Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não bao gồm chảy máu não và nhồi máu não, trong đó nhồi
máu não chiếm từ 80-85% các trường hợp [1], [2]. Đây là tình trạng bệnh lý
thường gặp ở người lớn tuổi, phổ biến nhất là những người có tiền sử bệnh lý
tiểu đường, tim mạch, huyết áp, hay tăng cholesterol máu [3], [4]. Ở các nước
phát triển, đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân
đứng hàng thứ ba gây tử vong hàng năm sau bệnh tim mạch và ung thư [5]. Tỷ
lệ đột quỵ não được dự báo sẽ tăng lên nhanh chóng và sẽ đạt 1,2 triệu người
mắc mới mỗi năm vào năm 2025 [6], [7]. Tại Việt Nam, cùng với mức sống
của người dân ngày càng được cải thiện, lối sống thay đổi theo hướng giảm vận
động, tuổi thọ tăng thì nguy cơ xuất hiện các bệnh lý đột quỵ não, đặc biệt là
nhồi máu não cũng gia tăng. Song song với công tác dự phòng, việc nâng cao
hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị cũng đang là yêu cầu trọng tâm với mục tiêu
hạ thấp tỷ lệ tử vong, hạn chế tàn phế, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Trong chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính từ lâu đã được đưa vào sử dụng,
là công cụ đơn giản và hữu hiệu để phát hiện nhồi máu não. Ngày nay, với các
thế hệ máy hiện đại: 64 dãy, 256 dãy… đã có các chương trình chụp cắt lớp vi
tính mạch máu não và chụp cắt lớp vi tính tưới máu não giúp đánh giá tình trạng
mạch máu, vị trí tắc cũng như xác định vùng nguy cơ để có thể đưa ra hướng
điều trị kịp thời. Chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm là dễ sử dụng, thời gian chụp
nhanh với chi phí thấp và có phổ biến ở bệnh viện các tuyến.
Cùng với chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cũng là một phương
pháp có độ chính xác cao. Với các chuỗi xung đặc hiệu, chụp cộng hưởng từ
giúp phát hiện chính xác các tổn thương nhồi máu não trong giai đoạn cấp mà
đôi khi không thể quan sát được trên chụp cắt lớp vi tính. Ngoài ra, chụp cộng
hưởng từ có ưu thế là bệnh nhân không phải chịu liều chiếu như trong chụp
chụp cắt lớp vi tính.

2

Trong điều trị, hiện nay có 2 phương pháp chính được sử dụng thường
quy. Phương pháp đầu tiên là điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết qua đường
tĩnh mạch. Phương pháp này được thế giới nghiên cứu và công nhận là có
hiệu quả từ năm 1995 [8], áp dụng lần đầu tại Việt Nam năm 2007 và tại bệnh
viện Bạch Mai từ năm 2009. Tuy nhiên cửa sổ điều trị ngắn nên chỉ áp dụng
cho các bệnh nhân đến viện sớm trong vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát do tắc
các mạch máu nhỏ [9]. Phương pháp thứ hai là điều trị can thiệp qua đường
động mạch để lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học. Đây là kỹ thuật hiện đại
có tỷ lệ tái thông cao với cửa sổ điều trị mở rộng thành 8 giờ với vòng tuần
hoàn trước và 12 giờ với vòng tuần hoàn sau [10]. Cho đến nay, các dụng cụ
này đã được triển khai tại rất nhiều các trung tâm và bệnh viện lớn trên thế giới
sau các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho kết quả tốt [11],
[12]. Ở Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng đầu tiên tại bệnh viện Bạch Mai
từ tháng 5/2012 và được báo cáo lần đầu qua hai ca lâm sàng của Vũ Đăng Lưu
và cộng sự [13] sau đó được triển khai tương đối rộng rãi tại một số bệnh viện
lớn trong cả nước. Tuy nhiên hiện tại chưa có nghiên cứu chính thức nào về
hiệu quả điều trị của các dụng cụ lấy huyết khối cơ học trên các bệnh nhân nhồi
máu não cấp.
Xuất phát từ những cơ sở trên, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp” được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong
chẩn đoán các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội
mạch bằng các dụng cụ cơ học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm đột quỵ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ được xác định khi có sự
suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo
dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), được xác định do nguồn gốc mạch máu
và không do chấn thương [14].
Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não, chảy máu trong não nguyên phát,
chảy máu trong não thất và hầu hết các trường hợp chảy máu dưới nhện [15]
và không bao gồm chảy máu dưới/ngoài màng cứng, chảy máu trong não hoặc
nhồi máu não do nguyên nhân chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc u não.
1.2. Phân loại nhồi máu não
Nhồi máu não được phân loại theo nguyên nhân và giai đoạn của bệnh [5].
1.2.1. Phân loại nhồi máu não theo nguyên nhân
Nhồi máu huyết khối: do cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến



giảm lượng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau huyết khối. Nguyên nhân
thường gặp nhất là do xơ vữa động mạch, viêm động mạch hay u não…
Co thắt mạch: hay gặp trong xuất huyết dưới nhện, đau đầu



Migraine…
Nhồi máu tắc mạch: tắc mạch do một mảnh tự do bị bung ra tại



vị trí đầu trung tâm của mạch hoặc từ tim, có thể là mảng xơ vữa, huyết
khối…


Nhồi máu ổ khuyết: do tắc các nhánh động mạch nhỏ (động
mạch xuyên) có đường kính nhỏ hơn 1,5mm và thể tích nhồi máu nhỏ từ
0,2 - 3,4cm3.

1.2.2. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn
 Cấp: thời gian trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát trong đó giai đoạn từ 13 giờ sau khởi phát được coi là tối cấp.


4

 Bán cấp sớm: thời gian từ 1 đến 7 ngày sau khi khởi phát.
 Bán cấp muộn: thời gian từ 7 đến 14 ngày sau khi khởi phát.
 Mạn tính: thời gian trên 2 tuần sau khi có triệu chứng khởi phát.
1.3. Cơ chế bệnh học nhồi máu não
1.3.1. Sự cấp máu não bình thường
Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể, tuy có kích thước chỉ
bằng 1/50 trọng lượng cơ thể nhưng não đã sử dụng đến 1/4 tổng số năng
lượng cung cấp cho cơ thể mỗi ngày. Các tế bào não được nuôi dưỡng chủ
yếu bằng oxy và glucose. Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy và 75-100mg
glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày. Khi cơ thể
nghỉ ngơi, não vẫn sử dụng 20% cung lượng tim. Dòng máu não bình thường
cung ứng khoảng 50ml/100g não/phút.
1.3.2. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não
Khi dòng máu đến một khu vực não bị giảm, khả năng sống của nhu mô
não ở vùng đó phụ thuộc vào cường độ, thời gian của thiếu máu não và sự sẵn
có của dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ. Thực nghiệm trên động vật đã ước

tính được các ngưỡng thiếu máu não. Ở mức dòng máu xấp xỉ
20ml/100g/phút, hoạt động của điện não đồ bắt đầu bị ảnh hưởng. Tỷ lệ
chuyển hóa oxy của não bắt đầu giảm khi dòng máu tới não giảm dưới
20ml/100g/phút. Ở mức dưới 10ml/100g/phút, các chứng năng và màng tế
bào bị ảnh hưởng nặng nề và các tế bào thần kinh sẽ không thể sống lâu khi
dòng máu giảm dưới mức 5ml/100g/phút do một loạt các thay đổi sinh hóa
xảy ra và thúc đẩy quá trình chết tế bào.
1.3.3. Vùng nguy cơ
Phần lớn các trường hợp thiếu máu não cục bộ do tắc nghẽn động mạch
có nguyên nhân là huyết khối. Sự gián đoạn đột ngột dòng máu, nếu nặng và


5

kéo dài, sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não. Trước đây, não được cho
là chỉ dung nạp với sự thiếu máu trong vài phút và sự chết của tế bào não
được xem là không hồi phục. Tuy nhiên, một loạt các khảo sát vào những năm
1980 đã chứng minh rằng chỉ có một phần nhu mô não bị phá hủy nhanh
chóng và không có khả năng phục hồi sau sự thiếu máu cục bộ, còn lại một
vùng bao quanh vẫn có khả năng sống được trong một vài giờ tiếp theo. Khái
niệm này đã được đề cập đến với tên gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra). Sự
bảo tồn được dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc
chắn có thể cứu được “các tế bào có thể cứu sống được” và làm giảm mức độ
các khiếm khuyết thần kinh. Đây chính là cơ sở để tiến hành các phương pháp
điều trị nhằm tái lập dòng tưới máu não trong thời gian cho phép. Tiến trình
thời gian của chết tế bào ở “vùng lõi” diễn ra nhanh chóng trong khi các tế
bào ở vùng nguy cơ có thể sống kéo dài đến vài giờ.

Vùng giảm tưới máu lành tính
Vùng rối loạn tưới máu

Vùng rối loạn khuếch tán

Lõi nhồi máu
Vùng nguy
cơ

Hình 1.1. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não [16]
Không lâu sau mô tả đầu tiên về vùng nguy cơ, người ta nhận thấy rằng
các tế bào không thể sống mãi mãi. Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế bào


6

ở một vùng nhận 20ml/100g não/phút sẽ sống được trong vài giờ nhưng tế
bào nhận 12ml/100g não/phút chỉ có thể sống được tối đa 2 giờ. Điều này cho
thấy khi thời gian qua đi, nếu không được điều trị, vùng lõi của nhồi máu sẽ
lớn dần và cuối cùng là chiếm toàn bộ vùng nguy cơ. Ngược lại, ở những
bệnh nhân được tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối cùng nhỏ hơn, chỉ khu
trú trong kích thước của lõi nhồi máu ban đầu. Điều này gợi ý rằng tái tưới
máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Chính vì vậy, trên
thực hành lâm sàng đã đưa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp
tính trong điều trị tái thông mạch máu não.
1.4. Các vòng nối của tuần hoàn não
Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ các vòng nối bàng hệ.
Trong nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc
không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. Ngược
lại, có ba vòng nối rất quan trọng giữa vùng ngoài sọ và trong sọ đảm bảo cho
nhu mô não được tưới máu tốt ngay cả trong một số trường hợp tắc mạch lớn:

a

b

c

Hình 1.2. Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não [17]
(a) Động mạch não trước (b) Động mạch não giữa (c) Động mạch não sau
+ Vòng thứ nhất: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài
qua động mạch võng mạc trung tâm.


7

+ Vòng thứ hai: giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống
thân nền qua đa giác Willis. Đây được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ
sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ.
+ Vòng thứ ba: ở lớp nông của bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ
động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thành một
mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não.
1.5. Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong chẩn
đoán nhồi máu não cấp.
1.5.1. Đánh giá tình trạng nhu mô não
1.5.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang
Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước tiêm trong giai đoạn cấp
là loại trừ chảy máu, sau đó mới là phát hiện các dấu hiệu nhồi máu. Trong
vòng 6 giờ đầu, các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT sọ não thường kín đáo và dễ
bị bỏ sót. Việc thu hẹp độ rộng cửa sổ sẽ giúp tăng độ nhạy trong việc phát
hiện các tổn thương nhồi máu giai đoạn này [18]. Sau khoảng thời gian này,
hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiến triển với các vùng tổn thương giảm tỷ
trọng đều có thể dễ dàng phát hiện trên phim chụp CLVT. Tuy nhiên, khi thấy

rõ các hình ảnh này đồng nghĩa nhu mô não đã hoại tử và không còn khả năng
hồi phục. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán nhồi máu sớm có thể chia thành hai
loại là huyết khối trong lòng mạch và phù não.
* Dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch
Sự xuất hiện của huyết khối cấp trong lòng đoạn mạch nội sọ có thể
dẫn đến hình ảnh tăng đậm độ trên CLVT trước tiêm khi so sánh với đoạn
mạch máu tương ứng vị trí bên đối diện. Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao (90100%) nhưng độ nhạy thì thấp hơn (50-70%) [19], [20], thường gặp nhất vị trí
động mạch não giữa đoạn M1 nhưng có thể gặp ở bất kỳ mạch máu nào, bao


8

gồm cả động mạch cảnh trong, não trước, thân nền... Các trường hợp không
có dấu hiệu tăng đậm cũng không loại trừ được huyết khối nội mạch hoặc
xuất hiện ở cả hai bên động mạch não giữa thì không có giá trị chẩn đoán.

.

b

a

c

Hình 1.3. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cắt lớp vi tính [13]
(a) Dấu hiệu tăng đậm (b) Dấu hiệu xóa hạch nền (c) Tắc mạch trên CLVT đa dãy

* Các dấu hiệu phù não
Trong các trường hợp nhồi máu, chất xám là vùng dễ bị tổn thương
nhất nên thường biểu hiện giảm tỷ trọng sớm. Hậu quả là độ tương phản giữa

chất trắng-xám sẽ trở nên khó thấy hơn và xóa mất ranh giới giữa chúng. Có 2
dấu hiệu điển hình trên CLVT do tắc động mạch não giữa giai đoạn cấp:
+ Dấu hiệu xóa hạch nền: khi huyết khối ở đoạn gốc xuất phát của đoạn M1
động mạch não giữa gây tắc dòng máu đến nhánh động mạch cấp máu cho
nhân bèo. Đây là những nhánh tận và không có vòng nối dẫn đến hình ảnh
giảm tỷ trọng - biểu hiện tổn thương không hồi phục của nhân bèo.
+ Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy đảo
do vị trí thùy đảo nằm ở ngoại vi nên có ít tuần hoàn bàng hệ hơn.


9

Hình 1.4. Phân vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS [21]
Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá các tổn thương nhồi máu của động
mạch não giữa trên phim CLVT, thang điểm ASPECTS đã được đưa ra năm
2000 [21]. Hệ thống này chia vùng cấp máu của ĐM não giữa thành 10 phần
ứng với 10 điểm, và cứ mỗi phần tổn thương trên CLVT sẽ trừ đi 1 điểm.
Điểm ASPECTS ≥ 7 thì tiên lượng tốt hơn và ngược lại. Năm 2007, thang
điểm này cũng bắt đầu được áp dụng đánh giá trên hình ảnh CHT.
1.5.1.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não
Trong quy trình chụp chuẩn, để tiết kiệm thời gian, thường chỉ tiến
hành đánh giá nhu mô não với các chuỗi xung T2*, FLAIR và DWI.


10

* Chuỗi xung T2* (GRE T2W)
T2* có độ nhạy cao trong phát hiện các sản phẩm chuyển hóa ái từ của
máu, tương đương như CLVT trong các trường hợp có chảy máu não [22].
Chính vì vậy, chuỗi xung này được tiến hành đầu tiên để loại trừ chảy máu

não cũng như phát hiện các ổ vi chảy máu. Ngoài ra, T2* cũng rất nhạy để
phát hiện huyết khối tại vị trí động mạch tắc (giảm tín hiệu).
* Chuỗi xung khuếch tán (DWI-Diffusion)
Trong giai đoạn cấp, sự thay đổi nhu mô não chủ yếu là do sự dịch
chuyển của các phân tử nước từ ngoại bào vào bên trong tế bào làm tăng một
lượng rất nhỏ số lượng nước trong nhu mô. Cộng hưởng từ (CHT) khuếch tán
có thể phát hiện bất thường về tín hiệu này do có sự hạn chế chuyển động của
proton hydro, vì thế là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện nhồi máu trong giai đoạn
sớm này với độ nhạy 88%-100%, độ đặc hiệu 86%-100%, có thể chỉ sau 30
phút tính từ thời điểm khởi phát [23]. Tổn thương trên CHT khuếch tán
thường không có khả năng hồi phục, khi kết hợp với CHT tưới máu sẽ giúp
đánh giá vùng lõi và vùng nguy cơ trong nhồi máu não.

a

b

c

Hình 1.5. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cộng hưởng từ [13]
(a) Tăng tín hiệu mạch trên FLAIR

(b)Tăng tín hiệu trên DWI


11

(c) Tắc mạch trên TOF 3D

12

* Chuỗi xung FLAIR
Ngược lại với CHT khuếch tán, độ nhạy xung FLAIR trong phát hiện
sự biến đổi của nhu mô não giai đoạn này là rất thấp (khoảng 29%) [24] và
tăng dần theo thời gian ở các giai đoạn muộn hơn. Tuy nhiên, FLAIR có thể
được ứng dụng trong các trường hợp không rõ thời điểm khởi phát. Ngoài ra,
dấu hiệu dòng chảy chậm trên xung FLAIR được biểu hiện bằng hình ảnh
tăng tín hiệu trong lòng mạch máu tổn thương xuất hiện trong khoảng 65%
các trường hợp đột quỵ nhồi máu não giai đoạn sớm [25].
1.5.2. Đánh giá tình trạng mạch máu não
1.5.2.1. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Được dùng để hỗ trợ chẩn đoán cho CLVT trước tiêm, chụp CLVT
dựng hình mạch máu não đã trở thành một công cụ hiệu quả giúp xác
định chính xác vị trí động mạch tắc. Ngoài ra, chụp CLVT mạch máu
não có thể giúp xác định một số nguyên nhân khác gây nhồi máu như
bóc tách hay xơ vữa thành mạch. Khi so sánh với chụp mạch DSA,
chụp CLVT mạch máu não có thể cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng
đạt 90-97% khi đánh giá tình trạng hẹp tắc động mạch não.
1.5.2.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não
Tương tự chụp CLVT mạch máu não, chuỗi xung thời gian bay
TOF 3D giúp đánh giá chính xác vị trí động mạch tắc với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao 90% mà không cần tiêm thuốc đối quang từ. Đây là kỹ
thuật sử dụng sóng vô tuyến với tần số xung rất nhanh để phát các tín
hiệu. Tín hiệu từ các mô không phải là dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹ
thuật bão hòa, dòng máu vì thế sẽ có tín hiệu sáng hơn so với tín hiệu
rất thấp từ các mô này. Khi đối chiếu với DSA, chụp CHT với xung
TOF 3D đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao với các giá trị tương
ứng là 95% và 90%-100% [26].

13

1.5.3. Đánh giá tình trạng tưới máu não
1.5.3.1. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
Đây là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng não mô tả tình trạng
tưới máu bằng cách tiêm thuốc cản quang vào mạch máu và thiết lập
biểu đồ các thông số thu thập được nhằm xác định vùng nguy cơ trong
nhồi máu. Các thông số đại diện cho sự tưới máu não sẽ được tính toán
bằng các thuật toán và thể hiện dưới dạng thông số mã hóa màu sắc trên
ảnh thu được. Nền tảng để đánh giá sự tưới máu não là thể tích trung
tâm của huyết động học não bộ. Thể tích này được định nghĩa là lưu
lượng máu não (CBF). Lưu lượng máu não có liên quan tới thể tích máu
não (CBV) và thời gian dẫn truyền trung bình (MTT) qua mạng lưới
mao mạch não [27].

Hình 1.6. Hình ảnh tưới máu não trên cắt lớp vi tính [18]
(A) Thể tích máu não-CBV

(B) Lưu lượng máu não-CBF

(C) Thời gian dẫn truyền trung bình-MTT
Biểu đồ tưới máu có thể được đánh giá bằng việc phân tích sự thay đổi màu
sắc để chứng tỏ có sự giảm tưới máu. Nếu lưu lượng máu não dưới 66%, thể tích
máu não dưới 2,4ml và thời gian dẫn truyền trung bình trên 145%, đó là biểu thị
cho vùng nhồi máu trung tâm; trong khi đó nếu có hiện tượng bất tương xứng giữa
thể tích máu não và lưu lượng máu não cùng với thời gian dẫn truyền trung bình thì
đó là biểu thị cho vùng nguy cơ (vùng “mismatch”) [18], [28].

14

1.5.3.2. Chụp cộng hưởng từ tưới máu não
Chụp CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả trong việc xác định nhu mô não
trong tình trạng “nguy cơ” của nhồi máu. Chụp CHT tưới máu có thể được thực
hiện bằng việc sử dụng thuốc đối quang từ (tương tự chụp CLVT tưới máu) hay
bằng kỹ thuật đánh dấu hướng quay động mạch. Vùng bất tương xứng giữa CHT
tưới máu và khuếch tán chứng tỏ có sự giảm tưới máu ở mô và được xem là tương
đương với vùng não “nguy cơ” đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng
vẫn có khả năng hồi phục.

b

a

c

Hình 1.7. Hình ảnh tưới máu não trên cộng hưởng từ [19]
(a) CHT khuếch tán (b) CHT tưới máu (c) Vùng nguy cơ (màu xanh)
Chụp CHT tưới máu có ưu điểm là có thể khảo sát toàn bộ não vùng trêndưới lều và hố sau so với diện thăm khám chỉ khoảng 2-4cm khu trú vùng cấp
máu của động mạch não giữa trong CLVT tưới máu. Trên hình ảnh CLVT và CHT
tưới máu não, các bệnh nhân có thể tích lõi nhồi máu <90cm3 và chiếm < 70% thể
tích của vùng rối loạn tưới máu là những bệnh nhân có vùng nguy cơ phù hợp cho
chỉ định điều trị [29]. Chụp CLVT và CHT tưới máu có thể trở nên đặc biệt có ích
trong việc ra quyết định điều trị khi không xác định được thời gian khởi phát đột
quỵ não.


15

1.5.4. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ của não
Trong một số nghiên cứu trước đây, các nhà khoa học thấy rằng không
phải lúc nào vùng nguy cơ cũng đóng vai trò là yếu tố tiên lượng chắc chắn
hiệu quả điều trị tái thông mạch não: một số bệnh nhân đến sớm có vùng nguy
cơ rộng, tái thông tốt sau điều trị nhưng phục hồi kém; ngược lại, một số khác
đến muộn, vùng nguy cơ nhỏ, tái thông không tốt nhưng khả năng phục hồi
lâm sàng sau đó lại tốt hơn. Điều này dẫn đến giả thuyết về mức độ tuần hoàn
bàng hệ khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau. Nếu các bệnh nhân có tuần
hoàn bàng hệ tốt thì khả năng phục hồi thường tốt hơn, và ngược lại. Tác giả
Goyal và cộng sự trong nghiên cứu ESCAPE đã đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn và
quy trình chụp mạch máu não nhiều pha (CT multiphase) để đánh giá mức độ
tuần hoàn bàng hệ ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp. Kết quả bước đầu cho
thấy giá trị của tuần hoàn bàng hệ trong tiên lượng các trường hợp nhồi máu
cấp, tuy nhiên vẫn cần thêm các nghiên cứu lớn hơn để chứng minh.
1.6. Các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp
1.6.1. Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những biện
pháp đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu
đông. Các nghiên cứu đã cho thấy thuốc rt-PA (recombinant tissue
-plasminogen activator, tên dược phẩm actilyse) được đánh giá là có hiệu quả
và an toàn khi sử dụng, đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ
(FDA) chấp nhận sử dụng cho các bệnh nhân nhồi máu não cấp từ năm 1995
[8]. Gần đây, các thuốc thế hệ mới: Tenecteplase và Desmoteplase cũng đang
được nghiên cứu và bước đầu cho thấy những kết quả hứa hẹn [30], [31].
Trong nghiên cứu NINDS, cửa sổ điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch được giới hạn trong vòng 3 giờ đầu để đảm bảo hiệu quả. Cửa sổ này


16

sau đó được mở rộng thành 4,5 giờ sau nghiên cứu ECASS III [9]. Ngoài giới
hạn về cửa sổ điều trị, dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có nhược
điểm lớn là tỷ lệ tái thông thấp với các động mạch lớn như: cảnh trong (10%),
não giữa (32,3%) và thân nền (4%) [8], [32].
1.6.2. Can thiệp đường động mạch
Các nghiên cứu chụp mạch máu cho thấy tỷ lệ xuất hiện huyết khối gây
tắc mạch lên đến 80% các trường hợp nhồi máu não [32]. Trong 20% các
trường hợp còn lại, có khả năng mạch máu bị tắc do các vi huyết khối nhỏ nên
khi chụp mạch không có khả năng phát hiện hoặc đã được tự tái thông.
Các chỉ định điều trị bằng can thiệp qua đường động mạch [5]:
- Chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc triệu
chứng lâm sàng không cải thiện hoặc cải thiện nhưng xấu đi do bị tắc lại
- Cửa sổ thời gian điều trị ngắn (bệnh nhân vào viện muộn)
- Có vùng nguy cơ
Hiện tại phương pháp điều trị cơ bản qua đường động mạch là lấy
huyết khối bằng các dụng cụ cơ học, có thể dùng thuốc tiêu sợi huyết đường
động mach kết hợp để hỗ trợ điều trị trong một số trường hợp.
1.6.2.1. Lấy huyết khối cơ học
Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến trong khoảng 10 năm trở lại đây
và đang có những bước tiến vượt bậc với hiệu quả tích cực, đặc biệt trong các
trường hợp tắc mạch máu lớn của não. Về mặt lý thuyết, làm tan cục huyết
khối bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu hơn trong và sau tái
tưới máu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết [33]. Các dụng cụ lấy huyết khối cơ
học được chia thành 2 nhóm chính, tùy thuộc vào vị trí tạo lực lên cục huyết
khối. Nhóm tạo lực đầu gần bao gồm các ống thông hút huyết khối, có ưu


17

điểm là tiến hành thủ thuật nhanh với tỷ lệ biến chứng thấp. Nhóm tạo lực đầu

xa, bao gồm các dụng cụ lấy huyết khối sẽ tiếp cận đầu gần cục huyết khối,
sau đó đưa vi ống thông đi xuyên qua dưới dẫn đường của vi dây dẫn. Nhóm
này có tỷ lệ tái thông và lấy huyết khối thành công cao hơn, nhưng tăng nguy
cơ tắc lại do vỡ cục huyết khối và co thắt mạch.
* Dụng cụ Penumbra
Đứng từ quan điểm điều trị, các dụng cụ đầu gần như Penumbra được so sánh
tương tự các thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch. Hệ thống Penumbra bao gồm vi
ống thông kết nối với hệ thống bơm và được hút liên tục. Vi dây dẫn với đầu hình quả
trám đóng vai trò tương tự một dụng cụ khoan tách được dùng để phá vỡ cục huyết
khối thành nhiều mảnh từ đầu gần đến xa. Huyết khối sau đó được kéo ra trực tiếp
bằng dụng cụ hình nhẫn kết hợp bơm bóng đầu ống thông dẫn đường để chặn dòng
chảy. McDougall và cộng sự đã báo cáo kết quả của một nghiên cứu hồi cứu trên 125
bệnh nhân bị đột quỵ cấp được tái thông bằng hệ thống Penumbra. Mức độ tái thông
tốt với TIMI = 2-3 ở 81,6% số bệnh nhân với tỷ lệ chảy máu 11,2% [34].

Hình 1.8. Hệ thống khoan hút huyết khối Penumbra [5]
* Dụng cụ Merci
Là loại dụng cụ đầu xa, dụng cụ lấy huyết khối Merci bao gồm một dây
dẫn được bao phủ bởi nitinol, có đầu hình mũi khoan, rất mềm với nhiều vòng
xoắn, có thể dễ dàng đi qua vi ống thông đến đầu xa của cục huyết khối. Hiện


18

tại có nhiều thế hệ Merci khác nhau được nghiên cứu và ứng dụng: thế hẹ X5X6 (hình mũi khoan hay hình búp măng); thế hệ L4-L6 (có thêm hệ thống các
sợi chỉ mảnh được gắn vào các vòng coils phủ nitinol) và thế hệ V (có các
vòng xoắn với các khoảng cách khác nhau nằm liên tiếp thẳng hàng và cũng
có các sợi chỉ đính kèm). Dụng cụ kéo được đưa qua một vi ống thông kích cỡ
2,4F-4,3F.

Hình 1.9. Dụng cụ lấy huyết khối Merci [6]
Năm 2004, FDA đã công nhận việc sử dụng Merci trong điều trị lấy
huyết khối mạch máu nội sọ ở các bệnh nhân nhồi máu cấp. Quyết định này
dựa trên các số liệu tổng hợp trong nghiên cứu MERCI [35] đa trung tâm ở
141 bệnh nhân (tuổi trung bình 60, điểm NIHSS trung bình 20) không đủ tiêu
chuẩn điều trị thuốc tiêu sợi huyết thông thường. Cửa sổ thời gian được mở
rộng lên 8 giờ. Tỷ lệ tái thông tốt (TIMI = 2-3) đạt 48%. Tỷ lệ chảy máu nội
sọ là 7,8% trong khi các biến chứng khác bao gồm thủng lòng mạch (42,0%),
chảy máu dưới nhện (2,1%) và tắc do huyết khối (2,1%).
Thử nghiệm Multi MERCI [11] nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm trên
164 bệnh nhân (tuổi trung bình 68, điểm NIHSS trung bình 19), sử dụng các
thế hệ dụng cụ Merci khác nhau (X5, X6 và L5) cũng ho kết quả tốt tương tự.
Cửa sổ thời gian là 8 giờ với 92% bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong và não


19

giữa. Tỷ lệ tái thông khi dùng Merci đơn thuần đạt 55% các trường hợp với
điểm TIMI = 2-3. Tỷ lệ chảy máu là 9,8% và các biến chứng khác liên quan là
5,5%. Tại thời điểm ngày thứ 90, có 36% bệnh nhân có phục hồi lâm sàng tốt
(mRS = 0-2) và tỷ lệ tử vong là 34,0%.
* Dùng stent kết hợp điều trị lấy huyết khối

(a)

(d)

(b)

(c)

(e)

Hình 1.10. Các loại stent dùng kết hợp và điều trị lấy huyết khối [5]
(a) Enterprise, (b) Neuroform, (c) Wingspan, (d,e) Solitaire


20

Có nhiều loại stent tự bung được thiết kế đặc thù với cấu trúc mạch máu
và có thể đặt chính xác vào trong lòng mạch máu nội sọ với tỷ lệ thành công tới
95%. Có 5 loại stent nội sọ hay được sử dụng: Neuroform và Wingspan
(Boston Scientific, Natik, MA), Enterprise (Cordis/ Johnson & Johnson,
Warren, NJ), Leo (Balt Extrusion, Montmorency, France) và Solitaire (eV3,
Irvine, CA). Neuroform và Wingspan có mắt lưới mở còn Enterprise, Leo và
Solitaire, ngược lại, có mắt lưới đóng. Các loại stent này có lợi thế là thu lại
được sau khi đã bung phần lớn (70% với Enterprise, 90% với Leo) hoặc ngay
cả khi đã bung toàn bộ (100% với Solitaire và Trevo) [36]. Cấu tạo đặc biệt này
giúp Solitaire và Trevo được áp dụng trong điều trị lấy huyết khối đường động
mạch tương tự như các dụng cụ cơ học, trong khi các loại stent còn lại chỉ dùng
trong điều trị hỗ trợ các trường hợp hẹp mạch mạn tính. Được đưa vào sử dụng
từ năm 2010, Solitaire đã tạo ra bước tiến lớn trong can thiệp lấy huyết khối.
Stent này được ví như một “chiếc lồng kim loại”, có khả năng ôm trọn cục
huyết khối nhờ các điểm tiếp xúc trên các mắt lưới.
Miteff [37] trong nghiên cứu năm 2011 với 16/26 bệnh nhân được điều
trị bằng Solitaire đơn thuần và 9/10 bệnh nhân còn lại được điều trị kết hợp
với thuốc tiêu sợi huyết hay hệ thống hút huyết khối Penumbra. Kết quả tái
thông với động mạch não giữa đoạn M1 đạt 55%, với động mạch thân nền là
20% và 60% với động mạch cảnh trong.
Nghiên cứu gần đây của Machi [38] năm 2012 trên 56 bệnh nhân đã

cho thấy tỷ lệ tái thông tốt (TICI = 2b-3) đạt 89% (tương đương 50 bệnh
nhân). Đánh giá tại thời điểm 3 tháng sau điều trị cho thấy có 30 bệnh nhân
(chiếm 53,5%) có thang điểm NIHSS ≤ 1 hoặc cải thiện ít nhất 10 điểm so
với lúc vào viện và 26 bệnh nhân (chiếm 46%) có điểm mRS ≤ 2.
Hiệu quả này của stent Solitaire khi so với hệ thống lấy huyết khối
Merci được khẳng định là tốt hơn có ý nghĩa thống kê.


21

Hình 1.11. Stent Solitaire [39]
Theo SWIFT [39], một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với hai nhóm
song song, được tiến hành năm 2012 trên 103 bệnh nhân trong đó có 55
trường hợp điều trị bằng Solitaire và 48 trường hợp điều trị bằng Merci. Tỷ lệ
tái thông trong nhóm lấy huyết khối bằng Solitaire đạt 83,3%, cao hơn gấp
gần 2 lần khi so với tỷ lệ này trong nhóm điều trị bằng Merci, chỉ có 48,1% (p
= 0.0002). Đánh giá phục hồi lâm sàng và tỷ lệ tử vong sau 3 tháng, nhóm
Solitaire có tỷ lệ phục hồi tốt (mRS ≤ 2) là 58,2% và tử vong là 17,2% so với
kết quả tương ứng trong nhóm Merci là 33,3% và 38,2%.
Ở Việt Nam, stent Solitaire được sử dụng lần đầu tại khoa chẩn đoán
hình ảnh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2012 với ca lâm sàng đầu tiên
cho kết quả tốt [13]. Đến thời điểm hiện tại, stent Solitaire và các biện pháp
lấy huyết khối cơ học khác cũng đang được chỉ định điều trị ngày một rộng
rãi tại các bệnh viện lớn khác trong cả nước.
* Kết hợp hệ thống hút huyết khối và stent kéo huyết khối cơ học (Solumbra)
Sau một thời gian sử dụng các stent lấy huyết khối cơ học, các nhà
khoa học thấy rằng hệ thống này có một số nhược điểm đặc biệt là quá trình
kéo huyết khối trên một đoạn dài dễ dẫn đến tổn thương thành mạch (gây co
thắt hoặc bóc tách) hoặc tạo mảnh vụn huyết khối trôi lên đoạn xa. Chính vì

22

vậy, xu hướng can thiệp hiện nay tại một số nước phát triển ưu tiên sử dụng
hệ thống hút huyết khối mới (ADAPT) đã được cải tiến của Penumbra với hệ
thống ống thông mềm để tránh tổn thương lòng mạch. Kỹ thuật này đã được
chứng minh là có hiệu quả tốt trong nhiều nghiên cứu và vẫn đang được tiếp
tục tiến hành trong một nghiên cứu (COMPASS) so sánh trực tiếp hiệu quả
với các stent Solitaire-Trevo. Khi kỹ thuật hút huyết khối thất bại (do mạch
ngoằn ngoèo hoặc cục huyết khối chắc…), dựa trên hệ thống ống thông đang
đặt sẵn trong lòng mạch, các bác sỹ can thiệp có thể chuyển trực tiếp sang kéo
huyết khối với stent cơ học như bình thường. Chính vì vậy kỹ thuật kết hợp
này còn có tên gọi khác là “Solumbra” (kết hợp Penumbra và Solitaire).
1.6.2.2. Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch
Biện pháp này trước đây cũng được sử dụng trong điều trị các bệnh
nhân nhồi máu não bằng cách tiêm trực tiếp thuốc tiêu sợi huyết qua vi ống
thông tại vị trí huyết khối [40] tuy nhiên ngày nay chỉ đóng vai trò điều trị hỗ
trợ khi huyết khối trôi lên đoạn xa sau khi can thiệp cơ học.
1.6.2.3. Điều trị “bắc cầu” (bridging therapy)
Đây là phương pháp điều trị kết hợp giữa sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch và can thiệp đường động mạch. Phương pháp này có ưu
điểm là tận dụng thời gian điều trị sớm của đường tĩnh mạch kết hợp khả năng
tái thông cao qua đường động mạch để nâng hiệu quả phục hồi lâm sàng.
Trước đây, khi can thiệp “bắc cầu”, sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết qua
đường tĩnh mạch, các bác sĩ lâm sàng sẽ đợi từ 45-60 phút để đánh giá hiệu
quả điều trị trước khi quyết định can thiệp nội mạch hay không. Hiện tại, quan
điểm này đã được thay đổi nhằm tối ưu hóa hiệu quả và tiết kiệm thời gian
cho bệnh nhân khi quá trình can thiệp sẽ được chỉ định ngay sau khi truyền
thuốc đường tĩnh mạch [41].

23

1.6.2.4. Các biến chứng sau điều trị
* Chảy máu nội sọ có triệu chứng
Đây là biến chứng đáng lo ngại nhất sau điều trị và có liên quan trực
tiếp đến tỷ lệ tử vong. Nguyên nhân thường là hậu quả của tái tưới máu khi
tăng lưu lượng dòng chảy một cách đột ngột dẫn đến phá vỡ hay tổn thương
thành các mạch máu trước đó không được cấp máu. Chảy máu do tái tưới máu
thường xảy ra ở các vùng lõi nhồi máu (hạch nền) các vị trí mất tính vẹn toàn
của lớp nội mạc dẫn đến các mạch máu nhỏ dễ bị mủn và rách vỡ. Chảy máu
sau tái tưới máu thường xảy ra trong thời gian ngắn sau tái thông và bị ảnh
hưởng bởi một số yếu tố như diện nhồi máu rộng, tái thông muộn, điểm
NIHSS cao, tăng huyết áp sau điều trị, dùng thuốc tiêu sợi huyết…[5]. Trong
một số nghiên cứu lớn sử dụng phương pháp lấy huyết khối cơ học, tỷ lệ chảy
máu triệu chứng thường không cao, tương ứng là 5% trong MERCI, 9% trong
Multi MERCI, 6,3% trong IMS III và chỉ có 2% trong SWIFT [11], [39]. Đây
cũng là ưu điểm của điều trị can thiệp nội mạch so với thuốc tiêu sợi huyết.
* Các biến chứng khác
- Tắc mạch trong quá trình can thiệp: cục huyết khối mới tạo thành
hoặc các mảnh vụn huyết khối vỡ ra và trôi đi làm tắc mạch. Điều trị bằng
thuốc chống đông liều thấp kết hợp truyền heparin đường tĩnh mạch.
- Bóc tách hay rách lòng mạch: có thể xảy ra trong quá trình làm thủ
thuật. Hậu quả có thể gây nhồi máu não hay xuất huyết dưới nhện và tùy vào
tổn thương mà có cách xử trí tiếp theo khác nhau.
- Một số tác dụng phụ của thuốc cản quang: bao gồm dị dứng và suy
thận, có thể dẫn đến tử vong nếu không điều trị cấp cứu kịp thời.


24

1.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối cơ học
1.7.1. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào lâm sàng
Trên lâm sàng thang điểm đột quỵ não NIHSS (phụ lục II) được sử
dụng để đánh giá kết quả điều trị ở các thời điểm khác nhau. Tiêu chuẩn thành
công khi điểm NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên hoặc NIHSS =0 điểm so với
trước khi can thiệp lấy huyết khối.
Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về điều trị nhồi máu não
cấp, đã sử dụng thang điểm Rankins sửa đổi (mRS - phụ lục III) tại thời điểm
ra viện và 3 tháng sau điều trị để đánh giá kết quả. Tiêu chuẩn thành công
tương ứng với điểm Rankins sửa đổi từ 0 đến 2.
1.7.2. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào hình ảnh học
Năm 2003, hiệp hội can thiệp điện quang và hội đồng đánh giá kỹ thuật
Hoa Kỳ về can thiệp và điều trị thần kinh đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá mức
độ tái thông mạch dựa trên chụp mạch máu não bằng thang điểm TICI [40],
[42], trong đó:
- TICI 0 (không tưới máu): thuốc cản quang không đi qua vị trí động
mạch tắc và không có dòng chảy phía sau.
- TICI 1 (tái tưới máu nhỏ): thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch tắc
nhưng không thấy hiện hình toàn bộ các nhánh mạch tận.
- TICI 2 (tái tưới máu phần lớn): thuốc cản quang đi qua vị trí động
mạch tắc và hiện hình các nhánh mạch tận:
+ TICI 2a: hiện hình <2/3 các nhánh mạch tận.
+ TICI 2b: hiện hình toàn bộ các nhánh mạch tận nhưng tốc độ chậm và
không rõ nét so với hình ảnh bình thường.
- TICI 3 (tái tưới máu toàn bộ): thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch
tắc và hiện hình rõ nét toàn bộ các nhánh mạch tận với tốc độ bình thường.
Tiêu chuẩn thành công khi TICI=2b-3 và thất bại khi TICI =0-2a.

25

1.7.3. Đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ
Theo ECASS I [43], tình trạng chảy máu não được chia thành 4 thể:
- Thể HI 1: chảy máu nhỏ dạng chấm, ở vùng rìa của ổ nhồi máu.
- Thể HI 2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không gây hiệu
ứng choán chỗ.
- Thể PH 1: cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu
ứng choán chỗ nhẹ.
- Thể PH 2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng
choán chỗ đáng kể.

Hình 1.12. Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính [44]
(A) thể HI (B) thể HI (C) thể PH 1 (D) thể PH 2
Trong đó, HI (hemorrhagic infarction) 1và 2 được xếp loại là chảy máu
nội sọ không có triệu chứng, còn PH (parenchymal hematoma) 1 và 2 được
xếp loại là chảy máu nội sọ có triệu chứng.