Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não thuộc vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= </b>

<b>LÊ HOÀNG KIÊN </b>

<b>NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN SAU BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH </b>

Chuyên ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 9720111

<b>TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC </b>

<b>HÀ NỘI - 2023 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI </b>

<i><b> Người hướng dẫn khoa học: </b></i>

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội

<i>Vào hồi giờ ngày tháng năm 2023 </i>

<i><b>Có thể tìm hiểu luận án tại: </b></i>

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN CĨ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN </b>

1. Lê Hoàng Kiên .(2023). Tạp chí Y học Việt Nam số 1B, tháng 8 năm 2023, trang 1-5, “Đặc điểm hình ảnh và can thiệp nội mạch phình động mạch não vòng tuần hoàn phía sau”

2. Lê Hoàng Kiên .(2019.) Tạp chí Journal of Medical Research, tập 118 E4, Số 2, năm 2019, trang 88-95, “ Result and experience of endovascular treatment for posterior circulation aneurysm at Bachmai Hospital”

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ </b>

Phình động mạch não (PĐMN) t̀n hồn sau ít gặp hơn tuần hoàn trước (chiếm

<b>khoảng 10-15%) tùy theo nghiên cứu. Xuất huyết do vỡ PĐMN tuần hoàn sau </b>

nghiêm trọng hơn xuất huyết do vỡ phình t̀n hồn trước với tình trạng lâm sàng nặng hơn khi nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn. Theo nghiên cứu của Schievink WI và cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm t̀n hồn sau là 32% và tuần hoàn trước là 77%, giảm xuống sau 30 ngày là 11% và 57%. Ngoài ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình t̀n hồn sau cao hơn so với t̀n hồn trước. Có nhiều lựa chọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau phụ thuộc vào vị trí giải phẫu như đỉnh thân nền, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não sau dưới và đoạn V4 của ĐM đốt sống và biểu hiện lâm sàng của PĐMN như: tắc túi phình bằng VXKL đơn th̀n hoặc có các thiết bị hỗ trợ như bóng hoặc giá đỡ nội mạch hoặc Stent đổi hướng dòng chảy chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh viễn và hiện nay là Stent đổi hướng dịng chảy làm tắc túi phình nhưng vẫn bảo tồn mạch mang. Mặc dù tại Việt Nam nghiên cứu điều trị phình mạch não đã thực hiện tại nhiều trung tâm, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tuần hoàn sau một cách đầy đủ. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài

<b>“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vịng tuần hồn phía sau bằng can thiệp nội mạch” nhằm hai mục tiêu sau: </b>

<i><b>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hồn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền. 2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối </b></i>

<i><b>với các phình mạch não tuần hồn sau. </b></i>

<b>1. Tính cấp thiết của đề tài </b>

Phình mạch não t̀n hồn sau thuộc nhóm phình ít gặp nguy cơ cao, trong khi đó biến chứng vỡ phình t̀n hồn sau có tỷ lệ tử vong cao hơn rất nhiều so với phình tuần trước và tỷ lệ tử vong chung của phình mạch não nội sọ. Vì vậy việc phát hiện sớm phình mạch não t̀n hồn sau chưa vỡ để có chiến lược theo dõi và điều trị sớm cho bệnh nhân là rất cần thiết. Cũng như khi phát hiện ra phình t̀n hồn sau nguy cơ cao và phình đã vỡ gây chảy máu dưới nhện thì việc lựa chọn phương phát điều trị như thế nào được đặt ra. Với sự phát triển của các máy móc và dụng cụ can thiệp nội mạch đã góp phần tăng thêm sự lựa chọn điều trị cũng như cải thiện tiên lượng sống và hồi phục sau điều trị của phình t̀n hồn sau. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu trong nhiều năm với số lượng bệnh nhân tương đối hạn chế vì tỷ lệ gặp hạn chế của phình t̀n hồn sau nhưng cũng giúp chúng ta có cái nhìn về chiến lược điều trị phình t̀n hồn sau. Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về phình mạch não nói chung nhưng chỉ nói riêng về nhóm phình t̀n hồn sau lại rất ít và số lượng bệnh nhân hạn chế vì vậy NC của chúng tơi đem lại cái nhìn tổng quan về lâm sàng cũng như hình ảnh trên các phương tiện CĐHA, các đặc điểm của phình tuần sau cũng như các phương pháp điều trị nội mạch được đề ra, các biến chứng và cách khắc

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

phục. Sau cùng là hiệu quả của các phương pháp điều trị được đánh giá bằng sự phục hồi lâm sàng theo thang điểm mRS và mức độ tắc PĐMN theo dõi sau đó.

<b>2. Những đóng góp mới của luận án: </b>

- Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu. Biến chứng vỡ phình ở t̀n hồn sau có tỷ lệ gây lâm sàng nặng Hunt - Hess và chảy máu dưới nhện - chảy máu não thất Fisher III-IV rất cao. Phình t̀n hồn sau gặp nhiều nhất ở ĐM đốt sống (47,4%), hay gặp thứ hai là ĐM thân nền (25,3%). Phình t̀n hồn sau có tỷ lệ gặp phình hình thoi rất cao chiếm 46,3%, cịn lại là phình hình túi chiếm 53,7%. Tỷ lệ phình tuần hồn sau có nhánh mạch xuất phát từ cổ hoặc thân túi phình khá thường gặp lên đến 20%.

- Điều trị can thiệp nội mạch phình mạch não tuần hoàn sau là khả thi và hiệu quả do: tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật 100%, túi phình tắc hồn tồn sau can thiệp cao (từ 78,3% của nhóm VXKL có chẹn bóng đến 100% của nhóm nút tắc mạch mang). Cịn dịng chảy ở cổ túi có 9,5% ở nhóm VXKL trực tiếp, 21,7% ở nhóm có chẹn bóng. Tỷ lệ tắc khơng hồn tồn sau can thiệp thấp (ở nhóm VXKL 9,5%). Tai biến chính bao gồm: huyết khối tắc mạch, vỡ túi phình, lồi VXKL, co thắt mạch.

- Hồi phục lâm sàng theo thang điểm mRS đạt tỷ lệ cao, nhất là nhóm có PĐMN chưa vỡ. Hồi phục tốt (mRS≤2) nhóm phình vỡ đạt 75,2%, nhóm chưa vỡ 95,6%. Tử vong trong nhóm TP vỡ là 23,3%, tàn tật 1,4%. Nhóm TP chưa vỡ có 1 trường hợp tử vong (4,4%). Tỷ lệ tái thơng phình sau thời gian theo dõi với VXKL trực tiếp là 14,3% cổ túi, 14,3% tái thơng túi, nhóm chẹn bóng là 14,3% tái thơng túi, có 2 BN phải tiến hành nút bổ sung túi phình thì hai. Khơng có tái thơng ở nhóm đặt Stent ĐHDC và nút tắc mạch mang. Các phình điều trị bằng phương pháp ĐHDC có tỷ lệ tắc phình trong thời gian theo dõi cao, 92,9% sau 3 tháng và 100% sau 12 tháng.

<b>3. Bố cục luận án: </b>

Luận án gồm 185 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang) còn có 4 chương bao gồm: chương 1: Tổng quan 62 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 11 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 51 trang; chương 4: Bàn luận: 58 trang. Luận án gồm 54 bảng, 5 biểu đồ, 156 tài liệu tham khảo.

<b>Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới </b>

Tác giả Brian T. Jankowitz và cộng sự năm 2010 công bố trên tạp chí Journal of Neuroimaging nghiên cứu đối với ba mươi hai chứng phình động mạch t̀n hồn sau ở 32 bệnh nhân. Hai mươi mốt bệnh nhân (~ 65%) vào viện với biến chứng xuất huyết dưới nhện. Hai mươi hai phình động mạch được điều trị bằng coil đơn thuần, 9 TP với coil hỗ trợ stent và 1 với sự kết hợp của Onyx cộng với coil hỗ trợ stent. Mười hai phình động mạch đã được điều trị nút tắc mạch mang. Thủ thuật thành cơng ở 27/32 phình động mạch (84%) - được coi là điều trị thành cơng khi nút tắc hồn tồn mạch mang và tắc hoàn toàn hoặc tồn dư tối thiếu RROC 1-2. Tác giả đã theo dõi 16/19 bệnh nhân (84%) bằng theo dõi chụp mạch trung bình 8 tháng. Kết quả tỷ lệ bệnh tật và tử vong do thủ thuật lần lượt là 15% và 6%.

- Tác giả Ilyas Dolas 2023 công bố nghiên cứu về điều trị can thiệp mạch các PĐMN cho vòng tuần hoàn sau trên 81 bệnh nhân với 81 PĐMN trong 10 năm từ 2009 đến 2019 thời gian theo dõi tối đa ít nhất 5 năm, cho kết quả: 50 (61,7%) và 31 (38,3%) là nữ và nam. Xuất huyết dưới nhện ở 30 bệnh nhân (37%). 40(49,3%) phình mạch được điều trị bằng đặt stent kết hợp coil, 1 (1,2%) phình mạch được điều trị bằng nút tắc mạch mang, 2 (2,4%) phình được điều trị bằng coil kết hợp bóng, 24 (29,6%) phình mạch được điều trị bằng coil đơn thuần, 1 (1,2%) bệnh nhân điều trị khơng thành cơng và 13 (16,0%) phình động mạch được điều trị bằng stent chuyển hướng dòng chảy. Ngay sau can thiệp tắc hoàn toàn là 77,9%, còn dòng chảy ở cổ là 16,1% và còn dòng chảy trong túi phình chiếm 5,8%. Trong lần theo dõi cuối cùng, 57 (83,8%) túi phình đã được làm tắc hồn tồn, trong khi 6(8,8%) và 2 (2,9%) phình còn dòng chảy ở cổ và trong PĐMN. Chuyển hướng dòng chảy đã được sử dụng để điều trị cho 13 bệnh nhân, trong số đó có 8 bệnh nhân theo dõi phình tắc hồn tồn. 7 trường hợp tử vong (8,6%) trong nghiên cứu này.

- Với sự ra đời của Stent đổi hướng dòng chảy như là một vũ khí mới giúp các bác sỹ có nhiều lựa chọn hơn. Các nghiên cứu về tính hiệu quả của Stent đổi hướng dịng chảy ở phình mạch não nói chung và t̀n hồn sau nói riêng cũng có rất nhiều trung tâm cơng bố. Nổi bật trong đó là các bào báo đơn trung tâm của Gabor Toth và đồng nghiệp năm 2014, Maththew T.Bender và đồng nghiệp năm 2019. Và với số lượng đông bệnh nhân nhất tập hợp đa trung tâm sử dụng Stent Pipeline với 129 BN và 131 phình mạch não t̀n hồn sau của tác giả Christop J. Griessenauer và đồng nghiệp năm 2018 từ 8 trung tâm lớn cho kết quả 131 phình bao gồm 29 phình bóc tách, 53 phình hình thoi và 49 phình hình túi được điều trị và theo dõi trung bình 11 tháng. Kết luận: phình động mạch hình thoi được phát hiện có tỷ lệ tắc thấp nhất và có tần suất của các biến chứng lớn cao nhất. Phình mạch bóc tách, thường được điều trị trong bối cảnh xuất huyết dưới nhện, tắc mạch thường xuyên nhất và có tỷ lệ biến chứng thấp. Phình mạch dạng túi có liên quan chủ yếu với các biến chứng nhỏ, đặc biệt ở những người không đáp ứng với clopidogrel.

<b>1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước: </b>

Về can thiệp nội mạch, Phạm Minh Thông tại Bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện những ca đầu tiên của Việt Nam năm 2001 gồm 28 ca nút phình, thành cơng 26 ca,

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

thất bại 2 ca.

Năm 2015, Trần Anh Tuấn nghiên cứu điều trị PĐMN cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

Theo tác giả Vũ Đăng Lưu công bố trong nghiên cứu vào năm 2012, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị PĐMN vỡ có tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật đạt 98,6%. Bệnh nhân sau can thiệp có thời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày và hồi phục tốt theo mRS độ 0,1,2 chiếm 89,6%.

Theo tác giả Vũ Huy Hoàng (2015) nghiên cứu 41 bệnh nhân PĐMN tuần hồn sau với 49 túi phình được phát hiện và can thiệp đối với 45 túi phình tại khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. PĐMN hay gặp nhất là vị trí đỉnh ĐM thân nền chiếm khoảng 30,6% và ĐM đốt sống chiếm 20,4%. Trong đó, can thiệp thành cơng về mặt kỹ thuật chiếm 100%, nút tắc hồn tồn túi phình là 80%, cịn một phần cổ túi chưa lấp kín là 11% và còn dòng chảy cổ túi là 8,9%. Kết quả hồi phục mRS ngay sau ra viện của nhóm nghiên cứu là hồi phục tốt độ 0,1,2 chiếm 85,4%, hồi phục kém độ 3 là 2,4%.

<b>Chương 2 </b>

<b>ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu </b>

<b>2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân </b>

- Các BN có PĐMN thuộc vịng t̀n hồn phía sau đã vỡ hoặc chưa vỡ được can thiệp nội mạch điều trị túi phình mạch não tại khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai.

- Glasgow >7.

- Có đầy đủ hồ sơ tại phòng lưu trữ, bệnh viện Bạch Mai và Trung Tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai.

- Các thành viên của gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý điều trị can thiệp nội mạch đối với PĐMN.

<b>2.1.2. Tiêu chuẩn lại trừ: </b>

- BN có đa túi phình trong đó có túi phình thuộc vịng t̀n hồn trước, trong q trình điều trị có tai biến ảnh hưởng đến quá trình điều trị túi phình tuần hoàn sau trong nghiên cứu.

- PĐMN tuần hoàn sau nhưng kết hợp bệnh lý nội sọ khác như dị dạng thơng động tĩnh mạch não, dị màng cứng xoang hang…

- Những bệnh án hồ sơ thiếu dữ liệu, không đầy đủ, không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu.

<b>2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu; </b>

Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: </b>

Cỡ mẫu ước tính 70 bệnh nhân.

<b>2.2.3. Phân tích số liệu: </b>

Các biến định tính được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm. Các biến số liên tục có phân phối chuẩn được mơ tả bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất - giá trị lớn nhất) hoặc các biến số liên tục có phân phối khơng chuẩn được mơ tả bằng số trung vị (khoảng tứ phân vị) (giá trị bách phân vị thứ 25 - giá trị bách phân vị thứ 75). So sánh tỷ lệ giữa các các nhóm trong nghiên cứu bằng phép kiểm χ<small>2</small> hoặc Fisher’s exact test (trong trường hợp một trong các ô trong bảng < 5). So sánh giá trị trung bình từ ba nhóm trở lên bằng phép kiểm ANOVA hoặc Kruskal-Wallis.

Phân tích hồi qui phi tuyến khảo sát mối liên quan giữa một hoặc nhiều biến độc lập và biến phụ thuộc. Trong quá trình thực hiện mơ hình này sẽ có thể xuất hiện sai số do nhiễu từ hiện tượng đa cộng tuyến. Để khắc phục hiện tượng này, tất cả các biến độc lập sẽ được kiểm tra hiện tượng cộng tuyến trước khi vào phân tích hồi qui phi tuyến đa biến. Hiện tượng cộng tuyến được phát hiện khi chỉ số lạm phát phương sai > 10. Chỉ những biến số phụ thuộc khơng có hiện tượng đa cộng tuyến mới được đưa vào phân tích hồi qui phi tuyến đa biến. Mô hình ước lượng tổng quát theo Generalized Linear Model giúp tạo phương trình hiệp biến theo mơ hình phi tuyến logistic dưới dạng

p = ^e^{axn + b}

<small>1+ eaxn+b</small> => ln( ^p

<small>1−p</small>) = axn + b (với p là biến phụ thuộc, x là biến độc lập quan trọng đã vượt qua phép kiểm cộng tuyến và đạt được ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi qui phi tuyến).

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê bất kỳ phép kiểm nào khi với p < 0,05.

<b>Chương 3 </b>

<b>KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU </b>

Trong quá trình nghiên cứu từ tháng 03 năm 2014 đến tháng 04 năm 2023 chúng tơi thu nhận có tổng cộng 95 trường hợp phình động mạch não t̀n hồn sau. Trong đó 73 PĐMN vỡ và 22 PĐMN chưa vỡ.

<b>3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm và tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu </b>

<i><b>- Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 53,49 </b></i><i><b> 14,22, trong đó thấp nhất là 3 tuổi, </b></i>

- Nghiên cứu có 95 bệnh nhân với 95 phình t̀n hồn sau trong đó 73 phình vỡ

<b>chiếm 76,8% và 22 phình chưa vỡ chiếm 23,2%. 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<i><b>- Đau đầu là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất. 100% bệnh nhân có đau đầu ở cả </b></i>

hai nhóm PĐMN đã vỡ và chưa vỡ, trong đó dấu hiệu kinh điển của PĐMN vỡ là đau đầu đột ngột (đau đầu kiểu sét đánh) chiếm 90,4%. Ngồi ra các triệu chứng thường gặp với nhóm PĐMN đã vỡ là co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân PĐMN vỡ có hội chứng màng não với biểu hiện nơn, buồn nôn chiếm 64,4% và gáy cứng chiếm 76,7%. Bệnh nhân PĐMN vỡ có HATT lúc nhập viện ≥140mmHg chiếm 69,8%. Trong số 73 bệnh nhân PĐMN vỡ có 11 trường hợp

<i><b>có sốt khi nhập viện chiếm 10,9%. </b></i>

<b>3.1.4 Phương pháp phát hiện phình động mạch não </b>

Ba phương pháp để chẩn đoán PĐMN sử dụng trong nghiên cứu là chụp mạch CLVT, chụp CHT và chụp mạch DSA, trong đó chúng tơi có sử dụng cả hình ảnh của BN đã được chụp từ tuyến dưới gửi đến nếu BN được chụp trên máy đủ tiêu chuẩn và hình ảnh đáp ứng được chất lượng nghiên cứu. Phương pháp chụp CLVT được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán trên 93 PĐMN (97,9%), MRI chỉ được ứng dụng ở 2 PĐMN (2,1%). Nhóm BN có phình vỡ đa số phát hiện bằng CLVT (98,6%) chỉ duy nhất một trường hợp được phát hiện bằng MRI chiếm (1,4%) các phình vỡ.

<b>3.1.5 Tiền sử bệnh lý liên quan </b>

Tỷ lệ BN có tiền sử THA là khá cao, tới 76,8%. Tỷ lệ có tiền sử phình động mạch não cũng khá cao 6,3%.

<b>3.2. PHÂN BỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 3.2.1 Hồn cảnh phát hiện phình động mạch não </b>

Các phình chưa vỡ đều được phát hiện một cách tình cờ khi xuất hiện triệu chứng đau đầu đi kiểm tra. Trong khi đó đa số các phình vỡ phát hiện khi đã xảy ra

<b>biến chứng vỡ. </b>

<b>3.2.2 Thời điểm nhập viện và điều trị của nhóm phình động mạch não vỡ </b>

Thời điểm nhập viện của nhóm BN có PĐMN vỡ khá sớm và thời gian từ lúc phát hiện phình đến khi được can thiệp điều trị là khá nhanh, trung bình 0,62 ngày. Thời điểm từ khi bị phát bệnh xuất hiện các triệu chứng của vỡ phình như đau đầu sét đánh, nôn, buồn nôn,... đến lúc được điều trị can thiệp là 2,14 ngày.

Thời gian nằm viện của nhóm PĐMN chưa vỡ thấp hơn so với nhóm có PĐMN

<i>vỡ là 7,29 ngày so với 11,72 ngày. </i>

<b>3.2.3 Đặc điểm chảy máu dưới nhện và biến chứng chảy máu dưới nhện </b>

Tỷ lệ chảy máu não thất rất lớn đến 83,5%. Số bệnh nhân có giãn não thất cấp tính sau chảy máu dưới nhện là 40 BN, chiếm ~ 54,8%, nghĩa là cứ 2 bệnh nhân có chảy máu dưới nhện thì 1 bệnh nhân có giãn não thất cấp tính. Tỷ lệ phải dẫn lưu não thất khi đã xảy ra biến chứng vỡ phình ~ 25%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>3.2.4 Mức độ chảy máu dưới nhện theo Fisher </b>

Các PĐMN vỡ đều có tỷ lệ chảy máu dưới nhện mức độ III, IV rất cao chiếm lần

<b>lượt 15,1% và 83,5%. </b>

<b>3.2.5 Phân độ mức độ thiếu hụt thần kinh theo Hunt - Hess </b>

Những bệnh nhân có túi phình vỡ có mức độ lâm sàng khiếm khuyết về thần kinh mức độ nhẹ và trung bình ứng với Hunt - Hess độ I và II chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,2% và 48%. Các triệu chứng lâm sàng và thiếu hụt lâm sàng nặng từ Hunt - Hess độ III trở lên (III, IV và V) cũng chiếm tỷ lệ rất cao với tổng là 43,8% thể hiện mức độ nặng nề về lâm sàng của bệnh nhân khi xảy ra biến chứng vỡ của phình mạch não t̀n hồn sau. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 1 BN khi nhập viện có tình trạng Hunt - Hess 5 chiếm 1,4% khơng can thiệp được do tình trạng nặng nề của PĐMN vỡ, chúng tôi phải hồi sức nội khoa tích cực - dẫn lưu não thất trước điều trị, sau 2 ngày tri giác BN cải thiện sang thang điểm 4 mới tiến hành can thiệp được tuy nhiên BN có tình trạng nặng ngay từ đầu, có diễn biến phù não, tăng áp lực nội sọ gây thoát vị não qua khe Bichat nên đã tử vong sau 5 ngày điều trị.

<b>3.3. ĐẶC ĐIỂM TÚI PĐMN TUẦN HOÀN SAU ĐƯỢC CAN THIỆP 3.3.1. Phân bố vị trí phình động mạch não tuần hồn sau </b>

<b>Bảng 3.9: Phân bố vị trí phình động mạch não tuần hoàn sau </b>

ĐM tiểu não trước dưới ĐM tiểu não trên Phình mạch não của t̀n hồn sau hay gặp nhất tại ĐM đốt sống và ĐM thân nền với số lượng 45 PĐMN (47,4%) và 24 PĐMN (25,3%), ít gặp nhất là tại động mạch tiểu não trên với 3 trường hợp tương đương 3,1%, khơng gặp trường hợp nào phình tại ĐM tiểu não trước dưới.

<b>3.3.2. Số lượng phình động mạch não trên một bệnh nhân </b>

Trong nghiên cứu của chúng tối có 95 BN với 95 phình động mạch não t̀n hồn sau, trong đó có 10 BN có phình t̀n hồn trước kèm theo nguy cơ vỡ thấp nên chưa có chỉ định điều trị tại thời điểm điều trị phình t̀n hồn sau.

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>3.3.3. Đặc điểm hình ảnh phình động mạch não trên DSA </b>

Phình hình thoi và hình túi chiếm tỷ lệ tương lần lượt là 46,3% và 53,7%. Trong nhóm phình hình thoi có 31 phình đã vỡ chiếm tỷ lệ 70,5%, 13 phình chưa vỡ chiếm tỷ lệ 29,5%. Trong nhóm phình hình túi 42 phình vỡ chiếm tỷ lệ 82,4%, 9 túi phình đã vỡ chiếm tỷ lệ 17,6%.

<b>3.3.4. Đặc điểm cổ túi phình hình túi </b>

Trong 95 phình động mạch não của t̀n hồn sau có 51 phình hình túi. Phân chia cổ của túi phình hình túi như sau. Túi phình cổ rộng chiếm đa số trong các TP hình túi với 47 túi phình trong tổng số 51 TP hình túi chiếm 92,2%. Túi phình cổ hẹp có 4 TP ứng với 7,8%.

<b>3.3.5. Phân chia kích thước phình đối với nhóm phình hình túi </b>

TP nhỏ (3-7mm) chiếm đa số trong nghiên cứu này, với 58,9%. TP lớn chỉ gặp ở 1 BN chiếm 2%.

<b>3.3.6 Bảng phân bố vị trí các phình động mạch não hình thoi </b>

Phình hình thoi là phình có tỷ lệ gặp ở t̀n hồn sau tương đối cao, phương thức điều trị có khác biệt với phình hình túi nên chúng tơi tách riêng phình hình thoi ra một nhóm để có kết quả và số liệu so sánh với các nghiên cứu trên thế giới.

<b>Bảng 3.14: Phân bố vị trí của các phình động mạch não hình thoi </b>

Các phình hình thoi chủ yếu ở ĐM đốt sống với tỷ lệ 84,4%. Khơng gặp các phình hình thoi ở các vị trí ĐM tiểu não trước dưới và ĐM tiểu não trên.

<b>3.3.7. Bảng kích thước của các phình động mạch hình thoi </b>

Chiều dài và ngang trung bình của các phình hình thoi là 11,18mm và 6,38mm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>3.3.8. Đặc điểm hình thái phình động mạch tuần hoàn sau trên phim chụp mạch </b>

Bờ thùy múi, có núm, hai đáy 73 80,2 18 19,8 91 (100) Có nhánh mạch cổ túi hoặc nhánh bên Các phình tuần hồn sau trong nghiên cứu đa số có bờ thuỳ múi khơng đều, có núm nhọn chiếm đến 91/95 TP. Gặp 3 trường hợp thiểu sản ĐM đốt sống bên đối diện và 2 trường hợp biến đổi giải phẫu động mạch đốt sống Type VA - PICA.

<b>3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PĐMN </b>

<b>3.4.1 Phương pháp can thiệp phình động mạch não tuần hồn sau Bảng 3.17: Phương pháp can thiệp PĐMN tuần hoàn sau (n=95) </b>

Phương pháp nút tắc mạch mang chiếm tỷ lệ lớn nhất với 34 phình mạch não chiếm 35,4%. Phương pháp nút VLKL và VLKL kết hợp chẹn bóng chiếm thứ hai với tỷ lệ khá tương đương là 22,1% và 24,2%. Phương pháp Stent ĐHDC chiếm 15,8% chủ yếu sử dụng cho các phình hình thoi chưa vỡ có nhánh mạch lành tách ra ở bờ bên phình. Phương pháp VLKL + Stent chiếm tỷ lệ ít nhất với 2 trường hợp chiếm 2,1%.

<b>3.4.2 Các phương pháp can thiệp phình hình thoi </b>

Điều trị các phình hình thoi chủ yếu bằng 3 phương pháp, trong đó nút tắc mạch mang chiếm tỷ lệ cao nhất với 30/44 phình chiếm 68,2%. Trong 31 ca phình vỡ có 1 ca phình hình thoi động mạch đốt sống trái vỡ được đặt Stent ĐHDC đó là trường hợp BN động mạch đốt sống phải Type VA- PICA, phình hình thoi động mạch đốt

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

sống trái ưu thế cấp máu cho thân nền, não sau hai bên, không thể nút tắc được yêu cầu bảo tồn để cấp máu tuần hoàn sau vừa điều trị phình vỡ nên phương án Stent đổi

<i>hướng dịng chảy giai đoạn chảy máu dưới nhện cấp được đưa ra. </i>

<b>3.4.3. Mức độ tắc túi phình theo phương pháp can thiệp </b>

Bảng 3.19: Kết quả tắc PĐMN theo phương pháp can thiệp ngay sau can thiệp (khơng tính nhóm phình được điều trị bằng Stent ĐHDC và VXKL + Stent do không gây tắc ngay sau can thiệp gồm 17 trường hợp nên n=78) Các phương pháp điều trị phình rất đa dạng nhưng chiếm chủ yếu là nút tắc mạch mang, VLKL và VLKL kết hợp chẹn bóng. Với phương pháp nút tắc mạch mang 100% phình tắc hồn tồn sau can thiệp. Với phương pháp nút bằng VXKL 81% các trường hợp tắc hồn tồn túi phình RROC I, cịn cổ RROC II chiếm 9,5%, còn dòng chảy trong túi phình RROC III có 2 trường hợp chiếm 9,5%. Trong số 2 BN còn dòng chảy trong túi đã được nút bổ xung thì 2 khi bệnh nhân đã ổn định. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 3 PĐMN dự kiến ban đầu nút bằng phương pháp chẹn bóng nhưng khi luồn, bóng khơng lên được nhánh mạch sau phình để chẹn ngang cổ túi nên chúng tôi quyết định nút VXKL trực tiếp. Đây là các PĐMN có mạch máu xoắn vặn nhiều, vị trí ngã ba là đỉnh thân nền và ĐM não sau, chia đơi của nó dạng chữ T (khơng phải chữ Y), thậm chí nhánh sau phình quặt ngược nên không đẩy vi dây dẫn lên được, xu hướng đẩy bóng vào phình, nguy cơ vỡ túi hoặc mạch máu quá ngoằn ngoèo, không luồn được đồng thời cả vi ống thơng lẫn dây bóng. Ngược lại có 3 PĐMN khơng tiến hành được phương pháp nút VXKL trực tiếp do vịng xoắn khơng ổn định lồi hoặc bị dịng chảy đẩy ra ngồi nên phải chuyển sang phương pháp chẹn bóng. Đó là những phình có cổ rộng ngang hoặc bé hơn đường kính ngang cổ túi hoặc các TP nhỏ, thả VXKL trực tiếp không ổn định, xu hướng rơi VXKL ra ngoài.

<b>3.4.4. Mức độ tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí </b>

Các phình được điều trị cho kết quả tắc ở các mức độ ngay sau can thiệp là 78 phình, 17 phình được đặt Stent ĐHDC và VXKL + Stent ĐHDC không gây tắc luôn nên khơng tính trong bảng này. Ta thu được kết quả phình đốt sống chiếm nhiều nhất 32 phình và nút tắc hồn tồn đạt 100%, phình thân nền gặp nhiều thứ hai với 22 phình tỷ lệ tắc hồn tồn 72,7%, nút tắc cịn cổ đạt 27,3%. Có 10 phình của ĐM não sau trong đó nút tắc hồn tồn chỉ có 8 PĐMN, 2 PĐMN nút còn cổ và còn dòng chảy trong túi phình RROC III. Tỷ lệ nút tắc hồn tồn ngay sau can thiệp chung với tất cả các vị trí là 88,5%, cịn dịng chảy ở cổ 9% và cịn dịng chảy trong túi phình

</div>