn giản, được áp dụng khá rộng rãi, tuy nhiên về sau
nhiều tác giả cho rằng chưa thực sự đầy đủ.
 Phân loại cải tiến của Spetzler và cộng sự 2002 [1]
o AVF:

- Ngoài màng cứng
- Trong màng cứng:

+ Mặt bụng (tương ứng nhóm IV)
+ Mặt lưng (tương ứng nhóm I)

o AVM:

- Trong và ngoài tủy (tương ứng nhóm III)


10

- Trong tủy:

+ Thể lan tỏa
+ Thể khu trú (tương ứng nhóm II)
+ AVM nón tủy

Đây là phân loại có tính chi tiết, chính xác và đầy đủ hơn về cả cấu trúc
giải phẫu lẫn giải thích cơ chế bệnh sinh của dị dạng. Tuy nhiên trên thực tế,
tỷ lệ các nhóm phân loại bổ sung trên là không nhiều, và chiến lược điều trị
cho mỗi nhóm cơ bản cũng tương tự với các phân loại kinh điển trước đó. Vì
vậy trong nghiên cứu này, với số lượng còn hạn chế các đối tượng nghiên cứu,
chúng tôi vẫn áp dụng phân loại đơn giản theo Anson - Spetzler 1992.
1.2.2.1. Nhóm I: Rò động tĩnh mạch màng cứng tủy (DAVF)
Theo y văn, đây là nhóm phổ biến nhất, chiếm 70 - 80% tất cả các dị
dạng động tĩnh mạch tủy. Lỗ rò được tạo ra giữa một động mạch rễ tủy và tĩnh
mạch màng cứng nằm gần các rễ thần kinh. DAVF đặc trưng có dòng chảy
chậm và được chia làm 2 dưới nhóm I-A, I-B tương ứng với một hay nhiều
động mạch nuôi. DAVF thường được thấy nhiều nhất trong các khu vực ngực
- thắt lưng, chiếm hơn 80%, trong khi ở cổ 2% và cùng 4% [23]. Hầu hết
DAVF được cho là xảy ra một cách tự nhiên, nhưng nguyên nhân chính xác
vẫn chưa được biết, một số do kết quả của chấn thương, nhiễm trùng hoặc
phẫu thuật trước đó [24].


11

Hình 1.5. Dị dạng nhóm I - rò động tĩnh mạch màng cứng [1].
1.2.2.2. Nhóm II: Thông động tĩnh mạch trong tuỷ
Là dị dạng động tĩnh mạch được nối bởi một ổ dị dạng (nidus) - đa số
nằm vùi trong nhu mô tuỷ, một số có thể nằm nông và tiếp xúc màng nhện tuỷ
sống [25]. Thường có nhiều nhánh cấp máu cho ổ dị dạng từ động mạch tuỷ
trước và/hoặc động mạch tuỷ sau. Đây là dị dạng mạch máu nội tuỷ thường

gặp nhất, chiếm khoảng 20% của tất cả các DD ĐTMT. Tổn thương thường
xảy ra ở đoạn tuỷ cổ - ngực. Khoảng 20 - 40% của AVM trong tuỷ có liên
quan với các ổ giả phình và sự hiện diện của bất thường này làm tăng nguy cơ
của xuất huyết [24].


12

Hình 1.6. Dị dạng nhóm II - AVM trong tuỷ [1].
1.2.2.3. Nhóm III: Thông động tĩnh mạch trong và ngoài tuỷ (AVM
Metameric/AVM vị thành niên)
Dị dạng thông động tĩnh mạch với nhiều mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn
lưu, đây là loại dị dạng lớn, phức tạp, rất hiếm gặp. Thuật ngữ metameric đề
cập đến một tập hợp các bộ phận có chung nguồn gốc mô phôi (đốt phôi). Ví
dụ, mỗi xương đốt sống, xương sườn, cơ, mỡ, da liền kề và một phần của tủy
sống tương ứng được phát triển từ cùng một đốt phôi. Trong dị dạng này,
ngoài bất thường ở tủy sống còn có thêm tổn thương ở cả màng cứng và các
cấu trúc lân cận khác như xương và phần mềm. Một tên khác của dị dạng
nhóm III là AVM vị thành niên - vì nhiều bệnh nhân được chẩn đoán vào lứa
tuổi thanh thiếu niên. Dị dạng được cho là có nguồn gốc từ thời kì phôi thai,
phát triển chậm và âm thầm cho tới lúc có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Tiên
lượng nhóm III rất nghèo nàn [26].


13

Hình 1.7. Dị dạng nhóm III - AVM Metameric [1].
1.2.2.4. Nhóm IV: Rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ
Vị trí rò động tĩnh mạch nằm dưới màng cứng, ngoài nhu mô tuỷ, trên
đường giữa mặt bụng của tuỷ sống. Cấp máu từ nhánh động mạch tuỷ trước,

dẫn lưu vào tĩnh mạch tủy trước và/hoặc tĩnh mạch tủy sau. AVF cạnh tuỷ
được chia thành các dưới nhóm nhỏ, lớn và khổng lồ, theo kích thước động
mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu và lưu lượng của luồng thông [27].
Dưới nhóm nhỏ tương ứng với luồng thông duy nhất giữa một động
mạch tuỷ không giãn và tĩnh mạch tuỷ không/hơi giãn. Dưới nhóm lớn tương
ứng với nhiều động mạch nuôi, lưu lượng lớn hơn dưới nhóm nhỏ, có các
đoạn giãn của tĩnh mạch dẫn lưu. Dưới nhóm khổng lồ có một hoặc một vài
luồng thông có lưu lượng dòng chảy cao với ≥ 1 động mạch tuỷ giãn, tĩnh
mạch dẫn lưu giãn nhiều và được “động mạch hoá”. Dưới nhóm khổng lồ có
thể liên quan với các dị dạng mạch phức tạp [25].


14

Hình 1.8. Dị dạng nhóm IV - AVF cạnh tuỷ [1].
1.2.3. Sinh lý bệnh học và triệu chứng lâm sàng của DD ĐTMT
1.2.3.1. Sinh lý bệnh học
Trong dị dạng động tĩnh mạch, các mạch máu kích thước lớn kết nối
động mạch trực tiếp với tĩnh mạch, bình thường vốn được đảm nhận bởi mạng
lưới các mao mạch. Hậu quả là áp lực cao trong các động mạch không còn
được phân tán bởi mao mạch và tĩnh mạch phải chịu một áp lực tương tự như
động mạch. Bệnh học của DD ĐTMT xảy ra theo các cơ chế sau [24]:
- Cướp máu động mạch: sự tồn tại của một dòng chảy lưu lượng cao từ
động mạch sang tĩnh mạch dẫn đến cướp máu của nhu mô lành kế cận, gây
thiếu máu mạn tính và tổn thương tuỷ.


15

- Tăng huyết áp tĩnh mạch: áp lực cao trong các tĩnh mạch dẫn lưu được

truyền đến các tĩnh mạch bên trong tuỷ do thiếu van, kết quả là “động mạch
hoá” các tĩnh mạch, giảm chênh lệch áp suất động tĩnh mạch, từ đó gây giảm
tưới máu, hạn chế trao đổi oxy của tuỷ sống.
- Huyết khối tĩnh mạch: nguyên nhân do tăng áp lực tĩnh mạch, gây cản
trở dòng chảy và dẫn đến tắc nghẽn. Huyết khối một phần hoặc hoàn toàn làm
tăng huyết áp tĩnh mạch thêm trầm trọng, gây tổn thương thiếu máu cục bộ
của nhu mô tuỷ và có thể gây xuất huyết.
- Hiệu ứng khối: các phình mạch của dị dạng hay sự giãn lớn, ngoằn
ngoèo của tĩnh mạch dẫn lưu đến một mức nào đó sẽ chèn ép tuỷ sống, gây
ra triệu chứng chèn ép tủy trên lâm sàng.
- Xuất huyết: có thể xảy ra trong nhu mô tủy và/hoặc khoang dưới nhện,
thường gặp nhất là do vỡ giả phình, dẫn đến khởi phát cấp tính của thiếu hụt
chức năng thần kinh.
Các cơ chế trên đóng vai trò quan trọng khác nhau tuỳ từng loại tổn
thương. Ví dụ nguy cơ xuất huyết gặp nhiều hơn ở AVM trong tuỷ, AVF cạnh
tuỷ dưới nhóm lớn và khổng lồ, trong khi AVF cạnh tuỷ dưới nhóm nhỏ và
DAVF ít có nguy cơ chảy máu, cơ chế bệnh sinh thường liên quan với tăng
huyết áp tĩnh mạch [25, 27].
1.2.3.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng có thể chia làm hai nhóm theo tính chất khởi
phát gồm:
- Bệnh lý tuỷ sống tiển triển: các triệu chứng bao gồm yếu vận động hai
chân, tiểu khó, táo bón (bệnh lý rễ tuỷ)... với tính chất tăng dần, từ từ, kéo dài
trong nhiều tháng đến nhiều năm.
- Thiếu hụt chức năng thần kinh tuỷ sống cấp tính: Nếu xuất huyết trong
nhu mô tuỷ, bệnh nhân có biểu hiện đột ngột của đau cột sống, suy giảm và
rối loạn chức năng thần kinh ở các mức tuỷ khác nhau. Bệnh nhân xuất huyết
dưới màng nhện thì biểu hiện đau đầu, đau lưng khởi phát đột ngột, dữ dội
như trong hội chứng màng não [28].
Một số điểm khác nhau trong biểu hiện lâm sàng giữa các nhóm

16

- Nhóm I: Bệnh nhân có DAVF thường biểu hiện ở giai đoạn muộn trên
50 tuổi, nam nhiều hơn nữ (80 - 85% ở nam). DAVF hầu như không bao giờ
bị chảy máu, do đó biểu hiện thiếu hụt cấp tính chức năng thần kinh rất ít khi
gặp [29]. Hội chứng Foix-Alajouanine là một tình trạng nặng của số ít bệnh
nhân bị DAVF, biểu hiện bệnh lý tủy tiến triển nhanh do huyết khối tĩnh mạch
hình thành bởi sự ứ trệ dòng chảy tĩnh mạch tuỷ [30].
- Nhóm II - IV: Bệnh nhân nhóm II thường biểu hiện triệu chứng dưới
tuổi 30, nhóm III thường gặp ở thanh thiếu niên, còn nhóm IV hay gặp giai
đoạn trung niên 30 - 60 tuổi, dị dạng các nhóm này có tỷ lệ phân phối không
khác biệt ở 2 giới [7]. Biểu hiện lâm sàng là bệnh lý tuỷ tiến triển và biến đổi,
thường xuất hiện các giai đoạn thiếu hụt chức năng thần kinh tuỷ cấp tính do
xuất huyết dưới nhện/trong nhu mô tuỷ. Xuất huyết gặp khoảng 50% ở bệnh
nhân nhóm II [31], 20 - 40% ở bệnh nhân nhóm IV [32]. Tổn thương dị dạng
mạch tuỷ cổ nên được nghĩ đến trong chẩn đoán phân biệt các bệnh nhân có
xuất huyết dưới nhện mà không thấy bất thường khi chụp mạch não.
1.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ
1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
 Chụp X quang cột sống: Không hữu ích cho chẩn đoán. Phương
pháp này chỉ đóng vai trò như thăm khám cận lâm sàng thường quy cho
bệnh nhân có triệu chứng của bệnh lý cột sống/tuỷ sống để loại trừ các
bệnh lý phổ biến khác.


Chụp tuỷ sống cản quang (Myelographic): Trước đây, chụp tủy sống

cản quang là phương thức thăm khám khá nhạy, có thể cho thấy hình ảnh

các mạch máu giãn ngoằn ngoèo trong ống sống. Tuy nhiên đây là một thủ
thuật xâm lấn và dễ gặp tai biến khi phải tiêm chất cản quang vào trong ống
sống [33].


17

Hình 1.9. Hình chụp tuỷ sống cản quang (A) và hình chụp động mạch xóa nền
(B) trên cùng một bệnh nhân [34].
 Chụp cắt lớp vi tính cột sống: một số trường hợp có thể quan sát thấy
các mạch giãn ngoằn ngoèo trong ống sống, nhưng phần lớn cho kết quả bình
thường. Nếu bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết dưới màng nhện, chụp
CLVT sẽ cho thấy máu tăng tỷ trọng của máu trong dịch não tủy.


Chụp cộng hưởng từ cột sống: Các thành phần mô mềm và thần kinh

được thể hiện chi tiết với kỹ thuật này. Các mạch máu giãn được nhìn thấy với
hình ảnh “trống tín hiệu dòng chảy” (flow-void) hoặc sau tiêm thuốc tương
phản. Phù nề hoặc xuất huyết trong nhu mô tủy sống cũng có thể được đánh
giá. Theo Saraf-Lavi và cộng sự, CHT có giá trị khá cao với độ nhạy từ 85 90% và độ đặc hiệu khoảng 90% trong đánh giá bệnh lý dị dạng mạch máu
tủy [35]. Tuy nhiên vị trí của lỗ rò lại không thể xác định chính xác.


18

Hình 1.10. Hình ảnh cộng hưởng từ tủy ngực bình thường (bên trái) và dị
dạng động tĩnh mạch tủy (bên phải): mũi tên vàng chỉ sự tăng tín hiệu tuỷ
trên T2W, mũi tên tím chỉ các mạch máu giãn quanh tuỷ [36]

Hình 1.11. Hình ảnh cộng hưởng từ của AVM trong tuỷ ở đoạn cổ [37]


19



Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) hoặc chụp mạch cộng hưởng từ (MRA): là

các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn có sử dụng thuốc cản quang hoặc
đối quang từ, vì thế có thể xác định vị trí tổn thương của dị dạng mạch máu.
Tuy nhiên, độ phân giải của các phương pháp này chưa đủ cao nếu so với
chụp mạch số hóa xóa nền, hạn chế đánh giá khi ổ dị dạng có nhiều mạch
nuôi và ít nhạy trong phát hiện các giả phình [28].

Hình 1.12. Hình ảnh CTA của bệnh nhân rò động tĩnh mạch màng cứng, ảnh
tái tạo trên mặt phẳng axial (A) và coronal (B) [38].
 Chụp động mạch tuỷ dưới số hoá xoá nền (DSA): là tiêu chuẩn vàng
của chẩn đoán. Đây là một nghiên cứu động, cho phép quan sát hình ảnh bệnh
lý trong thời gian thực với dòng chảy từ động mạch qua ổ dị dạng sang tĩnh
mạch. Từ đó giúp đánh giá đầy đủ các đặc điểm của dị dạng như vị trí, động


20

mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu, lưu lượng luồng thông... cũng như bản đồ cấp
máu bình thường của tuỷ sống. Chụp động mạch tuỷ là một thủ thuật xâm lấn
có thể có các tai biến của chiếu xạ, thuốc cản quang, tổn thương mạch máu…
Hiện nay, chụp CHT cột sống đóng vai trò như phương pháp không xâm lấn
chính để phát hiện dị dạng mạch máu tủy. Nếu có nghi ngờ, chụp mạch tuỷ số

hoá xoá nền sẽ được thực hiện để xác nhận chẩn đoán [39]. Vì vậy nghiên cứu
của chúng tôi sẽ đánh giá đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch tuỷ trên
cả CHT và DSA.
1.3.2. Đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch tủy trên
CHT và DSA
1.3.2.1. Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tuỷ trên cộng hưởng từ
- Chuỗi xung T1W: Tuỷ thường tăng kích thước (teo ở giai đoạn muộn),
có thể thấy giảm nhẹ tín hiệu do phù tuỷ hoặc tín hiệu không đồng nhất do
xuất huyết, các dấu hiệu này là không đặc hiệu.
- Chuỗi xung T2W: Tăng tín hiệu tuỷ sống do phù tủy/tăng sinh tế bào
thần kinh đệm, hay tín hiệu hỗn hợp do chảy máu, dấu hiệu “trống tín hiệu
dòng chảy” của các tĩnh mạch dẫn lưu giãn ngoằn ngoèo (kéo dài trên 3 đốt
sống trên ảnh T2W đứng dọc).
- Chuỗi xung T2 GRE: Rất nhạy để phát hiện chảy máu do vỡ dị dạng.
- Chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc đối quang từ (T1 Gd+): Hình ảnh ngấm
thuốc khác nhau của ổ dị dạng. Khả năng phát hiện tổn thương không cao hơn
đối với cộng hưởng từ trước tiêm, tuy nhiên T1 Gd+ được dùng để so sánh mức
độ ngấm thuốc của dị dạng trong việc so sánh trước và sau can thiệp [35].


21

Hình 1.13. Hình ảnh điển hình của DD ĐTMT trên T2W: Dấu hiệu phù tuỷ và
dòng chảy trống tín hiệu [36].

Hình 1.14. Hình ảnh bệnh nhân DD ĐTMT đoạn ngực, có chảy máu trong
nhu mô tuỷ, giảm tín hiệu trên T2W, tăng trên T1W [37]


22

Trong AVM nhóm III, sự mở rộng các tổn thương mạch máu vào mô
cạnh tuỷ sống có thể được tìm thấy trên cộng hưởng từ.

Hình 1.15. Hình ảnh cộng hưởng từ AVM nhóm III với tổn thương ở thân đốt
sống (mũi tên xanh), xung quanh tủy (mũi tên vàng) và trong nhu mô tuỷ (mũi
tên đỏ) [40]
Tăng cường độ tín hiệu ở trung tâm và thấp ở ngoại vi của tuỷ sống trên
ảnh T2W được quan sát thấy trong 67 - 100% bệnh nhân (Bowen và cs, 1995;
Hurst và Grossman, 2000; Luetmer và cs, 2005). Dấu hiệu “trống tín hiệu
dòng chảy” được quan sát thấy trong 35 - 91% bệnh nhân (Hurst và
Grossman, 2000). Tuy nhiên, các tổn thương tăng tín hiệu trung tâm tuỷ sống
đôi khi rất khó để giải thích, có thể giống với nhồi máu động mạch tuỷ trước,
viêm tủy hoặc u tủy sống (Gran-din và cs, 1997), còn “trống tín hiệu dòng


23

chảy” cũng có thể khó nhận ra hoặc gây nhầm lẫn bởi rễ tuỷ dài ngoằn ngoèo
vùng thắt lưng cùng, nhiễu của tín hiệu dòng chảy dịch não tuỷ, hay không đủ
độ phân giải của máy chụp từ trường thấp [41].
Chụp cộng hưởng từ cột sống không cho phép đánh giá chính xác về cấu
trúc mạch máu của vùng dị dạng, không đánh giá được lưu lượng dòng chảy
qua dị dạng là thấp hay cao, do vậy phương pháp này chỉ được dùng để khảo
sát tổn thương tuỷ và để tầm soát sự hiện diện của dị dạng động tĩnh mạch tuỷ.
1.3.2.2. Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tuỷ trên DSA
Chụp mạch tuỷ số hoá xoá nền là phương pháp ghi lại những hình ảnh
chi tiết của mạch máu và phát hiện dòng chảy bất thường từ động mạch đến
tĩnh mạch nếu có. Một ống thông (catheter) được đưa vào động mạch chủ qua
đường vào động mạch đùi chung ở bẹn, sau đó đi vào các động mạch riêng rẽ

cung cấp máu cho tuỷ sống. Hình ảnh của mỗi mạch được ghi lại một cách
riêng biệt. Có rất nhiều động mạch đi vào tuỷ, tùy thuộc vào mục đích chẩn
đoán và điều trị, có thể chỉ cần lấy hình ảnh của một vài động mạch hoặc của
toàn bộ tuỷ sống [42]. Do các mạch máu của tuỷ có kích thước nhỏ và gồm
nhiều nhánh riêng biệt, nên chụp mạch tuỷ là thủ thuật cần thời gian tương đối
dài. Nếu bệnh nhân kém hoặc không hợp tác, thủ thuật cần được thực hiện
dưới gây mê nội khí quản. Điều này giúp giảm thiểu sự chuyển động của bệnh
nhân, cho phép kiểm soát nhịp thở và nhu động ruột. Chụp động mạch tuỷ
thường được kết hợp với điều trị ngay trong một thì.

 Chỉ định chụp động mạch tuỷ:
- BN có triệu chứng của bệnh lý tuỷ trên lâm sàng mà chưa lý giải được
nguyên nhân bằng các phương thức thăm khám khác trước đó.
- BN nghi ngờ có tổn thương mạch máu tuỷ, chụp mạch tuỷ với mục
đích chẩn đoán xác định và điều trị.
- BN có khối u giàu mạch trong hoặc cạnh cột sống, chụp để tìm
nhánh mạch cấp máu cho khối u và điều trị gây tắc mạch nuôi [43].


24

 Đặc điểm hình ảnh của các nhóm dị dạng động tĩnh mạch tủy trên DSA
- Nhóm I: Lỗ rò nằm gần rễ thần kinh và liên quan đến màng cứng,
thường được cấp máu bởi nhánh màng cứng của động mạch liên sườn, tĩnh
mạch dẫn lưu thường là duy nhất, chạy dài, ngoằn ngoèo và nằm ở mặt lưng
tuỷ sống. Tổn thương bao gồm 2 dưới nhóm là I-A với một động mạch nuôi
và I-B với nhiều động mạch nuôi.

Hình 1.16. Rò động tĩnh mạch màng cứng tủy: Chụp động mạch T10 phải
thấy lỗ rò màng cứng (mũi tên vàng) gây đảo ngược dòng chảy trong tĩnh

mạch rễ tuỷ (mũi tên hồng) đến tĩnh mạch tuỷ (mũi tên xanh) [44]
- Nhóm II: Đặc trưng là hình ảnh của ổ dị dạng với nhiều mạch nuôi từ
cả động mạch tuỷ trước và sau, giãn các tĩnh mạch dẫn lưu với mức độ khác
nhau. Ổ dị dạng nằm trên một đoạn ngắn của tuỷ sống, thường có một phần
nằm ngoài tuỷ, các dị dạng vùng nón tủy cũng được xếp vào nhóm này. Có


25

thể gặp giả phình trong ổ dị dạng.

Hình 1.17. Dị dạng động tĩnh mạch tủy nhóm II [45]
A. Chụp ĐM đốt sống trái thấy có nhánh động mạch tuỷ đến cung cấp
cho ổ dị dạng (mũi tên đơn).
B. Chụp nghiêng, thì sớm (trái) cho thấy động mạch nuôi (mũi tên đơn)
và thì muộn (phải) cho thấy tĩnh mạch dẫn lưu (mũi tên đôi).
C. Hình dựng 3D sau đó thể hiện hình ảnh chân thực của động mạch
nuôi (mũi tên đơn) và ổ dị dạng với một giả phình trong ổ (mũi
tên đôi).
- Nhóm III: Là dị dạng phức tạp với nhiều động mạch nuôi, không chỉ từ
động mạch cấp máu cho tuỷ sống mà còn từ những động mạch cấp máu cho
phần mềm cạnh tuỷ và xương cột sống. Tổn thương thường trên một đoạn dài,
ổ dị dạng kích thước lớn, nhiều hình thái, nằm cả trong và ngoài tuỷ sống.