Phối hợp thuốc liều cố định với bằng chứng tối ưu trong điều trị đái tháo đường típ 2
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.1 MB, 50 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>Phối hợp thuốc liều cố định với bằng chứng tối ưu trong điều trị đái tháo đường típ 2 </b>
TS.BS Trần Quang Nam
Bộ Mơn Nội Tiết, Đại Học Y Dược TPHCM Khoa Nội Tiết, BV Đại Học Y Dược TPHCM
EM-VN-103055
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><i><b>Disclaimer: </b></i>
<i>outside the approved labeling of the drugs under discussion. It is intended to provide </i>
<i>healthcare professional audience with pertinent scientific data to form your own conclusions and make your own decisions. This information is not intended to be promoting or </i>
<i>recommending any indication, dosage or other claims not covered in the licensed prescribing information. </i>
<i>a complete list of approved indications and dosing, contraindications and warnings. </i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">Nội dung
• Nhu cầu cần sự phối hợp thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 • Vai trị của tn trị lên kiểm sốt đường huyết
• Tại sao cần điều trị phối hợp cố định • Lợi ích của phối hợp cố định
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">Nhu cầu cần điều trị phối hợp cho đái tháo đường típ 2
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">> 50% bệnh nhân châu Á không đạt mục tiêu điều trị
HbA1c <7.0%
Yeung RO, et al. JADE Programme. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 935–43
Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the analysis. *p<0·05. †p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs.
<i><b>~70% </b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">Hiệu Quả Giảm Hba1c Của Các Nhóm Thuốc
Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40 and Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203
0.6-1.0
2.5
insulin
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">Đái tháo đường típ 2 là bệnh tiến triển, bệnh nhân thường khơng duy trì được mục tiêu đường huyết với đơn trị liệu theo thời gian
*Change in diet, then treatment with sulphonylureas, insulin and/or metformin if FPG >15 mmol/l; †ADA clinical practice recommendation; target may be personalised ADA, American Diabetes Association; FPG, fasting plasma glucose; HbA1c, glycated haemoglobin; T2D, type 2 diabetes
UKPDS Group. Lancet 1998:352:854. Malaysia Clinical Practice Guidelines for Management of T2DM 2021 (6<small>th</small> Editon), . Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care. 1999;26:771–789. Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4047–4058.
UK Prospective Diabetes Study 34: median HbA1c over time by assigned treatment
<b>Treatment intensification is therefore necessary in T2D</b>
<b>Treatment intensification is therefore necessary in T2D </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">Trì hỗn kiểm sốt đường huyết tích cực làm tăng nguy cơ tim mạch
Paul SK, et al. Cardiovasc Diabiatol 2015 Aug 7;14:100. doi:10.1186/s12933-015-0260-x
• Phân tích hồi cứu từ nguồn dữ liệu thực hành lâm sàng tại Anh (United Kingdom Clinical Practice Research Datalink)
• Đối tượng: BN ĐTĐ típ 2 chẩn đốn từ năm 1990, theo dõi tới năm 2012
<b>Điều trị tích cực được định nghĩa: </b>
<b>- Phối hợp thêm 1 thuốc uống - Hoặc phối hợp thêm Insulin </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">Mục tiêu & Chiến lược điều trị ĐTĐ đã thay đổi: từ chỉ chú trọng kiểm soát đường huyết sang mục tiêu giảm biến cố tim mạch-thận & kiểm soát đường huyết
<b>1st Era: </b>
<b>Lower HbA1c to Improve Morbidity and Mortality </b>
<b>2nd Era: </b>
<b>Lowering of HbA1c is not Enough; Potential Role of </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>Thay đổi hướng đến sử dụng sớm hơn </b>
<b>các thuốc bảo vệ cơ quan đích (SGLT2i, GLP-1 RA) </b>
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S1–S4 |
SGLT2i, GLP-1 có thể là lựa chọn đầu tay cho BN ĐTĐ nguy cơ biến chứng cao
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">Phối hợp sớm cho phép kiểm sốt đường huyết chủ động
<b>• Tương tự can thiệp tiếp nối, tuy nhiên mỗi bước điều trị được thực hiện sớm hơn </b>
<b>nhằm cung cấp lợi ích kiểm sốt đường huyết tốt hơn và nhanh chóng hơn </b>
Liệu pháp điều trị tiếp nối Liệu pháp phối hợp sớm
HbA1c, haemoglobin glycate hóa; OAD, thuốc viên kiểm soát đường huyết
<i>Phỏng theo: Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:625 and Del Prato S et al. Int J Clin Pract 2005;59:1345 </i>
HbA1c=7% HbA1c=6.5%
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13"><b>Khởi đầu phối hợp sớm ức chế DPP-4 và metformin SV metformin thêm ức chế DPP-4 </b>
combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes) cho thấy
<b>từng bước metformin thêm ức chế DPP-4 : </b>
- Nhanh đạt mục tiêu Hba1c
kiểm soát đường huyết
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">ADA Standards of Medical Care in Diabetes - 2023
<b>Initial combination therapy </b>
should be considered in patients presenting with A1C levels
“Glycaemic treatment targets should be individualised”
Diabetes Care January 2023 volume 46, supplement 1
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">Những thách thức trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2
• Bệnh nhiều cơ chế cần nhiều loại thuốc kiểm sốt
• Diễn tiến tự nhiên chức năng tế bào beta giảm cần bổ sung thuốc • Bệnh mạn tính, bệnh kèm theo nhiều (THA, RL lipid,…), đa thuốc
khó tuân trị và theo dõi
• Tác dụng phụ của thuốc: hạ đường huyết, tăng cân • Chi phí gia tăng
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">Vai trị của tn trị lên kiểm sốt đường huyết
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">Tuân trị kém là nguyên nhân quan trọng giảm hiệu quả
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">Dùng càng ít lần/ngày, tuân thủ càng cao
<b>Số lần dùng thuốc hàng ngày ít liên hệ với tăng tuân trị </b>
<i><b>Guillausseau PJ. Diabetes Metab. 2003;29:79-81. </b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">Liều dùng đơn giản giúp BN tăng tuân thủ
Diabetes Ther (2013) 4:175–194
<b>Ưu tiên các thuốc dùng đơn giản 1 lần / ngày </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">Cải thiện sự tn trị có thể cải thiện kiểm sốt đường huyết
*Người bệnh khởi đầu liệu pháp thuốc viên điều trị đái tháo đường với sulfonylurea, metformin, hoặc metformin phối hợp sulfonylurea HbA1c, haemoglobin glycate hóa; TM, tim mạch
<i>Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care 2008;14:71 </i>
•<b>Tuân trị với thuốc viên kiểm soát đường huyết liên quan với nồng độ HbA1c thấp hơn </b>
<b>– Có thể liên quan đến sự giảm các biến chứng TM và mạch máu nhỏ </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">Phương pháp chung cải thiện tuân trị
• Cho bệnh nhân tham gia vào quyết định • Chia trách nhiệm cho bệnh nhân/gia đình
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">Tăng cường thông tin tư vấn
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">
<b> Video tư vấn chăm sóc đái tháo đường </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">Tại sao cần điều trị phối hợp cố định cho đái tháo đường típ 2
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">Tại sao cần viên phối hợp liều cố định
<b>• Đơn giản, giảm số viên, thuận tiệnCải </b>
<b>thiện tuân trị </b>
- Bn cần dùng thuốc lâu dài: phối hợp
chung 1 viên sẽ làm việc uống đơn giản và dễ tuân thủ
- Đặc biệt với thuốc tiêm: phối hợp chung làm giảm lần tiêm, BN dễ chấp nhận
<b>• Tác dung hiệp đồng: tác dụng lên nhiều </b>
cơ chế, thích hợp bệnh sinh đa yếu tố
<b>• Tác động nhiều cơ chế đái tháo đường </b>
<b>típ 2 </b>
<b>• Giảm tác dụng phụ do dùng phối hợp 2 </b>
thuốc liều thấp hơn
<b>• Chi phí thấp hơn 2 thuốc lẻ </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">Kalra S et al. J Family Med Prim Care 2020;9:5450-7.
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">Thuốc đơn trị liệu dạng uống không tác động đủ trên cả 3 khiếm khuyết cơ bản của ĐTĐ type 2
<b>Đơn trị liệu với thuốc uống </b>
<b>SUs Meglitinides TZDs MET AGIs </b>
<b>SUs=sulfonylureas; TZD=thiazolidinediones; DPP-4=dipeptidyl peptidase 4. </b>
<i><b>Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–372; Gallwitz B. Minerva Endocrinol. 2006;31:133–147. </b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">Ức chế DPP-4 + Met làm giảm HbA1c dùng khởi đầu ở ĐTĐ típ 2
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">Ức chế SGLT2 + Met làm giảm HbA1c dùng khởi đầu ở ĐTĐ típ 2
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">Lợi ích của phối hợp cố định ức chế SGLT2 và ức chế DPP-4
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">Phối hợp SGLT2i & DPP4i: giải quyết nhiều cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2
Chadha M et al Diabetes Ther (2022) 13:1097–1114
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">Postgraduate Medicine 2017
Giảm HbA1c so với ban đầu: SGLT2 inhibitors và DPP-4
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">Postgraduate Medicine 2017
Giảm ĐH đói so với ban đầu: SGLT2 inhibitors và DPP-4
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">Postgraduate Medicine 2017
Giảm cân nặng so với ban đầu
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><i>DeFronzo RA et al. Diabetes Care 2015;38:384 </i>
Phối hợp empagliflozin và linagliptin giúp giảm mạnh 1.8% HbA1c ở bệnh nhân có HbA1c ban đầu ≥ 8.5%
<b>Mean baseline HbA</b>
<b><sub>1c</sub></b><b>, % </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">Phối hợp sớm empagliflozin và linagliptin giúp kiểm soát đường huyết sớm và kéo dài
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39"><b>Những lợi ích vượt ngồi hiệu quả kiểm sốt ĐH khi </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40"><b>CVOTs của các thuốc DPP4i ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 </b>
<b>Comparison of studies should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology </b>
<small>§ </small>Pre-specified endpoint in CARMELINA: composite of tine to death due to kidney disease, progression to ESK or sustained eGFR decrease of ≥40%
DPP4i, Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors; CV, cardiovascular; CVOT, CV Outcomes Trial, MACE, major adverse cardiovascular events; HHF, heart failure hospitalisation. 1. Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317; 2. Green JB et al. N Engl J Med 2015;373:232; 3. Rosenstock J et al. JAMA 2019;321:69
</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41">Sustained ESKD, sustained ≥40% eGFR decrease from
<b>Kết cục trên thận của Linagliptin trong CARMELINA so với các DPP-4i trong các CVOTs </b>
<b>N/R </b>
<b>N/R N/R </b>
<b>Comparison of trials should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology </b>
See slide notes for abbreviations
<i>1. Rosenstock J et al. JAMA 2019;321:69; 2. Mosenzon O et al. Diabetes Care 2017;40:69; 3. Cornel JH et al. Diabetes Care 2016;39:2304 </i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42">
Linagliptin có chứng cứ lâm sàng trên phổ rộng BN
conducted CV, cardiovascular; CVOT, cardiovascular outcomes trial; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4
characteristics. 2015<i>; 5. Green J et al. N Engl J Med 2015;373:232; 6. Engel SE et al. Diabetes Obes Metab 2017;19:1587; 7. </i>Merck. Januvia<small>®</small> (sitagliptin) summary of product characteristics. 2016<i>; 8. Rosenstock J et al. JAMA </i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43"><b>Những lợi ích vượt ngồi hiệu quả kiểm soát ĐH khi </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44">Tóm tắt kết quả CVOTs của SGLT2i:
Empagliflozin chứng minh giảm tử vong tim mạch
p-values are for superiority. *Testing for superiority for 3P-MACE was part of the statistical analysis plan but was not part of the hierarchical testing strategy; p-value for superiority in VERTIS-CV was not tested. <small>†</small>Nominal p-value;
<small>‡</small>Exploratory outcome, no p-value is reported; <small>§</small>EMPA-REG OUTCOME: progression to macroalbuminuria (UACR >300 mg/g), doubling of serum creatinine (accompanied by eGFR [MDRD] ≤45 ml/min/1.73 m2), initiation of RRT or death from kidney disease; CANVAS Program: Sustained ≥40% reduction in eGFR, RRT or renal death; DECLARE-TIMI 58: Sustained ≥40% reduction in eGFR to <60 ml/min/1.73 m2, ESKD, or renal death
; <small>§</small>EMPA-REG OUTCOME: progression to macroalbuminuria (UACR >300 mg/g), doubling of serum creatinine (accompanied by eGFR [MDRD] ≤45 ml/min/1.73 m2), initiation of RRT or death from kidney disease; CANVAS Program: Sustained ≥40% reduction in eGFR, RRT or renal death; DECLARE-TIMI 58: Sustained ≥40% reduction in eGFR to <60 ml/min/1.73 m2, ESKD, or renal death
<b>Adapted from Oral Presentation during ADA Virtual 80<small>th</small> Scientific Sessions, June 16,2020 (VERTIS-CV Trial) </b>
SGLT2, sodium–glucose transporter 2; CV, cardiovascular; CVOT, CV Outcomes Trial, MACE, major adverse cardiovascular events; HHF, heart failure hispitalisation.
<i>1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128. 2. Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644-657. 3. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2019;380:347-357. </i>
4. VERTIS CV Trial, Presented during ADA Virtual 80th Scientific Sessions, June 16 2020
<b>Comparison of studies should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology </b>
44
</div><span class="text_page_counter">Trang 45</span><div class="page_container" data-page="45">Tóm tắt kết quả nghiên cứu EMPA-KIDNEY
Empagliflozin <b>giảm 28% nguy cơ tiến triển bệnh thận hoặc tử vong do tim mạch trên phổ rộng bệnh nhân </b>
được đánh giá trong các thử nghiệm trước đây)
</div><span class="text_page_counter">Trang 46</span><div class="page_container" data-page="46"><b>Chỉ định của Empagliflozin tại Việt Nam </b>
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc empagliflozin tại Việt Nam, 05/2023
