KẾT QUẢ điều TRỊ rò ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG nội sọ VÙNG XOANG HANG BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU TRANG

Kết quả điều trị rò động tĩnh mạch
màng cứng nội sọ vùng xoang hang bằng
can thiệp nội mạch đờng tĩnh mạch

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU TRANG

Kết quả điều trị rò động tĩnh mạch
màng cứng nội sọ vùng xoang hang bằng
can thiệp nội mạch đờng tĩnh mạch
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 62720501

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. V NG LU

H NI 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT: Cắt lớp vi tính
Coils

: Vòng xoắn kim loại

ĐM

: Động mạch

RĐTMMC : Rò động – tĩnh mạch màng cứng
Stent

: Giá đỡ nội mạch

TM

: Tĩnh mạch

XH

: Xoang hang


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò động tĩnh – mạch màng cứng xoang hang (RĐTMMC) được định
nghĩa là luồng thông bất thường giữa các nhánh động mạch nuôi và các xoang
tĩnh mạch màng cứng, tĩnh mạch màng mềm hoặc tĩnh mạch vỏ não, vị trí luồng
thông nằm trên lá màng cứng. RĐTMMC chiếm 10-15% các dị dạng mạch máu
nội sọ [1] [2] [3]. Tỷ lệ phát hiện ở người trưởng thành là 0.16/ 100000 người/
năm [4].
Cơ chế bệnh sinh của RĐTMMC hiện chưa rõ ràng, tuy nhiên đã có
nhiều báo cáo về mối liên hệ giữa tiền sử chấn thương, nhiễm trùng, phẫu
thuật và huyết khối xoang tĩnh mạch với RĐTMMC [5] [6] [7].
RĐTMMC được phân loại dựa vào vị trí luồng thông (xoang hang,
xoang ngang – sigma, xoang hang, lều tiểu não, xoang dọc trên, hố sọ trước
và các vùng khác [1] [8] [9]) và dựa vào hình thái tĩnh mạch dẫn lưu (theo
phân loại của Barrow, Lalwani, Borden và Cognard [10] [11] [12]).

Theo y văn thế giới, khi phân loại dựa vào vị trí luồng thông, tỷ lệ gặp
ở vùng xoang ngang – sigma là cao nhất, tiếp theo là vùng xoang hang (1016%), vùng lểu tiểu não (8-12%), vùng xoang dọc trên (8%), vùng hố sọ trước
(5%) và các vùng hiếm gặp khác (hội lưu xoang, lỗ chẩm, tĩnh mạch sâu) [1].
Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về RĐTMMC nội sọ
ngoài vùng xoang hang. Có thể một phần là do RĐTMMC vùng xoang hang
thường được phát hiện sớm hơn các vị trí khác do bệnh nhân có các biểu hiện dễ
phát hiện về mắt như đau mắt, lồi mắt, cương tụ kết mạc, sụp mi, nhìn mờ, lác
mắt … Ngoài ra giãn tĩnh mạch mắt cũng là một dấu hiệu dễ nhận biết để phát
hiện RĐTMMC vùng xoang hang trên CLVT và CHT [12] [13] [14].
RĐTMMC là một tổn thương phức tạp, có thể gây ra các triệu chứng
như đau đầu, ù tai gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, nặng hơn có thể


6

gây ra xuất huyết nội sọ hoặc các tổn thương thần kinh khu trú vì vậy việc
chẩn đoán và chỉ định điều trị đúng là rất quan trọng.
Hiện nay, với sự phát triển của điện quang thần kinh, có nhiều phương
pháp như siêu âm, CLVT mạch não đa dãy đầu dò, CHT sọ não với các chuỗi
xung đánh giá mạch máu, và đặc biệt là chụp mạch số hóa xóa nền giúp phát
hiện RĐTMMC. Trong đó, chụp mạch số hóa xóa nền là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán RĐTMMC [8] [15] [16]. Phương pháp này không chỉ giúp
phân tích và đánh giá một cách chi tiết các đặc điểm hình thái (động mạch
nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu, phân loại …) mà còn đánh giá được huyết động học
của tổn thương (lưu lượng luồng thông), điều mà CLVT và CHT không làm
được. Việc đánh giá chính xác các đặc điểm hình thái và huyết động học của tổn
thương giúp dự báo trước nguy cơ xuất huyết nội sọ cũng như các triệu chứng
thần kinh khu trú không do xuất huyết, đồng thời giúp đưa ra chỉ định điều trị
chính xác.
Bên cạnh vai trò quan trọng trong chẩn đoán, can thiệp nội mạch còn là

một phương pháp điều trị hiện đại, xâm lấn tối thiểu và hiệu quả cao, có thể tiếp
cận đến sát vị trí rò, đặc biệt đối với những trường hợp tổn thương phức tạp, có
nhiều cuống nuôi, hoặc tổn thương nằm ở những vùng sâu, khó tiếp cận bằng
đường mở sọ. Can thiệp nội mạch có thể được chỉ định đơn thuần hoặc phối hợp
với các phương pháp khác như phẫu thuật, xạ phẫu.
Với những nguyên nhân kể trên, tôi mong muốn thực hiện đề tài: “Kết
quả điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ vùng xoang hang bằng
can thiệp nội mạch đường tĩnh mạch” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh trên chụp mạch số hóa xóa nền của rò
động tĩnh mạch màng cứng nội sọ vùng xoang hang.
2. Đánh giá kết quả điều trị của rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ
vùng xoang hang bằng can thiệp nội mạch.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu mạch máu màng cứng nội sọ
1.1.1. Mạch máu màng cứng vùng vòm sọ
Màng cứng vùng vòm sọ có thể được cấp máu từ các nhánh xuyên sọ
của động mạch chẩm và động mạch tai sau, tuy nhiên, phần lớn được cấp máu
từ động mạch màng não giữa. Động mạch màng não giữa chia ra 4 nhánh
chính từ vùng trán đến vùng thái dương – chẩm, có đường kính 400-800 µm.
Tĩnh mạch màng cứng thường lớn hơn động mạch đi kèm, và thường
bao quanh động mạch, tạo thành xoang màng não, cấu trúc này có thể nối với
xoang dọc trên với xoang bướm đỉnh. Hầu hết các tĩnh mạch màng não vùng
vòm sọ hai bên đều đổ vào xoang dọc trên hoặc xoang ngang. Một vài tĩnh
mạch tạo thành đám rối, rộng khoảng 1-2 cm, gọi là hố tĩnh mạch bên (lateral
venous lacuna), nằm dọc hai bên xoang dọc trên. Các đám rối này nhận các

nhánh tĩnh mạch liên lạc dưới da đầu, các nhánh tĩnh mạch tủy xương sọ, và
đôi khi cả các nhánh tĩnh mạch não [17].
1.1.2. Mạch máu màng cứng vùng nền sọ và vùng xoang hang
3 động mạch chính cấp máu cho màng cứng vùng nền sọ: động mạch
cảnh trong, động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài.
Động mạch cảnh trong cấp máu cho vùng yên và trên yên thông qua
các nhánh màng não tuyến yên và thân bên dưới (inferolateral trunks). Động
mạch mắt tách ra nhánh sàng cấp máu cho vùng sàng và nhánh màng não trán
trước (anterior frontal meningeal branch) cấp máu cho vùng hố sọ trước.
Động mạch đốt sống cấp máu trực tiếp cho màng cứng vùng hố sọ sau
thông qua 2 nhánh: động mạch màng não sau (thường tách ra từ động mạch
tiểu não sau dưới) và động mạch màng não trước, và gián tiếp qua một nhánh
tách ra từ động mạch tiểu não trước dưới.


8

Động mạch cảnh ngoài cấp máu cho màng cứng vùng nền sọ thông qua
3 nhánh: động mạch hầu lên, động mạch hàm trong và động mạch chẩm.
Động mạch hầu lên cấp máu cho màng cứng quanh vùng lỗ tĩnh mạch cảnh,
dốc nền, đám rối cung răng và đám rối cầu tiểu não. Động mạch hàm trong
tách ra động mạch màng não giữa, cấp máu cho vùng hố sọ trước và hố sọ
giữa. Động mạch chẩm cấp máu cho màng cứng vùng hố sau thông qua nhánh
chũm và các nhánh màng não khác.
1.1.3. Mạch máu màng cứng vùng liềm đại não và liềm tiểu não
Mạch máu vùng liềm đại não, liềm tiểu não và lều tiểu não nằm giữa
hai lá màng cứng. Bờ dưới của liềm đại não được cấp máu bởi động mạch não
trước và động mạch não sau. Động mạch mắt tách ra nhánh sàng (động mạch
màng não trước) cấp máu cho phần trước của liềm đại não (vùng sàng). Động
mạch đốt sống tách ra nhánh động mạch màng não sau và các nhánh tận, cấp

máu cho liềm tiểu não và một phần liềm đại não. Động mạch hàm trong tách
ra nhánh động mạch màng não giữa cấp máu cho phần trên liềm đại não.
Các tĩnh mạch màng não dẫn lưu cho liềm đại não và liềm tiểu não
không hằng định và không có tên, nhưng chúng thường đổ vào các xoang lân
cận. 10% trường hợp chúng biểu hiện là một tĩnh mạch lớn nối giữa xoang
dọc trên và xoang dọc dưới và 30% trường hợp chúng biểu hiện là một hồ
tĩnh mạch lớn ở phần lưng của xoang dọc dưới [17].
1.1.4. Mạch máu màng cứng vùng lều tiểu não
Sự cấp máu cho vùng lều tiểu não rất phức tạp và đa dạng vì mặt trên
và mặt dưới của lều tiểu não được cấp máu bởi các động mạch khác nhau.
Mặt dưới được cấp máu từ động mạch thân nền, động mạch tiểu não trên,
động mạch chẩm, và nhánh động mạch màng não sau từ động mạch đốt sống.
Mặt trên được cấp máu từ 6 nhánh: động mạch não sau (nhánh
Schechter - Davidoff), động mạch cảnh trong (nhánh viền – nhánh Bernasconi


9

– Cassinari, và nhánh nền lều tiểu não), động mạch đốt sống (nhánh màng não
sau), 3 nhánh từ động mạch cảnh ngoài (động mạch hầu lên, động mạch màng
não giữa và động mạch chẩm).
Sự cấp máu cho màng cứng rất phức tạp vì vậy khi đánh giá cấu trúc
mạch của các tổn thương màng cứng cần phân tích sự tuần hoàn của cả động
mạch đốt sống, động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
1.2. Định nghĩa rò động tĩnh mạch màng cứng
Rò động tĩnh mạch màng cứng được định nghĩa là luồng thông bất
thường giữa các nhánh động mạch nuôi và các xoang tĩnh mạch màng cứng,
tĩnh mạch màng mềm hoặc tĩnh mạch vỏ não, vị trí luồng thông nằm trên lá
màng cứng. RĐTMMC chiếm 10-15% các dị dạng mạch máu nội sọ [1] [2]
[3]. Tỷ lệ phát hiện ở người trưởng thành là 0.16/ 100000 người/ năm [4].

Tuổi trung bình khoảng 50-60 tuổi, tuy nhiên cũng có thể gặp ở bất kỳ tuổi
nào [11]. Hầu hết RĐTMMC là tổn thương đơn ổ, nhưng cũng có báo cáo về
một số trường hợp tổn thương đa ổ [18]. Phần lớn RĐTMMC ở người lớn gặp
ở vùng xoang ngang – sigma, tiếp theo là vùng xoang hang [19]. Ở trẻ con,
tổn thương có xu hướng phức tạp hơn, thường được cấp máu từ các nhánh
mạch nuôi ở cả hai bên, và hầu hết thường bao gồm hội lưu xoang, xoang dọc
trên hoặc những hồ tĩnh mạch lớn [20].
1.3. Cơ chế bệnh sinh của RĐTMMC
Ở người lớn, RĐTMMC chủ yếu là tổn thương tự phát, tuy nhiên có
một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sọ não, chấn thương hoặc huyết
khối xoang tĩnh mạch màng cứng. Có 2 giả thuyết về nguyên nhân hình thành
RĐTMMC. Giả thuyết đầu tiên là các luồng thông động tĩnh mạch sinh lý
giữa các động mạch màng não và các xoang tĩnh mạch màng cứng được mở
rộng ra do tăng áp lực tĩnh mạch tại vị trí đó, dẫn đến sự hình thành luồng
thông bệnh lý [13] [21] [22]. Giả thuyết thứ hai là sự tăng áp lực tĩnh mạch


10

làm giảm tưới máu nhu mô não, và thúc đẩy quá trình tân tạo mạch [13] [23].
Trong cả hai giả thuyết, huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng đều đóng một
vai trò quan trọng [5] [8] [15]. Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng gây ra
sự tăng áp lực tĩnh mạch tại vị trí tương ứng. Các yếu tố nguy cơ có tính chất
di truyền gây ra huyết khối xoang tĩnh mạch bao gồm: sự thiếu hụt
antithrombin, protein C và protein S [24] [25]. Các giả thuyết trên cho thấy
vai trò của các yếu tố tăng đông trong sự hình thành và phát triển của
RĐTMMC.
Ở trẻ em, cơ chế bệnh sinh của RĐTMMC do bẩm sinh hoặc mắc phải
do sang chấn khi sinh, do nhiễm khuẩn, do huyết khối tĩnh mạch hoặc ảnh
hưởng nội tiết tố của mẹ [20].

1.4. Diễn biến tự nhiên của RĐTMMC
Diễn biến tự nhiên của RĐTMMC rất biến đổi, một số trường hợp tổn
thương tự thoái triển [26] [27], một số khác có thể tiến triển thành tổn thương
mức độ nặng hơn do nhận thêm các nhánh động mạch nuôi từ các nguồn cấp
máu khác và tăng sinh những nhánh động mạch nuôi sẵn có, gây ra các triệu
chứng lâm sàng nặng nề [28].
Sau một thời gian dài phân tích cấu trúc mạch máu của RĐTMMC,
nhiều tác giả cho rằng đây là một tổn thương “tĩnh mạch”, điều này có nghĩa
là: diễn biến tự nhiên, triệu chứng lâm sàng cũng như tiên lượng của bệnh phụ
thuộc vào các đặc điểm tĩnh mạch của tổn thương [29] [30]. RĐTMMC có thể
chia thành nhóm tổn thương lành tính và ác tính dựa trên cấu trúc của tĩnh
mạch dẫn lưu.
Các tổn thương thuộc nhóm lành tính không có dẫn lưu tĩnh mạch vỏ
não và thường biểu hiện bằng các triệu chứng lành tính như ù tai, đau đầu.
Tuy nhiên, một tổn thương ban đầu thuộc nhóm lành tính cũng có thể biến đổi


11

thành ác tính theo thời gian. Theo nghiên cứu của Satomi [31], thời gian 27.9
tháng, trong 117 bệnh nhân có tổn thương ban đầu thuộc nhóm lành tính, và
được điều trị bảo tồn thì có 2 bệnh nhân xuất hiện hình thái dẫn lưu tĩnh mạch
vỏ não. Cả 2 trường hợp chuyển dạng này đều phối hợp với huyết khối xoang
tĩnh mạch gây tắc nghẽn đường ra của dị dạng. Theo một nghiên cứu khác của
đại học Toronto, đối tượng là các bệnh nhân RĐTMMC thuộc nhóm tổn
thương lành tính được điều trị bảo tồn, được chẩn đoán và theo dõi bằng chụp
mạch số hóa xóa nền, kết quả là có 12,5% trường hợp tự tắc hoàn toàn luồng
thông, và 4% trường hợp tiến triển thành dạng tổn thương ác tính (có dẫn lưu
tĩnh mạch vỏ não). Điều này đưa đến kết luận RĐTMMC là một tổn thương
động, có thể biến đổi theo thời gian [27].

Theo nghiên cứu của Strom và cộng sự, các bệnh nhân thuộc nhóm tổn
thương lành tính ít khi gặp các biểu hiện lâm sàng nặng (1,4%), trong khi đó,
các bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương ác tính thường có nguy cơ cao bị xuất
huyết nội sọ hoặc có các tổn thương thần kinh (19%) [32]. Ngoài ra, theo
nghiên cứu của Bulters, trong các bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương ác tính
(có dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não), nếu không được điều trị thì nguy cơ xuất huyết
nội sọ là 12,7%, nếu được điều trị thì nguy cơ xuất huyết nội sọ giảm xuống
còn 4,7%, nếu có giãn tĩnh mạch vỏ não thì nguy cơ tăng lên 26,6% [33].
1.5. Phân loại RĐTMMC
Có rất nhiều phân loại RĐTMMC, và hiện nay, có hai hệ thống phân
loại chính được chấp nhận: một phân loại dựa vào kiểu tĩnh mạch dẫn lưu (có
ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng tổn thương), và một phân loại khác
dựa trên vị trí của tổn thương (được sử dụng nhiều hơn trong thực hành lâm
sàng). chụp mạch số hóa xóa nền là phương pháp chính xác nhất để phát hiện
và phân loại RĐTMMC [15] [34]. RĐTMMC có thể được cấp máu từ bất kỳ


12

nhánh màng cứng nào thuộc động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong và
động mạch đốt sống, và đôi khi từ các mạch máu vỏ não. Cấu trúc mạch trong
RĐTMMC rất đa dạng, có thể rất đơn giản đến cực kỳ phức tạp và diễn biến
của các loại RĐTMMC khác nhau có thể rất khác nhau. Các phương pháp
điều trị cũng rất đa dạng, gồm có: điều trị bảo tồn và theo dõi, ép động mạch
cảnh, nút mạch theo đường động mạch hoặc tĩnh mạch, phẫu thuật, hoặc phối
hợp các phương pháp. Vì vậy, việc hiểu một cách đầy đủ và chính xác về các
yếu tố động mạch nuôi, cấu trúc và vị trí ổ dị dạng, kiểu tĩnh mạch dẫn lưu có
ý nghĩa rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị [1].
1.5.1. Phân loại RĐTMMC theo kiểu tĩnh mạch dẫn lưu
Hình thái tĩnh mạch dẫn lưu có vai trò rất quan trọng. Luồng thông

động – tĩnh mạch lưu lượng lớn dẫn lưu vào các tĩnh mạch nội sọ và các
xoang tĩnh mạch màng cứng, phối hợp với hẹp tắc tĩnh mạch dẫn lưu và trào
ngược vào các tĩnh mạch vỏ não dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch nội sọ và gây
ra các triệu chứng lâm sàng nặng. 2 phân loại hay sử dụng gồm: phân loại
Borden và Cognard.
Bảng 1.1. Phân loại Borden
Loại tổn thương

Vị trí TM dẫn lưu

Trào ngược TM vỏ não

Xoang tĩnh mạch màng cứng

Không

II

Xoang tĩnh mạch màng cứng

Có

III

Tĩnh mạch vỏ não

Có

Lành tính
I

Ác tính

Bảng 1.2. Phân loại Cognard.
Loại tổn

TM dẫn lưu

Kiểu dòng chảy

Trào ngược


13

thương

trong xoang TM

TM vỏ não

Lành
tính
I

Xoang tĩnh mạch màng cứng

Xuôi chiều

Không

II a

Xoang tĩnh mạch màng cứng

Ngược chiều

Không

II b

Xoang tĩnh mạch màng cứng

Xuôi chiều

Có

II a+b

Xoang tĩnh mạch màng cứng

Ngược chiều

Có

III

Tĩnh mạch vỏ não

Có

IV

Tĩnh mạch vỏ não

Có + giãn tĩnh
mạch vỏ não

V

Tĩnh mạch vỏ não và tĩnh
mạch cạnh tủy sống

Có

Ác tính

1.5.1.1. RĐTMMC loại I theo Cognard
Có biểu hiện lâm sàng lành tính, dẫn lưu vào xoang tĩnh mạch màng
cứng với dòng chảy xuôi chiều. Dòng chảy tĩnh mạch nội sọ không bị rối
loạn. Bệnh nhân chỉ có triệu chứng ù tai, đau sau tai và đau đầu do tăng lưu
lượng dòng chảy vào xoang tĩnh mạch màng cứng. Vì đây là tổn thương lành
tính nên thường chỉ điều trị khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu. Các phương
pháp điều trị bao gồm: điều trị bảo tồn và theo dõi, ép động mạch cảnh hoặc
nút cuống nuôi theo đường động mạch để làm giảm lưu lượng dòng chảy và
gây tắc luồng thông [1].


14

Hình 1.1. Phân loại RĐTMMC theo Barrow (sơ đồ minh họa).

RĐTMMC cuống nuôi từ động mạch màng não giữa và động mạch chẩm, dẫn lưu vào
xoang ngang với dòng chảy xuôi chiều. A: tư thế nghiêng. B: tư thế thẳng.
mma: động mạch màng não giữa, oa: động mạch chẩm, SSS: xoang dọc trên, ts:
xoang ngang, cortical veins: tĩnh mạch vỏ não.

Hình 1.2. RĐTMMC type D (chụp mạch số hóa xóa nền).
1.5.1.2. RĐTMMC loại II theo Cognard
Loại này cũng dẫn lưu vào xoang tĩnh mạch màng cứng như loại I,
nhưng có dòng trào ngược vào các xoang tĩnh mạch khác và/ hoặc các tĩnh


15

mạch vỏ não, làm cho tổn thương phức tạp hơn. Nguyên nhân gây ra trào
ngược có thể là do hẹp, tắc hệ thống tĩnh mạch ở hạ lưu hoặc tĩnh mạch dẫn
lưu ổ dị dạng, hoặc do lưu lượng luồng thông quá lớn, vượt quá khả năng dẫn
lưu của tĩnh mạch vùng đó. Tuần hoàn não bị ảnh hưởng tùy theo mức độ của
dòng trào ngược và các triệu chứng lâm sàng là hậu quả của tăng áp lực tĩnh
mạch nội sọ.
Đối với loại II a, bệnh nhân cần phải được điều trị nếu có dấu hiệu tăng
áp lực nội sọ. Mục tiêu điều trị là làm giảm lưu lượng luồng thông hoặc làm giáng
cấp tổn thương (downgrading). Thường lựa chọn phương pháp can thiệp qua
đường động mạch, nút tắc các nhánh động mạch nuôi bằng hạt hoặc keo.
Đối với loại II b và II a+b, dòng trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não làm
tăng áp lực tĩnh mạch nội sọ nhiều hơn. Loại dị dạng này có nguy cơ tăng áp
lực nội sọ là 10%, nguy cơ tổn thương thần kinh là 29%, vì vậy cần phải được
điều trị. Mục tiêu điều trị là chữa khỏi hoàn toàn tổn thương. Có thể sử dụng
phương pháp can thiệp nội mạch nút tắc đoạn tĩnh mạch màng cứng bị bệnh,
hoặc phẫu thuật kết hợp với nút mạch qua đường động mạch [1] [29].

Hình 1.3. RĐTMMC loại II (sơ đồ minh họa).
RĐTMMC có dòng trào ngược vào các xoang màng cứng hoặc tĩnh mạch vỏ
não do tĩnh mạch dẫn lưu phía dưới dị dạng bị hẹp hoặc tắc. A: tư thế
nghiêng. B: tư thế thẳng.


16

Hình 1.4. RĐTMMC loại II (chụp mạch số hóa xóa nền).
C-F: RĐTMMC nhiều vị trí (cả vùng xoang dọc trên và xoang ngang –
sigma), có dòng trào ngược vào xoang dọc trên và các tĩnh mạch vỏ não
(tương ứng với loại II a+b).
1.5.1.3. RĐTMMC loại III và loại IV theo Cognard
Loại này thường gặp ở vùng hố sọ trước và lều tiểu não. Tình trạng dị
dạng chỉ dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não và giãn tĩnh mạch vỏ não làm tăng
nguy cơ xuất huyết từ 40% lên 65% và nguy cơ tổn thương thần kinh từ 76%
lên 96%. Loại dị dạng này cần được điều trị sớm và triệt để, cần gây tắc hoàn
toàn dị dạng vì nếu không có thể gây chảy máu tái phát. Có thể nút mạch theo
đường động mạch kết hợp với phẫu thuật, hoặc nút mạch theo đường động
mạch kết hợp với đường tĩnh mạch [1] [29] [35].

Hình 1.5. RĐTMMC loại III (Sơ đồ minh họa). RĐTMMC dẫn lưu trực
tiếp vào các tĩnh mạch vỏ não, nhưng chưa giãn tĩnh mạch vỏ não.


17

Hình 1.6. RĐTMMC loại IV (Sơ đồ minh họa). RĐTMMC dẫn lưu trực
tiếp vào các tĩnh mạch vỏ não, kèm theo giãn các tĩnh mạch vỏ não.
1.5.1.4. RĐTMMC loại V theo Cognard

Là các RĐTMMC dẫn lưu vào các tĩnh mạch tủy sống, làm tăng áp lực
tĩnh mạch tủy sống. Loại dị dạng này có nguy cơ xuất huyết và tổn thương
thần kinh tương đương với loại III và IV và cần có thái độ điều trị tương tự.

Hình 1.7. RĐTMMC loại V (chụp mạch số hóa xóa nền).
C, D, E: RĐTMMC cuống nuôi từ động mạch chẩm và các nhánh màng não
của động mạch đốt sống, dẫn lưu vào các tĩnh mạch cạnh tủy sống. F, G:
chụp kiểm tra sau nút mạch qua đường động mạch không còn thấy dị dạng.


18

1.5.2. Phân loại RĐTMMC theo vị trí
Khi phân loại theo vị trí, vùng xoang ngang – sigma chiếm đại đa số, vùng
lều tiểu não chiếm 8-12%, vùng xoang dọc trên 8%, vùng hố sọ trước 5%, và các
vị trí hiếm gặp khác (hội lưu xoang, lỗ chẩm, tĩnh mạch sâu) … [1]
1.5.2.1. RĐTMMC vùng xoang ngang – sigma
Thường có nhiều nhánh động mạch nuôi bắt nguồn từ các nhánh động
mạch cảnh ngoài hoặc các nhánh màng cứng của động mạch cảnh trong, động
mạch đốt sống và động mạch não sau. RĐTMMC ở vùng lỗ chẩm cũng được
coi là một dạng đặc biệt và hiếm gặp của RĐTMMC vùng xoang ngang –
sigma. Trên hình ảnh CHT sọ não cần phải tìm dấu hiệu phù nhu mô não gợi
ý tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch, não úng thủy, xuất huyết trong nhu mô
hoặc dưới nhện. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào kiểu tĩnh mạch
dẫn lưu [36].

Hình 1.8. RĐTMMC vùng xoang ngang – sigma (chụp
mạch số hóa xóa nền).
A-C: RĐTMMC vùng xoang ngang – sigma, tắc xoang sigma hai bên, dòng
chảy rối trong xoang ngang bên phải, có dòng trào ngược vào các tĩnh mạch

19

vỏ não. D-E: chụp kiểm tra sau điều trị không còn thấy dị dạng.
1.5.2.2. RĐTMMC vùng lều tiểu não
Thường thuộc loại III và IV theo phân loại Cognard vì vậy hầu như
luôn có biểu hiện xuất huyết, tổn thương thần kinh hoặc động kinh. Các
trường hợp này cần phải điều trị và mục tiêu là tắc hoàn toàn luồng thông.
Các nhánh mạch nuôi chính bao gồm: nhánh màng não tuyến yên và thân bên
dưới của động mạch cảnh trong. Dẫn lưu về tĩnh mạch quanh cuống, kèm theo
giãn tĩnh mạch. Nút tắc các cuống nuôi từ động mạch cảnh trong có thể không
an toàn vì vậy can thiệp nội mạch ít khi được áp dụng đối với loại dị dạng ở vị
trí này. Phương pháp điều trị tốt nhất trong trường hợp này là phẫu thuật kẹp
tĩnh mạch dẫn lưu và cắt bỏ đoạn màng cứng bị bệnh [37]. Trong các trường
hợp quá phức tạp, có thể phối hợp nút mạch với xạ phẫu.

Hình 1.9. RĐTMMC vùng lều tiểu não (chụp mạch số hóa xóa nền).
Có túi phình tĩnh mạch quanh thân não. Bệnh nhân được nút các cuống
nuôi từ động mạch cảnh ngoài theo đường động mạch, kết hợp với đường
tĩnh mạch. Sau can thiệp, bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện do vỡ tĩnh mạch
dẫn lưu. Sau đó bệnh nhân được phẫu thuật kẹp tĩnh mạch dẫn lưu. Chụp


20

kiểm tra sau điều trị không còn thấy dị dạng.
1.5.2.3. RĐTMMC vùng xoang dọc trên
Thường có biểu hiện xuất huyết nội sọ hoặc mất trí nhớ [37]. Vì tổn
thương nằm ở đường giữa nên nó thường nhận các nhánh mạch nuôi từ các

nhánh màng cứng của động mạch cảnh trong và cảnh ngoài hai bên.Vị trí luồng
thông thường ở 1/3 giữa hoặc 1/3 sau của xoang dọc trên. Can thiệp nội mạch
qua đường động mạch thường có hiệu quả đối với loại dị dạng ở vị trí này.
1.5.2.4. RĐTMMC vùng hố sọ trước
Thường thuộc loại III hoặc IV theo phân loại Cognard, được cấp máu
từ động mạch sàng và dẫn lưu về tĩnh mạch vỏ não vùng trán hoặc tĩnh mạch
khứu. Tĩnh mạch dẫn lưu thường giãn và gây ra xuất huyết nội sọ. Mục đích
điều trị là chữa khỏi hoàn toàn dị dạng, phẫu thuật kẹp tĩnh mạch dẫn lưu
thường được áp dụng [38] [39].
1.6. Các phương pháp và chỉ định điều trị của RĐTMMC nội sọ vùng
xoang hang
Can thiệp nội mạch là phương pháp chính để điều trị RĐTMMC. Tuy
nhiên để có giải pháp điều trị tối ưu nhất đối với từng trường hợp thì cần có sự
phối hợp chặt chẽ của bác sĩ điện quang can thiệp thần kinh, phẫu thuật viên thần
kinh, bác sĩ chuyên khoa thần kinh và bác sĩ xạ trị. Cần đánh giá kỹ lưỡng các
triệu chứng lâm sàng, tình trạng hiện tại của bệnh nhân và loại tổn thương (vị trí,
phân loại, và cấu trúc mạch máu) trước khi tiến hành điều trị [15].
Cần phải luôn cân nhắc giữa nguy cơ trong khi điều trị với lợi ích có
thể đạt được cũng như diễn biến tự nhiên của tổn thương. Những tổn thương
mức độ cao cần phải điều trị sớm để tránh nguy cơ xuất huyết và thiếu hụt
thần kinh không do xuất huyết. Điều trị bảo tồn thường được chỉ định với
những tổn thương mức độ thấp (Borden I, Cognard I, II a). Cần phải theo dõi
sát để phát hiện những triệu chứng mới hoặc sự tiến triển của các tổn thương


21

sẵn có. Những tổn thương mức độ thấp nhưng gây ra triệu chứng lâm sàng
khó chịu (ù tai nhiều, đau đầu nhiều) làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống cũng có chỉ định can thiệp nội mạch để điều trị [15].

1.6.1. Can thiệp nội mạch
Trong 2 thập kỷ gần đây, nút mạch theo đường động mạch, tĩnh mạch
hoặc phối hợp cả hai đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị RĐTMMC.
Mục tiêu điều trị là gây tắc hoàn toàn luồng thông động tĩnh mạch, điều trị
không triệt để có thể dẫn đến tái phát tổn thương do tăng sinh các nhánh mạch
bàng hệ và vẫn còn nguy cơ xuất huyết. Khi việc nút tắc hoàn toàn luồng
thông quá khó khăn hoặc có quá nhiều rủi ro thì có thể xét đến khả năng nút
tắc chọn lọc các nhánh tĩnh mạch vỏ não có dòng trào ngược. Phương pháp
này có thể có hiệu quả trong việc dự phòng các tổn thương thần kinh tương
đương với phương pháp nút tắc dị dạng nhưng kỹ thuật đơn giản hơn và ít
nguy cơ hơn [40] [41].
Vẫn còn nhiều tranh luận về việc phương pháp can thiệp nội mạch nào
là tối ưu nhất, vì vậy cần cân nhắc kỹ ưu điểm của từng phương pháp (tiếp
cận qua đường động mạch, đường tĩnh mạch hoặc phối hợp cả hai) trên từng
bệnh nhân cụ thể trước khi tiến hành nút mạch.
1.6.1.1. Can thiệp nội mạch theo đường động mạch
Phần lớn RĐTMMC được can thiệp theo đường động mạch. Trong
những trường hợp luồng thông vào một xoang tĩnh mạch màng cứng bị hẹp
nhiều, hoặc biệt lập, hoặc luồng thông vào một tĩnh mạch vỏ não tương đối
nhỏ và ngoằn ngoèo thì can thiệp theo đường động mạch là phương pháp duy
nhất, vì can thiệp theo đường tĩnh mạch trong các trường hợp này rất khó,
thậm chí là bất khả thi [42].
Tiến hành luồn siêu chọn lọc vi ống thông vào nhánh động mạch nuôi,


22

đầu xa của vi ống thông phải nằm ở đoạn xa của nhánh động mạch nuôi, càng
gần vị trí rò càng tốt, sau đó tiến hành bơm vật liệu gây tắc mạch sao cho vật
liệu tắc mạch đi vào vị trí rò và đoạn gần của tĩnh mạch dẫn lưu [9] [43]. Các

chất gây tắc mạch bao gồm: các loại hạt, vòng xoắn kim loại, keo NBCA và
Onyx [9] [43] [44] [45]. Các loại hạt thường không được sử dụng vì không
thể gây tắc hoàn toàn luồng thông, dẫn đến nguy cơ tái phát dị dạng do các
nhánh mạch bàng hệ [9]. Vòng xoắn kim loại có thể được sử dụng như một
biện pháp bổ sung cho các vật liệu nút mạch dạng lỏng (keo NBCA, Onyx),
với mục đích làm giảm tốc độ của các dị dạng có lưu lượng dòng chảy lớn.
Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng đơn thuần vòng xoắn kim loại thì thường không
làm tắc được dị dạng hoàn toàn.
Trong khoảng 3 thập kỷ trước, keo NBCA được sử dụng nhiều trong
nút mạch qua đường động mạch. Keo tồn tại ở dạng lỏng và trở nên đông đặc
khi tiếp xúc với các dung dịch có tính ion hóa như máu, gây ra tác dụng tắc
mạch ở vị trí mong muốn. Cần phải bơm keo trong thời gian tương đối ngắn
và cần bác sĩ điện quang can thiệp có kinh nghiệm. Đã có nhiều nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ tắc hoàn toàn dị dạng cao khi sử dụng keo NBCA [9] [43]. Tuy
nhiên, đối với những tổn thương phức tạp thì thường cần can thiệp nhiều lần
và nhiều đường tiếp cận (tĩnh mạch, động mạch, phối hợp, và/ hoặc phẫu
thuật) [46] [47]. Cần chú ý không được làm tắc các hệ thống tĩnh mạch ở xa,
biến chứng này có thể gây ra tắc tĩnh mạch tiến triển, làm trầm trọng thêm
tình trạng tăng áp lực và nhồi máu tĩnh mạch [46] [47].
Hiện nay, có nhiều báo cáo về việc sử dụng Onyx trong điều trị
RĐTMMC [44] [45] [46]. Onyx (ethylene-vinyl alcohol) là vật liệu nút mạch
dạng lỏng, không dính, tan trong DMSO, được trộn với bột Tantalum để cản
quang. Khi Onyx tiếp xúc với máu, nó sẽ kết tủa chứ không dính vào thành
mạch, ban đầu Onyx lắng đọng ở vùng ngoại vi, sau đó gây tắc dần phần


23

trung tâm của mạch máu. Cơ chế này giúp cho thời gian bơm dài hơn, khả
năng kiểm soát tốt hơn và Onyx đi sâu vào dị dạng hơn so với keo NBCA.

Ngoài ra bác sĩ can thiệp có thể tạm dừng bơm nếu Onyx lan vào các nhánh
mạch không mong muốn hoặc khi nghi ngờ có các nhánh nối thông nguy
hiểm, sau một khoảng thời gian (vài giây đến 2 phút), có thể tiếp tục bơm.
Lúc này, Onyx sẽ lan vào các vị trí rò có áp lực thấp. Một ưu điểm khác của
Onyx là có thể tạm dừng bơm để chụp kiểm tra trong quá trình nút mạch, việc
này giúp đánh giá phần dị dạng còn tồn dư và sự thay đổi huyết động học
trong các trường hợp tổn thương phức tạp. Một ưu điểm quan trọng của Onyx
là khả năng nút tắc ổ dị dạng có nhiều cuống nuôi mà chỉ cần tiếp cận một
nhánh động mạch nuôi [43]. Onyx được báo cáo là có tỷ lệ nút tắc hoàn toàn
dị dạng cao chỉ sau 1 lần can thiệp [44] [45] [48]. Trong một nghiên cứu trên
30 bệnh nhân RĐTMMC có trào ngược tĩnh mạch vỏ não, Cognard và cộng
sự đã báo cáo có 24 bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn, trong đó có 20
bệnh nhân chỉ phải can thiệp một lần [45].
Việc sử dụng Onyx cũng có một số nhược điểm. Thời gian chiếu tia dài
hơn có thể gây nguy cơ tổn thương do nhiễm xạ [44] [48]. Một số tác giả khác
đã báo cáo về các biến chứng tắc hoặc dính đầu vi ống thông, viêm mạch do
DMSO hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ [42] [44]. Các biến chứng trên
có thể phòng tránh bằng cách bơm DMSO bằng đúng thể tích chết của vi ống
thông, bơm Onyx với tốc độ chậm, tránh trào ngược Onyx ra quanh đầu vi
ống thông một đoạn quá dài, nên để đầu vi ống thông ở đoạn mạch tương đối
thẳng. Cũng cần tránh bơm Onyx vào các nhánh mạch cấp máu cho các dây
thần kinh sọ (nhánh xương đá của động mạch màng não giữa, nhánh trâm –
chũm của động mạch tai sau và động mạch chẩm, và nhánh cổ của động mạch
hầu lên).


24

1.6.1.2. Can thiệp nội mạch theo đường tĩnh mạch
Can thiệp nội mạch theo đường tĩnh mạch bằng cách luồn ống thông

ngược dòng theo đường tĩnh mạch vào vị trí xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch
vỏ não bị bệnh, và thả vòng xoắn kim loại hoặc bơm các vật liệu nút mạch
vào vị trí lân cận luồng thông. Mục tiêu điều trị là tắc luồng thông động tĩnh
mạch hoặc tắc các tĩnh mạch màng mềm và tĩnh mạch vỏ não có dòng trào
ngược, đồng thời phải bảo tồn hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu bình thường. Can
thiệp qua đường tĩnh mạch an toàn trong những trường hợp đoạn tĩnh mạch
màng cứng bị bệnh ít liên quan đến hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu bình thường
và có thể nút tắc hoàn toàn mà không làm ảnh hưởng đến hệ thống tĩnh mạch
dẫn lưu. Trong trường hợp đoạn màng cứng bị bệnh dẫn lưu cho cả các tĩnh
mạch lành, cần phải xác định chính xác vị trí rò, để tránh nguy cơ nhồi máu
tĩnh mạch và xuất huyết. Cần tránh việc chỉ nút một phần đoạn tĩnh mạch
màng cứng bị bệnh vì có thể làm luồng thông đổi hướng sang các tĩnh mạch
lành khác, làm nặng thêm tình trạng trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não.
Ưu điểm của can thiệp theo đường tĩnh mạch là đường tiếp cận trong
một số trường hợp tương đối thẳng và đơn giản, có khả năng nút tắc hoàn
toàn dị dạng trong 1 lần can thiệp. Ngoài ra phương pháp này cũng là một lựa
chọn tốt trong trường hợp dị dạng có nhiều cuống mạch nuôi nhỏ và ngoằn
ngoèo, không thể tiếp cận bằng đường động mạch [45] [49]. Can thiệp theo
đường tĩnh mạch thường áp dụng tốt cho trường hợp RĐTMMC vùng xoang
ngang – sigma, tốt hơn là vùng xoang dọc trên. Tỷ lệ nút tắc hoàn toàn dị
dạng bằng đường tĩnh mạch là khoảng 71-87,5% [49].
Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ gây thủng, rách hoặc
nhồi máu tĩnh mạch, xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh do thay đổi
huyết động học trong hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu. Có thể sử dụng các vật liệu


25

nút mạch dạng lỏng để làm giảm nguy cơ chèn ép thần kinh do hiệu ứng khối
khi sử dụng vòng xoắn kim loại. Theo một số báo cáo, tỷ lệ biến chứng khi

can thiệp theo đường tĩnh mạch khoảng 4-7% [49]. Mặc dù có một số nhược
điểm trên, can thiệp nội mạch theo đường tĩnh mạch vẫn là một phương pháp
tương đối an toàn và hiệu quả, có thể phối hợp với can thiệp theo đường động
mạch để nút tắc hoàn toàn dị dạng.
1.6.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật thường được chỉ định trong những trường hợp can thiệp nội
mạch thất bại hoặc tiếp cận tổn thương theo đường nội mạch quá khó khăn.
Có rất nhiều lựa chọn điều trị khác nhau, bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ các động
mạch và tĩnh mạch màng não bị bệnh, cắt bỏ phần màng cứng bị bệnh, thắt
đoạn xoang màng cứng bị bệnh hoặc cắt bỏ những tĩnh mạch màng mềm có
dòng trào ngược. Phẫu thuật RĐTMMC ở một số vị trí dễ thực hiện hơn so
với can thiệp nội mạch. Ví dụ như ở vùng hố sọ trước hoặc xoang dọc trên,
việc tiếp cận theo đường động mạch thường khó khăn do đường đi của mạch
máu ngoằn ngoèo. Có thể điều trị bằng phương pháp phối hợp phẫu thuật và
nút mạch tiền phẫu, phương pháp này có tỷ lệ lấy bỏ hết dị dạng cao (gần
100%), tuy nhiên theo một số báo cáo, tỷ lệ tàn tật và tử vong khoảng 10%.
Nút động mạch nuôi tiền phẫu có thể làm giảm biến chứng chảy máu trong
phẫu thuật [50] [51] [52].
1.6.3. Xạ phẫu
Xạ phẫu thường được chỉ định trong những trường hợp các tổn thương
có nguy cơ thấp và các tổn thương không thể can thiệp nội mạch hoặc phẫu
thuật. Tổn thương được chiếu xạ với liều 20-30 Gy, gây huyết khối và tắc
luồng thông sau khoảng vài tháng đến 1 năm. Tuy nhiên, từ thời điểm điều trị
cho đến khi tắc hoàn toàn luồng thông thì nguy cơ xuất huyết vẫn cao [53], vì
vậy xạ phẫu không phải là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên trong