Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau đối tượng vs pp nghiên cứu

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

+ Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định PĐMN tuần hoàn sau
dựa vào chụp mạch CLVT đa dãy (> 64 dãy) và chụp mạch số hóa xóa nền.
Tất cả các bệnh nhân này được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch
tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 năm 2014 đến
tháng 9 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
+ Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess độ 1,2 và 3. Với
các trường hợp độ 4 có sự thống nhất với các Bác sĩ lâm sàng và gia đình
bệnh nhân.
+ Gia đình và bệnh nhân đồng ý điều trị.
- Chỉ định kỹ thuật can thiệp nội mạch nút túi PĐMN.
+ Nút trực tiếp PĐMN bằng VXKL với các túi PĐMN có cổ hẹp (tỉ lệ
túi/cổ ≥ 1,5 hoặc phình hình thuôn dài)
+ Nút PĐMN bằng VXKL có đặt bóng chẹn cổ hoặc đặt giá đỡ nội mạch
ngang qua cổ với các túi PĐMN hình cầu có cổ rộng (tỉ lệ túi cổ < 1,5).
+ Nút tắc mạch mang đối với các PĐMN hình thoi, phình khổng lồ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
+ PĐMN xa tại cuống nuôi của ổ dị dạng thông động tĩnh mạch
+ Rối loạn đông máu hay phản ứng với thuốc cản quang.
+ Tình trạng lâm sàng rất nặng thuộc Hunt-Hess 5.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.


Mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.
Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất,
lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu trong thời gian từ

tháng 1/2014 đến tháng 9/2015.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.232.1. Chẩn đoán lâm sàng, cắt lớp vi tính, chụp mạch cắt lớp vi
tính và số hóa xóa nền.
- Bệnh nhân nghi ngờ CMDN trên lâm sàng: đau đầu "sét đánh", hội
chứng màng não, đột quỵ não... được chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc
hoặc xét nghiệm dịch não tủy xác định chảy máu dưới nhện.
- Chụp mạch não MDCTA 64 dãy trên máy Sensation 64 (hãng
Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany). Thuốc cản quang loại
Xenetic 300 (Guerbet) dùng 50ml, tiêm với tốc độ 5ml/s, sau đó tiêm Bolus
40ml nước muối sinh lý 0,9% (Thể tích thuốc dùng = thời gian phát tia X vận
tốc tiêm thuốc). Thời gian trì hoãn phụ thuộc Test Bolus. Cắt xoắn ốc 0,3
s/vòng quay, độ dày lớp cắt 1.25 mm, bước nhảy 0.75 mm, tái tạo ảnh 0,8
mm. Điện thế 120 KV, 240 mA. Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết
vòm sọ. Hình ảnh được tái tạo dày 3-5-10mm, MIP, MPR, VRT.
- Chụp mạch não DSA được thực hiện trên máy tại khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, đồng thời tiến hành can thiệp ngay nếu xác
định có PĐMN. Chụp chọn lọc ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống hai bên. Chụp
các tư thế thẳng, nghiêng, chếch

¾ và các tư thế đặc biệt tùy theo hướng của

PĐMN được phát hiện để bộc lộ cổ túi phình. Thời điểm chụp mạch thay đổi
sau khi thực hiện chụp mạch MDCTA từ 1 đến 30 ngày.


Việc đọc kết quả được thực hiện bởi hai nhóm bác sĩ điện quang độc
lập có kinh nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu nội sọ, trường hợp
nghi ngờ cần có sự thống nhất chẩn đoán.
Xác định là có PĐMN khi thấy hình lồi khu trú hoặc dạng túi (gồm có

đáy và cổ túi) nhô ra từ thành mạch hoặc tại chỗ ngã ba chia nhánh của mạch
máu, hoặc khi thấy giãn khu trú dạng hình thoi một đoạn mạch mà có một đầu
vào và một đầu ra là chính ĐM mang đó.
Xác định là PĐMN vỡ khi có bằng chứng chảy máu trên CLVT hoặc
chọc dịch não tủy, kèm theo thấy PĐMN trên ảnh chụp mạch tương ứng với
nguyên nhân chảy máu.
2.2.3.2. Can thiệp nút phình động mạch não
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích kỹ lợi ích và rủi ro có
thể xảy ra, chấp nhận can thiệp. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản
và vệ sinh vùng bẹn.
- Vô cảm: Được tiến hành dưới gây mê nội khí quản hoặc tiền mê nếu
bệnh nhân hợp tác tốt.
- Chụp mạch não và nút mạch được thực hiện trên máy chụp mạch số
hóa xóa nền (DSA) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai.
- Nút PĐMN: được tiến hành bởi hai bác sĩ điện quang can thiệp
thần kinh
+ Kỹ thuật nút túi phình động mạch não bằng VXKL (Hình 2.1)
Bước 1: Đặt ống thông dẫn đường 6-7F Envoy (hãng Johnson and
Johnson), hoặc Fasguide pre-shape tip của Boston, hoặc Chaperon của
Microvention. Chọn tư thế can thiệp bộc lộ cổ túi PĐMN rõ nhất và kiểm soát
đáy túi và các núm của túi PĐMN.


Bước 2: Đặt vi ống thông vào túi PĐMN, loại Powler (hãng Johnson
and Johnson), Echelon (hãng EV3), Excelsor (hãng Boston) cỡ 1.9 hoặc 2.3F
dùng với VXKL cỡ 18, 14 và 10, hoặc loại nhỏ 1.7F dùng với VXKL cỡ 10
dưới trợ giúp dây dẫn Transcend (Boston), Agility (Johnson and Johnson),
Sylverspeed (EV3) hoặc Traxcess (Microvention) cỡ 0.014” hoặc 0.012”.
Đặt vị trí đầu vi ống thông ở trong túi với túi PĐMN lớn >3mm hoặc
đặt ở cổ túi nếu túi PĐMN nhỏ <3mm.

Thuốc chống đông Heparin được tiêm tức thì 2500UI khi chuẩn bị bắt
đầu nút VXKL và duy trì 10-20 UI/kg/giờ, với liều trung bình khoảng 5001000 UI/giờ, để có thời gian đông máu kéo dài hơn bình thường 2-3 lần. Sau
thủ thuật tùy theo kết quả lấp đầy PĐMN có thể cho tiếp Heparin trong 1-2
ngày với liều 700UI/giờ và sau đó cho chống đông trọng lượng phân tử thấp
(fraxiparin) dưới da 0.3ml x 02 ống/ ngày từ 2- 8 ngày.
Bước 3: Thả VXKL
Chọn VXKL cỡ 18 hoặc 14 cho các PĐMN kích thước lớn >15mm,
loại cỡ 10 cho các PĐMN kích thước <15mm. Tên các VXKL được dùng
gồm: GDC và Matrix (hãng Boston), Nexus và Axium (hãng EV3), và
Microvention (hãng Microvention).
Vòng xoắn đầu tiên có độ rộng tối đa bằng kích thước PĐMN. Đặt
VXKL đầu tiên như khung giá trong túi PĐMN.
Đặt VXKL tiếp theo thường có độ rộng bằng hoặc nhỏ hơn VXKL thứ
nhất, nếu gặp khó khăn thì thay bằng cỡ nhỏ hơn. Sau đó tiếp tục đặt các
VXKL có kích thước và độ dài nhỏ dần tời khi lấp đầy hoàn toàn túi phình.
Trước khi cắt từng VXKL cần kiểm tra kỹ trên chụp mạch để đánh giá
chính xác sự ổn định và bảo đảm không thò vào trong lòng mạch


Bước 4: Rút vi ống thông và chụp kiểm tra.
a

b

c

Hình 2.1: Các bước nút túi phình động mạch não
a-Luồn vi ống thông vào túi phình động mạch
b- Thả VXKL.
c- Lấp đầy túi phình bằng VXKL rồi rút vi ống thông

(Ảnh cung cấp bởi hãng Boston Scientific Coporation 2002)
+ Kỹ thuật đặt bóng bảo vệ với túi phình động mạch có cổ rộng
Bước 1: Đặt 1 ống thông 6-7F vào mạch mang nếu đi cả bóng và vi
ống thông thả VXKL trong cùng ống thông. Hoặc đặt 2 ống thông 6F trong
mạch mang nếu đi riêng, khi đó ống thông chứa vi ống thông thả VXKL được
đặt cao hơn.
Bước 2: Luồn đặt bóng chẹn qua cổ túi PĐMN. Loại bóng được dùng
Hyperglide và Hyperforme (hãng EV3) hoặc Sentry (hãng Boston).
Bước 3: Đặt vi ống thông thả VXKL vào túi PĐMN (giống như kỹ
thuật trên).
Bước 4: Thả VXKL: Bơm căng bóng mỗi khi tiến hành thả VXKL.
Bơm bóng bằng thuốc cản quang không pha hoặc pha với nước muối sinh


lý với tỉ lệ 3:1 đảm bảo cản quang rõ, mỗi lần bơm bóng không quá 4 phút
đế tránh thiếu máu não. Kiểm tra sự ổn định của VXKL bằng cách hút xẹp
bóng. Các VXKL sẽ đúc khuôn theo bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành
giả ở cổ túi PĐMN, gây tắc hoàn toàn PĐMN và dòng chảy trong lòng
mạch vẫn bình thường.
Bước 5: Rút vi ống thông. Bơm căng bóng rồi tiến hành rút vi ống
thông ra khỏi PĐMN, sau đó rút vi ống thông mang bóng.
+ Kỹ thuật đặt giá đỡ nội mạch sau đó nút PĐMN bằng VXKL.
Với bệnh nhân bị vỡ PĐMN giai đoạn cấp không có chỉ định dùng
chống đông trước can thiệp.
Bước 1: Kỹ thuật đặt GĐNM khác nhau tùy loại GĐNM
Với loại GĐNM Neuroform (hãng Boston) : đặt dây dẫn dài 300cm vào
mạch mang phía xa PĐMN dưới trợ giúp vi ống thông, rồi luồn GĐNM theo
dây dẫn.
Với loại GĐNM Enterprise (hãng Johnson and Johnson): đặt vi ống
thông vào mạch mang qua PĐMN, rối luồn GĐNM vào trong vi ống thông

Chọn giá đỡ nội mạch có đường kính lớn hơn kích thước lòng mạch
mang khoảng 0,5mm, chiều dài giá đỡ nội mạch lớn hơn độ rộng cổ túi
PĐMN khoảng 8mm. Khi thả giá đỡ nội mạch đảm bảo đầu trên và dưới
GĐNM phải cách bờ trên và bờ dưới cổ túi PĐMN tối thiểu 4mm.
Bước 2: Luồn vi ống thông vào túi PĐMN bằng cách đi qua lỗ GĐNM
khi đã thả GĐNM hoặc đặt ở ngoài GĐNM vào trong PĐMN khi mà chưa thả
GĐNM.
Bước 3: Tiến hành thả VXKL giống như trên.
Thuốc dùng sau đặt giá đỡ nội mạch: kết hợp

2 thuốc 75 mg


Clopidogrel (Plavix) và 300mg acetyl salicylic acid (ASA) trong 1 tháng, sau
đó chỉ dùng acetyl salicylic acid suốt đời.
+ Kỹ thuật nút động mạch mang bằng bóng và/hoặc VXKL
Bước 1: Đặt ống thông dẫn đường 8F vào mạch mang và 5F vào ĐM
bên đối diện
Tiến hành thử nghiệm nút thử: bơm bóng tắc hoàn toàn mạch mang.
Bơm thuốc cản quang qua ống thông bên đối diện, quan sát thì ĐM bên
nút và thì tĩnh mạch. Thử nghiệm nút cho phép nếu các ĐM bên nút ngấm
thuốc bình thường hoặc ở thì tĩnh mạch bên nút chậm không quá 2 giây so
với bên bình thường. Có thể dựa vào lâm sàng, đánh giá cảm giác, vận
động và các dây thần kinh sọ. Khi thấy bất thường về sự thiếu hụt này lập
tức tháo xẹp bóng rồi bơm rửa bằng nước muối sinh lý. Thử nghiệm nút
mạch không nên để kéo dài quá 30 phút mặc dù đã dùng đủ Heparin.
Nếu thử nghiệm nút không cho phép thì phải làm cầu nối trước khi nút
mạch mang vĩnh viễn.
Bước 2: Nút mạch mang vĩnh viễn: Dùng VXKL hoặc bóng Balt
hay Gold valve hoặc bóng Silicon. Vị trí đặt bóng nút có thể ngang qua cổ

hoặc dưới chỗ PĐMN. Bóng thứ hai được đặt dưới bóng 1 từ 1-2cm. Vị trí
nút phải bảo tồn được ĐM tiểu não sau dưới nếu PĐMN thuộc ĐM đốt
sống.
Trong trường hợp còn đọng thuốc PĐMN qua tuần hoàn ngược từ
phía trên xuống có thể dùng thêm VXKL để nút.
Nếu tắc một ĐM đốt sống chưa đủ tạo huyết khối trong PĐMN thì có
thể xem xét nút ĐM đốt sống bên đối diện sau 3-4 tuần, sau khi đã nút thử
trước để kiểm tra sự cấp máu trở lại từ ĐM thông sau.


2.2.3.3. Tai biến và xử trí trong khi nút mạch
- Huyết khối gây tắc mạch
+ Phát hiện trên phim chụp mạch với hình ảnh khuyết (trắng) sát thành
lồi vào trong lòng mạch mới xuất hiện so với phim trước đó, hoặc nếu huyết
khối lớn có thể gây tắc cắt cụt nhánh mạch máu.
+ Điều trị bằng tăng áp lực máu, hoặc tăng cường chống đông hoặc
dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chỉ định với huyết khối gây tắc mạch lớn và ở các
mạch chức năng quan trọng. Chống chỉ định với PĐMN mới vỡ, huyết khối
nhỏ tắc mạch không quan trọng, có tuần hoàn bàng hệ tốt, hay chỉ gây hẹp
nhưng không có xu hướng gây tắc.
Dùng Heparin và hoặc Reopro bơm siêu chọn lọc qua đường động mạch.
- Vỡ túi phình động mạch não
Có thể xảy ra ngẫu nhiên hay mắc phải do thầy thuốc thường xảy ra
trước hoặc trong giai đoạn thả VXKL.
+ Phát hiện trên phim chụp mạch thấy thoát thuốc ra khỏi lòng mạch.
Dấu hiệu gợi ý là tăng huyết áp đột ngột.
+ Xử trí: cần phải phát hiện kịp thời bằng theo dõi huyết áp. Tiến hành
ngừng truyền Heparin và tiêm tĩnh mạch Protamin để trung hòa, ép ĐM cảnh
phía có mạch mang PĐMN hoặc bơm bóng chẹn cổ 4-5 phút nếu đã có sẵn
bóng trong mạch mang. Tiếp tục nút PĐMN càng nhanh càng tốt và sau nút

tắc hoàn toàn PĐMN thì tiếp tục cho Heparin. Nếu không hiệu quả thì xét chỉ
định nút mạch mang.
- Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển
Xử trí: dùng dụng cụ đặt biệt (thòng lọng) để lấy ra bằng cách đặt ống
thông dẫn đường khác vào mạch mang qua đó dùng dụng cụ thòng lọng (snare)


để lấy vòng xoắn ra. Nếu không thành công mà còn dị vật VXKL trong lòng
mạch thì bệnh nhân được điều trị tích cực chống đông và dùng suốt đời.
- Co thắt mạch
+ Phát hiện trên phim chụp mạch thấy hình ảnh mạch thuôn nhỏ, bờ
đều, giảm lưu lượng dòng chảy hoặc tưới máu muộn phía sau
+ Xử trí dùng thuốc chẹn canxi (Nimotop) 5-10ml (2mg) hòa trong 1530 ml nước muối sinh lý bơm chậm qua đường ĐM. Kiểm tra theo dõi sau 20
phút. Hoặc dùng Papaverin 30mg hoặc Lenitran 10mg hòa vào 50ml nước
muối sinh lý bơm chậm qua ống thông đặt ở ĐM can thiệp. Chờ 15 phút nếu
không hiệu quả thì xét chỉ định nong mạch bằng bóng.
2.3. THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

 Các biến số nghiên cứu
- Các biến số lâm sàng và hình ảnh trước can thiệp
+ Các thông tin lâm sàng :
* Tuổi, giới, hoàn cảnh khởi phát (nghỉ ngơi, gắng sức), thời gian đến
viện.
* Các triệu chứng cơ năng : đau đầu, nôn, buồn nôn, tình trạng ý
thức ban đầu (hôn mê, rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, ngủ gà),
co giật, thời gian bị bệnh, tiền sử tăng huyết áp, số lần vỡ, các phương pháp
điều trị đã được áp dụng... được ghi nhận (theo mẫu bệnh án nghiên cứu).
+ Về các dấu hiệu khám lâm sàng : gáy cứng, ý thức, dấu hiệu liệt khu
trú, liệt dây thần kinh sọ, RLTK thực vật : nhiệt độ, huyết áp, điểm Glasgow
để phân loại theo WFNS.

+ Phân loại tình trạng lâm sàng bệnh nhân có CMDN theo Hunt-Hess


và theo Liên Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS).
+ Các xét nghiệm : dịch não tủy, natri máu.
+ Các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT và trên chụp mạch DSA và
MDCTA 64 dãy. Lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng để tính giá trị của MDCTA
64 dãy.
* Mức độ chảy máu : không thấy máu, CMDN (dày ≤ 1mm ; >
1mm), chảy máu não thất, tụ máu nhu mô, dưới màng cứng: Phân loại chảy
máu theo Fisher
* Vị trí chảy máu
* Tình trạng não thất: tràn dịch não
* Số lượng phình động mạch não
* Hình thái, kích thước, tỉ lệ túi cổ
* Tình trạng co thắt mạch
* Thiểu sản mạch
- Các biến số trong và ngay sau can thiệp
+ Thời điểm can thiệp
+ Thành công kỹ thuật: khi đặt được vi ống thông và thả được VXKL
+ Thất bại nếu không can thiệp được hoặc bệnh nhân tử vong trong can
thiệp.
+ Kỹ thuật được tiến hành
* Nút trực tiếp bằng VXKL
* Có hỗ trợ bóng chẹn cổ
* Có đặt GĐNM


* Nút tắc mạch mang
+ Loại vật liệu được sử dụng

+ Mức độ tắc PĐMN: Đánh giá tình trạng PĐMN sau can thiệp trên chụp
mạch dựa trên phân loại của Raymond và Roys[81]. (Hình 2.2).
A- Tắc hoàn toàn: không thấy dòng chảy bên trong
B- Tắc gần hoàn toàn (>90%): Còn dòng chảy ở cổ túi
C- Tắc bán phần: Còn dòng chảy trong túi

Hình 2.2: Phân độ mức độ tắc theo Raymond và Roy [81]
A- Túi phình tắc
hoàn toàn

B- Túi phình tắc gần
hoàn toàn, còn đọng
thuốc cổ túi

C- Túi phình tắc bán
phần khi còn đọng thuốc
trong túi

+ Các tai biến
* Trong can thiệp: rách, huyết khối, co thắt, thò VXKL và xử trí
* Sau can thiệp: Chảy máu, tụ máu bẹn.
+ So sánh tình trạng lâm sàng ngay trước và sau can thiệp
-

Các biến số theo dõi lâu dài sau can thiệp (ít nhất 6 tháng)
+ Đánh giá hồi phục lâm sàng theo phân độ Rankin cải biên (mRS)
* Dựa các triệu chứng qua hỏi bệnh để xếp độ mRS theo Bảng 1.3


Bệnh nhân tử vong được xếp bổ xung vào độ 6.

* Phân tích kết quả hồi phục xếp loại thành nhóm:
Hồi phục tốt nếu mRS độ 0,1 và 2
Hồi phục kém nếu mRS độ 3,4,5 và 6.
* Phân tích các yếu tố ảnh hưởng hồi phục lâm sàng sau nút PĐMN vỡ
- Các yếu tố lâm sàng: co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng
lâm sàng theo Hunt-Hess, WFNS, thời điểm can thiệp…
- Các yếu tố hình ảnh: mức độ chảy máu, tình trạng giãn não thất, co
thắt mạch, có máu tụ nhu mô, vị trí PĐMN, mức độ tắc…
- Các tai biến trong can thiệp: huyết khối, rách, thò VXKL…
+ Đánh giá tình trạng giải phẫu PĐMN trên ảnh CHT xung TOF 3D
máy 1.5 Tesla hoặc DSA.
So sánh kết quả theo dõi hiện tại với kết quả ngay sau can thiệp để đánh
tình trạng giải phẫu PĐMN. Một PĐMN được gọi là tái thông nếu có dòng
chảy mới xuất hiện bên trong cổ hoặc trong túi.
Phân loại tình trạng giải phẫu PĐMN theo các nhóm..
* Nhóm ổn định: mức độ tắc PĐMN không thay đổi so với kết quả
tắc ngay sau can thiệp.
* Nhóm có tái thông: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ
B hoặc C, hoặc từ mức độ tắc B ban đầu sang mức độ C (A -> B, B
-> C và A -> C)
* Nhóm tái thông nhẹ: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức
độ B (A -> B)
* Nhóm tái thông cần can thiệp: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu


hoặc B ban đầu sang mức độ C (B -> C và A -> C)
 Thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu kết hợp cơ sở dữ liệu
ghi chép trong hồ sơ phòng chụp mạch khoa Chẩn đoán hình ảnh và
trong bệnh án.
 Xử lý và phân tích số liệu

Làm sạch và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.
Tính các tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình, so sánh tỷ
lệ %.
Kiểm định sự khác biệt thống kê với các biến định tính giữa các nhóm
bằng thuật toán χ2, χ2 > 3,84 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,05. Với biến định lượng, kiểm định bằng test t một mẫu để so sánh sự khác
nhau trên MDCTA và DSA đánh giá kích thước PĐMN. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p< 0,05.
Sử dụng thuật toán hồi qui logistic và loại trừ dần để xác định tương
quan tìm yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng sau nút PĐMN can thiệp.
Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quản nghiên cứu.
 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân và người nhà được giải thích về lợi ích và rủi ro khi tiến
hành can thiệp, ký vào bản đồng ý tham gia can thiệp. Bệnh nhân và người
nhà có quyền từ chối không điều trị. Các số liệu phục vụ cho nghiên cứu và
không bị chi phối ảnh hưởng bởi các hãng dụng cụ.